Синус тромбоз отогенный сепсис

Тромбоз сигмовидного синуса (tromboflebitis sinus sigmoideus) –воспаление стенки сигмовидного синуса с формированием и последующим инфицированием тромба в его просвете.

Причиной синустромбоза и следующего за ним сепсиса является гнойное воспаление среднего уха, когда процесс распространяется на сосцевидный отросток. При контакте с гнойным очагом в височной кости стенка синуса реагирует воспалительной реакцией – развивается перифлебит и перисинуозный абсцесс. При развитии флебита на внутренней стенке синуса происходит отложение фибрина и дальнейший рост тромба, который постепенно становится обтурирующим. Затем возможно гнойное расплавление тромба и даже некроз синуса. Инфицированные частички тромба попадают в сосудистую систему и приводят к развитию сепсиса.

Отогенный сепсис является следствием гнойного процесса в среднем ухе, сопровождающегося повреждением стенки сигмовидного синуса. Вначале развивается перифлебит, затем — флебит, т. е. воспаление стенки сигмовидного синуса, на фоне которого из-за нарушения внутреннего эндотелиального слоя стенки начинает образовываться сначала пристеночный, а затем и облитерирующий тромб, который может заполнить не только сигмовидный синус, но и распространиться на яремную вену. Нагноение тромба и служит источником для поступления в венозный ток крови микроорганизмов и их токсинов, развивается клиническая картина сепсиса. Выделяют две формы сепсиса: септицемию и септикопиемию. Во втором случае имеет место возникновение гнойных метастазов в отдаленных органах.

В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, гипохромная анемия. Обязательно выполняется посев крови на стерильность.

Среди местных симптомов тромбоза сигмовидного синуса отмечается отечность и болезненность при пальпации по заднему краю сосцевидного отростка, болезненность по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

На рентгенограммах височных костей отмечаются деструктивные изменения сосцевидного отростка, разрушение ячеек, признаки холестеатомы.

Лечение. При первых признаках тромбоза сигмовидного синуса и сепсиса показано срочное хирургическое вмешательств (расширенная радикальная операция на среднем ухе). В ходе операции необходимо обнажить стенку сигмовидного синуса, а при наличии тромба производится вскрытие синуса для извлечения нагноившегося тромба. Проводится интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Лабиринтит

Лабиринтит (labyrintitis)- воспалительный процесс во внутреннем ухе, при котором имеется поражение вестибулярных и кохлеарных рецепторов. Инфекция проникает во внутреннее ухо при разрушении стенок полукружных каналов кариозным процессом, холестеатомой. Чаще повреждается ампула латерального канала, поскольку он ближе всех прочих соприкасается с ячеистой структурой сосцевидного отростка, где развивается деструктивный процесс. Лабиринтит может быть ограниченным и разлитым, серозным и гнойным. Типичными признаками поражения лабиринта служат головокружение, которое испытывает больной в покое или при движении, расстройство походки, приступы тошноты, рвоты.

Клиническая картина. На фоне гнойного острого или хронического среднего отита больной начинает испытывать головокружение, шаткость при ходьбе.

Объективные симптомы: 1) спонтанный нистагм, сначала направленный в сторону пораженного уха (в дальнейшем, после угнетения или гибели рецепторов в этом ухе, нистагм изменяет свое направление и его быстрый компонент будет направлен в сторону здорового уха); промахивание обеими руками при проведении пальценосовой пробы в сторону медленного компонента нистагма, т. е. в здоровую сторону; в позе Ромберга больной отклоняется в сторону здорового уха. Необходима дифференциация с абсцессом мозжечка.

Лечение. Показана операция на среднем ухе для санации гнойного очага, интенсивная противовоспалительная терапия (антибиотики, сульфаниламиды), дегидратационная терапия.

Дата добавления: 2018-05-25 ; просмотров: 708 ;

Тромбоз сигмовидного синуса –формирование и последующее инфицирование тромба в просвете венозного синуса вплоть до полной его окклюзии, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки

Как правило, причинойтромбоза сигмовидного синуса и следующего за ним сепсиса является гнойное (кариозное) воспаление (обычно с холестеатомой) среднего уха, особенно распространяющееся на сосцевидный отросток. Кариес каменистой части височной кости и другие воспалительные заболевания костей черепа в редких случаях могут вызывать синус-тромбоз.

Клиническая картина. Наиболее часто наблюдается тромбоз сигмовидного и поперечного синусов. Местные симптомы выражены особенно четко при инфицированном тромбе.

Наблюдаются гиперемия и отек мягких тканей над сосцевидным отростком, боли в этой области и болезненность при пальпации, расширение поверхностных вен у заднего края сосцевидного отростка. У ряда больных в редких случаях обнаруживаются изменения со стороны сосудистого пучка на шее, которые сводятся к болезненности яремной вены при пальпации. В более поздней стадии вена прощупывается как твердый тяж, что свидетельствует о ее тромбозе. Увеличение лимфатических узлов по ходу сосудистого пучка бывает при распространении тромба на луковицу или саму яремную вену.

Подъем температуры тела при синус-тромбозе вначале отмечается более чем в половине случаев, затем, в первые часы и дни заболевания, у подавляющего большинства больных развивается картина сепсиса и температурная кривая становится гектической с несколькими перепадами на 1,5—2 °С в течение 1 сут, что свидетельствует о развитии септикопиемии. Температура колеблется от субфебрильной до высокофебрильной (37,5—39,5 °С). Каждое понижение температуры тела сопровождается ознобом (нередко потрясающим больного) и обильной потливостью. При подозрени на сепсис измерение температуры производится через каждые 3 ч, делая исключение на время сна. Безлихорадочное течение синус-тромбоза в редких случаях объясняется как применением антибиотиков, так и особенностями макроорганизма — снижением общей реактивности, например при диабете; поэтому по отсутствию высокой температуры тела нельзя всегда судить о тяжести течения болезни. Вместе с тем следует отметить, что септическая температура вместе с другими проявлениями инфекции может возникнуть раньше других признаков тромбоза и сепсиса. Повышенная температура тела сопровождается тахикардией, в редких случаях при синус-тромбозах бывает урежение пульса, брадикардия является одним из дифференциально-диагностических признаков абсцесса мозга.

Характерным для тромбоза поперечного синуса считается парез VI пары черепных нервов, обусловленный, возможно, отеком твердой мозговой оболочки на основании мозга. При синус-тромбозе, осложненном ограниченным менингитом, возможны парезы и других глазных мышц.

На рентгенограммах височной кости наблюдаются деструктивные изменения сосцевидного отростка, разрушение клеток и часто признаки холестеатомы.

При постановке диагноза необходимы рентгенологические данные, картина крови. Если отсутствует сепсис, красная кровь обычно не изменена. Часто отмечают высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, появление юных форм клеток, всегда увеличеннуюСОЭ. Обязательно производят посев крови на стерильность и при получении микрофлоры — исследуют ее чувствительность к антибиотикам. Забор крови необходимо производить в момент подъема температуры тела, при необходимости его повторяют.

При спинномозговой пункции определяется высокое ликвор-ное давление, но состав цереброспинальной жидкости остается нормальным. Иногда получают ксантохромную цереброспинальную жидкость за счет примеси эритроцитов, что наблюдается при ретроградном распространении тромбоза на вены мозга.

Лечение. Хирургическое лечение при отогенном тромбое сигмовидного синуса и сепсисе, как и при других внутричерепных отогенных осложнениях, проводят безотлагательно. Сразу по установлении диагноза хронического или острого воспаления уха и наличия симптомов синус-тромбоза и сепсиса производят расширенную (т.е. с хирургическим обнажением твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепной ямок) санирующую операцию на среднем ухе, пунктируют верхнее и нижнее колена сигмовидного синуса. Если через иглу кровь не получена, скальпелем вскрывают переднюю стенку синуса и удаляют тромб. В ряде случаев тромбы распространяются так далеко в нижнем и верхнем отделах синуса, что удалить их не удается. Чаще всего и не следует сразу стремиться это сделать, так как элиминация основного очага в среднем ухе и в центральной части синуса, а также антибактериальная терапия оказываются достаточными. Лишь в тех редких случаях, когда септические явления в первые дни после операции не проходят, показаны перевязка внутренней яремной вены или раскрытие поперечного синуса. Антибиотики назначают в максимальных дозах, часто сочетают несколько антибиотиков (выбор их корректируют после получения данных исследования чувствительности микрофлоры к антибиотикам), назначают также антикоагулянты, нистатин, витамины, гемодез, глюкозу, анальгетики, дезинтоксикационную и дегидратационную терапию и др.

Дата добавления: 2015-04-18 ; просмотров: 9 ; Нарушение авторских прав

Сайт СТУДОПЕДИЯ проводит ОПРОС! Прими участие :) - нам важно ваше мнение.

I.Экстрадуральный абсцесс средней или задней черепной ямки

скопление гноя между внутренней поверхностью височной кости и твёрдой мозговой оболочкой. Симптомы этого осложнения мало характерны и диагноз, как правило, устанавливается во время операции, предпринятой по поводу острого мастоидита или обострения хронического гнойного эпитимпанита. Признаками, свидетельствующими о возможности экстрадурального абсцесса являются односторонняя головная боль, преимущественно ночью и пульсация гноя в глубине слухового прохода, обусловленная пульсацией мозговых сосудов. При экстрадуральном абсцессе задней черепной ямки, который обычно располагается между внутренней поверхностью сосцевидного отростка и сигмовидным синусом (перисинуозный абсцесс), может наблюдаться озноб, подъём температуры тела до 40° и потливость. При обнаружении экстрадурального абсцесса во время мастоидотомии или общеполостной операции широко (до здоровых на вид тканей) обнажают твёрдую мозговую оболочку средней или задней черепной ямки. Заушную рану не зашивают. Выздоровление наступает всегда, если операция произведена своевременно и объём её достаточен. Заушная рана заживает вторичным натяжением.

При остром среднем отите инфекция проникает в сигмовидный синус по мелким венам сосцевидного отростка, а при обострении хронического эпитимпанита - контактным путём, предварительно образуется перисинузный абсцесс. Очень редко инфекция попадает в кровяное русло лимфогенным путём. Проникшие в синус бактерии и токсины вызывают воспаление интимы пазухи, что наряду с замедлением тока крови и изменением её состава способствует образованию пристеночного тромба. Дальнейшее замедление тока крови (в связи с общей интоксикацией) вызывает увеличение тромба, который становится обтюрирующим. Тромб может распространяться кверху до (слияния синусов) и книзу (по внутренней яремной вене). Под влиянием бактерий и их токсинов происходит гнойное расплавление тромба, а так же некроз стенки синуса. Бактерии и их токсины, частицы тромба (эмболы) заносятся током венозной крови в лёгкие, а затем печень, селезёнку, подкожную клетчатку, суставы, головной мозг. Гнойные метастазы, в свою очередь, становятся очагами септического процесса.

Отогенный сепсис может протекать в одной из трех клинических форм: септикопиэмии, септицемии и септического шока.
Септиеопиэмия встречается наиболее часто и характеризуется ремит-тирующей температурой. Подъём температуры сопровождается ознобом, затем наблюдается резкое падение температуры тела сопровождающееся проливным потом. Для этой формы сепсиса типичны гнойные метастазы в лёгкие (пневмонии, абсцессы лёгких). Общее состояние больного тяжелое,

язык сухой, обложен, землистый тип лица, потеря аппетита, плохой сон,

сильная головная боль, ознобы, проливные поты. Во время ознобов от-мечается выский лейкоцитоз, СОЭ до 50 - 70 мм в час; в моче обнаруживаются белок, эритроциты, гиалиновые цилиндры. При сниже-нии иммунореактивности, лечении большими дозами антибиотиков ознобы могут отсутствовать.

Септицемия проявляется высокой температурой тела постоянного типа, отмечается токсинэмия, сопровождающаяся поражениями миокарда, печени, селезёнки, суставов. Эта форма сепсиса очень часто наблюдается у детей младшего возраста.

Иногда наблюдается редкая, но крайне опасная форма отогенного сепсиса - септический шок: субнормальная температура, выраженная интоксикация, падение артериального давления, экстрасистолия, наруше-ния сердечного ритма, загрудинные боли, страх смерти, расстройство микроциркуляции, “мраморный” оттенок кожи (резкая бледность с синюш-ными пятнами), анурия. Это состояние, как правило, является следствием врачебной ошибки: назначения больших доз бактерицидных антибиотиков до хирургической санации очага септической инфекции.

Массовая гибель бактерий в сосудистом русле и переполнение его эндо-

токсинами разрушенных микробных тел ведет к отравлению организма больного, расстройству микроциркуляции, поражению проводящей системы сердца, паренхиматозных органов и общему сосудистому коллапсу.

Неотложная помощь включает активную инфузионную терапию, введение сердечных средств, дезинтоксикантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и кортикостероидов; при восстановлении витальных функций показана расширенная операция на больном ухе, сигмовидном

синусе и, если необходимо, на внутренней яремной вене.

Местные симптомы отогенного сепсиса: изредка наблюдается симптом Гризингера (болезненность и отёк мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка в связи с тромбозом эмиссария); при перифлебите и тромбозе яремной вены отмечается болезненность при пальпации по ходу шейного сосудистого пучка(симптом Уайтинга-Левина), тромбоз луковицы яремной вены сопровождается параличом IX, X и XI черепно-мозговых нервов (синдром яремного отверстия).

Убедительным признаком обтурирующего тромба сигмовидного синуса, луковицы или ствола яремной вены является симптом Квекен-

штедта: если во время люмбальной пункции прижать яремную вену на здоровой стороне, истечение ликвора через иглу усиливается.

Тромбоз сигмовидного синуса, особенно при интенсивном лечении антибиотиками воспалительного процесса в ухе, не всегда сопровождается симптомами (афебрильный тромбоз).

Диагноз отогенного сепсиса устанавливается при наличии:

- гнойного очага в височной кости;

- жалоб на повторные ознобы и проливные поты;

- реммиттирующей температуры с размахами не менее 2,5-4 о (измеряют температуру тела каждые 2 часа);

- обнаружение бактериемии при посевах крови (забор крови производят на высоте озноба и подъёма температуры тела);

- тромбоз сигмовидного синуса диагностируется при помощи симптомов Гризингера, Квекенштедта, а, так же болезненности при пальпации шейного сосудистого пучка (симптом Уайтинга-Левина).

Хирургическое лечение отогенного сепсиса включает расширенную мастоидотомию (при остром среднем отите) или расширенную общеполостную операцию (при обострении хронического гнойного эпитимпанита) с обнажением и диагностической пункцией сигмовидного синуса.

При отсутствии крови в синусе, т.е. при наличии в нём обтурирующего тромба, стенку синуса рассекают, тромб удаляют, а венозное кровотечение останавливают тампонами, введенными между стенкой синуса и височной костью (рис. 6). При тромбозе яремной вены производят её перевязку и иссечение.

III. Отогенный абсцесс височной доли мозга(рис. 7).

Абсцессы головного мозга встречаются у взрослых чаще, чем у детей. Клиническое течение заболевания проходит 4 стадии.

Начальная или менинго-энцефалитическая стадия совпадает по времени с симптомами острого или обострения хронического отита и характеризуется повышением температуры, болью в ухе, головней болью, вялостью, снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой. Эти симптомы обычно трактуются как проявления общей интоксикации в связи с наличием воспалительного процесса в височной кости.

Латентная стадия характеризуется отсутствием симптомов, которые могли бы указывать на поражение мозга или его оболочек. Боли в ухе стихают, температура тела нормальная или субфебрильная, отмечается ощущение разбитости, неспокойный сон, исхудание, бледность лица.

Такое состояние длится 3-5 недель и совпадает с началом формированием капсулы абсцесса мозга.

Стадия явных неврологических симптомов начинаются внезапно, появлением признаков внутричерепной гипертензии и поражения височной доли мозга.

Терминальная стадия характеризуется тяжёлым, коматозным состоянием, угнетением витальных функций и заканчивается гибелью больного. Смерть наступает в результате прорыва абсцесса мозга в желудочки с развитием смертельного менингита, нарастающего отёка и распада мозгового вещества, нарушения ликвородинамики и паралича центров дыхания и кровообращения в стволе мозга.

Таким образом, симптоматика абсцесса мозга наиболее ярко выражена в 3-й стации. Помимо признаков тяжёлого воспалительного процесса при нормальной или субфебрильной температуре тела, бледность или землистый оттенок кожи, сухой, обложенный язык, лейкоцитоз 9-12×10 3 , повышенная СОЭ до 50-60 мм/час, наблюдаются общемозговые и очаговые симптомы поражения височной доли мозга.

Общемозговые симптомы свидетельствуют о наличии процесса, вызывающего повышение внутричерепного давления. Наблюдаются:

а) сильная головная боль, не уменьшающаяся при назначении анальгетиков,

б) рвота, возникающая на высоте приступа головной боли и не связанная с приёмом пищи,

в) вялость, апатия, заторможенность больного, который много спит, плохо вступает в контакт с окружающими,

г) редкий, напряженный пульс (брадикардия),

д) явления застоя на глазном дне, определяемые при офтальмоскопии. Все эти симптомы связаны с отёком, набуханием вещества мозга,

нарушением его деятельности в связи со сдавлением сосудов, прижатием оболочек мозга к внутренней поверхности костей черепа, сдавлением ствола мозга.

Иногда абсцесс правой височной доли мозга может быть распознан и при отсутствии перечисленных симптомов. Установлено, что правое полу-шарие головного мозга человека обеспечивает восприятие окружающего мира в целом, посредством художественных образов, тогда как левое полу-шарие связано с абстрактным, аналитическим мышлением и речью. Поэтому при поражениях правой височной доли мозга могут наблюдаться расстрой-ства эмоций, а так же слуховые, зрительные и обонятельные галлюцинации.

Тем не менее, топический диагноз отогенного абсцесса мозга на основании только клинических симптомов труден. Затруднения при диагностике увеличиваются у больных получавших антибиотики, которые стушевывают клиническую картину абсцесса мозга, в особенности, его очаговую симптоматику.

В качестве дополнительных диагностических приёмов в последнее время широко применяют параклинические методики, применяемые в неврологии и нейрохирургии: электроэнцефалография, эхоэнцефалография, реоэнцефалография, ангиография, компьютерная томография, реже используют пневмоэнцефалографию, вентрикулографию. Это даёт возможность уточнить наличие и глубину расположения абсцесса мозга.

Наиболее информативным, щадящим и точным методом дополнительной диагностики отогенных абсцессов мозга является компьютерная томография (рис.8).

Хирургическое лечение абсцесса височной доли мозга заключается в срочной расширенной мастоидэктомии (если абсцесс возник в связи о острым средним отитом) или расширенной общеполостной ушной операции (если абсцесс явился осложнением хронического гнойного отита). Широко обнажается твёрдая мозговая оболочка средней черепной ямки, производится диагностическая пункция мозга на глубину 4 см. Если обнаружен гной, стенка абсцесса рассекается по игле (рис. 9), в его полость вводится дренаж. Заушная рана не зашивается, лечение абсцесса мозга производится, так же как и лечение гнойников другой локализации. Реже осуществляют лечение закрытым способом (промывание полости абсцесса через две иглы). При необычной локализации отогенного абсцесса мозга, его значительном удалении от заушной раны, гнойник дренируют путём дополнительной трепанации черепа, которая выполняется нейрохирургом. Удаление абсцесса вместе с капсулой применяют редко, так как капсула отогенного абсцесса мозга образуется медленно и не всегда успевает сформироваться к моменту операции.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Сепсис является общим инфекционным заболеванием с реакцией организма на постоянную или периодическую инфекцию крови различными микроорганизмами и их токсинами, которая не сопровождается какими-либо специфическими процессами ни в воротах инфекции, ни в организме вообще. Для возникновения сепсиса необходимо существование гнойного очага, из которого в кровь постоянно или периодически поступают микроорганизмы или продукты их жизнедеятельности - токсины. В настоящее время выделяют три формы отогенного сепсиса: септицемию, септикопиемию и бактериальный шок.

Отогенный сепсис является следствием гнойного процесса в среднем ухе, сопровождающегося повреждением стенки сигмовидного синуса. Вначале развивается перифлебит, затем - флебит, т.е. воспаление стенки сигмовидного синуса, на фоне которого из-за нарушения внутреннего эндотелиального слоя стенки начинает образовываться сначала пристеночный, а затем и облитерирующий тромб, который может заполнить не только сигмовидный синус, но и распространиться на яремную вену. Нагноение тромба служит источником для поступления в венозный ток крови микроорганизмов и их токсинов, развивается клиническая картина сепсиса. Выделяют две формы сепсиса: септицемию и септикопиемию. Во втором случае имеет место возникновение гнойных метастазов в отдаленных органах. Пе- рифлебит возникает при непосредственном проникновении инфекции из пораженной области среднего уха. Цвет синуса голубоватый, желто-серый, на поверхности сосудистой стенки можно обнаружить грануляции и перисинуозный абсцесс. Пе- рифлебит может быть ограниченным или распространенным. В последнем случае воспалительный процесс распространяется в луковицу яремной вены и ниже, а кверху - по поперечному синусу к твердым мозговым оболочкам. Поражение внутренней стенки сосуда, или эндофлебит, возникает чаще всего в случае, когда инфекция проникает в полость синуса через эмиссарий (например, через вену сосцевидного отростка, вступающую непосредственно в сигмовидный синус). Эндофлебит может возникнуть в результате повреждения стенки синуса, вызванной перифлебитом. Образуется сначала пристеночный, а затем тотальный тромб. Тромб распространяется в обоих направлениях, достигая порой противоположного латерального синуса, и проникнув в луковицу яремной вены и во внутреннюю яремную вену. Тромб инфицируется и нагнаивается. Гнойные эмболы могут вызывать гнойные воспаления в самых разных частях тела и внутренних органах.

Клиническая картина. Состоит из общих и местных симптомов. Если на фоне мастоидита или хронического гнойного эпитимпанита у больного возникает озноб, длящийся 15- 45 мин, происходит изменение температурной кривой в течение суток, температура тела меняется на 4-5 °С, появляется проливной обильный пот, то следует думать о возможности ото- генного сепсиса. Кожа у больных чаще бывает бледной, позже ее окраска становится желтоватой.

Местные симптомы: небольшая припухлость в заушной области (симптом Гризингера), болезненность при глубокой пальпации заднего края сосцевидного отростка и места выхода его эмиссариев, болезненность, припухлость и гиперемия кожи по ходу общей яремной вены при распространении флебита на эту вену. Общие симптомы характерны для флебита любого внутричерепного синуса и отражают общее септическое состояние организма.

Может наблюдаться и латентная форма, протекающая без септицемии при весьма скудных симптомах. Диагноз ставится лишь во время операции на сосцевидном отростке. Иногда могут проявляться легкие признаки симптома Гризингера. При этом размер тромба носит ограниченный характер.

Типичная форма заболевания характеризуется септической лихорадкой, сильным ознобом и признаками сепсиса. У больного развивается общее тяжелое состояние с периодической потерей сознания, токсическими нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, обнаруживают увеличение селезенки, множественные внутрикожные кровоизлияния. Сепсис характеризуется распадом эритроцитов, угнетением деятельности костного мозга, выраженным лейкоцитозом. Для отогенного сепсиса бывает типичным возникновение метастазов: из яремной вены инфицированные микроэмболы поступают в полую вену, правое предсердие, правый желудочек и по легочной артерии достигают мелких артерий в легких. Здесь эмболы оседают и способствуют возникновению абсцессов. Если эмболы минуют малый круг кровообращения, то они могут оседать в любом органе (почки, суставы, кожа) и также образовывать гной.

Лечение. При первых признаках сепсиса показано срочное хирургическое вмешательство на среднем ухе, сигмовидном синусе, иногда и на яремной вене для извлечения нагноившегося тромба. При любом виде вмешательства на среднем ухе и сосцевидном отростке (мастоидэктомия - осложнении острого среднего отита, мастоидита, радикальная операция - при осложнении хронического гнойного среднего отита, эпитимпанита) следует максимально полно удалить все ячейки сосцевидного отростка, всю патологически измененную кость, обнажить и вскрыть сигмовидный синус в пределах его патологических изменений. После вскрытия синуса дальнейший ход оперативного вмешательства диктуется патологическими изменениями синуса и общим состоянием больного. Проводится мощная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Арахноидит - патологический процесс в паутинной оболочке, выражающийся в ее утолщении и проявляющийся фиброзной, адгезивной, кистозной формами. Он может возникать на почве острого или хронического гнойного среднего отита, при лабиринтите, петрозите, синустромбозе, гнойном менингите или абсцессе мозга.

Течение арахноидита может быть острым, подострым и хроническим.

Клиническая картина. Симптомы арахноидита зависят от характера процесса (спайки, киста) и его локализации.

Острая форма арахноидита характеризуется симптомами повышения внутричерепного давления (резкая головная боль - преимущественно в области затылка, тошнота, рвота, головокружение, нередко застойные соски зрительных нервов, иногда брадикардия). Пирамидные и очаговые симптомы часто отсутствуют, слабо выражены и непостоянны.

При подостром течении в неврологическом статусе на первый план выступают симптомы поражения задней черепной ямки - чаще всего в мостомозжечковом пространстве. Отмечаются парезы черепных нервов (V, VI, VII, VIII, реже IX и X и еще реже III и IV). Может наблюдаться неустойчивость в позе Ромберга с отклонением или падением в сторону пораженного уха, шаткой походкой, нарушениями указательной и пальценосовой проб, адиадохокинезом, спонтанным нистагмом. В ликворе редко отмечается умеренный плеоцитоз или повышение содержания белка.

Лечение. Хирургическое удаление воспалительного очага в височной кости (санирующая операция на ухе). Для консервативного лечения арахноидита используются антибиотики, витамины, противовоспалительные препараты, средства, улучшающие состояние мозговой ткани.

Тромбоз сигмовидного синуса (trombophlebitis sinus sigmoide) - формирование и последующее инфицирование тромба в просвете венозного синуса вплоть до полной его окклюзии, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки.

Чаще всего развивается тромбофлебит сигмовидного и реже поперечного синусов. Причиной синустромбоза и следующего за ним сепсиса является гнойное воспаление среднего уха, особенно в тех случаях, когда процесс распространяется на сосцевидный отросток. Поражение других синусов (каменистого, пещеристого) встречается значительно реже и бывает вторичным после поражения сигмовидного синуса.

При контакте с гнойным очагом в височной кости стенка синуса обычно реагирует воспалительной реакцией - развивается перифлебит, перисинуозный абсцесс. В отличие от других вен, стенки синусов не спадаются, в них отсутствуют клапаны и давление крови очень невысокое. Все это способствует образованию тромба в нем.

При развитии флебита воспаление постепенно захватывает всю толщу стенки, включая и эндотелий. На внутренней стенке синуса происходит отложение фибрина, что еще больше затрудняет кровоток и ведет к быстрому росту тромба, который постепенно становится обтурирующим. Дальнейшее увеличение тромба возможно в краниальном направлении, где он может распространиться даже на противоположную сторону или по направлению к луковице и ниже по яремной вене вплоть до v. аnоnуmа. Бактерии и их токсины ведут к гнойному расплавлению тромба, а иногда к некрозу стенки синуса. Гнойные метастазы и частички тромба, которые отрываются от его концов, попадают в правое предсердие, а оттуда разносятся по малому кругу, формируя метастазы в легких. Возможно попадание бактерий в левое сердце и в большой круг кровообращения с образованием метастазов на клапанах сердца, в суставах, почках, подкожной клетчатке и в других органах.

Клиника при тромбозе сигмовидного и поперечного синусов характеризуется общими и местными симптомами. Наиболее демонстративным признаком является температурная реакция. Уже в первые часы и дни заболевания у подавляющего большинства больных развивается картина сепсиса и температурная кривая становится гектической с перепадами на 2-3 °С. Быстрое повышение температуры до 39-40 °С, а затем критическое ее снижение сопровождается потрясающим ознобом и проливным потом. Иногда в течение суток может быть несколько таких подъемов температуры, поэтому у больного следует измерять температуру тела каждые 3 ч, делая исключение на время сна. Безлихорадочное течение синустромбоза в ряде случаев может быть связано с применением антибиотиков, а также со сниженной реактивностью организма. Поэтому по отсутствию значительного подъема температуры не следует делать вывод о благоприятном течении заболевания. У детей гектическая температура с ознобом наблюдается редко, температурная кривая чаще имеет постоянный характер.

При синустромбозе нередко отмечается бледность кожных покровов, иногда с землистым оттенком; можно наблюдать желтушность кожи и иктеричность склер.

В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ, нарастающая гипохромная анемия. Обязательно производится посев крови на стерильность; обнаружение возбудителя подтверждает диагноз сепсиса. Однако отрицательный результат посева еще не исключает этого диагноза, так как появление в крови микробов происходит не непрерывно. Забор крови необходимо делать в момент подъема температуры, во время озноба, который связан с выходом микробов в кровяное русло.

При спинномозговой пункции определяется высокое ликворное давление, но состав ликвора нормальный. Иногда получают ксантохромный ликвор за счет примеси эритроцитов. Такой ликвор наблюдается при ретроградном распространении тромбоза на вены мозга.

Среди местных симптомов тромбоза сигмовидного синуса отмечают отечность и болезненность при пальпации мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка, соответственно месту выхода эмиссариев, соединяющих сигмовидный синус с венами мягких тканей отростка (симптом Гризингера).

При тромбозе внутренней яремной вены определяется болезненность в области сосудистого пучка шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Уайтинга), а иногда при пальпации в этой области определяется так называемый симптом шнура, свидетельствующий о тромбозе яремной вены. При этом голова больного бывает наклонена в сторону поражения. При явлениях перифлебита в области луковицы яремной вены могут наблюдаться симптомы поражения IX и X черепных нервов, что проявляется замедлением пульса, затруднением глотания, охриплостью.

Характерным для тромбоза поперечного синуса считается парез мышц, иннервируемых отводящим VI нервом (n. abducens), обусловленный, возможно, отеком твердой мозговой оболочки на основании мозга. При синустромбозе, осложненном ограниченным менингитом, могут наблюдаться парезы и других глазных мышц.

На рентгенограммах височной кости наблюдаются деструктивные изменения сосцевидного отростка, разрушение его клеток и часто признаки холестеатомы.

Диагностика синустромбоза в типичных случаях не представляет затруднений. Если у больного с гнойным средним отитом температура повышается до 39 °С и выше и имеет при этом ремиттирующий характер, то это должно насторожить врача в отношении возможности синустромбоза и сепсиса. Диагноз облегчается при наличии перечисленных признаков заболевания. Затруднения возникают при нетипичной температурной реакции (например, если температура держится на субфебрильных цифрах). Подтверждается диагноз на операции, сопровождающейся ревизией синуса.

Лечение. При отогенном тромбозе сигмовидного синуса и сепсисе лечение хирургическое и проводится экстренно, как и при других внутричерепных отогенных осложнениях. Сразу по установлении диагноза хронического или острого гнойного среднего отита и наличия синустромбоза и сепсиса выполняется расширенная общеполостная операция на среднем ухе. В ходе операции обнажается и производится ревизия стенки синуса, пунктируются верхнее и нижнее колена сигмовидного синуса.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.