Болезнь тиф история болезни больного

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Баширова Д. К., Сорокин А. А., Саматов В. А., Люстикман Э. М., Галеева Р. К.

Основные показатели иммунной системы в зависимости от развития СЭЕ у больных ХГВ

Показатели ЛАЛ-тест p 0 (n=48) (n=32)

Лимфоциты, 109/л 1,963±0,134 1,676±0,114 1,810±0,090 1-2

СБ3+, -107л 1,389±0,134 1,129±0,072 1,370±0,060 1-2, 2-3

СБ4+, -109/л 0,826±0,061 0,624±0,045 0,76±0,04 1-2, 2-3

СБ8+, -109/л 0,554±0,059 0,485±0,034 0,57±0,03

Тх/Тс 1,57±0,19 1,33±0,05 1,51±0,08 1-2

СБ16+, -109/л 0,210±0,041 0,285±0,029 0,265±0,02

НЬА-БЯ, 109/л 0,418±0,034 0,393±0,041 0,206±0,02 1-3, 2-3

СБ72+, -109/л 0,202±0,035 0,222±0,023 0,15±0,01 2-3

^ А, г/л 1,96±0,22 2,15±0,12 2,14±0,11

^ О, г/л 12,07±2,97 16,36±1,22 13,6±0,46 2-3

^ М, г/л 1,74±0,43 1,78±0,10 2,15±0,11 2-3

ЦИК, ед. опт. пл. 0,047±0,010 0,052±0,006 0,025±0,002 1-3, 2-3

Нейтрофилы, 109/л 2,480±0,321 2,997±0,149 4,76±0,13 1-3, 2-3

ФАН 80,6±12,01 76,7±3,33 78,03±1,94

ФЧ 4,6±0,8 5,0±0,3 5,73±0,32

НСТсп 12,3±5,1 13,7±1,8 5,0±0,35 2-3

нстСТ 48,3±9,7 44,5±2,8 52,5±3,77 2-3 г,---- СНУТ"' ---

один из факторов, играющих заметную роль в цепи патогенетических событий при ХГВ.

УДК 616. 927 - 053. 2 - 079. 7

Д.К.Баширова, А.А.Сорокин, В.А.Саматов, Э.М.Люстикман, Р.К.Галеева (Казань). Случай несвоевременной диагностики брюшного тифа у ребенка

С 1986 г. в Республике Татарстан регистрировались единичные случаи брюшного тифа: в 1997 г. -4 случая, в 1998 - 6, в 1999 - 5, в 2000 - 2, в 2001 г. -один. Спорадические случаи в РТ, как правило, были завозного характера. В настоящее время основным его источником являются не больные, а хронические носители палочки брюшного тифа.

В качестве примера приводим историю болезни ребенка Э. 5 лет 8 месяцев.

24.10.03 (13-е сутки) зафиксированы увеличение размеров печени и селезенки, нарастание симптомов интоксикации, появление единичной розеолезной сыпи на животе и груди. На УЗИ вы-

нусовый ритм, ЧСС -100 уд. в 1 мин, трофические нарушения в сердечной мышце.

Рентгенография грудной клетки от 23.10.03 г.: легочные поля без очаговых и инфильтративных теней.

30.10.2003 г. состояние ребенка расценено как тяжелое, он вялый, адинамичный. Живот увеличен, печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 5 см, селезенка -на 2 см. Стул густой, обычного цвета. Моча светлая.

Осложнение: реактивный умеренно выраженный полисерозит, перикардит, гепатит, анемия.

На 30-е сутки болезни состояние ребенка по-прежнему тяжелое: он бледный, вялый, температура - 38,8° С, боли в суставах. Конъюнктивы бледные с легкой иктеричностью, положительный синдром Филипповича. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, выше краев реберных дуг. При пальпации отмечается болезненность в правой половине живота, в области печени. Последняя выступает из-под реберной дуги на 3 см, край острый, гладкий. Запоры. Дыхание жесткое, хрипов нет. Сердце - тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Неврологических нарушений нет. Анализ крови показал анемию (эр. - 2,3 • 1012 г/л, Hb - 84 г/л).

С учетом нарастающей анемии, увеличенной печени, левомицетин и фуразолидон, которые были назначены при поступлении, отменены. Получал следующее лечение: этиотропная терапия - ампициллин в течение 29 дней, отменен на 10-й день нормальной температуры, внутрь бисептол в дозе „120 мг (1 табл. 2 раза в течение 7 дней), витамины В6, В12 через день. Внутривенно капельно вводили альбумин, гемодез, 10% раствор глюкозы, кокарбоксилазу, рибоксин, ами-нокапроновую и аскорбиновую кислоты, внутрь нимулид, актиферрин, иммуновенин внутривенно капельно (№ 3).

На 35-е сутки заболевания состояние ребенка улучшилось: стал активным, появился аппетит, вздутие живота уменьшилось, стали отходить газы. СОЭ с 55 уменьшилась до 30 мм/час. Кал на скрытую кровь на 37-й день болезни - отрицательный. На 40-й день болезни состояние ребенка стабилизировалось: жалоб не было, температура нормальная, живот мягкий, безболезненный. На 11-й день нормальной температуры антибиотикотера-пия отменена. Дополнительно назначены бак-препараты, ферменты. Контрольные трехкратные бактериологические анализы кала, мочи, желчи на тиф - отрицательные. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано диспансерное наблюдение. Таким образом, длительность болезни составила 65 дней. Имела место крайне поздняя диагностика брюшного тифа.

Данная история болезни является свидетельством тому, что врачи поликлиник не всегда обращаются к документам, регламентирующим мероприятия по диагностике больных с неясной лихорадкой, при наличии которой более 3 дней в условиях амбулатории необходимы обследование больных методом гемокультуры и провизорная госпитализация. Врачи недостаточно внимания уделяют сбору эпидемиологического анамнеза, анамнеза жизни и болезни, не учитывают значимость большой миграции населения СНГ, в частности из Таджикистана, Азербайджана, где имеют место вспышки брюшного тифа. Спорадический брюшной тиф нередко протекает атипично, что вызывает трудности в его диагностике. В связи с изложенными фактами врачам необходимо повысить бдительность в отношении возможного возвращения классических инфекций.

УДК 614. 2 : 355. 257. 6 (477)

И.Р. Валинурова (Москва). Медико-психологическая характеристика участников локальных войн

Сложная политическая и экономическая ситуация в России за последние десятилетия привела к коренной ломке общественного сознания и жизненной ориентации миллионов людей. Межэтнические вооруженные конфликты, участие в миротворческих контингентах в Югославии, Абхазии, Средней Азии, многочисленные террористические акты способствуют увеличению числа людей с острыми стрессовыми и посттравматическими стрессовыми растройствами (ПТСР).

Нами были изучены медико-психологические особенности участников локальных войн (1047 чел.). Установлено, что около одной трети обследованных (30,9%) участвовали в боевых действиях в горячих точках в течение одного — двух лет. Каждый пятый (21,5%) находился в горячих точках более двух лет. Период участия в боевых действиях варьировал от 6 месяцев до одного года

у 17,7% военнослужащих, от 3 до 6 месяцев — у 10,6%, до 3 месяцев — у 19,3%.

По данным нашего исследования, во время службы 74,3% военнослужащих употребляли алкогольные напитки, причем в 8,0% случаев — до боевых действий, в 83,7% — после них, в 8,3% — постоянно. Целью употребления алкогольных напитков в 43,9% случаев было улучшение настроения, в 9,5% — преодоление тоски, в 12,7% — и того и другого, в 22,9% — преодоление страха. Каждый четвертый обследованный (25,5%) во время службы употреблял наркотические вещества: травы (90,7%), таблетки (6,4%), инъекции (2,9%). Чаще всего причиной употребления наркотических препаратов было желание улучшить настроение (в 41,6%), а также преодолеть тоску (в 36,6%) и страх (19,8%). После демобилизации 9,8% обследованных продолжали употреблять наркотические препараты.

В периоде службы в горячих точках почти каждый четвертый военнослужащий (23,9%) испытывал страх быть взятым в заложники, что проявлялось в виде постоянного напряжения (21,9%), раздражительности (11,9%), плохого настроения (8,6%), бессонницы (5,1%) и др. 76,6% человек пережили смерть своих товарищей, что в 22,3% случаев вызвало потрясение, в 21,9% — чувство мести, в 11,5% — депресию, в 9,1% — депрессию и чувство мести, в 8,0% — потрясение и чувство мести и др. Обращает на себя внимание, что чувство мести самостоятельно или вместе с другими переживаниями отмечалось в 46,0% случаев.

73,2% обследованных участников боевых действий беспокоили навязчивые воспоминания ( у 22,2%), навязчивые воспоминания и агрессия (у 18,7%), переживания, повторяемые в снах, и агрессия (15,2%), навязчивые воспоминания и бессонница (10,5%), тяжелые картины сновидений (9,4%), бесонница и кошмары (8,0%) и т.д. Обращает на себя внимание то, что состояние агрессии встречается самостоятельно или вместе с другими переживаниями примерно у половины демобилизованных (48,7 на 100 обследованных). Эти воспоминания о пережитом постоянны у 27,4% обследованных, бывают 1—2 раза в неделю — у 29,9% ,1—2 раза в месяц — у 30,7%, 1—2 раза в год — у 12,5%.

Через много лет после пережитого эмоциональное переживание по поводу случившегося испытывали 65,9% обследованных, причем в одиночестве — в 10,9% случаев, при общении — в 26,9%, во сне — в 12,2% и в том, и в другом случае — в 34,0%. При воспоминаниях о боевых действиях 73,3% демобилизованных испытывали физические реакции: учащение пульса, дрожание рук, спазм в горле (26,9%), учащение пульса (11,5%), спазм в горле (11,2%), сильное сердцебиение и дрожание рук (8,7%), сухость во рту и спазм в горле (6,5%), сильное сердцебиение (5,7%), учащение пульса и спазм в горле (4,5%).

Таким образом, в боевой обстановке, в отличие от мирного времени, в развитии психогенных поведенческих расстройств значительно возрастает роль средовых стрессогенных факторов. Адаптация в условиях постоянной угрозы для жизни, затрагивающих витальные инстинкты человека, сопровождается выработкой необходимых для выживания способов реагирования в виде настороженности, подозрительности, враждебного восприятия ситуации, агрессии в отношении источника угрозы. Длительно существуя, они постепенно усиливают дисгармонию, которая выражается в нарушениях поведения, преимущественно агрессивного типа.

Брюшной тиф. Профилактика.

Брюшной тиф — острая кишечная инфекция, вызываемая сальмоннелой (Salmonella enterica typhi), проявляющаяся длительным повышением температуры тела, интоксикацией, поражением тонкого кишечника, увеличением печени и селезёнки, сыпью на кожных покровах туловища, поражением лимфатического аппарата тонкой кишки.

Источником инфекции является человек больной брюшным тифом или бактерионоситель, выделяя возбудитель в окружающую среду с фекалиями и мочой, загрязняющими воду, почву, пищу, предметы обихода. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные с так называемыми амбулаторными формами (стертыми, атипичными), которые своевременно не диагностируются, а также бактерионосители. Опасность болезни в том, что человек может быть заразен на протяжении нескольких лет (даже десятков лет), не подозревая о том, но продолжая заражать окружающих. Также сальмонелла может попасть в организм через воду, загрязнённую сточными водами или при несоблюдении правил ее очистки. Имеет место и контактный путь заражения, но он преобладает в основном в детских коллективах.

Сальмонелла – возбудитель брюшного тифа – отличается своей неприхотливостью и может преспокойно продолжать свое существование на протяжении 1,5-2 месяцев в почве и воде, продолжительность жизни в отходах жизнедеятельности зараженного человека – до 25 дней, на продуктах питания – несколько дней, на одежде – до 2 недель. Размножается сальмонелла при температуре 18 градусов. Дезинфекция и воздействие высоких температур действуют на сальмонеллу пагубно, она погибает в течение нескольких минут.

Симптомы брюшного тифа

Инкубационный период (период от момента заражения до появления первых признаков заболевания) в среднем составляет 10-14 суток, но может затянуться и до 21 дня. Первая неделя клинических проявлений болезни является началом брюшного тифа. Наблюдается постепенное повышение температуры тела до 39-40 градусов, больного мучает головная боль, тошнота, слабость, бессонница и все эти симптомы постепенно прогрессируют. Если начало болезни острое, то все эти симптомы развиваются более стремительно – в течение 1-2 дней. При осмотре больного заметным является бледность кожных покровов, но лицо при этом может быть красным; язык отечен, по центру обложен, могут быть видны отпечатки зубов; больного мучают запоры, его живот вздут. При пальпации живота ощущается боль в правой подвздошной области. Увеличение печени и селезенки отмечается уже на 3-4 день болезни.

Разгар заболевания характеризуется нарастанием симптомов интоксикации организма. Начинается со 2 недели или конца первой и может затянуться на 2-3 недели. Именно в этот период у больных на передней брюшной стенке можно обнаружить брюшнотифозные розеолы - необильная сыпь на коже живота, реже на груди и спине в виде единичных мелких розовых пятнышек правильной округлой формы, около 2,5—3 мм, которые исчезают при надавливании на кожу или при ее растяжении.

Количество розеол обычно не превышает 2-5 штук, исчезают они на 3-4 день после появления, но на их месте могу появляться новые. Однако болезнь может протекать и при отсутствии розеол.

Снижение температуры тела, исчезновение признаков интоксикации является началом периода выздоровления. Но, несмотря на улучшение общего самочувствия больного, могут продолжаться кишечные кровотечения еще некоторое время.

В наши дни благодаря лечению в большинстве случаев брюшной тиф протекает в абортивной, атипичной форме. В этом случае наблюдается очень быстрое развитие заболевания и исчезновение симптомов интоксикации происходит через 4-7 дней.

Профилактика брюшного тифа

В целях предупреждения возникновения и распространения брюшного тифа в России проводится комплекс профилактических мероприятий:

• обследование при поступлении на работу сотрудников, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов, в том числе, продовольственного сырья, питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения;

• проведение плановой вакцинации против брюшного тифа лицам, занятым в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование, а также предприятий по санитарной очистке населенных мест, сбору, транспортировки и утилизации бытовых отходов), а также лицам, работающим с живыми культурами брюшного тифа, работникам инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными инфекциями);

• проведение вакцинации также показано лицам, отъезжающим в эндемичные по брюшному тифу регионы и страны;

9. Защищать пищу от насекомых, грызунов и других животных.

10. Использовать качественную, чистую воду.
чистая вода исключительно важна как для питья, так и для приготовления пищи. Употребляйте только гарантированно безопасную воду и напитки (кипяченую воду, напитки в фабричной упаковке);при купании в водоемах и бассейнах не допускайте попадания воды в рот.

Одно из главных условий благополучного исхода – раннее обращение за медицинской помощью и назначение своевременной терапии.
БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!

Холера вызывается подвижными бактериями — холерным вибрионом, Vibrio cholerae. Вибрионы размножаются в планктоне в солёной и пресной воде. Механизм заражения холерой — фекально-оральный. Возбудитель выводится из организма с фекалиями, мочой или рвотой, а проникает в новый организм через рот — с грязной водой или через не немытые руки. К эпидемиям приводит смешение сточных вод с питьевой водой и отсутствие обеззараживания.

Бактерии выделяют экзотоксин, который в организме человека приводит к выходу ионов и воды из кишечника, что приводит к диарее и обезвоживанию. Некоторые разновидности бактерии вызывают холеру, другие — холероподобную дизентерию.

Болезнь приводит к гиповолемическому шоку — это состояние, обусловленное быстрым уменьшением объёма крови из-за потери воды, и к смерти.

Учёные выделяют семь пандемий холеры:

Первая пандемия, 1816—1824 гг.
Вторая пандемия, 1829—1851 гг.
Третья пандемия, 1852—1860 гг.
Четвертая пандемия, 1863—1875 гг.
Пятая пандемия, 1881—1896 гг.
Шестая пандемия, 1899—1923 гг.
Седьмая пандемия, 1961—1975 гг.

Возможной причиной первой эпидемии холеры была аномальная погода, вызвавшая мутацию холерного вибриона. В апреле 1815 года произошло извержение вулкана Тамбора на территории нынешней Индонезии, катастрофа в 7 баллов унесла жизни десяти тысяч жителей острова. Затем погибли до 50 000 человек от последствия, включая голод.

Остановить пандемию смог тот же фактор, что послужил её началом: аномальный холод 1823-1824 года. Всего первая пандемия продлилась восемь лет, с 1816 по 1824 года.

Спокойствие было недолгим. Всего через пять лет, в 1829 году, на берегах Ганга вспыхнула вторая пандемия. Она продлилась уже 20 лет — до 1851 года. Колониальная торговля, усовершенствованная транспортная инфраструктура, передвижения армий помогали болезни распространяться по миру. Холера дошла до Европы, США и Японии. И, конечно, она пришла в Россию. Пик в нашей стране пришёлся 1830-1831 годы. По России прокатились холерные бунты. Крестьяне, рабочие и солдаты отказывались терпеть карантин и высокие цены на продукты и потому убивали офицеров, купцов и врачей.

В России в период второй эпидемии холеры заболели 466 457 человек, из которых умерли 197 069 человек. Распространению способствовало возвращение из Азии русской армии после войн с персами и турками.

Третью пандемию относят к периоду с 1852 по 1860 год. На этот раз только в России умерли более миллиона человек.

Лондонский врач Джон Сноу в 1854 году установил, что болезнь передаётся через загрязнённую воду. Общество на эту новость не обратило особого внимания. Сноу пришлось доказывать свою точку зрения властям. Сначала он убедил снять ручку водозаборной колонки на Брод-Стрит, где был очаг эпидемии. Затем он составил карту случаев холеры, которая показала связь между местами заболевания и его источниками. Наибольшее число умерших было зафиксировано на окрестности именно этой водозаборной колонки. Было одно исключение: никто не умер в монастыре. Ответ был прост — монахи пили исключительно пиво собственного производства. Через пять лет была принята новая схема канализационной системы.

Седьмая, последняя на сегодня пандемия холеры, началась в 1961 году. Она была вызвана более стойким в окружающей среде холерным вибрионом, получившим название Эль-Тор — по названию карантинной станции, на которой мутировавший вибрион обнаружил в 1905 году.

К 1970 году холера Эль-Тор охватила 39 стран. К 1975 она наблюдалась в 30 странах мира. На данный момент опасность завоза холеры из некоторых стран не ушла.

Высочайшую скорость распространения инфекции показывает тот факт, что в 1977 году вспышка холеры на Ближнем Востоке всего за месяц распространилась на одиннадцать сопредельных стран, включая Сирию, Иордан, Ливан и Иран.

В 2016 году холера не так страшна, как сто и двести лет назад. Гораздо большему количеству людей доступна чистая вода, канализация редко выводится в те же водоёмы, из которых люди пьют. Очистные сооружения и водопровод находятся на абсолютно другом уровне, с несколькими степенями очистки.

Хотя в некоторых странах вспышки холеры происходят до сих пор. Один из последних на данный момент случаев эпидемии холеры начался (и продолжается) на Гаити в 2010 году. Всего были заражены более 800 000 человек. В пиковые периоды за день заболевали до 200 человек. В стране живут 9,8 миллиона человек, то есть холера затронула почти 10% населения. Считают, что начало эпидемии положили непальские миротворцы, которые занесли холеру в одну из главных рек страны.

8 ноября 2016 года в стране объявили о массовой вакцинации. В течение нескольких недель планируют вакцинировать 800 000 человек.

В октябре 2016 года сообщалось, что в Адене, втором по величине городе Йемена, зафиксировали двести случаев заболевания холерой, при этом девять человек умерли. Болезнь распространилась через питьевую воду. Проблема усугубляется голодом и войной. По последним данным, во всём Йемене холеру подозревают у 4 116 человек.

В США эта лихорадка распространена и сейчас, ежегодно регистрируется до 650 случаев болезни. О распространении говорит тот факт что в период с 1981 по 1996 годы лихорадка встречалась в каждом штате США, кроме Гавайи, Вермонт, Мэн и Аляска. Даже сегодня, когда медицина находится на гораздо более высоком уровне, смертность составляет 5-8%. До изобретения антибиотиков количество летальных исходов доходило до 30%.

Бактерии проникают в организм через начёсы или другие повреждения кожи.
После того, как вошь укусила человека, болезнь может не наступить. Но как только человек начинает чесаться, он втирает выделения кишечника вши, в которых содержатся риккетсии. Через 10-14 дней, после инкубационного периода, начинается озноб, лихорадка, головная боль. Через несколько дней появляется розовая сыпь. У больных наблюдается дезориентация, нарушения речи, температура до 40 °C. Смертность во время эпидемии может составить до 50%.

В 1942 году Алексей Васильевич Пшеничнов, советский учёный в области микробиологии и эпидемиологии, внёс огромный вклад методологию профилактики и лечения сыпного тифа и разработал вакцину против него. Сложность в создании вакцины была в том, что риккетсии нельзя культивировать обычными методами — бактериям необходимы живые клетки животного или человека. Советский учёный разработал оригинальный метод заражения кровососущих насекомых. Благодаря быстрому запуску в нескольких институтах производства этой вакцины во время Великой Отечественной войны СССР удалось избежать эпидемии.

Тиф иногда поражал армии эффективнее, чем живой противник. Вторая крупная эпидемия этой болезни датируется 1505-1530 годами. Итальянский врач Фракастор наблюдал за ней во французских войсках, осаждавших Неаполь. Тогда отмечали высокую смертность и заболеваемость до 50%.

В Отечественной войне 1812 года Наполеон потерял треть войска от сыпного тифа. Армия Кутузова потеряла от этой болезни до 50% солдат. Следующая эпидемия в России была в 1917-1921 годах, на этот раз погибли около трёх миллионов человек.

Сейчас для лечения сыпного тифа используют антибиотики тетрациклиновой группы и левомицетин. Для профилактики заболевания используются две вакцины: Vi-полисахаридная вакцина и вакцина Ту21а, разработанная в 1970-х.

Брюшной тиф характеризуется лихорадкой, интоксикацией, высыпаниями на коже и поражением лимфатической системы нижнего отдела тонкой кишки. Его вызывает бактерия Salmonella typhi. Бактерии передаются алиментарным, или фекально-оральным, способом. За 2000 год брюшным тифом во всём мире переболели 21,6 миллиона человек. Смертность составила 1%. Один из эффективных способов профилактики брюшного тифа — мытьё рук и посуды. А также внимательное отношение к питьевой воде.

У больных наблюдается сыпь — розеолы, брахикардия и гипотония, запор, увеличение объёмов печени и селезёнки и, что характерно для всех видов тифа, заторможенность, бред и галлюцинации. Больных госпитализируют, дают левомицетин и бисептол. В самых тяжёлых случаях используют ампициллин и гентамицин. При этом необходимо обильное питьё, возможно добавление глюкозно-солевых растворов. Все больные принимают стимуляторы выработки лейкоцитов и ангиопротекторы.

После укуса клеща или вши, переносчика бактерии, у человека начинается первый приступ, который характеризуется ознобом, сменяемым жаром и головной болью с тошнотой. У больного поднимается температура, кожа высыхает, пульс учащается. Увеличивается печень и селезёнка, может развиться желтуха. Также отмечают признаки поражения сердца, бронхит и пневмонию.

От двух до шести дней продолжается приступ, который повторяется через 4-8 суток. Если для болезни после укуса вши характерны один-два приступа, то клещевой возвратный тиф вызывает четыре и более приступов, хотя они легче по клиническим проявлениям. Осложнения после болезни — миокардит, поражения глаз, абсцессы селезёнка, инфаркты, пневмония, временные параличи.

Для лечения используют антибиотики — пенициллин, левомицетин, хлортетрациклин, а также мышьяковистые препараты — новарсенол.

Летальный исход при возвратном тифе случается редко, за исключением случае в Центральной Африке. Как и остальные виды тифа, заболевание зависит от социально-экономических факторов — в частности, от питания. Эпидемии среди групп населения, которым недоступна квалифицированная медицинская помощь, могут приводить к смертности до 80%.

Во время Первой мировой в Судане от возвратного тифа погибли 100 000 человек, это 10% населения страны.

Чуму и оспу человечество сумело загнать в пробирку благодаря высокому уровню современной медицины, но даже эти болезни иногда прорываются к людям. А угроза холеры и тифа существует даже в развитых странах, что уж говорить о развивающихся, в которых в любой момент может вспыхнуть очередная эпидемия.

Причиной заражения в Махачкале была водопроводная вода. Директор местного водоканала арестован, ещё двадцать три человека — под следствием. Сейчас того же опасаются жители Ростова.

На лечении в инфекционной больнице российского города Подольска находятся две гражданки нашей страны, жительницы Брестской области, в связи с брюшным тифом.

Возвращение спустя 14 лет

Брестский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья информирует, что в городе Подольске Московской области в ноябре была зарегистрирована вспышка тяжелого инфекционного заболевания — брюшного тифа — среди жителей частного общежития, в котором проживает около 200 человек. А в Кировском районе Могилевской области 30 ноября был диагностирован завозной случай брюшного тифа у гражданина Беларуси, прибывшего 27 ноября из Подольска на родину и проживавшего в данном общежитии.

В настоящее время санитарно-эпидемиологическая служба Брестской области во взаимодействии с лечебной сетью с целью недопущения возникновения на территории Беларуси групповой заболеваемости брюшным тифом и паратифами проводят необходимый комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий по предупреждению эпидемиологического неблагополучия по данной нозологии.

Кстати, в последний раз брюшной тиф был зарегистрировано в Брестской области 14 лет назад.

Что роднит Беларусь с Африкой и Восточной Азией?

Брюшной тиф — это острая кишечная инфекция, вызываемая бактериями Salmonella typhi, с фекально-оральным механизмом передачи. Она характеризуется:

лихорадкой;
явлениями общей интоксикации с развитием тифозного статуса (резко выраженная заторможенность, оглушенность, бледность кожных покровов, нарушение сознания, бред, галлюцинации, дрожание конечностей);
высыпаниями на коже;
увеличением печени и селезенки;
поражением лимфатической системы нижнего отдела тонкой кишки.

В Брестском областном ЦГЭиОЗ напоминают, что источником заболевания является больной человек или бактерионоситель, выделяющий в окружающую среду возбудителей с мочой, слюной, испражнениями. Пути передачи — водный, пищевой и контактно-бытовой. В водопроводной воде возбудитель брюшного тифа сохраняет свои свойства до 3 месяцев, в колодцах — до 6 месяцев. Благотворной средой для сохранения и даже размножения сальмонелл служат пищевые продукты, особенно мясной фарш, овощные салаты, молоко, сметана, творог. Контактно-бытовой путь передачи возбудителя происходит через загрязненные руки, а также белье, посуду, дверные ручки.

— Брюшной тиф может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах, — отмечают медики. — В настоящее время в клинической картине болезни произошли большие изменения. В связи с повсеместным применением антибиотиков стали преобладать атипичные формы, которые характеризуются либо резким, на фоне полного благополучия, острым началом, либо стертые формы заболевания. Больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации в инфекционные больницы.

Самым неблагоприятным последствием брюшного тифа является смертельный исход. До изобретения антибиотиков тиф был практически смертельным заболеванием.

Как предохраняться?

В Брестском областном центре гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья напоминают правила профилактики брюшного тифа, которых следует придерживаться.

Тщательно мойте руки с мылом после прихода домой с улицы, посещения туалета, перед и во время приготовления пищи, перед едой и кормлением детей.
Не пейте воду из непроверенных источников, не купайтесь в открытых водоемах, купание в которых ограничено или запрещено.
Фрукты, ягоды и овощи тщательно мойте под проточной водой, затем тщательно ополаскивайте их кипяченой водой.
Всегда промывайте и дезинфицируйте после приготовления пищи все используемые поверхности и кухонные принадлежности.
Для обработки сырых продуктов пользуйтесь отдельными кухонными приборами и принадлежностями — ножами и разделочными досками.
Соблюдайте температурный режим хранения пищевых продуктов.
Не переносите и не храните в одной упаковке сырые продукты и те, которые не будут подвергаться термической обработке.
Регулярно и тщательно мойте детскую посуду и игрушки перед тем, как дать их ребенку.
Не приобретайте продукты питания у случайных лиц, в местах несанкционированной торговли, не берите с собой в дорогу скоропортящиеся продукты.
При покупке продуктов всегда обращайте внимание на срок их годности.

Брюшной тиф: особенности диагностики. Клинический случай

Особенности течения брюшного тифа у детей — спорадический характер заболевания, относительная легкость течения — требуют постоянной настороженности врачей и знания известных классических вариантов течения болезни.

Summary. Specific clinical course of typhoid fever in children — sporadic character of disease, relatively mild clinical course of the disease — requires constant doctors’ attention and knowledge of known classical variants of a clinical course.

Резюме. Особливості перебігу черевного тифу в дітей — спорадичний характер захворювання, відносна легкість перебігу — вимагають постійної настороженості лікарів і знання відомих класичних варіантів перебігу хвороби.

Брюшной тиф, дети.

Key words: typhoid fever, children.

Ключові слова: черевний тиф, діти.

Алим К., 11 лет, житель отдаленного степного села.

Анамнез жизни: мальчик рос без отца, с матерью и младшей сестрой, поэтому выполнял в доме всю мужскую работу. Среди прочего, он пас овец, иногда уходя из дома на целый день. Мальчик рос здоровым, никогда не болел.

Анамнез болезни: настоящее заболевание началось остро, вечером 10.09, когда поднялась температура тела до 38 °С с ознобом, появилось общее недомогание. В последующие 2 дня к сохраняющейся лихорадке до 39 °С (в вечернее время) присоединились слабость, головная боль, появилась бессонница. Местный фельдшер диагностировал ОРВИ, были назначены обильное питье, жаропонижающие средства. 13–14.09 самочувствие ребенка значительно ухудшилось, усилились адинамия, апатия, попрежнему беспокоила бессонница, появились мышечные боли в конечностях, боли в животе (в околопупочной области), анорексия. Температура сохранялась на фебрильных цифрах с максимальным подъемом до 40,5 °С, появилась заторможенность. 15.09 повторно был вызван фельдшер, который заподозрил почечную патологию. Больному был назначен ампициллин по 0,25 г 4 раза в день перорально и внутримышечно пенициллин по 1 млн ЕД 4 раза в сутки.

Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка не улучшалось. 17.09 он госпитализирован в детское отделение ЦРБ с подозрением на ревматизм и гломерулонефрит.

Общий анализ крови: Нb — 108 г/л, эритроциты — 5,0 · 10 12 /л, ЦП — 0,9, лейкоциты — 3,9 · 10 9 /л, СОЭ — 7 мм/час, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 42 %, лимфоциты — 45 %, моноциты — 3 %.

Общий анализ мочи: удельный вес — 1020, лейкоцитов — 8–10 в поле зрения, эритроцитов — 0–1 в поле зрения.

В отделении состояние ребенка оставалось тяжелым, сохранялись все вышеперечисленные симптомы. 23.09 появился жидкий водянистый стул светлокоричневого цвета 2 раза в сутки. В связи с этим мальчика перевели в инфекционное отделение с диагнозом: острый гастроэнтерит. На следующий день появились острые разлитые боли в животе, вздутие живота, однократная рвота. После осмотра хирургом больной переведен в хирургическое отделение с подозрением на острый перитонит. В этот же день вызванными по санавиации областными хирургами была проведена операция лапаротомии с ушиванием перфоративного отверстия тонкой кишки, а также еще трех участков тонкой кишки с угрозой перфорации, дренирование брюшной полости.

Из протокола операции: из брюшной полости удалено более 1000 мл серозногнойного отделяемого. Петли тонкой кишки на всем протяжении гиперемированы, утолщены, местами покрыты фибрином. В области брыжейки тонкого кишечника видны множественные увеличенные до 1,0–1,5 см в диаметре мезентериальные лимфоузлы. На расстоянии 20 см от илеоцекального угла, на противобрыжеечном крае тонкой кишки, имеются перфоративные отверстия, каждое 3 см в диаметре. В 3 см от места перфорации с интервалом 3 см обнаружено еще 3 участка тонкой кишки в состоянии предперфорации (сохранен только серосерозный слой).

Общий анализ крови: Нb — 96 г/л, эритроциты — 5,2 · 10 12 /л, лейкоциты — 3,8 · 10 9 /л, СОЭ — 34 мм/час, палочкоядерные — 12 %, сегментоядерные — 56 %, лимфоциты — 22 %, моноциты — 10 %.

Серологическое исследование от 25.09: в реакции Видаля с диагностикумами Salmonella typhi, паратифа выявлено нарастание титра антител к возбудителю брюшного тифа в разведениях 1 : 100–1 : 800 +++.

Установлен клинический диагноз: брюшной тиф. Перфорация язвы тонкой кишки, разлитой фибринозногнойный перитонит.

Назначено лечение: голод в первые 7 суток после операции; антибактериальная терапия: цефазолин 1,0 г 4 раза в день в/в, левомицетин 1,0 г 4 раза в день внутривенно; дезинтоксикационная терапия.

Больной находился в реанимационном отделении с 24 по 29.09. В течение этого времени сохранялась лихорадка до 39,3 °С отмечались относительная брадикардия (пульс 60–70 в 1 мин), жидкий стул со слизью 2–3 раза в день. 29.09 больной из хирургического отделения переведен в реанимационное отделение Республиканской детской инфекционной больницы.

Объективный статус: на момент поступления состояние мальчика тяжелое. Вял, адинамичен, заторможен, лихорадит с подъемами температуры в вечернее время до 39,5 °С. На вопросы отвечает односложно, с задержкой. Кожные покровы сухие, выражена резкая бледность с восковым оттенком. Черты лица заострены, тени под глазами. Язык сухой, в центре обложен густым грязносерым налетом, кончик языка и его края остаются чистыми от налета, красного цвета. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум в точке Боткина. Живот вздут, при пальпации умеренно напряжен, перистальтика ослаблена, симптом Падалки выявить не удалось изза болезненности в области послеоперационного шва. Печень и селезенка не выступают изпод края реберной дуги. В нижней трети живота находятся две дренажные трубки, по которым отходит сукровичное отделяемое. Стул 2–3 раза в день, жидкий, со слизью и зеленью.

Из дополнительного анамнеза выяснено, что мальчик несколько раз пил воду из железной бочки, предназначенную для полива огорода.

Общий анализ крови: эритроциты — 5,7 · 10 12 /л, Нb — 1,10 г/л, тромбоциты — 250 · 10 9 , лейкоциты — 11,2 · 10 9 /л, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 60 %, лимфоциты — 24 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 22 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1010, следы белка, лейкоциты — 2–4 в поле зрения, эритроциты — 0–1 в поле зрения, плоский эпителий — 5–6 в поле зрения.

Коагулограмма: фибриноген А — 1,33 г/л, фибриноген Б — отр., протромбиновый индекс — 90 %.

Реакция Видаля с диагностикумом Salmonella typhi выявила нарастание титра антител во всех разведениях вплоть до 1 : 800 — +++, с диагностикумом паратифа В — отр.

В посеве крови на гемокультуру от 25.09 выделена Salmonella typhi, биовар2, фаготип А.

Посевы кала и мочи не дали роста патогенной микрофлоры.

Заключительный клинический диагноз: брюшной тиф, типичная тяжелая форма, осложненное острое течение.

Осложнения: перфорация язвы тонкой кишки. Разлитой фибринозный гнойный перитонит. Мезаденит.

Проведено лечение: постельный режим, диета. Левомицетина сукцинат, вначале внутривенно струйно, затем, с 7го дня пребывания, перорально. Лечение левомицетином продолжалось до 10го дня нормальной температуры. Первые 7 дней ребенок получал также цефазолим внутривенно струйно для предупреждения септических послеоперационных осложнений. Дезинтоксикационная терапия глюкозосолевыми растворами проводилась в первые дни после операции. Метилурацил, поливитамины перорально — вплоть до выписки.

Длительность лихорадочного периода у ребенка составила 17 суток. На 21й день нормальной температуры, после трех отрицательных посевов кала и мочи и одного посева дуоденального содержимого, ребенок выписан домой.

Обследование других родственников на предмет выявления хронического носительства Salmonella typhi положительных результатов не дало.

Таким образом, несмотря на отсутствие у больного некоторых основных классических симптомов брюшного тифа (характерная розеолезная сыпь, гепатолиенальный синдром), было достаточно других проявлений болезни, позволяющих заподозрить брюшной тиф уже на догоспитальном этапе, а именно:

— упорная и длительная лихорадка;

— характерные симптомы интоксикации и поражения нервной системы (головная боль, бессонница, заторможенность);

— боли в животе в околопупочной области.

Выявление на госпитальном этапе относительной брадикардии, характерной картины периферической крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, анэозинофилия) позволяло заподозрить брюшной тиф с большой вероятностью. Однако отсутствие настороженности врачей в отношении брюшного тифа и пренебрежение одним из основных правил ведения лихорадящих больных — обязательное взятие крови на гемокультуру у всех больных с лихорадкой неустановленного генеза, продолжающейся свыше 3 дней, — привели не только к поздней диагностике, но и к развитию грозных осложнений, а соответственно — к поздно начатому этиотропному лечению. Практически только развитие перитонита и картина патологических изменений в кишечнике, увиденная хирургами на операции, подсказали правильный диагноз. Печально, что отсутствие должного профессионализма показали все звенья медицинской службы — от сельского фельдшера до врачей инфекционного отделения ЦРБ.

Только благодаря быстрым и профессиональным действиям хирургов, вовремя заподозривших развившееся осложнение и своевременно проведших оперативное вмешательство, был не только поставлен правильный диагноз, но и предотвращен фатальный исход заболевания. В результате лечения ребенок выписался с полным выздоровлением.

Наиболее характерным проявлением лимфаденопатии при брюшном тифе является увеличение брыжеечных лимфоузлов, так как в них наряду с групповыми лимфатическими фолликулами (пейеровы бляшки) и солитарными фолликулами толстой кишки формируются брюшнотифозные гранулемы. Увеличенные мезентериальные лимфоузлы вызывают клинику мезаденита, проявления которого обычно отмечаются на 3–6й день болезни (что имело место у данного больного). Поскольку к этому времени еще отсутствуют гепатолиенальный синдром, экзантема, поражение других органов, а на первое место выступает общеинтоксикационный синдром, это приводит к диагностической ошибке.

Анализируя данный случай, нужно отметить, что для установления правильного диагноза требовалось проведение тщательной дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний. Об этом свидетельствовал и перечень предварительных диагнозов у ребенка как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах: ОРВИ, острый пиелонефрит, ревматизм, острый гастроэнтерит, гломерулонефрит.

В начальном периоде заболевания необходимо было провести дифференциальную диагностику с гриппом по двум основным синдромам — лихорадка и интоксикация.

В пользу гриппа свидетельствовали следующие симптомы болезни:

— острое начало заболевания с резким подъемом температуры в первый день болезни;

— интоксикационный синдром (головная боль, озноб, лихорадка, общая вялость, слабость, мышечные боли).

Но брюшной тиф отличают от гриппа:

— отсутствие соответствующего эпидокружения и нехарактерная для гриппа сезонность (сентябрь);

— отсутствие катарального синдрома (светобоязнь, насморк, кашель, боли за грудиной, гиперемия слизистой зева, зернистость мягкого неба);

— характер обложенности языка, покрытого налетом у корня, с чистым кончиком и краями красного цвета;

— наличие болей в животе с локализацией в околопупочной области;

— сохранение лихорадки на фебрильных цифрах после пятого дня болезни, преимущественно в вечернее время.

Из группы ОРВИ проведение дифференциальной диагностики требовалось и с аденовирусной инфекцией.

В пользу этого заболевания свидетельствовали:

— внезапный подъем температуры и длительно сохраняющаяся лихорадка;

— интоксикационный синдром (головная боль, общая вялость, слабость, мышечные боли).

Однако против этого диагноза были следующие симптомы:

— отсутствие характерного эпидокружения;

— отсутствие катарального синдрома (насморк, боли в горле при глотании, часто развивающийся пленчатый конъюнктивит);

— наличие нехарактерного поражения ЦНС (бессо нница, апатия, заторможенность);

— метеоризм, боли в животе.

Длительная лихорадка на фебрильных цифрах могла навести врачей на мысль о течении инфекционного мононуклеоза, однако против данного диагноза свидетельствовали:

— отсутствие ангины, лимфаденопатии, храпящего дыхания;

— наличие выраженной интоксикации со своеобразным поражением нервной системы (заторможенность, адинамия, бессо нница);

— отсутствие характерной картины периферической крови с лейкоцитозом, лимфомоноцитозом, наличием атипичных мононуклеаров;

— изменения слизистой языка, характерные для брюшного тифа;

— метеоризм, боли в животе.

Необходима была также дифференциальная диагностика и с туберкулезом, особенно милиарным, основными проявлениями которого часто бывают длительная лихорадка и выраженная интоксикация. Однако наряду с этим для туберкулеза обычно характерно:

— отсутствие вакцинации или неправильное ее выполнение;

— контакт с больным туберкулезом в семье или с соседями;

— постепенное начало заболевания;

— предшествующая своеобразная тубинтоксикация (слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, потливость);

— системное увеличение периферических и висцеральных лимфоузлов;

— характер изменений периферической крови — лейкопения, наличие эозинофилов, резкое повышение СОЭ;

Дифференциальная диагностика необходима была с острым аппендицитом. При ретроцекальном расположении отростка возможно появление жидкого стула с примесью слизи и зелени. Больного могут беспокоить также боли в животе, слабость, рвота, лихорадка. Однако в отличие от брюшного тифа для острого аппендицита характерны:

— постоянный характер боли, которая нарастает в динамике и локализуется преимущественно в правой половине живота;

— локальное мышечное напряжение справа в подвздошной области;

— появление симптомов раздражения брюшины;

— вынужденное положение больного на правом боку;

— почасовое нарастание лейкоцитоза и СОЭ.

Проживание больного в сельской местности и близкий контакт с домашними животными требовали проведения дифференциальной диагностики с такими зоонозами, как бруцеллез и туляремия.

Бруцеллез можно было заподозрить на основании:

— контакта с овцами;

— наличия высокой лихорадки;

— поражения нервной системы в виде головной боли, слабости, анорексии, нарушения сна;

— изменений в периферической крови в виде лимфомоноцитоза при отсутствии воспалительных изменений.

Вместе с тем отсутствие таких характерных признаков бруцеллеза , как резкая потливость , полиадения , мышечные и суставные боли , бурситы, фиброзиты, артриты , наличие выраженной интоксикации, относительной брадикардии , позволило отвергнуть этот диагноз.

Для туляремии, особенно генерализованной формы, характерны:

— употребление непитьевой воды;

— острое начало заболевания c высокой лихорадки;

— поражение ЦНС в виде нарушения сна, головной боли, апатии;

— наличие в периферической крови лимфомоноцитоза при отсутствии воспалительных изменений.

Против диагноза туляремии свидетельствовали:

— отсутствие характерных энантемы и экзантемы;

— отсутствие в месте проникновения инфекции воспалительных изменений на коже;

— изменения языка, характерные для брюшного тифа;

— отсутствие значительного увеличения СОЭ;

— положительный результат реакции Видаля с брюшнотифозным диагностикумом.

Все это позволило исключить диагноз туляремии у данного больного.

Была необходима дифференциальная диагностика с острым пиелонефритом и гломерулонефритом.

Общими симптомами этих заболеваний и рассматриваемого случая были лихорадка и выраженный интоксикационный синдром.Однако отсутствие отеков, болей в поясничной области, дизурических явлений, воспалительных изменений в анализах мочи и крови позволило отвергнуть оба этих диагноза.

Общими симптомами острой пневмонии и брюшного тифа являются острое начало, выраженная интоксикация, лихорадка.

Против пневмонии свидетельствовали:

— отсутствие соответствующих физикальных данных;

— вздутие живота и дисфункция кишечника;

— лейкопения, моноцитоз в периферической крови (для пневмонии характерен лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);

— отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

Брюшной тиф необходимо было дифференцировать также с висцеральной формой лимфогранулематоза.

Общими симптомами для этих заболеваний являются:

— бледность кожных покровов;

— нередко при лимфогранулематозе бывают положительные реакции Видаля с сальмонеллезным диагностикумом, но в небольшом разведении.

Однако у данного больного отсутствовали такие характерные признаки этого заболевания, как увеличение различных групп лимфоузлов, резкая потливость, похудание, в периферической крови не было тенденции к лимфопении с эозинофилией, повышенная СОЭ; при лимфогранулематозе не бывает тифозного статуса и дисфункции кишечника, характерной розеолезной сыпи и обложенности языка, такой температурной кривой. Данные различия позволили отвергнуть этот диагноз.

В пользу диагноза сепсиса свидетельствовали:

— острое начало, выраженная интоксикация, вялость, адинамия, заторможенность;

— лихорадка с большим размахом суточных колебаний, ознобы, резкая бледность кожных покровов.

Кроме того, для сепсиса также характерны такие признаки , как:

— наличие очагов инфекции, возникающих последовательно и имеющих гематогенный характер, или одного очага инфекции с многократно подтвержденной однотипной бактериемией;

— наличие синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, проявляющихся в нарушении функции органов дыхания, сердечнососудистой системы, почек, печени;

— потрясающие ознобы, потливость;

— ДВСсиндром различной степени выраженности;

— наличие в периферической крови гиперлейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, анемии различной степени выраженности, значительного увеличен ия СОЭ.

Общими симптомами ревматизма и брюшного тифа являются высокая лихорадка, интоксикация, боли в животе, вялость, слабость, утомляемость.

В заключение можно сказать, что, несмотря на особенности течения брюшного тифа в современных условиях, а именно: спорадический характер заболевания, относительная легкость, а нередко и атипичность течения, основные клинические проявления этого заболевания и в настоящее время в основном не выходят за пределы течения известных классических вариантов. Необходимы постоянная настороженность врачей в отношении диагностики брюшного тифа, повышение профессиональных знаний, следует уделять внимание тщательному сбору эпидемиологического анамнеза.

Читайте также: