Стафилококк после эндопротезирования коленного сустава

Задачей хирурга при первичном эндопротезировании тазобедренного или коленного суставов является скорейшее возвращение пациента к полноценной жизни. Восстанавливая с помощью искусственных компонентов анатомическую форму и физиологическую подвижность сустава, хирург старается обеспечить долгую и надежную службу установленной конструкции. Очень важно соблюсти все требования операционной техники и стерильности, чтобы избежать в будущем необходимости в повторной ревизионной операции. Повторная замена ранее установленного эндопротеза - процедура более сложная, продолжительная и статистически менее успешная, имеющая свои риски и процент осложнений. К сожалению, с ростом числа проводимых в мире операций по первичной установке эндопротезов, растет и число осложнений, требующих проведения ревизий. При повторных операциях хирурги зачастую сталкиваются с проблемой постоперационного дефекта (нехватки) костной массы, в первую очередь, в области вертлюжной впадины таза и суставного конца бедренной кости.

Причинами нестабильности и расшатывания эндопротеза (loosening), за исключением технических ошибок при проведении операции, могут стать:
а) асептический или безмикробный, стерильный процесс (aseptic loosening) в результате воспалительной реакции околосуставных тканей на микропыль (debris), возникающую в результате механического трения частей протеза при движении;
б) септический или микробный процесс в результате хронической инфекции в области сустава (septic loosening).

Асептическое расшатывание эндопротеза

Скорость развития процесса по типу асептического расшатывания напрямую зависит от уровня механической нагрузки на сустав, степени физической активности человека и материала пары трения в установленном эндопротезе. Пара трения – это две контактные части сустава, обеспечивающие процесс его движения. Материалом пары трения, менее всего устойчивым к механическому воздействию, является полиэтилен, имеющий высокий коэффициент истирания. Однако современная технология изготовления полиэтилена с усиленными связями волокон (highly crosslink polyethilen) позволила заметно улучшить его прочностные характеристики. Самую высокую износостойкость в паре трения имеет металлокерамика.

Септическое расшатывание эндопротеза

Инфицирование операционной раны и протеза является серьезным послеоперационным осложнением. Поэтому требования к режиму стерильности при операциях эндопротезирования самые высокие в ортопедической хирургии. Принципы профилактики гнойных осложнений должны неукоснительно соблюдаться операционным персоналом. Несмотря на все принимаемые меры предосторожности, по данным мировой статистики, инфекция составляет от 1% до 5% осложнений эндопротезирования. Инфекционные осложнения делятся на острые и хронические.

Острая инфекция или нагноение операционной раны

Острая инфекция, как правило, развивается в поверхностных мягких тканях операционной раны без проникновения в более глубокие слои и без вовлечения в инфекционный процесс установленного эндопротеза. Ее развитие становится возможным при ослабленном иммунитете пациента и несоблюдении мер ифекционной профилактики, нарушении стерильности и микробном обсеменении раневой поверхности. Из раневого отделяемого, как правило, высевается золотистый стафилококк (staphylococcus aureus). После определения чувствительности микробов к антибиотикам назначается внутривенный курс антибиотикотерапии. Длительность лечения занимает от нескольких дней до месяца.

При неэффективности антибиотикотерапии проводится хирургическое очищение раны, удаляются некротизированные ткани, при этом эндопротез остается на месте. Одновременно подбирается новый антибиотик или их сочетание. Если тактика лечения выбрана правильно, происходит полная ликвидация инфекции и сохранение эндопротеза. При неудачном лечении острая инфекция может перейти в хроническую форму.

Хроническая инфекция

Появление в области проведенной операции признаков локальной хронической инфекции является самым тяжелым инфекционным осложнением, возникающим после эндопротезировании. Она может развиваться как самостоятельная первичная форма заболевания или как следствие неэффективного лечения острой фазы инфекции. Возбудителем первичной формы хронической инфекции чаще других становится эпидермальный стафилококк (staphylococcus epidermidis). Колонии стафилококков разрастаются на металлических компонентах эндопротеза и с помощью молекул гликокаликса (glycocalyx) защищают себя от уничтожения клетками иммунной системы и антибиотиками. Как микробы с низкой степенью патогенности, стафилококки, попадая в операционную рану, не вызывают выраженного иммунного ответа и классической картины нагноения. Поэтому в ранний послеоперационный период хроническая инфекция ничем себя не выдает и не диагностируется. Впоследствии она проявляется наличием постоянных болей в области сустава. Сравнительно быстро, от года до двух лет после операции, инфекция разрушает кость вокруг эндопротеза. В это время прогрессируют симптомы нестабильности его компонентов. Диагноз устанавливается при осмотре пациента, оценке его жалоб, рентгеновских снимков и лабораторных анализов. Выявленная хроническая инфекция - прямое показание к ревизии эндопротеза. Для надежного избавления от хронической инфекции инфицированный эндопротез удаляется. Для этого существуют два типа ревизионных операций - одноэтапная и двухэтапная замена эндопротеза.

Одноэтапная ревизия

При этом типе операций инфицированный эндопротез извлекается, окружающие некротизированные ткани удаляются, рана очищается хирургическим путем. На место старого устанавливается новый, ревизионный эндопротез. С учетом микробной чувствительности проводится дительный, до 6-ти недель, курс лечения антибиотиками. Применение подобной тактики дает успешные результаты с полной ликвидацией хронической инфекции в 70% случаев.

Двухэтапная ревизия

На первом этапе инфицированный эндопротез удаляется, и после очищения раны на его место устанавливается временный артикулярный спейсер. Последний похож на первичный эндопротез, но заключен в оболочку акрилового цемента с большой концентрацией антибиотика. Цемент позволяет заполнить все костные дефекты и создает высокую локальную концентрацию антибиотика. Это позволяет сократить курсовую дозу послеоперационной внутривенной антибиотикотерапии. Использование артикулярного спейсера помогает вернуть больному функцию ходьбы с полной нагрузкой на сустав. Через 3-6 или более месяцев, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции, проводится второй этап операции - удаление спейсера и замена его на ревизионный эндопротез. При применении двухэтапной ревизионной тактики процент успеха повышается до 90% случаев.

Увеличение средней продолжительности жизни, несомненно, положительная тенденция настоящего времени, но обратной стороной медали является не всегда высокое качество жизни, особенно в старшем возрасте. Одним из факторов, снижающих это качество, всё чаще становятся заболевания суставов. Боль и ограничение способности к движению при этих заболеваниях со временем значительно осложняют жизнь пациентам. Наиболее эффективным способом лечения в этих случаях считается хирургическое вмешательство. Для лечения пациентов с тяжелыми посттравматическими осложнениями и дегенеративными заболеваниями суставов оптимальным методом считается эндопротезирование. Однако, несмотря на то что после тотального эндопротезирования коленного сустава наблюдается значительное улучшение состояния пациента, существует риск осложнения в виде парапротезной инфекции, при котором увеличиваются сроки и стоимость лечения. Кроме того, инфекционное осложнение может привести к неблагоприятному исходу хирургического лечения. Согласно исследованиям, проведенным в ряде разных центров, после тотального эндопротезирования коленного сустава инфицирование происходило в 0,5-5% случаев 1.

I. Uçkay с соавт. выполнили ретроспективный анализ 6101 случая реэндопротезирования крупных суставов с 1996 по 2008 г. Из них 2099 случаев – после эндопротезирования коленного сустава. Всего было удалено 234 (11,15%) протеза коленного сустава, из них по поводу инфекции удалено 24 (1,14%) протеза. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что парапротезная инфекция – редкое осложнение [4; 5].

Внедрение эндопротезирования в клиническую практику в России происходило постепенно, и первоначальные результаты не внушали оптимизма. По данным H.Н. Корнилова с соавт., частота инфекционных осложнений в некоторых лечебных учреждениях, где выполнялось лишь несколько эндопротезирований в год, достигала 17% [5; 6].

Волошин В.П. с соавт. проанализировали опыт лечения 66 пациентов с тотальным эндопротезированием крупных суставов. В 87,9% случаев (58 пациентов), в сроки от 1,5 до 3 лет после эндопротезирования, отмечалось развитие гнойной инфекции. Глубокое нагноение отмечено у 6 пациентов (9,1%). В итоге 10 пациентам было выполнено артродезирование коленного сустава аппаратом Илизарова [5; 7].

Т.А. Куляба с соавторами проанализировали результаты лечения 44 пациентов, у которых после первичного и ревизионного эндопротезирования коленного сустава развилось инфекционное воспаление. Происходило это в разные сроки, у 18 пациентов (40,1%) в раннем послеоперационном периоде, а у 26 (59,1%) в отдаленном, но так или иначе, купировать воспаление и сохранить эндопротез удалось только у 10 (22,7%) больных. В подавляющем большинстве случаев потребовалось провести двухэтапное хирургическое лечение, которое позволило купировать гнойный процесс в 89,3% случаев. Артродез был выполнен у 4 (9,1%) больных [5; 8].

Инфицирование может происходить через прямую или гематогенную передачу бактериальной флоры. Некоторыми примерами прямой передачи являются: несоблюдение условий стерильности в операционных, передача от инфицированного пациента, небрежность хирургов и обслуживающего персонала. Гематогенное инфицирование наблюдается после эпизода бактериемии. Например, стрептококковая инфекция может развиться после стоматологического вмешательства, стафилококковая – как следствие кожного инфекционного заболевания, энтерококковая и анаэробные инфекции – в результате желудочно-кишечных инфекционных заболеваний и инфекций мочеполовой системы [9].

Отек, боль и дисфункция коленного сустава возникают после эндопротезирования коленного сустава и усиливаются по мере прогрессирования инфекции. На фоне инфекции происходит перипротезный остеолиз, приводящий к нестабильности эндопротеза. У пациентов, не получающих своевременного лечения, может развиться сепсис и опасный для жизни септический шок [10].

На основе метаанализа, проведенного Cancienne J.M. с соавт., описаны исходы лечения 18 533 пациентов с ранними инфекционными осложнениями (в течение 1 года) после тотального эндопротезирования коленного сустава [11]. Среди них:

- 691 пациент (3,7%) умер в стационаре;

- 574 пациентам (3,1%) потребовалась ампутация конечности;

- 852 пациента (4,5%) перенесли артродез коленного сустава;

- 2683 пациентам (14,5%) проведена вторичная хирургическая обработка, без реимплантации;

- 13743 (74,1%) пациента прошли через двухэтапное реэндопротезирование коленного сустава, из них 11420 пациентам (61,6%) в течение 1 года проведено удаление спейсера и реимплантация, а 2323 пациентам (12,5%) оставлен спейсер.

Nodzo S.R. и соавторы, при проведении двухэтапного реэндопротезирования, разделили пациентов на три группы в зависимости от типа используемого спейсера [12]. В первой группе использовались преформованные артикулирующие спейсеры, во второй – спейсеры из цемента изготавливались интраоперационно. В третьей группе – в качестве спейсера использовали автоклавированный бедренный компонент удаленного эндопротеза. Признаки санации инфекционного процесса отметили в первой группе пациентов в 82,7% случаях, во второй группе – в 88,4%. Наименьшее количество положительных результатов отмечено в третьей группе – 79,4%. Таким образом, использование цементных спейсеров, изготовленных интраоперационно с использованием антибиотика по чувствительности флоры, приносит максимально положительный результат.

Цель исследования: провести анализ частоты, структуры и причин возникновения инфекционных осложнений при тотальном эндопротезировании и реэндопротезировании коленного сустава и определить оптимальную тактику лечения при этих осложнениях.

Материал и методы. В Новосибирском НИИТО за период с 2007 по 2016 год было проведено 12 245 операций первичного эндопротезирования коленного сустава. Инфекционные осложнения возникли у 470 (3,84%) человек. При этом эпифасциальная (поверхностная) инфекция была зафиксирована у 252 (2,06%) пациентов. В эту группу включены пациенты с некрозом послеоперационного шва и подкожной клетчатки, лигатурными свищами. В случае распространения процесса в пределах 5-6 см по ходу операционного шва, пациентам проводилась одномоментная санация и ушивание кожного дефекта. В случаях распространения процесса на весь шов, пациентам проводились этапные санационные перевязки до очищения стенок раны с последующим вторичным швом раны. Как результат применения такой методики лечения, у всех пациентов отмечался положительный результат.

Группу пациентов с субфасциальной (глубокой) инфекцией, развившейся в разные сроки, составили 218 пациентов (1,8%), что соответствует мировым тенденциям. По нашим убеждениям, в случае глубокой парапротезной инфекции, на фоне сформированной биопленки, эндопротез сохранять бесполезно, и он подлежит удалению. Однако дальнейшая тактика зависит от патологической флоры и других факторов. После удаления выполняется либо одномоментная имплантация нового эндопротеза, либо проведение этапного лечения с целью санации и последующего реэндопротезирования. В случае невозможности выполнения последующего этапа реэндопротезирования, в рассматриваемых случаях выполнялся артродез коленного сустава.

Бактериальное исследование пациентов с глубокой парапротезной инфекцией дало следующие результаты:

· у 172 (78,9%) пациентов была выделена грамположительная кокковая флора: у 113 пациентов – MSSA, у 33 – MSSE, у 8 пациентов – MRSA, и у 18 пациентов – MRSE;

· грамотрицательные палочки (Klebsiella, Pseudomonas, E.coli) были выделены у 33 пациентов (15,1%);

· грамположительные палочки (Korinebacterium, Propionobacter) – у 2 пациентов (0,9%);

· у 11 пациентов (5,0%) была выявлена смешанная флора.

При выборе тактики хирургического лечения больных с глубокой парапротезной инфекцией анализировались сроки возникновения инфекции, степень стабильности компонентов эндопротеза и степень вирулентности возбудителя. Также немаловажную роль в выборе тактики оперативного лечения играли сопутствующая патология и желания самого пациента.

Одномоментное реэндопротезирование после удаления эндопротеза выполнялось пациентам без выраженной сопутствующей патологии, в раннем послеоперационном периоде (до 6 мес.), при отсутствии признаков нестабильности эндопротеза и в случае чувствительности флоры к возможному проведению антибиотикотерапии. В ходе данного вида оперативного лечения выполняли удаление эндопротеза, патологических грануляций мягких тканей и имплантировали новый эндопротез с добавлением в цемент антибактериальных препаратов, подобранных по чувствительности к флоре. В последующем проводили адресную антибиотикотерапию в течение 6 недель.

Этим способом были пролечены 28 пациентов. В 26 случаях инфекция была купирована. У двух пациентов наблюдался рецидив, потребовавший проведения двухэтапного ревизионного вмешательства. Таким образом, выживаемость имплантата составила 93%.

Клинический пример 1. Больная К., 62 года. Выполнено первичное эндопротезирование КС по поводу левостороннего гонартроза III ст.

Через 3 месяца после проведения оперативного лечения развилось осложнение в виде глубокой парапротезной инфекции. По результатам бактериологического исследования выявлен патогенный микроорганизм – MSSA. Больной выполнено удаление эндопротеза и одномоментное реэндопротезирование коленного сустава.

На контрольных осмотрах через 1 год, 3 и 5 лет признаков рецидива инфекции не было.

В зависимости от степени сохранности связочного аппарата устанавливался артикулирующий либо неартикулирующий спейсер с добавлением антибиотика по чувствительности бактериальной флоры. После первого этапа пациенты получали антибиотикотерапию в течение 6-8 недель. Второй этап лечения – удаление цементного спейсера и реэндопротезирование коленного сустава, проводился по истечении 3-8 месяцев при условии нормализации клинических анализов и отсутствии положительных бактериологических исследований пунктата синовиальной жидкости.

Клинический пример 2. Больная Г., 62 года. Первичное эндопротезирование коленного сустава было проведено по поводу гонартроза III ст. Через 3 года после проведенной операции перенесла рожистое воспаление голени, осложнившееся глубокой парапротезной инфекцией. По результатам бактериологического исследования был выявлен патогенный микроорганизм – MRSA. Больной было выполнено удаление эндопротеза, санация и имплантация цементного артикулирующего спейсера (рис. 1).

Рис. 1. Клинический пример 2. Рентгенограмма коленного сустава после

имплантации артикулирующего спейсера коленного сустава

Антибиотикотерапия поводилась в течение 6 недель. Через 6 месяцев, когда признаки инфекции были полностью купированы, больной выполнен второй этап оперативного лечения – удаление цементного спейсера и реэндопротезирование коленного сустава (рис. 2). На контрольных осмотрах через 1 и 3 года признаков рецидива инфекции не обнаружено.

Рис. 2. Клинический пример 2. Рентгенограмма коленного сустава

после удаления спейсера и реэндопротезирования коленного сустава

За период наблюдения двухэтапное оперативное лечение было проведено 146 пациентам. У 124 пациентов признаки инфекции были купированы. Процедив отмечен у 22 пациентов. С целью купирования инфекционного процесса этим больным выполнялся артродез коленного сустава в аппарате внешней фиксации.

Первично артродез коленного сустава выполнялся пациентам с вирулентной флорой, на поддающейся антибиотикотерапии, с выраженной сопутствующей патологией, позволяющей оперировать пациента только по жизненным показаниям, и в случае желания пациента.

Клинический пример 3. Больная Л., 52 года. Первичное эндопротезирование коленного сустава было проведено по поводу вторичного артрозо-артрита коленного сустава III ст. на фоне ревматоидного полиартрита.

Через 6 месяцев после проведенного оперативного вмешательства у больной развилась глубокая парапротезная инфекция. Учитывая высокую активность основного заболевания, пациентка предпочла отказаться от дальнейших оперативных вмешательств, в связи с чем было выполнено удаление и артродез коленного сустава в аппарате внешней фиксации (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма коленного сустава после удаления эндопротеза и артродеза коленного сустава в аппарате внешней фиксации

По различным причинам артродез коленного сустава выполнялся в 66 случаях. В 54 случаях у пациентов сформировался костный анкилоз, и только в 12 случаях отмечалось формирование фиброзного анкилоза или неоартроза. Рецидива инфекции при выполнении артродеза коленного сустава зафиксировано не было.

Результаты. Таким образом, за 10 лет через отделение эндопротезирования коленного сустава Новосибирского НИИТО прошли 470 пациентов с парапротезной инфекцией. Эти пациенты получили следующее лечение:

- 252 (53,6%) пациентам с поверхностной инфекцией проведена вторичная хирургическая обработка, реимплантация эндопротеза не требовалась;

- 26 (5,5%) пациентам проведено одномоментное реэндопротезирование коленного сустава;

- 126 (26,8%) пациентов перенесли двухэтапное оперативное лечение;

- 66 (14,0%) пациентам по различным причинам выполнен артродез коленного сустава.

Ампутаций конечности и летальных исходов, вызванных инфекционным процессом, в отделении не отмечено.

Заключение. Инфекционные осложнения при первичном протезировании коленного сустава, невзирая на улучшение техники хирургического лечения и проводимой профилактики, остаются достаточно частыми и наиболее тяжелыми осложнениями. Как правило, они приводят к повторным оперативным вмешательствам, а зачастую и к инвалидизации пациентов. Обоснованный выбор хирургической тактики позволяет благополучно справиться с инфекционным осложнением и обеспечить пациенту приемлемое качество жизни.

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными процессами после эндопротезирования тазобедренного сустава

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

Травматология и ортопедия — 14.00.22.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГУН Центральном научно - исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Уразгильдеев Загидулла Исмаилович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦИТО.

Доктор медицинских наук

Кесян Гурген Абавенович

Ученый секретарь диссертационного совета

Родионова Светлана Семеновна

За последние 2 5 - 3 0 лет как в нашей стране, так и за рубежом, значительно увеличилось количество операций по эндопротезированию и реэндопротезированию тазобедренного сустава у больных ортопедо-травматологического профиля. По данным Н.В.Корнилова (2000), ежегодно в мире выполняется 400-500 тысяч тотальных замещений тазобедренного сустава. В России в начале 90-х выполнялось 3200 подобных операций в год, в то время, как ориентировочная ежегодная минимальная потребность в эндопротезах по РФ составляет 20-25 тысяч, а максимальная 100 тысяч. В настоящее время помимо специализированных центров по эндопротезированию крупных суставов с обученным персоналом, высококвалифицированными хирургами, оперирующими в операционных с ламинарным потоком воздуха с минимальной кровопотерей и в кратчайший временной промежуток, метод стал широко внедряться в практику работы травматологических отделений обычных городских больниц по всей стране.

Многие хирурги при принятии решения о необходимости эндопротезирования тазобедренного сустава все чаще игнорируют наличие хронического гнойно-воспалительного процесса в области тазобедренного сустава у пациента или латентного очага инфекции в организме, не говоря уже о наличии рубцово-измененных тканей после ранее перенесенных реконструктивных операций на тазобедренном суставе. По данным разных авторов процент гнойных осложнений после эндопротезирования колеблется в пределах от 0,2 до 58,5% (К.М.Сиваш с соавт., 1973; Я.И.Шершер с соавт., 1977; М.И.Панова, 1978; А.А.Корж с соавт., 1980; И.А.Мовшович с соавт., 1982; Н.И.Кулиш с соавт., 1983; В.М.Демьяненко с соавт., 1983; А.В.Каплан с соавт., 1985; А.СИммамалиев с соавт., 1987; В.В.Агаджанян, 1987; В.Н.Лавров, 2000; В.Д.Мамонтов, 2000; В.В.Ключевский с соавт., 2002; J.Chamley et al., 1969; H.W.Buchholz, 1973; S.M.Smith et al., 1973; RAglietti et al., 1974; O.Soreide et al., 1975; M.B.Stern et Ш77- с PMontgomery et ,

1978; КАМШ1ег, 1978; S.Decel et al., 1979; HJ.Andrews et al., 1981; C.Renawat et al., 1991 и другие).

В тоже время дефицит современных, стандартизированных, недорогих и соответственно доступных эндопротезов в клиниках нашей страны, появление антибиотиков последнего поколения, недостаток специализированных центров по эндопротезированию и кажущаяся в свете достижений современной травматологии и ортопедии легкость выполнения данной операции, а также все увеличивающееся количество больных, которым выполняется реэндопротезирование тазобедренного сустава, привело к росту числа гнойных послеоперационных осложнений, и можно с уверенностью прогнозировать и дальнейшее его увеличение.

Проблема тактики лечения и последующей реабилитации больных с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава освещена в литературе недостаточно. Эти публикации как в отечественной, так и в зарубежной литературе, единичны, основаны на небольшом клиническом материале и носят противоречивый характер. Основным направлением в лечении гнойно-воспалительных процессов в области эндопротезированного тазобедренного сустава в настоящее время является одно или двухэтапное ревизионное эндопротезирование сустава (HW.Buchholz et al., 1981; J.B.Jupiter et al., 1981; DJ.McDonald et al., 1989; VV.Raut et al., 1994; P.ILHuhle et al., 1995; G.H.I.M.Walenkamp, 1995; BAMasri et al., 1998 и другие).

По данным многих авторов удаление эндопротеза приводит в

частности, М.В.Волков (1979) отмечает, что «при. возникновении

инфекционных осложнений в ране, требующих обычно удаления протеза,

перед ортопедами встает чрезвычайно сложная задача создания

сообщения, в которых высказывается мысль о том, что

ГЛАВА 41. Обзор литературы.

ГЛАВА 12. Характеристика клинического материала и методы исследования.

ГЛАВА 13. Данные микробиологического обследования больных с гнойно-воспалительными процессами в области эндопротезированного тазобедренного сустава.

ГЛАВА | 4. Диагностика и комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными процессами в области эндопротезированного тазобедренного сустава.

4.1. Диагностика нестабильности элементов эндопротеза тазобедренного сустава.

4.2. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, направленный на купирование гнойно-воспалительного процесса, развившегося после эндопротезирования тазобедренного сустава.

4.3. Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными процессами в области стабильного эндопротеза тазобедренного сустава.

4.4. Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными процессами в области нестабильного эндопротеза тазобедренного сустава.

4.5. Комплекс реабилитационных мероприятий для создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе у больных^перенесших удаление эндопротеза.

ГЛАВА у5 Анализ результатов лечения больных j с у гнойно-^.воспал ительными процессами в области эндопротезированного тазобедренного сустава.

5.1. Анализ результатов лечения больных, у которых в результате проведенного комплексного лечения удалось купировать гнойно-воспалительный процесс и сохранить эндопротез.

5.2. Анализ результатов лечения больных, у которых попытка проведения комплексного лечения, направленного на купирование гнойно-воспалительного процесса с целью сохранения эндопротеза закончилась неудачей.

5.3. Анализ результатов лечения больных, у которых эндопротезы были удалены без попытки к их сохранению.

5.4. Анализ результатов лечения больных с учетом предшествующих оперативных вмешательств в области заинтересованного тазобедренного сустава.

5.5. Анализ результатов лечения больных с 2к сторонними эндопротезами и с реэндопротезами тазобедренных суставов.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Маловичко, Владимир Викторович, автореферат

За последние 25 — 30 лету как в нашей стране, так и за рубежом, ^ значительно увеличилось количество. операций по эндопротезированию и реэндопротезированию тазобедренного сустава у больных ортопедо -травматологического профиля.

По данным Н.В.Корнилова (2000) ежегодно в мире выполняется 400-500 тысяч тотальных замещений тазобедренного сустава. В России в начале 90х ; выполнялось 3200 подобных операций в год, в то время, как ориентировочная ежегодная минимальная потребность в эндопротезах по РФ составляет 20-25 тысяч, а максимальная 100 тысяч.

На заре внедрения эндопротезирования как метода лечения различных патологий тазобедренного сустава эта операция проводилась в исключительных случаях — у больных с резкими контрактурами крупных суставов на почве болезни Бехтерева, ревматоидного полиартрита, то теперь эндопротезирование производится на 1 — 5 сутки после перелома шейки бедренной кости у пожилых больных и очень широко больным с 3- 4 стадией деформирующего коксартроза.

Успехи современной анестезиологии позволили исключить из списка противопоказаний к этой сложной, травматичной операции пожилой и старческий возраст больных со значительными патологическими изменениями внутренних органов.

Основоположники метода (J. Charnley*, K.M. Сиваша, В.Н. Гурьев) в 70х V годах 20 века определили абсолютные противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава: нагноительный процесс в области тазобедренного сустава; ранее проведенные операции, сопровождающиеся послеоперационным нагноением с длительно-незаживающей раной; наличие свежих элементов активной туберкулезной гранулемы или очага инфекции в организме больного; коксартроз, развившийся в результате ранее перенесенного пациентом гнойного коксита; рубцово-измененные ткани в области тазобедренного сустава в результате ранее перенесенных реконструктивных операций; отсутствие специальной операционной и специализированного отделения с обученным персоналом, в котором находятся больные после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

В настоящее время помимо специализированных центров по эндопротезированию крупных суставов с обученным персоналом, высококвалифицированными хирургами, оперирующими в операционных с ламинарным потоком воздуха с минимальной кровопотерей и в кратчайший временной промежуток, метод стал широко внедряться в практику работы травматологических отделений обычных городских больниц по всей стране.

По данным разных авторов процент гнойных осложнений после эндопротезирования колеблется в пределах от 1 до 20% (Агаджанян В.В. 1987; Демьяненко В.М. с соавт., 1983; Иммамалиев A.C. с соавт., 1987; Каплан A.B. с соавт., 1985; Ключевский В.В. с соавт., 2002; Корж Ä.A. с соавт., 1980; Кулиш Н.И. с соавт., 1983; Лавров В.Н., 2000; Мамонтов В.Д., 2000; Мовшович И.А. с соавт., 1982; Панова М.И., 1978; Сиваш K.M. с соавт., 1973; Шершер Я.И. с соавт., 1977; Aglietti Р. et. al., 1974; Andrews H.J. et. al., 1981; Buchholz H.W., 1973; Charnley J. et. al., 1969; Decel S. et. al., 1979; Montgomery S.P. et. al., 1978; Müller K.A., 1978; Renawat C. et. al., 1991; Smith S.M. et. al., 1973; Soreide O. et. al., 1975; Stern M.B. et. al., 1977; и другие).

В тоже время дефицит современных, стандартизированных, недорогих и соответственно доступных эндопротезов в клиниках нашей страны, появление антибиотиков последнего поколения, недостаток специализированных центров по эндопротезированию и кажущаяся/ в свете - . достижений современной травматологии и ортопедии^ легкость выполнения данной операции, а также все увеличивающееся количество больных, которым выполняется реэндопротезирование тазобедренного сустава, привело к росту числа гнойных послеоперационных осложнений и можно с уверенностью прогнозировать и дальнейшее его увеличение.

Развитие гнойно-воспалительного процесса в области эндопротезированного тазобедренного сустава требует длительного, сложного, дорогостоящего лечения, значительно удлиняет сроки пребывания пациента в стационаре, нередко вызывает стойкую неопорность нижней конечности с выраженным болевым синдромом и естественным ограничением качества жизни больного, увеличивает степень и длительность инвалидизации пациента, на длительный срок исключая лиц трудоспособного возраста из профессиональной деятельности и даже может привести к летальному исходу, что в целом наносит значительный экономический ущерб экономике. По данным Hanssen et. al. (1996) стоимость лечения пациента с гнойно-воспалительным процессом^ развившимся в ранние сроки после операции составляет 80000 долларов США, а пациента с V поздним инфекционным осложнением до 140000 долларов, без учета заработной платы врачей и среднего медицинского персонала.

Проблема тактики лечения и последующей реабилитации больных с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава освещена в литературе недостаточно. Эти публикации как в отечественной, так и в зарубежной литературе, единичны, основаны на небольшом клиническом материале и носят противоречивый характер. Основным направлением в лечении гнойно-воспалительных процессов в области эндопротезированного тазобедренного сустава в настоящее время является одно или двух этапное ревизионное эндопротезирование сустава (Buchholz HW. et. al., 1981; Huhle P.R. et. al., 1995; Jupiter J.B. et. al., 1981; Masri В A. et. al., 1998; Me Donald DJ. et. al., 1989; Raut VV. et. al., 1994; Walenkamp

G.H.I.M., 1995; и другие).

В последние несколько лет появились сообщения, в которых высказывается мысль о том, что реэндопротезирование тазобедренного сустава у больных с гнойно-воспалительными процессами, развившимися в области имплантата, в функциональном отношении не имеет преимуществ перед формированием опорного неоартроза в тазобедренном суставе (Мамонтов. В .Д., 1998; Зоря В.И. с соавт., 2002; Bourne RB. et. al., 1984; Cherney DL. et. al., 1983; Haws CS. et. al., 1976; и другие).

Все вышеизложенное делает проблему лечения и реабилитации больных с гнойно-воспалительными процессами, развившимися после эндопротезирования тазобедренного сустава, в высшей степени актуальной.

Разработать систему комплексного лечения больных с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава, направленную на ликвидацию нагноительного процесса и улучшение функциональных результатов.

1. Изучить клинико-рентгенологические проявления гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Оценить видовой состав микрофлоры при гнойных осложнениях после эндопротезирования тазобедренного сустава и ее чувствительности к антибиотикам.

4. Оценить факторы риска развития гнойно-воспалительного процесса при эндопротезировании тазобедренного сустава.

5. Разработать и внедрить в практику комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на достижение опорного неоартроза в тазобедренном суставе после удаления эндопротеза.

6. Оценить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными процессами в области эндопротезированного тазобедренного сустава при наличии интактного имплантата с другой стороны.

7. Оценить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными процессами в области реэндопротеза тазобедренного сустава.

Научная новизна работы.

Разработаны показания и противопоказания к выбору метода лечения больных с гнойно-воспалительными процессами, развившимися после эндопротезирования тазобедренного сустава, в зависимости от стабильности эндопротеза, возраста пациента, срока развития нагноения и характера ранее проводимых мероприятий, направленных на купирование нагноительного процесса.

Разработан и внедрен в практику комплекс лечебных мероприятий, который при дифференцированным подходе к сохранению или удалению инфицированного эндопротеза, позволяет в подавляющем большинстве случаев ликвидировать нагноительный процесс.

Разработан и внедрен в практику способ создания опорного неоартрОза в тазобедренном суставе у больных, перенесших удаление инфицированного эндопротеза, который • позволяет добиться удовлетворительного функционального результата

Подтверждена зависимость результата эндопротезирования от наличия острого или хронического очага инфекции как в области сустава, так и в организме в целом, а также от наличия или отсутствия предыдущих оперативных вмешательств в области заинтересованного сустава.

Практическая ценность работы.

Определены и обоснованы показания к проведению комплекса лечебных мероприятий, направленных на купирование гнойно-воспалительного процесса как с сохранением, так и удалением эндопротеза.

Разработан и внедрен в клинику комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя: радикальную санацию гнойного очага с сохранением стабильного или удалением нестабильного инфицированного эндопротеза; проведение ирригационно-вакуумного дренирования послеоперационной раны с длительным ее промыванием растворами антисептиков; адекватную антибактериальную терапию; коррекцию гомеостаза; иммунокорекцию, комплекс реабилитационных мероприятий; профилактику рецидива нагноения, позволяющий в большинстве случаев ликвидировать гнойно-воспалительного процесс в области инфицированного эндопротеза тазобедренного сустава.

Разработан и внедрен в практику хирургический способ создания опорной площадки на проксимальном отделе бедра для успешного формирования опорного неоартроза в тазобедренном суставе' у больных перенесших удаление эндопротеза.

Разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, направленный на купирование гнойно-воспалительного процесса в области эндопротезированного тазобедренного сустава и формирование опорного неоартроза в тазобедренном суставе у больных, перенесших удаление эндопротеза, с удовлетворительным функциональным результатом.

Подтвержден факт высокого риска развития гнойно-воспалительного процесса после эндопротезирования и особенно реэндопротезирования тазобедренного сустава у больных, в анамнезе которых есть данные о перенесенном остром или хроническом гнойно-некротическом процессе как в области заинтересованного сустава, так и в организме в целом, а также у больных с послеоперационными рубцами в области сустава.

Положения выносимые на защиту.

1. Проведение лечебно-реабилитационного комплекса, применяемого дифференцированно для каждого периода . послеоперационного ведения больного, перенесшего удаление инфицированного эндопротеза и резекционную фистулсеквестрнекрэктомию проксимального отдела бедра и вертлужной впадины с созданием опорной площадки, позволяет во всех случаях как купировать нагноительный процесс, так и сформировать опорный неоартроз в тазобедренном суставе с удовлетворительным функциональным результатом.

2. Пациентам, в анамнезе которых имеются данные об имеющемся или ранее имевшемся гнойно-некротическом процессе, а также данные о тех или иных оперативных вмешательствах на заинтересованном тазобедренном суставе, проведение эндопротезирования и особенно реэндопротезирования тазобедренного сустава не показано из-за высокого риска развития гнойно-воспалительного процесса в его области.

Апробация и внедрение результатов работы.

Рекомендуемый комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, апробирован и внедрен в отделении. гнойных осложнений и последствий травм опорно-двигательного аппарата ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова (заведующий отделения - доктор мед. наук, проф. Уразгильдеев З.И.; директор - академик АН, РАМН, проф. Миронов С.П.). Материалы работы доложены на: 0

6м съезде травматологов-ортопедов России, г.Нижний-Новгород, 9-12 сентября 1997г;

13 Научно-практической конференции 81СОТ, 23-25 мая 2002г, г.С-Петербург;

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, подана заявка на получение патента, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Список опубликованных работ.

ПИТО. с. 47-48. (соавт. З.И.Уразгильдеев., Н.Е.Махсон).

Список изобретений и рационализаторских предложений по теме диссертации.

Удостоверение на рационализаторское предложение N 3311. от 24.03.2003г. (соавт. З.И.Уразгильдеев., О.М.Бушуев).

Читайте также: