Внешний лабораторный контроль качества сифилис

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы —

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, № 9, 2013

тельности, ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности), Федеральная служба по труду и занятости (соблюдение безопасных условий труда) и др.

Безопасность деятельности медицинских лабораторий можно разделить на две основные составляющие:

- безопасность персонала медицинских лабораторий, включая вопросы управления биологическими рисками;

Для реализации обеспечения безопасности деятельности медицинских лабораторий необходимо:

- внедрение национальных/международных стандартов ГОСТ, ГОСТ Р, ГОСТ ИСО/МЭК и др. в деятельность медицинских лабораторий;

- разработка и аттестация методов определения химических и биологических факторов для целей аттестации рабочих мест;

- внедрение системы управления биологическими рисками;

- создание саморегулируемой организации в области лабораторной медицины, одной из задач которой будет являться защита персонала лабораторий.

- разработка требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий для ин витро диагностики, включая внедрение выборочного/посерийного контроля реагентов.

- создание аккредитованных лабораторий референтных исследований

- создание системы внешнего аудита в рамках СРО и др.

О.А. Тарасенко, Ю.Ф. Шубина. Оптимизация процессов

подготовки заявок на реагенты и расходные материалы для высокотехнологичного оборудования медицинских лабораторий. ФГБУЗ Головной центр гигиены и эпидемиологии ФМБА России, Москва

Внедрение современных высокотехнологичных приборов в практику медицинских лабораторий позволило повысить качество выполняемых исследований, расширить номенклатуру и объем исследований, сократить сроки получения результатов, обеспечить безопасность работы персонала. Оборудование является лишь инструментом получения результатов иссле-

дований, основанном на совокупности приемов и средств для получения результата клинического лабораторного анализа. В этом процессе основной компонент высокотехнологичного оборудования - комплекты реагентов, расходных материалов, калибраторов, контрольных материалов (далее - комплекты реагентов), являющиеся неотъемлемой частью конкретного оборудования. В зависимости от методики исследования, то есть последовательности использования компонентов вышеуказанных комплектов реагентов анализатором для получения результата клинического лабораторного анализа, проведенного в пробе пациента, отдельные компоненты комплектов могут расходоваться неравномерно. Таким образом, возникает проблема и в составлении заявки на все компоненты комплектов реагентов, учитывающей индивидуальные особенности и задачи каждой медицинской лаборатории.

В работе над системой были определены требования к системе. В процессе разработки системы были выявлены проблемные места системы, к которым относятся: 1) составление классификатора иерархичного списка для поиска необходимой позиции (с учетом уникальных характеристик номенклатурной позиции); 2) составление классификатора для каждой номенклатурной позиции (критерии отнесения номенклатурной позиции по производителю, типу исследования, типу продукции (реагенты, расходные материалы, контрольные материалы и т.п.) с привязкой к определенной модели оборудования; 3) разработка алгоритма актуализации базы данных, путем получения от производителей достоверной информации о принадлежности каждой номенклатурной позиции к классификатору; 4) разработка алгоритма исключения номенклатурных позиций из заявки (ошибки ввода, отсутствие позиций в каталоге производителя, устаревание информации в БД); 5) разработка методики включения номенклатурных позиций в БД.

Итогом работы стала автоматизированная система заказа комплектов реагентов для высокотехнологичного лабораторного оборудования, позволившая подготовить оптимальные заявки, что существенно сокращает бюджетные затраты и позволяет рационально использовать как медицинские изделия, так и человеческий потенциал.

внешняя оценка качества клинических лабораторных исследований: состояние и проблемы

Хайдукова И.Л. Оценка качества выявления маркеров инфекционных заболеваний методами ИФА. ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ; НП Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований, Москва

Оценка качества серологической диагностики маркеров инфекционных заболеваний методами иммуноанализа проводится в 20 разделах ФСВОК. Участниками разделов являются клинико-диагностические лаборатории из 83 регионов страны разной степени подчиненности - от ЛПУ первичного звена до специализированных ЛПУ. При этом на протяжении ряда лет наиболее массовыми по числу участников и региональному представительству являются разделы по оценке качества выявления маркеров гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса. В 2012 г в этих разделах приняло участие от 1234 до 1276 лабораторий, что составило в среднем 17,5% от числа зарегистрированных участников ФСВОК-2012.

Используемые в настоящее время в лабораторной практике наборы реагентов отличаются как по виду используемых иммуномишеней - антитела к разным субтипам вируса, ли-затные, рекомбинантные, пептидные антигены, так и по правилам интерпретации результатов исследования, а также, в случае выявления антигенов, аналитической чувствительности и возможности одновременного выявления только антител или антител и антигенов. В связи с этим при оценке ре-

зультатов исследования контрольных образцов в качестве целевых (правильных) результатов исследования используются реагент-специфичные результаты, определяемые аналитическими возможностями использованного набора реагентов.

По результатам исследования контрольных образцов ФСВОК-2012 будут представлены сведения по используемым наборам реагентов, а также сравнительный анализ показателей качества серологической диагностики маркеров инфекционных заболеваний в группах участников из разных регионов и разных типов учреждений и возможные причины получения неудовлетворительных оценок качества исследования.

Е.В. Заикин. Внешняя оценка качества выявления генетических маркеров инфекционных заболеваний методом ПЦР в рамках ФСВОК. НП Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований, Москва

В рамках Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК) в 2012 г проводились контрольные циклы по оценке качества выявления и количественного определения концентрации методом ПЦР ДНК вируса гепатита B, РНК вирусов гепатита C и ВИЧ, и только качественного выявления ДНК вируса папилломы человека, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium,Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasmaparvum (Ureaplasma species). Общее число участ-

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА НА ЭТАПАХ ЛАБОРАТОРНОГО ПРОЦЕССА

ников в этих разделах ФСВОК составило 568 лабораторий. В качестве контрольных материалов использовались лиофили-зированные препараты ДНК или инактивированных вирусов. Результаты анализа контрольных образцов были представлены из 86-95% лабораторий, принявших участие в контрольных циклах. Оценка качества методов выявления маркеров возбудителей инфекционных заболеваний проводилась путем сравнения результата анализа с данными производителя контрольного образца, а методов количественного определения концентрации нуклеиновых кислот - путем сравнения результата оцениваемой лаборатории с диапазоном допустимых значений, рассчитанным в десятичной логарифмической шкале как интервал ± 1,64s от среднего геометрического в группе результатов, полученных одним и тем же набором реагентов для амплификации. Набор реагентов для амплификации является основным источником межлабораторных различий как в случае количественного определения, где целевые значения, полученные разными наборами на одном и том же образце, могут различаться на порядок, так и в случае качественного выявления, где показатели чувствительности и специфичности разных наборов также сильно различаются и зависят от концентрации ДНК или РНК в образце.

Туберкулез - серьезная проблема здравоохранения во всем мире, так как микобактериями туберкулезного комплекса (МБТ) инфицировано около трети населения Земли. Обстановка усугубляется тем, что растет число штаммов МБТ с множественной лекарственной устойчивостью одновременно к двум или более активным противотуберкулезным препаратам.

Целью исследования - анализ качества лабораторных испытаний по выявлению МБТ и определению их лекарственной чувствительности в Российской Федерации.

В ФСВОК десять разделов посвящены оценке качества микробиологических и молекулярно-генетических лабораторных исследований, выполняемых при диагностике и лечении туберкулеза.

С 2001 г. по настоящее момент лаборатории участвуют в двух циклах микроскопии мокроты с окраской по Цилю-Нильсену и люминофорами, количество участников в этих циклах колеблется от 1200 до1500. В разделах по оценке качества культурального выявления МБТ и их ЛУ обычно принимают участие от 100 до 150 лабораторий.

Данные, полученные в 2012 г. демонстрируют улучшение качества культуральных методов диагностики туберкулёза (90% правильных результатов) и микроскопических ис-

следований контрольных образцов лабораториями (уровень правильных результатов повысился до 89%). Наряду с этим качество мазков мокроты, изготовленных самими лабораториями, не обеспечивает даже 50% положительных оценок. У значительного числа лабораторий критериям качества не соответствует ни один из представленных препаратов.

Ежегодно растет число участников, использующих молекулярно-генетические методы выявления МБТ и их лекарственной устойчивости, в 2012 году приняли участие 25 лабораторий.

К сожалению, анализ данных показывает, что уровень молекулярно-генетических исследований, особенно по выявлению МБТ, также требует серьезного повышения качества этого вида исследований и подготовки квалифицированного персонала.

Внешняя оценка качества клинических лабораторных исследований является неотъемлемой составляющей системы обеспечения качества каждой клинической лаборатории. В данной работе наглядно предоставлены результаты серологических лабораторий, и данные об использованных ими методах за последние пять лет.

контроль КАЧЕСТВА НА ЭТАПАХ ЛАБОРАТОРНОГО ПРОЦЕССА

Освальд Зоннтаг. Современный контроль качества в клинических лабораториях: дополнительные инструменты после внедрения правил Вестгарда. Использование индикаторов качества. Bio-Rad Laboratories, Германия

Разработка системы правил по контролю качества клинических лабораторных исследований имеет многолетнюю историю. На сегодняшний день данные требования, главным образом, представлены в законодательных документах по обеспечению безопасности пациентов и/или международном стандарте ISO 15189 . Хорошо известные правила Вестгарда не в полной мере учитывают требования к контролю качества и высокий уровень автоматизации лабораторий.

В ходе лекции будут обсуждаться рутинные мероприятия по обеспечению качества исследований в современной лаборатории, начиная с калибровки анализатора, порядка проведения внутренней и внешней оценки качества, использова-

ния контрольных материалов независимого производителя и референсных величин, установления аналитических целей для достижения достоверных результатов.

Для совершенствования качества медицинских исследований необходима разработка дополнительных критериев оценки. Мы обсудим значение таких характеристик, как неопределенность, концепцию прослеживаемости результатов, коммутабельность калибраторов и контрольных материалов правильности, индикаторы качества на пре- и постаналитических этапах исследования, порядок установления аналитических целей.

Будет затронут вопрос вычисления количества сигм и текущих аналитических характеристик методов измерений.

Наконец, мы рассмотрим методы устранения проблем в повседневной работе лабораторий при помощи программ межлабораторного сравнения данных.

4 СОДЕРЖАНИЕ Введение Система внешнего и внутреннего контроля качества серологической диагностики сифилиса в Российской Федерации I. Эпидемиология сифилиса II. Состояние и проблемы современной диагностики сифилиса III. Система внешнего и внутреннего контроля качества серологической диагностики сифилиса Основные положения системы внешнего контроля качества (ВКК) лабораторной диагностики сифилиса (проект) Методология проведения внешнего и внутрилабораторного контроля качества лабораторной диагностики возбудителей ИППП (основные положения)

8 как закрепление гарантий обеспечения качественной медицинской помощью населения России является одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения. Под качеством оказания помощи в плане диагностики ИППП применительно к программе государственных гарантий следует понимать сочетание безопасности, диагностической и экономической эффективности, т.е. достижение оптимального результата между имеющимися возможностями и прогнозируемыми результатами. II. СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ СИФИЛИСА Биология инфекции Сифилис это заболевание, развивающееся при инфицировании Treponema pallidum, характеризующееся хроническим течением и разнообразием клинических проявлений на разных стадиях развития болезни. В отличие от других бактерий, Treponema pallidum плохо выделяется из организма носителя, практически не культивируется in vitro. Более того, на латентных и поздних стадиях развития болезни возбудитель инфекции вообще может быть недоступен вследствие отсутствия видимых поражений. Поэтому особое значение приобретает серодиагностика сифилиса. История развития заболевания сифилисом у индивидуума, инфицированного Treponema pallidum, spp. pallidum, очень вариабельна. Развитие инфекции может наблюдаться на протяжении длительного периода времени и приводить к развитию разнообразных клинических проявлений. Актуальные направления в диагностике сифилиса 1. Ранняя диагностика: прямое выявление возбудителя Treponema pallidum обнаруживают при раннем сифилисе в райц-серуме сифилидов, полученном из пораженных участков наружных половых органов, заднего прохода, кожи и слизистой оболочки полости рта, а также инфицированных лимфатических узлов при помощи следующих методов: Микроскопия в темном поле; Прямая иммунофлюоресценция (для образцов из поражений в полости рта или из других очагов, где возможна контаминация трепонемами-комменсалами); Полимеразная цепная реакция (ПЦР). 2. Серологическая диагностика сифилиса Иммунный ответ на внедрение Treponema pallidum приводит к синтезу антител, направленных против антигенов возбудителя. Серологическая диагностика основана на выявлении этих антител и зависит от особенностей иммунного ответа организма против возбудителя у данного индивидуума как по кинетике и силе иммунного ответа, так и по спектру антител, выявляемых на разных стадиях развития инфекции. Серологические тесты на сифилис подразделяются на: нетрепонемные тесты: реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП), тест ВДРЛ (VDRL, Venerеal Disease Research Laboratory), тест быстрых плазменных реагинов РПР (RPR) и их варианты. 7

11 Основные виды и причины ложноположительных серологических реакций на сифилис Биологические ложноположительные реакции (БЛПР), регистрируемые при диагностике сифилиса с помощью нетрепонемных тестов, можно разделить на острые (обнаруживаются в пределах шести месяцев исследования) и хронические (более шести месяцев). Острые БЛПР могут наблюдаться при беременности, острых инфекциях вирусной и бактериальной природы, после вакцинации, недавно перенесенного инфаркта миокарда. Хронические БЛПР могут наблюдаться при инъекционном применении наркотиков, аутоиммунных заболеваниях, лепре, хронической патологии печени и старческом возрасте. В трепонемных тестах БЛПР могут наблюдаться при аутоиммунных заболеваниях, ВИЧинфекции и во время беременности (РИФабс чаще, чем РПГА/микро-РПГА). Основные причины БЛПР Одной из вероятных причин ложноположительных тестов на сифилис являются технические погрешности, сопровождающие сбор, доставку, хранение образцов сыворотки крови и постановку серологических реакций на сифилис; нарушения, связанные с хранением ингредиентов реакций, несоблюдением инструкций при выполнении исследований и работе на соответствующем оборудовании. Ложноположительные серологические реакции обнаруживаются при эндемичных трепонематозах и боррелиозе. Трепонематозы вызываются бактериями, относящимися к группе спирохет, включающей Borrelia, Spirochaeta, Leptospira, Cristispira и Treponema: T. pallidum (венерический сифилис и эндемичный сифилис); T. pertenue (фрамбезия/фрамбезия тропическая); T. carateum (пинта). Антитела при таких эндемичных трепонематозах, как эндемичный сифилис, фрамбезия и пинта, нельзя отличить от антител, вырабатываемых к T. pallidum. Пациент с положительными серологическими реакциями на сифилис из страны с эндемичными трепанематозами должен быть обследован на сифилис и получить противосифилитическое лечение в качестве профилактической меры, если он ранее не получал адекватной терапии против сифилиса. Ложноположительные серологические реакции возможны при беременности, менструации, пожилом возрасте пациентов, тяжелой соматической патологии (в том числе эндокринной, онкопатологии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, легких). Достоинства и недостатки серологических тестов на сифилис НЕТРЕПОНЕМНЫЕ ТЕСТЫ Все современные нетрепонемные методы диагностики сифилиса представляют собой флоккуляционные тесты, в качестве антигена в них применяется кардиолипин-лецитин-холестериновый комплекс. Нетрепонемные (реагиновые) тесты выявляют иммуноглобулины классов IgM и IgG, реагирующие с липидными антигенами, образующимися при разрушении инфицированных клеток хозяина и/или выделяющимися из клеточной стенки трепонем при их гибели. Наиболее широко используемыми нетрепонемными тестами в России являются реакция микропреципитации (РМП) и тест быстрых плазменных реагинов (RPR). Положительная реакция в нетрепонемном тесте может: свидетельствовать о наличии инфекции, вызванной трепонемами, оценивать степень излеченности сифилитической инфекции (при сравнении титров парных сывороток), свидетельствовать о реинфицировании, говорить о ложноположительном результате. 10

16 Антитрепонемные антитела класса IgM обычно не определяются спустя 3-9 месяцев после начала адекватного лечения сифилиса, начатого на стадии раннего сифилиса. В то же время, если лечение было начато в латентный период заболевания, они могут персистировать длительно, в течение месяцев. Обследование пациентов, получивших специфическое лечение по поводу сифилиса Для оценки эффективности лечения сифилиса необходим мониторинг как серологических показателей, так и клинических проявлений этого заболевания. При сифилисе отсутствует микробиологический тест на излеченность, поэтому единственным известным способом оценки эффективности лечения является серологический мониторинг при помощи нетрепонемных тестов. Главными критериями излеченности при терапии сифилиса являются: исчезновение клинических признаков заболевания; падение титра реагинов в нетрепонемных тестах. Мониторинг нетрепонемными тестами в ходе лечения проводят в течение как минимум года, с трехмесячными интервалами. Показателем эффективности проведенного лечения ранних форм сифилиса является 4-х кратное падение титра нетрепонемных тестов в течение года после окончания терапии (Приказ 87 от г.). У пациентов, лечение которым назначается при обнаружении сифилиса в латентной или поздней стадии сифилиса, падение титра происходит существенно медленнее. Низкие титры могут сохраняться примерно у 50% пациентов в течение, как минимум, 2 лет. Как правило, такая персистирующая серопозитивность не означает неэффективности лечения сифилиса или проявления реинфекции. Поэтому вопрос о серорезистентности после лечения поздних форм сифилиса вообще не рассматривается. Беременность и врожденный сифилис БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ Сифилис может быть одной из причин неблагоприятного течения беременности. Проблемы гибели плода и смертности, обусловленной врожденным сифилисом, могут быть решены, если сифилитическая инфекция у матери выявлена своевременно и проведена адекватная терапия этого заболевания. В последние годы отмечено возрастание латентных форм сифилиса среди беременных (до 16-28%). Вместе с тем серологические тесты на сифилис у беременных часто дают ложноположительные результаты. Наличие таких результатов, полученных в нетрепонемных тестах, может быть исключено более специфичным исследованием в трепонемных тестах, а также полноценным обследованием пациентов, включающим изучение ее анамнеза, социального статуса, данных конфронтации. Если же результат трепонемных тестов все же остается положительным, а данные дополнительного обследования не дают эффекта, то назначается противосифилитическая терапию ex juvantibus. НОВОРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ Диагноз врожденного сифилиса основывается на совокупности результатов, полученных в результате физикального обследования ребенка, данных рентгенологических и серологических исследований, а также темнопольной микроскопии. Примерно у 50% новорожденных клинические проявления сифилиса (гепатоспленомегалия, кожные поражения, остеохондриты, гнусавость) при рождении отсутствуют. Эти и другие признаки (деформация зубов и костей туловища, глухота, слепота, недостатки развития) часто проявляются позднее, на 3-6 месяце развития. 15

20 Таким образом, контроль над распространением сифилиса является приоритетной задачей системы здравоохранения во всем мире и осуществляется, как правило, на государственном или межгосударственном (ВОЗ) уровне. Общие принципы внешней оценки качества (ВОК) Для обеспечения достоверности методов анализа и результатов лабораторных исследований необходим как внутренний контроль качества, проводимый лабораторией на постоянной ежедневной основе, так и внешняя оценка качества работы диагностической лаборатории, проводимая внешней организацией на периодической основе. Под качеством лабораторного исследования понимается степень удовлетворения потребителя уровнем оказанной ему лабораторией медицинской услуги в соответствии с международными или государственными требованиями. Контроль качества это система мер, осуществляемых как самой лабораторией (внутренний контроль), так и внешними организациями (внешний контроль), в результате действия которой обеспечивается качество получаемых результатов. Проблема качества лабораторных исследований была актуализирована в США в конце 40- х годов, когда впервые было проведено межлабораторное исследование, которое продемонстрировало разительное отличие результатов тестирования в разных диагностических лабораториях. Нечто подобное было обнаружено в Европе в начале 90-х годов, когда на заре внедрения метода ПЦР были проведены межлабораторные исследования с использованием контрольных панелей, и оказалось, что процент совпадения результатов при работе с тест-системами одного международного признанного производителя был менее 50%. Конечная цель ВОК в национальных масштабах заключается в повышении уровня медицинского обслуживания населения страны путем улучшения работы диагностических лабораторий. В ходе достижения этой цели при реализации программ ВОК в разных странах сложились два разных подхода: 1. улучшение качества работы лабораторий путем издания рекомендаций, обеспечения обучения и подготовки персонала, консультативной помощи менее оснащенным и относительно плохо работающим лабораториям; 2. применение административных санкций в отношении лабораторий, в которых постановка лабораторной работы является неудовлетворительной. Международный опыт организации внешней системы оценки качества исследований Большинство стран предпочитают первый из вышеуказанных подходов. Так, в странах Европы используют результаты ВОК в целях получения статистических данных, в образовательных целях, для выявления наиболее эффективных методов, которые применяют в лабораториях, отслеживания основных тенденций развития определенных видов диагностики. Диагностическая лаборатория, показавшая неудовлетворительный уровень исследований, получает информацию о существенных отклонениях в результатах ее исследований по сравнению с общестатистическими результатами, полученными в ходе межлабораторного исследования. Никаких административных мер в связи с нарушением качества диагностики не предпринимается, и только от самой лаборатории зависит, захочет ли она предпринять активные действия по повышению качества исследований. В целом, в ходе такой программы ВОК, в результате получения, анализа и обмена информацией создаются предпосылки для повышения сопоставимости результатов исследований, выполняемых в разных лабораториях. Другие страны, например, США и Германия, ставят главной задачей внешней оценки качества контроль работы лабораторий в масштабах государства. В результате анализа полученной 19