Внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии

Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых заболеваний, это - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) - это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (температура, кашель, боли в груди, одышка) и "свежими" очагово-инфильтративными изменениями в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов организма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Аспирация содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит и основной патогенетический механизм развития пневмонии. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными.

В случаях же повреждения механизмов "самоочищения" трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию защитных механизмов организма, что также приводит к развитию пневмонии.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.

Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются:

• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenzae.

Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, хотя точно установить их этиологическую значимость сложно:

• Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;
• Mycoplazma pneumoniae;
• Legionella pneumophila.

К типичным, но редким возбудителям внебольничной пневмонии относятся:

• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae, реже другие энтеробактерии;
• Streptococcus pneumoniae - самый частый возбудитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп.

Препаратами выбора при лечении пневмококковой пневмонии являются беталактамные антибиотики - бензилпенициллин, аминопенициллины, в том числе защищенные; цефалоспорины II-III поколения. Также высокоэффективны новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Достаточно высокой антипневмококковой активностью и клинической эффективностью обладают макролидные антибиотики (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин, ) и линкозамиды. Но все же макролидные антибиотики при этой пневмонии являются резервными средствами при непереносимости бета-лактамов.

клинически значимый возбудитель пневмонии, особенно у курильщиков и больных ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины (амоксициллин), "защищенные" аминопенициллины (амоксициллин/ клавуланат), цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны (ранние - ципрофлоксацин, офлоксацин и новые - левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Mycoplazma pneumoniae

обычно характеризуются нетяжелым течением. Микоплазменные пневмонии - чаще встречается у лиц моложе 40 лет. Средствами выбора для лечения этих пневмоний являются макролиды и доксициклин. Также высокоэффективны новые фторхинолоны.

обычно характеризуется тяжелым течением. Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии являются макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Высокоэффективны также ранние и новые фторхинолоны.

и другие энтеробактерии очень редкие возбудители внебольничной пневмонии, имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорий пациентов (пожилой возраст, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени). Наиболее высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Больные часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение, особенно по ночам.

Такие признаки пневмонии, как остролихорадочное начало, боли в груди и.т.д. могут отсутствовать - особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста.

При нетяжелой пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В случаях наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями - от 14 до 21 дня.

При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день. При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии. Выделение больных с тяжелой пневмонией в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии.

Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) обусловливает худший прогноз заболевания.

К сожалению, пневмония может иметь различные осложнения, такие как:

• плевральный выпот;
• эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости);
• деструкция/абсцедирование легочной ткани (формирование ограниченных полостей в легочной ткани);
• острая дыхательная недостаточность;
• инфекционно-токсический шок;
• сепсис;
• перикардит, миокардит (заболевания сердца);
• нефрит (заболевание почек) и другие.
  

При пневмонии нужно проводить дифференциальный диагноз с такими заболеваниями как:

• туберкулез легких;
• новообразования (первичный рак легкого, эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома);
• тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого;
• иммунопатологические заболевания (идиопатический легочный фиброз, эозинофильная пневмония, бронхоцентрический гранулематоз, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, аллергический бронхолегочный аспергиллез, волчаночный пневмонит, системные васкулиты);
• прочие заболевания/патологические состояния (застойная сердечная недостаточность, лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз; липоидная пневмония, округлый ателектаз).
  

В заключении надо сказать, что поставить диагноз, определить степень тяжести заболевания и прогноз может только врач. При наличии у больного повышенной температуры тела, сухого кашля или кашля с отделением мокроты, одышки, боли в груди, немотивированной слабости, утомляемости, сильном потоотделении, особенно по ночам, обратитесь к врачу-терапевту.

Полный текст:

Резюме. Была изучена частота пневмококковой пневмонии в 2010–2011 гг. среди больных терапевтических стационаров в 3 регионах Российской Федерации на основании выделения из мокроты возбудителя и определения антигенов капсулы пневмококка (АгП) в моче с помощью теста BinaxR NOW Streptococcus pneumoniae (США). Всего были обследованы 266 пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), подтвержденной рентгенологически. Мочевой тест на АгП был положительным у 19,9 % из них, и по отдельным регионам составил: 24,2 % – в Республике Саха – Якутия (1-я группа); 25,9 % – в Новгородской области (2-я группа); 10,6 % – в Самаре (3-я группа). В мокроте пневмококк был обнаружен у 20,4 % обследованных: 7,0 % – в 1-й; 44,2 % – во 2-й и 22,1 % – в 3-й группе. Пневмококковая этиология ВП, подтвержденная лабораторными методами, составила 13,1 %: 5,8; 30,2 и 11,7 % соответственно. АгП в моче был обнаружен у 25,7 % пациентов с тяжелым течением заболевания и в 37,9 % случаев – ВП с летальным исходом у больных с сопутствующими болезнями (СБ) в возрасте старше 40 лет. При ВП с плевритом АгП в моче выявлялся в 29,4 %, при ВП без плеврита – в 18,5 %, а при легком течении ВП – в 15,0 % случаев. В группе больных ВП, у которых пневмококк был выделен из фарингального секрета, тест Binax® NOW S. pneumoniae был положительным у 33,3 %, а из мокроты – у 50 % пациентов. Чувствительность теста BinaxR NOW S. pneumoniae в отношении пневмококка у больных ВП, обследованных с выделением возбудителей из мокроты, составила 64,3 %, а специфичность – 90,9 %. Таким образом, высокая распространенность ВП пневмококковой этиологии у взрослых больных, госпитализированных в стационар, тяжелое течение заболевания с летальным исходом в возрастной группе старше 40 лет среди пациентов с СБ указывает на необходимость их вакцинации против пневмококковой инфекции.

д. м. н., зав. лабораторией клинической эпидемиологии

105077, Москва, 11-я Парковая, 32, корп. 4. Тел.: (495) 965-11-15.

к. м. н., главный внештатный пульмонолог МЗ РС (Я), доцент кафедры госпитальной терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии

677000, Республика Саха – Якутия, Якутск, ул. Ойунского, 27. Тел.: (914) 292-07-18.

врач-пульмонолог пульмонологического отделения

677005, Республика Саха – Якутия, Якутск, ул. Стадухина, 81. Тел.: (4112) 43-21-34.

главный внештатный пульмонолог области, зав. пульмонологическим отделением

173008, Великий Новгород, ул. Павла Левитта, 14. Тел.: (921) 196-43-64.

зав. терапевтическим отделением

174400, Новгородская обл., Боровичи, пл. 1 Мая, 2а. Тел.: (816) 644-01-19.

зав. терапевтическим отделением

175204, Новгородская обл., Старая Русса, ул. Энгельса, 50. Тел.: (921) 196-43-64..

к. м. н., микробиолог, преподаватель кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии

443099, Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.: (846) 260-33-61.

врач-пульмонолог отделения аллергологии и пульмонологии

443079, Самара, ул. Гагарина, 18. Тел.: (927) 017-52-90

врач-эпидемиолог, подразделение Sanofi Pasteur

125009, Москва, ул. Тверская, 22. Тел.: (985) 776-84-62.

1. Ortqvist A., Hedlund J., Kalin M. Streptococcus pneumoniae: epidemiology, risk factors, and clinical features. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2005; 26: 563–574.

2. Kalin M., Ortqvist A., Almela M. et al. Prospective study of prognostic factors in community-acquired bacteremic pneumococcal disease in 5 countries. J. Infect. Dis. 2000; 182: 840–847.

3. Fang G.D., Fine M., Orloff J. et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy: a prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore) 1990; 69: 307–316.

4. Bartlett J.G., Mundy L.M. Community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 1618–1624.

5. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2010; 12 (3): 186–225.

6. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV23). Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbid. Mortal. Wkly Rep. 2010; 59 (34): 1102–1106.

7. Sinclair A., Xie X., Teltscher M., Dendukuri N. Systematic review and meta-analysis of a urine-based pneumococcal antigen test for diagnosis of community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. J. Clin. Microbiol. 2013; 51 (7): 2303-2310. DOI: 10.1128/JCM.00137-13.