Септический шок и инфекционно-токсический шок отличия
, MD, MBA, Stanford University Medical Center
Last full review/revision February 2018 by Paul M. Maggio, MD, MBA
Сепсис представляет собой спектр заболеваний с риском смерти, колеблющимся от умеренного (например, 10%) до значительного (например, > 40%) в зависимости от различных возбудителей и факторов со стороны хозяина, наряду со своевременностью выявления и предоставления соответствующего лечения.
Септический шок является разновидностью сепсиса со значительно повышенным уровнем смертности в связи с серьезными нарушениями кровообращения и/или клеточного метаболизма. Септический шок предполагает наличие персистирующей гипотонии (определяется как потребность в вазопрессорах для поддержания среднего артериального давления ≥ 65 мм рт. ст., и уровень сывороточного лактата > 18 мг/дл [2 ммоль/л], несмотря на реанимационные мероприятия, проведенные в достаточном объеме [1]).
Понятие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), которое определяется специфическими нарушениями жизненно важных функций и результами лабораторных исследований, уже давно используется для выявления сепсиса на ранних стадиях. Однако было обнаружено, что критерии ССВО имеют недостаточную чувствительность и специфичность при повышенном риске смерти, что является основным аспектом использования такой концептуальной модели. Отсутствие специфичности может быть обусловлено тем, что ССВО чаще является адаптивным, а не патологическим ответом.
Справочные материалы
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 315:801–810, 2016.
Этиология
Большинство случаев септического шока вызвано внутрибольничными грамотрицательными бактериями или грамположительными кокками и часто возникает у пациентов с ослабленным иммунитетом и у пациентов с хроническими заболеваниями. Реже возбудителями являются грибы рода Candida. Следует заподозрить послеоперационную инфекцию (глубокую или поверхностную) в качестве причины септического шока у пациентов, которые недавно перенесли операцию. Неспецифическая, редкая форма шока, вызванная токсинами стафилококков и стрептококков называется синдромом токсического шока.
Септический шок встречается чаще у новорожденных ( Неонатальный сепсис), у пожилых людей и беременных женщин. Предрасполагающие факторы включают:
Лейкопению (особенно, связанную с раком или лечением цитотоксическими лекарственными средствами)
Наличие инвазивных устройств (в том числе эндотрахеальных трубок, сосудистых или мочевых катетеров, дренажей и других инородных материалов)
Первоочередным лечением являются антибиотики или кортикостероиды
К наиболее распространенным локализациям инфекции относятся легкие, мочевые и желчные пути и ЖКТ.
Патофизиология
Патогенез септического шока полностью не изучен. Воспалительные агенты (например, бактериальный токсин) провоцируют выработку провоспалительных медиаторов, включая ФНО и ИЛ-1. Эти цитокины вызывают нейтрофильно-эндотелиальную клеточную адгезию, активируют механизмы свертывания крови и обуславливают образование микротромбов. Они также способствуют высвобождению других медиаторов, включая лейкотриены, липоксигеназу, гистамин, брадикинин, серотонин и IL-2. Им противостоят противовоспалительные медиаторы, такие как IL-4 и IL-10, в результате механизма обратной отрицательной связи.
Сначала артерии и артериолы расширяются, уменьшается периферическое артериальное сопротивление; сердечный выброс, как правило, увеличивается. Этот этап называется тепловым шоком. Позже, сердечный выброс может уменьшиться, падает АД (с или без увеличения периферического сопротивления), и появляются типичные признаки шока.
Даже на стадии увеличенного сердечного выброса, вазоактивные медиаторы приводят к тому, что кровоток минует капилляры (распределительный дефект). Ослабленный капиллярный ток из этого шунтирования наряду с капиллярной обструкцией микротромбами уменьшают доставку кислорода и снижают выведение углекислого газа и других продуктов распада. Гипоперфузия приводит к дисфункции, а иногда и к недостаточности одного или более органов, включая почки, легкие, печень, мозг и сердце.
Коагулопатия может развиться из-за внутрисосудистой коагуляции с участием основных факторов свертывания крови, усиленного фибринолиза, и чаще комбинации обоих.
Клинические проявления
Симптомы и признаки сепсиса могут быть малозаметными и часто легко принимаются за проявления других заболеваний (например, белая горячка, первичная дисфункция сердца, эмболия легочной артерии), особенно у послеоперационных больных. У пациентов с сепсисом, как правило, отмечаются: лихорадка, тахикардия, обильное потоотделение и тахипноэ; АД остается в норме. Также могут присутствовать другие признаки инфекции, являющейся ричиной сепсиса. По мере ухудшения состояния больного с сепсисом или при развитии септического шока ранним симптомом, особенно у пожилых людей и маленьких детей, может быть спутанность сознания или снижение активности. АД снижается, однако кожа остается парадоксально теплой. Позже, конечности становятся прохладными и бледными с периферическим цианозом. Дисфункция органов приводит к появлению дополнительных симптомов и признаков в зависимости от пораженного органа (например, олигурия, одышка).
Диагностика
АД, частота сердечных сокращений и мониторинг кислородного статуса
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, уровень электролитов, креатинина и лактата
Показания инвазивного центрального венозного давления (ЦВД), Pa O 2 и сатурации кислорода в центральной вене (ScvO2)
Бактериологический посев крови, мочи и других потенциальных очагов инфекции, в том числе из ран у пациентов после операции
Сепсис подозревают, когда у пациента с известной инфекцией развиваются системные симптомы воспаления или органной дисфункции. Аналогичным образом, у пациентов с необъяснимыми признаками системного воспаления необходимо изучить наличие инфекционных заболеваний в анамнезе, провести медицинский осмотр и лабораторные исследования, которые включают общий анализ мочи и бактериологический посев мочи (особенно у пациентов с постоянными катетерами), бактериологический посев крови и посевы других подозрительных жидкостей организма. Пациентам с подозрением на хирургическую или скрытую причину сепсиса может потребоваться УЗИ, КТ или МРТ в зависимости от предполагаемого источника. При тяжелом сепсисе уровни C- реактивного белка и прокальцитонина в крови часто повышены и могут облегчить постановку диагноза, но эти показатели не являются специфичными. Диагноз основывается прежде всего на клинических проявлениях.
Другие причины шока (например, гиповолемия, инфаркт миокарда) должны быть исключены с помощью анамнеза, медицинского осмотра, электрокардиограммы и анализа кардиомаркеров в сыворотке крови. Даже в отсутствие ИМ гипоперфузия, обусловленная сепсисом, может привести к появлению признаков ишемии на электрокардиограмме, включая неспецифические отклонения ST-T, инверсии зубца T, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии.
Важно выявить дисфункцию органа как можно раньше. Был разработан ряд систем оценки, но шкала динамической оценки органной недостаточности (шкала SOFA) и шкала quick SOFA (qSOFA) были одобрены в отношении риска смерти и являются относительно простыми в использовании.
С помощью критериев шкалы qSOFA выявляют пациентов, которым необходимо провести дальнейшие клинические и лабораторные исследования (должны присутствовать все 3 критерия):
Частота дыхания ≥ 22/мин
Систолическое АД ≤ 100 мм рт. ст.
Оценка по шкале SOFA является более надежной, но требует проведения лабораторных исследований ( Шкала динамической оценки органной недостаточности (SOFA)).
≥ 400 мм рт. ст. (53,3 кПа)
12,0 мг/дл (204 мкмоль/л)
САД ≥ 70 мм рт. ст.
САД 15 мкг/кг/мин в течение ≥ 1 ч
Эпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин в течение ≥ 1 ч
Норэпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин в течение ≥ 1 ч
5,0 мг/дл (440 мкмоль/л)
* Более высокий балл указывает на лучшее состояние неврологических функций.
F IO 2 = фракция вдыхаемого O2; кПа = килопаскали; САД = среднее артериальное давление; Pao2 = парциальное давление кислорода артериальной крови.
По материалам Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 315:801-810, 2016.
Проводят ОАК, ГСАК, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализ уровней электролитов в сыворотке, азота, мочевины крови и креатинина, P co 2 и проб печени. Измерение уровня лактата в сыворотке или сатурации кислорода в центральной вене (ScvO2) (или сразу оба анализа) могут помочь в определении лечения. Количество лейкоцитов может быть уменьшено ( 4 000/мкл) или увеличено (> 15 000/ мкл ), а количество ПМЯ-клеток может снизиться до 20%. В ходе развития сепсиса количество лейкоцитов может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от тяжести сепсиса или шока, иммунологического статуса пациента и этиологии инфекции. Одновременное использование кортикостероидов может увеличить количество лейкоцитов и, таким образом, маскировать изменения в анализах, связанные с проявлениями болезни.
Гипервентиляция с дыхательным алкалозом (низкий Pa co 2 и повышенный pH крови) появляется рано, как реакция компенсации метаболического ацидоза. Уровень сывороточного бикарбоната обычно низкий, а уровни лактата в сыворотке и крови повышаются. Шок прогрессирует, метаболический ацидоз ухудшается, и снижается pH крови. Раннее развитие гипоксемической дыхательной недостаточности приводит к снижению соотношения PaO2:F IO 2, а иногда и к выраженной гипоксемии с Pa o 2 70 мм рт. ст. Диффузные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки могут появляться вследствие развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают в результате почечной недостаточности. Значения билирубина и трансаминазы могут повыситься, хотя клинически выраженная печеночная недостаточность редко встречается у пациентов с нормальными исходными функциональными пробами печени.
У большинства пациентов с тяжелым сепсисом развивается относительная недостаточность коры надпочечников (т. е. нормальный или немного повышенный исходный уровень кортизола, который не увеличивается в значительной степени в ответ на дальнейший стресс или экзогенный АКТГ). Функция надпочечников может быть проверена путем измерения сывороточного кортизола в 8 часов утра , уровень 5 мг/дл считается неадекватным. При другом подходе уровень кортизола можно измерять до и после введения 250 мкг синтетического AКТГ; повышение уровня 9 мкг/дл считают недостаточным. Тем не менее, при резистентном септическом шоке проведение анализов на кортизол не требуется перед началом кортикостероидной терапии.
Измерения гемодинамики с помощью центрально-венозного или легочно-артериального катетера ( Мониторинг и обследование тяжелобольных пациентов : Методика) могут использоваться, когда неясен тип шока или необходимы большие объемы жидкости (например, > 4–5 литров 0,9% физиологического раствора в течение более, чем 6–8 ч). Эхокардиография, проведенная у постели больного в ОИТ, является практичным и неинвазивным альтернативным методом контроля гемодинамики. При септическом шоке сердечный выброс увеличивается, а периферическое сосудистое сопротивление уменьшается, в то время как при других формах шока сердечный выброс, как правило, снижается, а периферическое сосудистое сопротивление увеличивается. Показатели ЦВД и давления заклинивания в лёгочной артерии (ДЗЛА) вероятнее всего будут в норме при септическом шоке, в отличие от гиповолемического, обструктивного или кардиогенного шока.
Специфические критерии синдрома системного воспалительного ответа, инфекционного процесса, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у детей
Согласительные критерии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у детей приведены в табл. 1. Основное отличие в определении ССВО у взрослых и детей в том, что диагноз ССВО у детей требует наличия отклонений от нормы температуры тела и количества лейкоцитов в крови (т. е. диагноз ССВО не ставится, если у ребенка имеет место только повышенная частота сердечных сокращений и дыхания). Кроме этого, числовое значение для каждого критерия нуждается в сопоставлении с нормальными физиологическими параметрами детского организма. Наконец, симптомом ССВО у новорожденных может быть брадикардия (но не у детей более старшего возраста, для которых это признак практически терминального состояния). В табл. 2 приводятся возрастные реперные точки для каждого из критериев. Данные критерии были выбраны после тщательного анализа медицинской литературы и процитированных источников.
Табл. 1. Определение синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока а
Наличие как минимум одного из ниже перечисленных критериев, одним из которых обязательно должны быть отклонения температуры тела или количества лейкоцитов от нормы:
- Температура ядра б тела >38,5 о С илиоС
- Тахикардия, определяемая как средняя частота сердечных сокращений > 2SD больше нормы для данного возраста при отсутствии действия внешних стимулов, длительного приема лекарственных средств или болевой импульсации; или иное необъяснимое длительное увеличение частоты сердечных сокращений на протяжении 0,5–4 ч ИЛИ для детей 2SD выше нормы для данной возрастной группы или ИВЛ по поводу острого процесса, не связанного с сопутствующим заболеванием нейромышечного аппарата или применением общих анестетиков
- Увеличение количества лейкоцитов или уменьшение количества лейкоцитов (не связанное с химиотерапией) или >10% незрелых нейтрофилов
Подозрение или доказанная (позитивным культуральным исследованием, окраской тканей или ПЦР) инфекция, вызванная любым патогеном, ИЛИ клинический синдром, связанный с высокой вероятностью инфекции. К очевидным симптомам инфекционного процесса относятся положительные данные при клиническом обследовании, визуализации или лабораторном тестировании (например, наличие лейкоцитов в норме стерильной жидкости организма, перфорация внутреннего органа, рентгенологические данные за пневмонию, петехиальная или пурпурная сыпь, фульминантная пурпура)
ССВО при наличии, подозрении или доказанной инфекции
Сепсис плюс одно из следующих: дисфункция сердечно-сосудистой системы ИЛИ острый респираторный дистресс синдром ИЛИ дисфункция двух и более других органов. Критерии дисфункции органов представлены в отдельной табл.
Сепсис и дисфункция сердечно-сосудистой системы в соответствии с данными, представленными в отдельной табл.
а Отличие от критериев у взрослых выделено жирным шрифтом
б Температура ядра должна регистрироваться ректальным, внутрипузырным, пероральным или центральным датчиком
Табл. 2. Возрастные симптомы функционирования жизненноважных органов и лабораторные данные (нижние границы для частоты сердечных сокращений, количества лейкоцитов, систолического артериального давления являются 5 перцентилями; верхние границы для частоты сердечных сокращения, частоты дыхания и количества лейкоцитов соответствуют 95 перцентилям)
Частота сердечных сокращений, уд/мин
Частота дыхания, дых/мин
Количество лейкоцитов, Лейкоциты × 10 3 /мм
АД систолическое, мм рт.ст.
Биохимические маркеры воспаления когда-нибудь могут оказаться более объективными и заслуживающими доверия, чем физиологические показатели. В качестве возможных биохимических маркеров ССВО описываются повышенная скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, дефицит оснований, интерлейкин-6, прокальцитонин. Хотя некоторые из маркеров обладают чувствительностью, они лишены специфичности. На данный момент отсутствуют подтверждающие данные, чтобы какой-либо из биохимических маркеров был признан в достаточной степени надежным для включения в общие критерии.
Согласительный комитет принял исходное определение сепсиса: ССВО на фоне подозреваемого или доказанного инфекционного процесса. Инфекция по своему происхождению может быть бактериальной, вирусной, грибковой или рикеттсиозной этиологии. Бактериальная инфекция зачастую может быть подтверждена культуральными или другими методами исследования, но роль других патогенов может остаться и неподтвержденной. Примерами клинических данных, свидетельствующих об инфекционном процессе, являются петехиальная и пурпурная сыпь на фоне гемодинамической нестабильности; лихорадка, кашель, гипоксемия на фоне лейкоцитоза и инфильтратов в легких; раздутый барабаноподобный живот с лихорадочной реакцией и лейкоцитозом, связанный с перфорацией кишечника.
Тяжелый сепсис – это сепсис в сочетании с одним из следующих: дисфункция сердечно-сосудистой системы, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДСВ) или нарушение функции двух и более органов (дыхание, почки, нервная система, система крови, печень). Критерии дисфункции органов уточнены применительно к детскому возрасту и приведены в табл. 3.
Табл. 3. Критерии дисфункции органов
Дисфункция сердечно-сосудистой системы
Несмотря на внутривенное болюсное введение изотонического раствора ≥40 мл/кг в течение 1 ч
- Для поддержания АД на нормальном уровнем необходим вазоактивный препарат (допамин > 5 мкг/кг/мин, или добутамин, или адреналин, или норадреналин в любой дозе)
- Два из нижеприведенного
Необъяснимый метаболический ацидоз: дефицит оснований > 5 мэкв/л
Повышенная концентрация лактата в артериальной крови > 2 раз сверх верхней границы нормы
Олигурия: темп мочеотделения 5 сек
Разница между температурой ядра и периферической температурой > 3 о С
- РаСО2>65 мм рт.ст. или 20 мм рт.ст. сверх исходного уровня
- Доказанная необходимость в или >50 FiO2 для поддержания сатурации ≥92%
- Потребность в неплановой инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких г
- Оценка по шкале ком Глазго ≤11
- Острые отклонения в ментальном статусе со снижением оценки по шкале ком Глазго ≥3 баллов от исходно нарушенного уровня
- Количество тромбоцитов 2
- Концентрация креатинина ³ 2 раза от верхнего значения нормы для данного возраста или 2-кратное увеличение исходной концентрации креатинина
- Общий билирубин ³ 4 мг/дЛ (не применимо для новорожденных)
АЛТ в 2 раза выше верхней границы нормы для данного возраста
а См. отдельную табл.
б Острый респираторный дистресс-синдром должен включать PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт.ст., билатеральные инфильтраты, острое возникновение, отсутствие данных за левожелудочковую недостаточность. Острое легочное повреждение определяется на основании тех же критериев, за исключением того, что PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.
в Доказанная необходимость означает, что потребность в кислороде была зафиксирована при уменьшении потока с последующим увеличением потока в силу необходимости
г У больного после операции, в том числе в случае развития острого воспалительного или инфекционного процесса в легких, которые исключают экстубацию
Определение септического шока нередко вызывает затруднения. Поскольку у детей зачастую сохраняется стабильность артериального давления до этапа существенного ухудшения заболевания, потребности в системной гипотензии для постановки диагноза септического шока так, как это необходимо у взрослых, нет. Шок у детей может быть задолго до развития гипотензии. Carcillo J.A. et al., 2002, определили у детей септический шок при тахикардии (может отсутствовать у больных с гипотермией) на фоне симптомов сниженной перфузии, включающей уменьшение периферического пульса в сопоставлении с центральным пульсом, сниженной активности, избыточное капиллярное наполнение или капиллярное наполнение > 2 сек, мраморные или холодные конечности, уменьшение темпа мочеотделения. Гипотензия у детей является симптомом позднего и декомпенсированного шока (хотя и не является необходимой для регистрации), наличие гипотензии у ребенка с подозреваемой или подтвержденной инфекцией подтверждает шоковое состояние. Хотя существуют различные клинические проявления и классификации шока у детей (например, теплый и холодный шок; рефрактерность к инфузионной терапии и катехоламинам), участники конференции не расценили, что для целей данного документа был необходим такая степень детализации. Многие критерии шока у детей охарактеризованы ранее (Carcillo J.A., Fields A.I., Task Force Committee, 2002) и включены в определение дисфункции сердечно-сосудистой системы. Септический шока определяется как сепсис при наличии дисфункции сердечно-сосудистой системы (т. е. тяжелый сепсис на фоне сердечно-сосудистой дисфункции).
Специфические критерии дисфункции органов и достоверность бальных оценок дисфункции органов у детей
Были проанализированы критерии регистрации дисфункции органов и бальные системы для количественной оценки дисфункции органов у детей. Основной целью была идентификация воспроизводимости оценки дисфункции органов, которая позволяет отследить изменения в функции органов (как улучшение, так и ухудшение) в качестве возможного конечного критерия в клинических исследованиях лечебных факторов. Хотя критерии дисфункции органов для взрослых были использованы для различных категорий детского возраста, их достоверность лишена достаточной обоснованности для повсеместного использования у детей.
В литературе описаны ряд бальных систем для измерения полиорганной недостаточности у детей (показатель полиорганной недостаточности Multiple Organ System Failure score, показатель полиорганной недостаточности у детей Pediatric Logistic Organ Dysfunction score, полиорганная недостаточность у детей Pediatric MODS). Только достоверность показателя логистической дисфункции органов у детей Pediatric Logistic Organ Dysfunction score была проанализирована в многоцентровом исследовании. В силу этого согласительный комитет принял решения не выступать сторонником какого-либо одного показателя полиорганной недостаточности, но поддержать разработанные критерии дисфункции органов (табл. 3), основанные на показателе логистической дисфункции органов у детей Pediatric Logistic Organ Dysfunction score, полиорганной недостаточности у детей Pediatric MODS, показателя полиорганной недостаточности Multiple Organ System Failure score, а также критериев, использованных в открытом исследовании рекомбинантного активированного протеина С. Выбор критериев основывался на балансе специфичности, чувствительности, доступности лабораторных тестов.
Для решения задачи включения детей с тяжелым сепсисом в клинические исследования терапевтических факторов, согласительная комиссия определила, что должны иметь место дисфункция двух наиболее значимых систем – сердечно-сосудистой и дыхания (потребность в ИВЛ из-за дыхательной недостаточности). Дисфункцию других органов следует регистрировать в ходе клинических исследований. В качестве первичной конечной точки исследования потенциальную пользу может принести показать количества дней без дисфункции органов. Но это нуждается в подтверждении и мы должны исследовать, как это показатель будет соответствовать показателям длительного исхода. Кроме этого, для дополнительной документации дисфункции органов необходимо использовать бальную систему оценки MODS для детского возраста.
Goldstein B., Giroir B., Randolph A., Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatr. Crit. Care Med. – 2005. – V.6. – P. 2–8.
Се́псис (др.-греч. σῆψις — гниение) — тяжёлое, с медицинской точки зрения, состояние, вызываемое попаданием в кровь (необходимо отличать от понятия бактериемия) и ткани животных (включая людей) возбудителей инфекции, например, гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности — токсинов. Характеризуется воспалительным процессом не в каком-либо отдельном органе, а во всем организме
Возбудители сепсиса: чаще стрептококки и стафилококки, реже — пневмококки, кишечная палочка и др. Обычно сепсис — осложнение раневого или воспалительного процесса. В его развитии у человека важную роль играет снижение защитных сил организма вследствие тяжёлого заболевания, операции, большой кровопотери, недостаточного питания. Источником общей инфекции могут быть нагноение в ране или осложнённое течение местных гнойных заболеваний (фурункул, карбункул, флегмона) — хирургический сепсис;
При диагностике различают:
Синдром системной воспалительной реакции. Характеризуется изменением температуры тела (как в сторону повышения, более 38 °C, так и в сторону понижения — ниже 36 °C), учащенным сердцебиением (более 90 ударов в минуту) и дыханием (более 20 вдохов в минуту), изменением количества лейкоцитов в крови (менее 4×109 или более 12×109 клеток на литр крови).
Сепсис. При тех же симптомах, что и в случае системного воспалительного синдрома, в одной из стерильных в норме тканей (в крови, цереброспинальной жидкости, в моче…) обнаруживают один из известных патогенов, выявляют признаки перитонита, пневмонии, пурпуры и других местных воспалительных процессов.
Тяжелый сепсис. Характеризуется так же, как обычный сепсис, но с гипотензией, гипоперфузией или дисфункцией отдельных органов.
Септический шок. Наиболее тяжелое состояние, после которого у каждого второго больного из-за нарушения кровоснабжения органов и тканей наступает смерть[3]. Определяется теми же симптомами, что и сепсис, когда интенсивные реанимационные мероприятия не приводят к нормализации кровотока и уровня артериального давления. Другими признаками септического шока являются замедление образования мочи и спутанность сознания. и т. д.
В настоящее время принята следующая Классификация сепсиса:
1. По этиологическому фактору (стафилококковый, анаэробный, смешанный и др.).
2. По клинико-морфологической форме (септицемия - сепсис без метастазов, септикопиемия - сепсис с метастазами).
3. По характеру клинического течения (молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий, хронический).
4. По характеру реакции организма (гиперергическая, нормерги-ческая, гипоергическая).
5. По времени развития (ранний - развивающийся в первые 10-14 дней заболевания, поздний - позже 2 недель с момента заболевания).
Лечение: Направлено на борьбу с болезнью (большие дозы антибиотиков с учётом чувствительности возбудителя и сульфаниламидные препараты) и повышение сопротивляемости организма (усиленное и витаминизированное высококалорийное питание, переливания крови и белковых препаратов, применение специфических сывороток, аутовакцины и гамма-глобулина). Местное лечение при наличии ран: своевременное удаление омертвевших тканей и вскрытие гнойных затёков, создание постоянного оттока гнойного отделяемого, обработка ран антибиотиками и антисептиками.
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) — шоковое состояние, вызванное экзотоксинами бактерий или вирусов
Этиология: Streptococcus pyogenes[2]
· снижение артериального давления
· специфическая сыпь, похожая на солнечный ожог
· Однако, чёткие критерии диагноза были определены CDC в 1981 году[10]:
· повышение температуры тела выше 38.9 градусов Цельсия
· систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.
· характерная диффузная сыпь преимущественно на ладонях и стопах, которая затем десквамируется через 10-14 дней
· вовлечение в процесс 3 и более органов и систем: желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота), гиперемия слизистых оболочек (конъюнктивы, ротовой полости, влагалища), почечная недостаточность (уровень креатинина в 2 раза выше нормы), поражение печени (АЛТ, АСТ больше чем в 2 раза выше нормы), тромбоцитопения, вовлечение центральной нервной системы (спутанность сознания с отсутствием комы).
Лечение: Данное состояние требует неотложной госпитализации пациента и помещение в палату интенсивной терапии для массивной инфузионной терапии, ИВЛ и т. д.[13] Проводится антибиотикотерапия цефалоспоринами, пенициллинами, ванкомицином. Комбинированная терапия с клиндамицином или гентамицином уменьшает вероятность смерти
Дата добавления: 2015-04-29 ; просмотров: 2520 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
Тяжелые пневмонии иногда заканчиваются летальными исходами. Смерть чаще наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Смертельные поражения легких у больных пневмонией встречаются сравнительно редко.
Практически во всех случаях при пневмониях в той или иной степени выражены симптомы интоксикации. Крайняя степень токсемии возникает вследствие всасывания продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, либо бактерий, что проявляется ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИМ ШОКОМ - одним из тяжелых осложнений пневмоний, при котором летальность составляет 30-50%.
Патогенез шока при пневмонии.
Вначале несколько общих понятий о шоке. Шок - это острое нарушение гемодинамики, характеризующееся критическим расстройством тканевой перфузии, которое ведет к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и органов. Одним из важнейших патофизиологических звеньев шока является нарушение капиллярного кровообращения, приводящее к дефициту кислорода, нарушениям обмена веществ и в конечном итоге - к необратимому состоянию.
Следует подчеркнуть, что МОС при шоке не может быть показателем перфузии тканей, о чем свидетельствуют наблюдения высокого выброса при септическом шоке. Дело в том что, при выраженной вазоконстрикции и артерио-венозном шунтировании минутный кровоток может быть распределен так, что большая часть органов и тканей пострадает от дефицита перфузии при относительно нормальной или даже увеличенной работе сердца как насоса. Следовательно, при шоке может наблюдаться как низкий, так и высокий МОС.
Инфекционно-токсический шок - развивается в результате воздействия эндотоксинов и бактериальных продуктов на клеточные мембраны, компоненты свертывания крови и комплемент, что приводит к повышению свертываемости, повреждению клеток и нарушению кровотока, особенно микроциркуляции.
Система комплемента состоит не менее чем из 20 различных самоустанавливающихся протеинов и может быть активирована каким-либо одним из по меньшей мере двух пусковых факторов. Во время активации ранее синтезированные биологически активные протеины превращаются в гуморальные медиаторы воспаления и альтерации тканей. Активация комплемента происходит ступенчато, наподобие каскада свертывания крови. Образование полного комплемента приводит к лизису мембраны клеток бактерий, эритроцитов и других тканей. Высвободившиеся во время активации комплемента фрагменты пептидов активируют другие клеточные и гуморальные эффекторные системы. Известны два пути активации системы комплемента: классический и альтернативный. Альтернативная активация (называемая также пропердиновой) может произойти под влиянием неиммунологических факторов, независимо от антител. В литературе имеются данные об активации комплемента липополисахаридами (эндотоксины). Активация комплемента приводит к образованию низкомолекулярных пептидов - факторов комплемента С3,С4 и С5, опосредующих клеточные и гуморальные реакции. Фрагменты С3а, С4а и С5а называют анафилотоксинами. Они стимулируют высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов, вызывают сокращение гладких мышц и увеличивают проницаемость сосудов. Считается, что фрагмент С2 обладает кининовой активностью, вызывая увеличение проницаемости сосудов. Фрагмент С5а, взаимодействуя со специфическими высокоаффинными рецепторами гранулоцитов и тромбоцитов, вызывает агрегацию клеток, усиление прилипания, хемотаксис и активацию клеток. Активированные таким образом нейтрофилы высвобождают метаболиты арахидоновой кислоты, бескислородные радикалы и лизосомальные ферменты, вызывающие воспалительные изменения в тканях и увеличивающие проницаемость капилляров. Данный механизм может иметь определенное значение в возникновении дыхательной недостаточности и вазодилатации при септическом состоянии, вызванном грамотрицательными микроорганизмами.
Литературные данные, полученные в последнее время свидетельствуют также о том, что под влиянием эндотоксинов и других бактериальных продуктов выделяются эндогенные цитокины, основными мишенями для которых являются лейкоциты, эндотелий и сердце. Появляющиеся медиаторы воспаления и сами эндогенные цитокины оказывают большое воздействие на вазомоторный тонус, проницаемость мелких сосудов и агрегацию лейкоцитов и тромбоцитов. Происходит перестройка в терминальном отделе системы кровообращения. В результате этого возникает утрата тонуса как сосудов сопротивления (артериальных), так и объемных (венозных). Кровь может скапливаться в капиллярном русле, а белки плазмы пропотевают в интерстициальную жидкость. В венозной системе также отмечается депонирование крови. В результате стимуляции b-рецепторов открываются артериовенозные шунты конечной части кровотока.
Достаточно важное значение в патогенезе инфекционно-токсического шока в настоящее время придается также образованию в организме нитратов. При воспалительной реакции в организме ключевую роль в образовании нитратов играют макрофаги. Специфический фермент макрофагов - NO-синтаза (макрофагальная, которая локализуется в макрофагах, миокарде и гладкой мускулатуре) превращает аргинин в NO, из которого затем могут образовываться нитриты и нитраты. Главная функция NO, который синтезируется макрофагами, состоит в обеспечении их цитотоксического действия. При активации бактериальными эндотоксинами или Т-лимфоцитами макрофаги усиливают синтез NО-синтазы, которая превращает аргинин в NO. Выделяясь из макрофагов, NO быстро проникает в бактерии и клетка погибает. Таким образом, NO играет важную роль в иммунной защите организма. Кроме того NO способствует снижению активности пограничных воспалительных клеток, тормозит агрегацию тромбоцитов и улучшает местное кровообращение. Патогенное же влияние образования NO в организме при воспалении может заключаться в следующем. При воспалительных процессах в организме могут образовываться активные формы кислорода, которые являются одной из важных молекулярных мишеней для NO. NO связывается с кислородом, образуя пироксинитриты, по токсичности во много раз превосходящие NO. Они то и играют важную роль во многих патофизиологических процессах, включая септический шок, а также ишемические и язвенные поражения органов. Пироксинитрит вызывает повреждение белков и липидов клеточных мембран, повреждает сосудистый эндотелий, увеличивает агрегацию тромбоцитов, участвует в процессах эндотоксемии. Сама NO, избыточно накапливаясь в клетке, может вызывать повреждение ДНК и обладать провоспалительным действием при септическом шоке.
Механизм сосудорасширяющего действия NO
| TNF, IL-1, LPS | ||
| Активация ГЦ | NO | NO-синтаза |
| Накопление цГМФ | Расслабление мышечной клетки | |
| Мышечная клетка |
Принципиальная схема патогенеза инфекционно-токсического шока
| ИНФЕКЦИЯ | ||
| макрофаги, Т клеточные медиаторы, ИЛ-1, 2; ТНФ; МДФ, макрофагальная NO- синтаза | ||
| депрессия миокарда | действие на эндотелий | активация ПМЯ лейкоцитов |
| снижение сосудистого сопротивления, гипотензия | ||
| МНОЖЕСТВЕННАЯ ОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, СМЕРТЬ | ||
Примечание: ТНФ - туморнекротизирующий фактор; ИЛ-1,2 -интерлейкин 1, 2; ПМЯ - полиморфноядерные лейкоциты; МДФ - циркулирующий миокардиально-депрессирующий фактор.
Последовательность событий, ведущая к агрегации гранулоцитов и лейкостазу в легких и нарушению функций сердечно-сосудистой системы
| ГРАНУЛОЦИТЫ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Активация комплемента | Лейкоагглютинины | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| АГРЕГАЦИЯ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ЛЕЙКОСТАЗ В ЛЕГКИХ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Грам отрицательные микроорганизмы | Эндотоксин | Туморнекротизирующий фактор | Грам положительные микроорганизмы | |
| Патологический липополисахарид | Активация полиморфно-ядерных лейкоцитов | |||
| Активация XII фактора | Повышение адгезии эндотелиальных клеток | |||
| Формирование капиллярных тромбов | Синтез макрофагальных изоформ NO-синтазы на действие инфектагента с синт-м в клетке NO | |||
| Повышенная проницаемость сосудов | Повышенный выброс радикалов О2 | NO связ-ся с акт. формами О2 , | Миокардиально-депрессирующий фактор | |
| Истощение системы свертываемости крови | Выброс энзимов | образуя пироксинитриты | ||
| ДВС-синдром | Пропотевание крови | Активация фосфолипазы клеточной мембраны | ||
| Геморрагии и кровотечения | Увеличение синтеза арахидоновой кислоты | Снижение силы выброса и гипоксия миокарда | ||
| Увеличение содержания ПГЕ; ИЛ-1; ИЛ-2. | ||||
| Бронхоспазм | ||||
| Острая дыхательная недостаточность | Централизация кровообращения | |||
| Артериальная гипотензия | ||||
| Острая почечная недостаточность | ||||
| Адгезия тромбоцитов | ||||
| СМЕРТЬ | Нарушение тканевого метаболизма | Снижение периферического сопротивления | Тканевая гипоксия | |
Таким образом, на начальном этапе развития заболевания под воздействием эндотоксинов происходит в первую очередь расширение стенок мелких сосудов (в основном венул), а также значительно повышается проницаемость сосудистой стенки. В результате всего вышеизложенного, несмотря на отсутствие абсолютного дефицита объема, венозный возврат к сердцу уменьшается (относительная гиповолемия). В ответ на это происходит рефлекторное симпатическое сужение вен. Но активное сужение вен эффективно уменьшает венозное кровенаполнение только в том случае, если вены хорошо наполнены и растянуты. Если же трансмуральное давление достаточно низко, чтобы привести вены в полуспавшееся состояние, даже сильные сокращения гладкой мышцы вен оказывают только незначительное влияние на количество крови в них. При такой ситуации сужение вен может даже несколько увеличить местную емкость вен, так как оно делает стенку более жесткой, в результате чего просвет становится большим и приобретает более круглую форму, несмотря на то, что просвет окружности уменьшается. В результате снижения венозного возврата повышается активность симпатической нервной системы, что наряду с непосредственным влиянием эндотоксинов ведет к сокращению пре- и посткапиллярных сфинктеров (стимуляция a-рецепторов). В результате кровоснабжение тканей становится недостаточным, минутный объем сердца в эту фазу большей частью нормальный или даже повышенный (т. е. МОС нормальный или увеличенный, ЧСС увеличивается, общее периферическое сопротивление уменьшается и снижается АД). Артерио-венозная разница по кислороду и обеспечение периферии кислородом понижены.
В дальнейшем по мере дальнейшего развития шока происходит формирование рокового порочного круга. Прекапиллярные артериальные сфинктеры более чувствительны к токсическим влияниям (в том числе ацидозу), поэтому их спазм быстро сменяется парезом. Посткапиллярные (венулярные) сфинктеры более устойчивы к метаболическим нарушениям и длительное время остаются в состоянии тонического напряжения. Таким образом, кровь, притекающая в капиллярное русло депонируется, в связи с чем нарастает тканевая гипоксия, усугубляется метаболический ацидоз, пропотевает плазма с нарастающей компрессией капилляров, что наряду с застоем крови в венозном русле, способствует дальнейшему уменьшению венозного возврата и увеличению относительной гиповолемии.
В результате возникает следующая причинно-следственная связь: стаз в капиллярах - висцеральный застой - уход воды - повышение вязкости крови - агрегация красных и белых кровяных телец, образование красного и белого тромба - истощение факторов свертывания и тромбоцитов вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания - возникновение изнуряющей коагулопатии с повышенной предрасположенностью к кровотечению.
В пораженных областях аэробные энергетические пути переключаются на анаэробный гликолиз. Переключение окислительного обмена на гликолитический путь значительно увеличивает потребление глюкозы при одновременном уменьшении выхода АТФ. Это снова ведет к снижению уровня глюкозы. Биосинтез белка при шоке ограничен. Это особенно быстро влияет на синтез тех белков, которые имеют короткое время полужизни, например, факторы свертывания. Таким образом, нарушение свертывания крови еще более усиливается. При шоке начинается выход калия из клеток. Метаболический ацидоз возникает в результате увеличенной продукции лактата, а также пирувата, a-кетоглутарата и кетоновых тел. Ацидоз частично компенсируется усиленным дыханием. В результате повышения концентрации Н + в плазме наблюдается следующее: отрицательное инотропное действие на сердце; снижение чувствительности прекапиллярных сфинктеров в смысле вазомоторных реакций с образованием отеков; повышение выброса катехоламинов; активирование свертывающей системы в качестве одной из причин диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Некоторые вещества, образующиеся при шоке (в частности и сами цитокины), обладают отрицательным инотропным действием. Длительное действие этих факторов ведет к расширению сердца и сердечной недостаточности, тем самым, к уменьшению МОК.
Особенно чувствительна к недостатку кислорода РЭС. Токсические вещества, например, эндотоксины кишечника, перестают улавливаться РЭС (главным образом печени) и с кровотоком попадают в сердце и легкие. Этот механизм считается одним из главных, способствующих переходу шока в необратимую фазу частично в связи с развитием необратимого коллапса периферических сосудов.
Почки. По причине эфферентного сокращения сосудов при шоке уменьшается давление гломерулярной фильтрации, в результате чего развивается олигурия (4-20 мл/ч) или анурия (4 мл/ч). Сужение почечных сосудов сохраняется еще долгое время после нормализации давления крови. Ишемия вызывает прогрессирующий некроз канальцев вследствие гломерулярной, а затем тубулярной недостаточности с образованием цилиндров в дистальных канальцах. Признаком почечной недостаточности является увеличение содержания в крови таких, обычно выделяющихся с мочой соединений, как мочевина и креатинин.
Взаимосвязь между макро- и микроциркуляцией при шоке.
| Уменьшение объема крови, острая сердечная недостаточность, нарушения в периферических сосудах | |||
| Свертывание | |||
| Шокогенные медиаторы | Повышенная проницаемость | Отек, некроз, освобождение ферментов | Сниженный венозный рефлюкс |
| Повышение вязкости | |||
| Повреждение шокогенных органов | Сосудистые реакции | Изнуряющая коагулопатия | Сниженный минутный объем сердца |
| Молочнокислый ацидоз | Гипоксия | ||
| Метаболический ацидоз | Гипотензия | ||
Таким образом, одним из основных патофизиологических механизмов в развитии инфекционно-токсического шока при пневмониях следует считать развитие гиповолемии вследствие секвестрации крови в микроциркуляторном русле и выхода ее в ткани из-за повышения проницаемости капилляров.
Нарушения гемодинамики и их связь с общими нарушениями при шоке
Клиническая картина : шок развивается на фоне нарастания интоксикации: у больного появляется озноб, за которым следует резкий подъем температуры, часто наблюдается тошнота, рвота, диарея, состояние прострации.
В клиническом плане выделяют следующие группы симптомов, определяющих степень тяжести и прогноз.
| № | Критерии септического синдрома |
| 1. | Клинические признаки инфекции |
| 2. | Температура тела выше 38 о С или ниже 36 о С |
| 3. | Частота дыхания > 20 в минуту |
| 4. | Число сердечных сокращений > 90 в минуту |
| 5. | Количество лейкоцитов больше 12,0х10 9 /л или меньше 4,0х10 9 /л или при 10% незрелых форм |
| 6. |
