Чем можно заменить пенициллин при лечении сифилиса

В России лечение больных сифилисом всегда было в центре внимания дерматовенерологов [2, 3]. Понимая его последствия, в частности, поражение висцеральных органов, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, приводящие нередко к инвалидизации и даже летальному исходу, внедрению новых схем всегда предшествовали многоцентровые исследования. Эффективность лечения контролировалась не только динамикой регресса сыпи, серологических реакций, но и исследованием спиномозговой жидкости (СМЖ). Изучалась концентрация антибиотиков пенициллинового ряда в СМЖ и ее соотношение с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) по отношению к возбудителю инфекции – Tr. pallidum. В дальнейшем издавались Методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения (МЗ).

В 90-е годы XX века демократизация, произошедшая в стране, совпавшая с эпидемией сифилиса (достигшей апогея в 1997 году), потребовали новых методик амбулаторного лечения больных сифилисом [2]. В этот период появились импортные дюрантные препараты (бензатин-бензилпенициллина – экстенциллин, ретарпен), средней дюрантности (прокаин-пенициллин), позволяющие это осуществить [16].

К сожалению, азитромицин стали назначать не только в качестве резервного антибиотика и не только больным манифестными формами сифилиса, но и скрытым ранним сифилисом. Эффективность лечения, независимо от стадии и указанных сроков, представлена в таблице 1.

Эффективность лечения азитромицином больных ранними формами сифилиса

Динамика серологических реакций (КСР)

А.Л. Машкиллейсон и соавт. (1995)

Л.А. Петренко и соавт. (1996)

К.К. Борисенко и соавт. (1997)

В.Г. Семенова, (1998)

Отсутствие единого протокола наблюдений затрудняло оценку эффективности терапии. Так Л.А. Машкиллейсон и соавт. наблюдали пациентов в течение 10 мес., Л.А. Петренко и соавт. – 12 мес., К.К.. Борисенко и соавт. – 18 мес., В.В. Чеботарев, В.Г. Семенова – 24 мес. [16]. Какова же была эффективность терапии по данным серореакций? Как следует из таблицы, лишь Л.А. Петренко и соавт. наблюдал полную негативизацию серологических реакций. Л.А. Машкиллейсон и соавт. отметили полную негативизацию у 85,4 %. По данным В.В. Чеботарева, В.Г. Семеновой полная негативизация была у 60 %, серорезистентность – у 40 %, что, учитывая двухгодичное наблюдение, является слишком высокой. К.К.. Борисенко и соавт. сообщили о самых неудачных результатах: полная негативация серологических реакций наступила у 53 % больных, серорезистентность – у 7,7 %, произошел клинико-серологический рецидив – у 15,4 %, в том числе у одного из 4-х пациентов с поражением органа зрения. Понятно, что и приведенные авторы, и другие врачи прекратили лечение данной категории больных азитромицином.

Неудачи лечения могут быть объяснены тем, что азитромицин не проникает в СМЖ, не может ее санировать, в связи с чем лечить больных вторичным периодом сифилиса и скрытым ранним, при которых нередко наблюдается асимптомный менингит, естественно нельзя.

В эти годы появились публикации зарубежных ученых по назначению азитромицина больным ранними формами сифилиса. Так E. Hook et al. провели пилотное исследование эффективности однократного или двукратного с интервалом в 1 неделю перорального приема 2,0 г азитромицина [20]. В контрольную группу вошли пациенты, получавшие парентерально 2 млн 400 тыс. ЕД бензил-пенициллина. Из количества 42 больных первичный сифилис был у 17 (40 %), вторичный – у 15 (36 %), ранний скрытый – у 10 (24 %). Контрольное наблюдение продолжалось 3 и более месяцев. По данным серологических исследований применение однократного и двукратного приема азитромицина оказалось эффективным у 9 (82,0 %) из 11 больных и у 14 (74,0 %) из 19 соответственно. У лиц, получавших однократно инъекцию бензил-пенициллина, негативация серологических реакций произошла у 10 (83,0 %) из 12 пациентов. Авторы сделали вывод, что пероральный прием азитромицина может стать альтернативой парентеральному введению бензил-пенициллина при лечении ранних форм сифилиса. Действительно, подобная негативация серологических реакций оптимистична, но окончательно заключение нельзя сделать с учетом указанных коротких сроков наблюдения. В руководстве США (CDC) [17] неудачей лечения больных сифилисом считается отсутствие четырехкратного снижения титра серореакций в течение 6 месяцев, в России иначе – к одному году, затем постепенное снижение в последующие 6 месяцев, и окончательный вердикт о неудаче лечения (серорезистентности) выносят через 2 года.

F. Gruber et al. провели открытое несравнительное исследование эффективности назначения азитромицина для лечения больных ранним сифилисом: 14 пациентов принимали препарат перорально по 1,0 г в первый и по 500 мг в течение 8 последующих дней (на курс 5,0 г) [19]. Отрицательные результаты VDRL получены у 3 (50,0 %) больных с первичным сифилисом через 3 месяца и еще у 3 (50,0 %) – через 6 месяцев. При лечении 8 пациентов с вторичным или ранним скрытым сифилисом отрицательные результаты VDRL были установлены в 2 случаях (25,0 %) через 3 месяца и в 4 (50,0 %) через 6 месяцев терапии. По мнению авторов, азитромицин может быть с успехом применен при лечении раннего сифилиса. Следует отметить, что, как и в предыдущем исследовании, представлены результаты наблюдения за короткий срок (6 месяцев), не отражено снижение титра VDRL в 4 раза, так как если этого не происходило, то у 25,0 % пациентов вторичным и скрытым ранним сифилисом лечение было неэффективным. Обратим внимание на небольшую группу больных (14 человек) и еще разделенную на 2 подгруппы.

Наш анализ сравнительной эффективности лечения бензатин-бензилпенициллином больных вторичным сифилисом с давностью до 6 месяцев (свежий) и более 6 месяцев (рецидивный) показал, что даже для этих форм необходим дифференцированный подход в схемах терапии [16]. Это подтверждают и другие авторы [5, 6].

Доказательной базой подобного утверждения явилось изучение нами фармакокинетики всех препаратов пенициллинового ряда в сыворотке крови, а новокаиновой соли бензилпенициллина и прокаин-пенициллина в СМЖ [12]. На рисунке 1 представлены минимальные подавляющие концентрации (МПК) антибиотиков пенициллинового ряда по отношению к T. pallidum.

Рис. 1. МПК препаратов перед очередным введением

(НСБП – бензатин-бензилпенициллин; ПП – прокаин-пенициллин; НС – новокаиновая соль; Б-5 – бициллин-5; Б-3 – бициллин-3; ББП – бициллин-1)

Проведенные нами фармакокинетические исследования позволили добиться исключения дюрантных препаратов (бензатин-бензилпенициллин) из схем лечения беременных, больных сифилисом, а препарата средней дюрантности (бициллина-3) – из схем терапии любой формы сифилиса.

Заслуживают внимания данные о сравнительной эффективности азитромицина и бензил-пенициллина при их назначении в инкубационном периоде [21]. Под наблюдением авторов находилось 96 человек, которые за 30 дней до включения в исследование вступали в половые контакты с больными сифилисом. Из них 52 принимали азитромицин перорально однократно в дозе 1,0 г, остальные 44 человека – бензил-пенициллин в дозе 2 млн 400 тыс. ЕД внутримышечно. Пациентов наблюдали в течение 3 месяцев (40 лиц первой группы и 44 – второй) – все оказались серонегативными (RPR, РИФ абс.). Авторы сделали заключение, что прием 1,0 г азитромицина – эффективный метод превентивного лечения.

Нами разработаны схемы превентивного лечения взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса (табл. 2) [13].

Превентивное лечение пациентов, имевших половой контакт с больными заразными формами сифилиса

Для этиотропного лечения больных сифилисом, профилактического и превентивного лечения при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда могут использоваться антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, доксициклин, эритромицин, кларитромицин, оксациллин, ампициллин, цефтриаксон, при свежих формах сифилис ещё и азитромицин, и то только при непереносимости всех остальных резервных антибиотиков.

Для превентивного лечения тетрациклин и эритромицин назначаются в суточной дозе 2,0г (по 0,5 г 4 раза в сутки), доксициклин – по 0,1 г 2 раза в день в течение 10 дней. Продолжительность лечения этими препаратами больных первичным сифилисом – 20 дней, вторичным и ранним скрытым сифилисом – 30 дней.

При использовании доксициклина или тетрациклина в летнее время необходимо рекомендовать больным избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления побочного фотосенсибилизирующего действия. Эти антибиотики не следует применять для лечения детей до 8 лет и беременных. Для этой категории больных может использоваться эритромицин по 0,5 г 4 раза в день, но нельзя забывать, что эритромицин не проникает через плаценту и новорожденный нуждается в лечении (или профилактическом или этиотропном по диагнозу врожденного сифилиса), которое желательно провести пенициллином.

Кларитромицин (клацид, фромилид) – антибиотик из группы макролидов, в отличие от эритромицина он хорошо проникает через плацентарный барьер, поэтому он рекомендуется прежде всего для лечения сифилиса у беременных. Препарат вначале вводится внутривенно, затем перорально. Внутривенно назначают по 0,5 г кларитромицина, растворенного в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Превентивное лечение проводится в течение 8 суток (16 инъекций). Больным первичным и вторичным сифилисом с давностью инфекции до 4 месяцев препарат вводят внутривенно 10 суток (20 инъекций), затем больные принимают кларитромицин внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 10 дней. При сифилисе вторичном с давностью инфекции более 4 месяцев и раннем скрытом препарат вводят вначале внутривенно в течение 14 суток (28 инъекций), затем антибиотик назначается внутрь по 0,25г 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Полусинтетические пенициллины – оксациллин или ампициллин – вводят внутримышечно по 1 млн ЕД (доза растворяется в 5 мл дистиллированной воды для инъекций) 4 раза в сутки. Длительность превентивного лечения – 10 дней, длительность лечения больных первичным сифилисом – 20 дней, вторичным и ранним скрытым сифилисом – 30 дней.

Цефтриаксон – цефалоспорин IIIпоколения - обладает достаточно высокой трепонемоцидной активностью и отличается хорошей проницаемостью в ткани, органы и, главное, в спинномозговую жидкость и ткань мозга. Для превентивного лечения рекомендуется внутримышечное введение цефтриаксона в дозе 0,5 ежедневно однократно в течение 7 дней, при первичном сифилисе в той же дозе – 10 дней. При вторичном и скрытом раннем, скрытом позднем сифилисе цефтриаксон вводится внутримышечно в дозе 1,0-2,0 г ежедневно в течение не менее 14-20 дней.

Азитромицин(сумамед) может использоваться при непереносимости пенициллина и других антибиотиков для лечения первичного и вторичного сифилиса с давностью инфекции до 4 месяцев. Он назначается по 0,5г в день в течение суток 10-14 суток. У больных вторичным сифилисом с давностью инфекции более 6 месяцев и ранним скрытым сифилисом лечение азитромицином нередко оказывается неэффективным.

9. Неспецифическая терапия больных сифилисом

Абсолютному большинству больных свежими и ранними формами сифилиса с давностью инфекции менее 4-6 месяцев проводится только этиотропное лечение без одновременного использования средств неспецифической иммунотерапии.

У больных сифилисом с давностью инфекции свыше 6 месяцев (хотя, к сожалению, далеко не всегда удается достоверно установить сроки заражения больного), при поздних формах скрытого, висцерального и нейросифилиса, как и при других хронических инфекциях, выявляется ряд отклонений в иммунном статусе больных: снижение активности реакций фагоцитоза, существенное угнетение клеточного иммунитета, изменения в системе комплемента с угнетением классического и выраженным повышением альтернативного пути его активации и др.

В клинике внутренних, инфекционных, гинекологических и урологических болезней при выявлении подобных патогенетических сдвигов пациентам наряду с этиотропной антибактериальной терапией широко практикуется неспецифическая, иммунокорригирующая и общеукрепляющая терапия. Учитывая выявляемые изменения иммунного статуса у жителей Республики Беларусь, больных сифилисом; продолжающийся патоморфоз возбудителя, а также современные особенности течения сифилитической инфекции с тенденцией роста скрытых и поздних форм сифилиса, больным ранними формами сифилиса с давностью инфекции более 6 месяцев, а также больным поздним скрытым, висцеральным, серорезистентным и нейросифилисом, при клинических и серологических рецидивах наряду с этиотропной антибактериальной терапией можно использовать неспецифические и иммунокоррегирующие средства, физиотерапевтические процедуры, оказывающие общеукрепляющее действие и помогающие организму побороть инфекцию.

В качестве иммуномодуляторов используются препараты, обладающие преимущественно иммуностимулирующей активностью. При назначении этих препаратов рекомендуется динамическое наблюдение за иммунным статусом пациента. Особенности функционирования иммунной системы таковы, что в настоящее время не существует иммуномодулятора с абсолютно селективным конечным действием на иммунитет. Поэтому любой иммуномодулятор, влияющий преимущественно на фагоцитоз, гуморальный или клеточный иммунитет, будет в той или иной степени оказывать действие и на все другие компоненты иммунной системы.

Для активации противоинфекционного иммунитета целесообразнее применять иммуномодуляторы, воздействующие на клетки моноцитарнофагоцитарной системы (стимуляторы фагоцитоза). Положительный эффект наблюдается и при использовании иммуномодуляторов с преимущественным действием на Т-клетки и уже через них опосредованно на клетки моноцитарно-макрофагальной системы.

Стимуляторы моноцитарно-макрофагальной системы:

пирогеналназначается в виде внутримышечных инъекций в начальной дозе 5-10 мкг с постепенным повышением на 10-20 мкг на инъекцию, доводя до 120-150 мкг в зависимости от реакции организма, препарат вводится 1 раз в 2-3 дня, на курс 8-10 инъекций

продигиозанвводится внутримышечно 2 раза в неделю в дозах от 25 до 50 мкг (0,5-1 мл 0,005% раствора), на курс 5-6 инъекций

рибомунилв таблетках по 375 мкг, назначается по 3 таблетки утром натощак ежедневно в первые 4 дня каждой недели, курс 3-4 недели

полиоксидонийвыпускается во флаконах по 6 мг. Содержимое флакона растворяют в 2 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят внутримышечно через день, на курс 8-10 инъекций

ликопид,таблетки по 1 мг и 10 мг, назначают внутрь по 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 20 мг/сутки через день еще 10 дней

нуклеинат натрияназначают по 0,1 г 3 раза в день в течение 15-20 дней

пентоксил,таблетки по 0,2г 3 раза в день в течение 2-3 недель

интерфероны.Чаще других используют интерферон альфа – 2b(интрон А). Препарат в дозе 3 млн МЕ (порошок растворяют в 1 мл дистиллированной воды для инъекций) вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 2 недель.

тактивин,0,01% раствор во флаконах по 1 мл (100 мкг), вводят подкожно один раз в сутки после 16.00, в течение 5 дней (или по дням 1-2-3-5-7)

тималин,выпускается в виде стерильного лиофилизированного порошка во флаконах по 10 мг. Перед инъекцией порошок растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида (1-2 мл) и вводят внутримышечно ежедневно после 16.00 по 5-20мг один раз в сутки в течение 3-10 дней. На курс лечения до 100мг препарата

тимоген,выпускается в ампулах по 1 мл 0,01% раствора для внутримышечных инъекций. Вводят внутримышечно один раз в сутки после 16.00 по 1 мл (100мкг) в течение 5-10 дней

диуцифон,таблетки по 100 мг, принимают перорально по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3 дней, повторные курсы через три дня, всего три курса

спленин, выпускается в ампулах по 1 мл, вводится внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней

леакадин,таблетки по 100 мг, назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней, через 5 дней - второй 10 - дневный курс леакадина

имунофанвыпускается в ампулах по 1 мл 0,005% раствора препарата. Назначается подкожно или внутримышечно в дозе по 1 мл, 1 инъекция в сутки в течение 5 дней, затем еще 5 инъекций через день

миелопидвводится подкожно через день по 3-6 мг, на курс лечения 5 инъекций. Оказывает стимулирующее действие и на В-лимфоциты.

Кроме иммуномодуляторов (или вместе с ними) может рекомендоваться антиоксидантный комплекс витаминов (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-4 недель).

10. Специфическое и профилактическое лечение беременных

Современные методики лечения ранних форм сифилиса приводят в абсолютном большинстве случаев при своевременном начале лечения к излечению инфекции у беременной и обеспечивают рождение здорового ребенка, что позволяет изменить отношение к ведению беременности у больной сифилисом. В настоящее время сифилис перестал быть безусловным медицинским показанием для прерывания беременности, особенно если болезнь выявлена в первом триместре беременности. Врач дерматовенеролог обеспечивает своевременную диагностику и адекватное лечение сифилитической инфекции, оказывает необходимую психологическую поддержку беременной, но решение о сохранении или прерывании беременности принимает сама женщина.

В разные сроки беременности применяются различные методики лечения сифилиса. С целью профилактики выраженной реакции обострения Яриша-Герксгеймера, при которой возможны токсические нарушения у плода, за 30-60 минут до первой инъекции антибиотика следует ввести внутримышечно однократно преднизолон в дозе 0,5 мг/кг массы тела или бетаметазон в дозе 0,05 мг/кг массы тела.

А. Специфическое лечение беременных при сроке до 18 недель включительно

Лечениесифилиса у этих пациенток проводится с учетом стадии болезни по методикам, рекомендуемым в соответствующих разделах настоящей инструкции для всех больных.

Б. Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель

Лечение беременных, больных первичным сифилисом.

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн ЕД, внутримышечно 4 раза в сутки с интервалом 6 часов, в течение 10 дней.

Новакоиновая соль пенициллина, вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки с интервалом 12 часов или прокаин-пенициллин, доза 1,2.млн. ЕД вводится внутримышечно в одной инъекции ежедневно, продолжительность лечения –10 дней.

Лечение беременных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом.

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн ЕД, вводится внутримышечно 4 раза в сутки с интервалом 6 часов, продолжительность лечения 20 дней при давности инфекции до 4 месяцев и 28 дней при давности инфекции более 4 месяцев.

Новокаиновая соль пенициллина, вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки с интервалом 12 часов или прокаин-пенициллин, доза 1,2 млн ЕД вводится внутримышечно в одной инъекции ежедневно, продолжительность лечения – 20 дней при давности инфекции до 4 месяцев и 28 дней при давности инфекции более 4 месяцев.

При сроке беременности более 18 недель лечение сифилиса препаратами бензатин бензилпенициллина, бициллинами не рекомендуется.

В. Профилактическое лечение беременных

Профилактическое лечение беременных проводится женщинам, болевшим сифилисом, состоящим на клинико-серологическом контроле, у которых к началу беременности не произошла полная негативация КСР, РИФ_абси РИТ, имеется положительная ИФАJgМ или ИФАJgM+JgG, а также женщинам, начавшим лечение сифилиса во время беременности. Профилактическое лечение рекомендуется проводить с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении – сразу вслед за ним. Беременным, болевшим сифилисом и снятым с учета при отрицательных результатах КСР, профилактическое лечение не проводится, даже при положительных результатах ИФИIgG. Женщины, получившие превентивное противосифилитическое лечение, профилактическому лечению во время беременности не подлежат.

Профилактическое лечение беременных проводится по одной из следующих методик:

Бензилпенициллин, натриевая соль, вводится внутримышечно 1 млн ЕД 4 раза в сутки с интервалом 6 часов, в течение 10 дней.

Новокаиновая соль пенициллина вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки с интервалом 12 часов или прокаин-пенициллин по 1 200 000 ЕД внутримышечно в одной инъекции ежедневно в течение 10 дней.

При непереносимости пенициллина беременным в качестве альтернативной терапии показано применение кларитромицина или полусинтетических пенициллинов (оксациллина или ампициллина).

Антибиотики для лечения сифилиса, диагностированного во время беременности

Пенициллин эффективен в лечении сифилиса во время беременности и для профилактики врожденного сифилиса. В рамках клинических исследований оптимальная схема лечения еще не установлена, но рекомендованная стандартная доза пенициллина безопасна и эффективна во всех неосложненных случаях.

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Целью этого Кокрановского обзора было выявить наиболее эффективную схему лечения сифилиса (в плане дозировки, длительности курса антибиотиков и способа их введения) у беременных на фоне сопутствующей ВИЧ инфекции или без нее. В данный обзор предполагалось включать любое исследование, которое использовало бы метод случайного или квази-случайного отнесения к группе лечения. Однако ни одно такое исследование обнаружено не было.

Данный обзор обращает особое внимание на уже установленный факт, что применение пенициллина является эффективным для лечения сифилиса во время беременности и для профилактики врожденного сифилиса. В рамках клинических исследований оптимальная схема лечения еще не установлена, но рекомендованная стандартная доза пенициллина безопасна и эффективна во всех неосложненных случаях.

Методология, представленная в данном обзоре, целесообразна. Однако, несмотря на обширный поиск, не было исследований, которые можно было бы в него включить.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

В некоторых странах с ограниченными ресурсами распространенность сифилиса высокая. В женских консультациях Южной Африки, где тестирование проводится регулярно, распространеность достигает 13% (1). Как и в случае с другими заболеваниями, передающимися половым путем, это связано с высоким уровнем безграмотности женщин и с низким социально-экономическим положением.

Широкая распространеность ВИЧ в этих странах - важный фактор, усложняющий лечение сифилиса. Есть мнение, что лечение сифилиса чаще бывает неэффективным в группе ВИЧ-положительных беременных (2).

Поскольку пенициллин не только эффективен, но и дешев, всегда есть в наличии и прост во введении, его всегда можно использовать в условиях ограниченных ресурсов. Однако оптимальная схема лечения еще не установлена, поэтому данный обзор не предлагает никаких определённых методов. До того момента, пока не появятся доказательства, что какая-то схема является наиболее подходящей для той или иной группы пациентов(как, например, ВИЧ-позитивные женщины), следует применять стандартные рекомендованные дозировки.

Учитывая высокую распространенность пренатального и врожденного сифиласа в странах с ограниченными ресурсами, вопрос оптимальной схемы лечения для них очень важен.

Придерживаться следует стандартной схемы, рекомендованной Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), Атланта (штат Джорджия, США), т.е. 2,4 млн. единиц бензилпенициллина G внутримышечно однократно для пациентов с первичным, вторичным или ранней стадией латентного сифилиса и 7,2 млн. единиц в/м тремя еженедельными дозами по 2,4 млн. единиц в каждой для пациентов с поздним латентным сифилисом или латентным сифилисом неизвестной продолжительности (3). Эта схема доказала свою эффективность, а поскольку по ВИЧ-позитивным пациентам никаких данных нет, эту же схему следует применять и для таких пациентов.

Как уже упоминалось, возможно, нет необходимости проводить рандомизированные иследования, поскольку сегодняшние схемы и так очень эффективны. Однако в отношении подгруппы ВИЧ-позитивных пациентов, у которых может наблюдаться неэффективность стандарной схемы, есть необходимость изучить альтернативные схемы лечения.

Данный Кокрановский обзор не рассматривает вопрос эффективной схемы для детей с врожденным сифилисом, а эта группа, возможно, является еще одной группой, проблемы которой надлежит срочно решать.

Литература

• Delport SD, Pattinson RC. Congenital and perinatal infections: prevention, diagnosis and treatment. Syphilis: prevention, diagnosis and management during pregnancy and infancy. In: Newell M-L, McIntyre J. Eds. Cambridge, UK, Cambridge University Press 2000;258-275.
• Rawstron SA, Bromberg K. Failure of recommended maternal therapy to prevent congenital syphilis. Sexually transmitted diseases 1991;18:102-106.
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Morbidity and mortality weekly report 1998 .

Данную публикацию следует цитировать: E Farrell, RC Pattinson. Антибиотики для лечения сифилиса, диагностированного во время беременности: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 11 ноября 2002 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.