Гамма глобулин от коклюша у

Лечение коклюша

Коклюш - заболевание, которое весьма трудно поддается лечебному воздействию, о чем свидетельствует чрезвычайное обилие средств, предлагающихся для его лечения.
Основой для рационального комплексного лечения коклюша должно являться правильное представление о характере инфекционного процесса нри этом заболевании, а также его патогенетических механизмах.
Успех лечения коклюша в значительной мере зависит от создания для больных надлежащего режима и условий внешней среды. Всех детей в возрасте до одного года, заболевших коклюшем, желательно госпитализировать ввиду опасности развития апноэ и серьезных осложнений.
Помимо недопущения перекрестной инфекции, рациональная организация внешней среды должна предусматривать и правильный режим для больного коклюшем. Различные внешние раздражители, как правило, влекут за собой приступы коклюшного кашля, особенно у детей младшего возраста. Почти половина приступов кашля за сутки (46,6%) возникает в непосредственной связи с различными манипуляциями, введением лекарств, врачебным осмотром и другими внешними раздражителями (B. П. Брагинская с соавторами, 1956). Отмечено также, что у больных коклюшем детей имеют место выраженные нарушения сна, при которых приступы кашля возникают значительно чаще, чем во время глубокого и спокойного сна.
Большое значение в терапии коклюша имеет рациональное питание. У больных коклюшем детей, особенно раннего возраста, нередко наблюдается рвота, возникающая в связи с приступами спазматического кашля. Хроме того, у этих больных обычно отмечается более или менее выраженное снижение аппетита. Поэтому пища больного коклюшем ребенка должна быть полноценной и калорийной; ее следует вводить в небольших количествах и с меньшими интервалами, чем здоровым детям соответствующего возраста. При частой рвоте следует докармливать ребенка небольшими порциями спустя 20-30 минут после рвоты.
Определенное значение имеет витаминотерапия. Как показали наблюдения различных авторов, недостаток таких витаминов, как С и К (Glanzman и Meier, 1945; Rainero, 1957; Uhse, 1954; С. П. Положинцева, 1941, и др.), А (Н. С. (Козлова, 1959 ,и др.), играет определенную роль в патогенезе коклюша.
Многолетними исследованиями установлено, что длительное пребывание на свежем воздухе оказывает благоприятное влияние на самочувствие больного коклюшем и на течение болезни. B летнее время желательно пребывание больных на свежем воздухе по возможности в течение всего дня. B холодное время года прогулки более ограниченны: учитывается температура воздуха (они не показаны при морозе ниже -10° и сильном ветре) и состояние больного (необходима осторожность при поражении носоглотки, при пневмонии с выраженными нарушениями сердечно-сосудистой системы и пр.). Температура воздуха в комнате, в которой находится ребенок, не должна превышать 21-23 градуса.
Лечение больных коклюшем разреженным воздухом (поднятие на самолете, барокамера), как показала проверка этого метода лечения, неоправдано. Эффект достигается сравнительно небольшой, а главное весьма недлительный и в основном у детей более старшего возраста (В. С. Вайль, 1957; А. И. Доброхотова, 1957). Малооправданным является также имеющееся среди некоторых врачей мнение о целесообразности перемены климата для больного коклюшем, вывоза его в горы, на морское побережье и пр.
Антибиотики начали применяться для лечения коклюша с конца 40-х годов и к настоящему времени накоплен в этом отношении уже весьма значительный опыт. Однако если в первые годы их применения считалось, что антибиотики являются мощным средством для лечения коклюша, то в последнее время по этому поводу многие зарубежные клиницисты высказывают сомнения (Kottgen, 1962; Ghosh с соавторами, 1952; Eichlseder, 1962; iBrooksaler, 1967, и др.). Во всяком случае все авторы сходятся на том, что если антибиотикотерания и оказывает лечебный эффект на течение самого коклюша, то лишь при условии очень раннего ее применения (конец катарального - начало спазматического периода). Вместе с тем установлено, что ни один из антибиотиков не обладает купирующим действием в отношении уже возникших приступов спазматического кашля.
В настоящее время для лечения коклюша применяются такие антибиотики, как стрептомицин и антибиотики широкого спектра действия (группы тетрациклинов), а также левомицетин (хлорамфеникол). У детей в первые месяцы после рождения эффективность стрептомицина проявляется в постепенном урежении и облегчении приступов спазматического кашля, улучшении самочувствия, устранении припадков апноэ. Дозировка стрептомицина составляет 25 000-30 000 ЕД/кг в сутки (в два приема внутримышечно). Курс лечения длится 12-14 дней. Антибиотики широкого спектра действия (группа тетрациклинов) назначают при коклюше из расчета 30-40 мг/кг в сутки (per os) или 10 мг/кг (внутримышечно) с разделением суточной дозы на 3-4 приема. Курс лечения длится 10-12 дней. Левомицетин назначают из расчета 20 мг/кг в сутки (в четыре приема) и дают в течение 8-10 дней.
В случаях рецидива коклюшного кашля после отмены антибиотиков, можно провести повторный (более короткий) курс лечения.
Если влияние антибиотиков на течение коклюша, согласно литературным данным, остается спорным, то при присоединении осложнений, особенно легочных, антибиотикотерапия является средством выбора. Назначение того или иного антибиотика в этих случаях должно определяться результатами исследования чувствительности выделенных штаммов, а в случаях, когда это сделать невозможно, желательно назначение антибиотиков широкого спектра действия. В последнее время при лечении тяжелой коклюшной пневмонии с успехом применяется сигмамицин внутримышечно 5-10 мг/кг в сутки (в два приема).
Принимая во внимание увеличение в последние годы частоты легкого и стертого течения коклюша, не следует считать обязательным назначение антибиотиков всем больным коклюшем детям. Оно может быть ограничено следующими показаниями: 1) ранний возраст больного, 2) тяжелые и осложненные формы коклюша, 3) наличие сопутствующих заболеваний.
Наряду с антибиотикотерапией для лечения коклюша можно применять также серологическую терапию, т. е. введение специфического противококлюшного гамма-глобулина. Последний получил лучшие отзывы и показал себя как эффективное средство при коклюше, особенно у детей в первые месяцы после рождения, у которых применение специфического гамма-глобулина в достаточных дозах (от 10 мл и выше) иногда оказывает почти обрывающее действие. Гамма-глобулин вводят внутримышечно по 3 мл ежедневно 3 дня подряд, затем через день до наступления эффекта. B последние годы Центральным институтом переливания крови (С. В. Скуркович с соавторами, 1968) получен гипериммунный противококлюшный гамма-глобулин, изготовленный путем липериммунизации доноров и взятием у них крови с последующим плазмаферезом. Он содержит специфические антитела в высоких титрах.
В тяжелых случаях показана комбинация антибиотиков с гамма-глобулином. При тяжелых и осложненных формах коклюша, особенно у детей раннего возраста, при наличии клинически выраженных симптомов гипоксемии и гипоксии имеются также прямые показания к проведению интенсивной оксигенотерапии.
Положительное действие последней проявляется в улучшении функции внешнего дыхания, в облегчении и урежении приступов спазматического кашля, постепенном прекращении апноэ и судорог, нормализации деятельности центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы, увеличении насыщения артериальной крови кислородом (А. Ф. Деньгина, 1959; В. О. Брагинская и А. Ф. Деньгина, 1960). B зависимости от состояния больного сеансы продолжительностью в 30-60 минут повторяются несколько раз в сутки. Во время наступления апноэ до помещения больного в кислородную палатку необходимо прежде всего (в порядке первой помощи) добиться восстановления дыхательных движений, что достигается путем проведения энергичного и иногда довольно длительного (30-40 минут) искусственного дыхания. Следует иметь в виду, что при остановках дыхания у больных коклюшем не показано применение средств, возбуждающих дыхательный центр, поскольку они не только не оказывают в этих случаях эффекта, но, напротив, могут усугубить патологическое состояние дыхательного центра, находящегося у таких больных в состоянии резкого перевозбуждения, граничащего с парабиозом. Помимо оксигенотерапии, при наличии выраженных признаков кислородного голодания показанным является также внутривенное введение глюкозы (15-20 мл 20% раствора) желательно вместе с глюконатом кальция (3-4 мл 10% раствора).
В последние годы при лечении коклюша получили широкое применение соединения группы фенотиазина, получившие название нейро-плогических средств ввиду их основного свойства тормозить проведение нервных импульсов и угнетать деятельность различных отделов нервной системы. По отзывам многочисленных авторов (B. П. Брагинская и Н. B. Захарова, 1964; А. Д. Швалко, 1964; Р. М. Брюм с соавторами, 1964; Э. Р. Бухтеева, 1965; Canestri, 1960; Kleinsorge и Rosner, 1958; Ramsay, 1961, и др.), применение нейроплегических препаратов (аминазин, пропазин и др.) способствует общему успокоению больных, удлинению и углублению сна, улучшению аппетита, уменьшению частоты и тяжести приступов спазматического кашля и сопровождающих его рвоты и апноэ спастического характера, а также оказывает благоприятное влияние на кровообращение, уменьшая спастическое состояние сосудов. B отличие от антибиотиков и гамма-глобулина, оказывающих положительное влияние лишь при назначении их в. очень раннем периоде коклюша, нейроплегические препараты являются эффективными и в более позднем периоде болезни, когда роль микроба-возбудителя уже отступает на второе место по сравнению с включившимися в процесс патологическими нервными механизмами. Дозировка аминазина и пропазина обычная (1-3 мг/кг в сутки). Курс лечения длится 10-12 дней.
Исходя из представлений о том, что в патогенезе коклюша немалая роль принадлежит аллергическому компоненту, рекомендуется назначать больным различные препараты десенсибилизирующего и антигистаминного действия (димедрол, пипольфен и др.). В тяжелых случаях и при наличии осложнений назначают также стероидные гормоны (преднизалон и др.) в убывающей дозировке (из расчета 1 мг/кг в сутки) в течение 10-12 дней. По отзывам авторов (Harnack, 1959; Kriletal., 1959; Maggia, 1959, и др.), применение гормонотерапии в подобных случаях оказывает выраженное положительное действие.
В последние годы в качестве средства симптоматической терапии применяются различные лекарственные вещества, спазмолитические, отхаркивающие, антибиотики, которые апплицируются в виде отрицательных аэрозолей. По данным H. Н. Беспалко (1970), использование в таком виде протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин, фибринализин) облегчает отхождение вязкой мокроты, способствует улучшению функции внешнего дыхания и уменьшает приступы спазматического кашля, особенно у детей раннего возраста.
Особенно большого внимания и индивидуального подхода требует лечение детей с затянувшимся коклюшем. В этих случаях необходимо, применение различной стимулирующей терапии (гамма-глобулин, плазма и пр.), физиотерапии при затянувшихся изменениях в легких (например, УВЧ терапия по 10-15 сеансов с аппликацией на грудную клетку), наконец, санаторное лечение реконвалесцентов.

Профилактика

Среди общих противоэпидемических мероприятий в очаге наиболее эффективной является ранняя изоляция больных, особенно первого случая заболевания. В связи с часто встречающимися легкими и атипичными формами коклюша в последние годы на каждого начавшего кашлять ребенка следует обратить внимание и изолировать eго от других детей до установления причины кашля (клиническое наблюдение, бактериологическое обследование). В случае подтверждения диагноза коклюша больной должен быть изолирован (дома или в стационаре) на 30 дней от начала заболевания. Дети до 7 лет, не болевшие коклюшем и бывшие в контакте с больным, подлежат разобщению в течение 14 дней с момента последнего контакта с больным. Если больной остался дома, разобщение прекращается к моменту окончания его изоляции.
Детям в возрасте до одного тода (особенно первых 6 месяцев), ее иммунизированным против коклюша, в случае контакта с больным надлежит ввести гамма-глобулин (двукратно через день по одной дозе), желательно с повышенным титром противококлюшных антител.
Особого внимания заслуживает профилактика коклюша у новорожденных детей, для которых это инфекционное заболевание и по настоящее время остается весьма опасным. Главное уберечь этих детей or контакта с больными коклюшем как явной, так и стертой формой.
Большое значение в борьбе с распространением коклюша имеет правильное и своевременное проведение противоэпидемических мероприятий в детских учреждениях (яслях, детских садах). Большая частота стертых, трудно диагностируемых форм коклюша в настоящее время требует от медицинского персонала большой эпидемиологической настороженности и активного выявления с последующей изоляцией кашляющих детей. В случае множественных заболеваний в детских учреждениях иногда организуются специальные группы с круглосуточным пребыванием заболевших детей, а также отдельные группы для детей с подозрением на коклюш и для детей, имевших контакт с больными коклюшем.
Госпитализации подлежат больные коклюшем из детских учреждений (первые случаи заболевания при отсутствии возможности их изоляции на дому), из семей, в которых имеются новорожденные и дети первых месяцев жизни, а также больные с тяжелыми и осложненными формами болезни и др.
Что касается обеззараживания внешней среды, окружающей больного, то оно не имеет существенного значения, так как возбудитель быстро погибает вне организма.
Радикальное воздействие на эпидемический процесс при коклюше может оказать лишь активная иммунизация, которая является главным звеном в профилактике коклюша. Для вакцинации детей в настоящее время применяется ассоциированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, адсорбированная фосфатом или гидроокисью алюминия (вакцина АКДС). Первичная вакцинация детей против коклюша, дифтерии и столбняка начинается с возраста 5-6 месяцев. Она проводится троекратно с интервалом в 80-40 дней. Первая ревакцинация осуществляется через 1 1/2-2 года после законченной вакцинации и вторая в возрасте 6 лет. Для обеспечения значительного и стойкого снижения заболеваемости коклюшем необходимо в каждом населенном пункте обеспечить возможно полный и систематический охват вакцинацией и ревакцинацией детей соответствующих возрастов. Так, по данным. М. С. Захаровой (1968), значительное снижение заболеваемости наступает лишь цри наличии не менее 80% привитых.
Необходимым, однако, является дальнейшее усовершенствование применяющихся для иммунизации ассоциированных вакцин в смысле повышения в них эффективности коклюшного компонента.

Этиология и эпидемиология. Возбудитель коклюша — бактерия (коклюшная палочка), называемая бордетеллой (Bordetellapertussis). Коклюшная палочка очень неустойчива и быстро погибает во внешней среде, поэтому единственным источником инфекции является только больной человек во все дни болезни, особенно в первые недели.

Все люди (дети и взрослые) очень восприимчивы к коклюшу и, при отсутствии иммунитета, вероятность заболеть после контакта с больным (контагиозность) достигает 90—100%. Болезнь распространяется воздушно-капельным путем. Палочка, поступая во внешнюю среду при кашле больного человека, может вызвать заражение здорового человека. Однако, заразиться коклюшем можно лишь при тесном контакте с больным — общении, игре, так как возбудитель коклюша не рассеивается дальше, чем на 2—3 м.

Дети могут заражаться от больных родителей, которые, как правило, болеют не в типичной форме (в 90% случаев при опросе выясняется, что в семье заболевшего ребенка длительно кашлял кто-то из взрослых).

Врожденный иммунитет, обусловленный материнскими антителами, не развивается, поэтому заболеть коклюшем может даже новорожденный. Зато после перенесенного заболевания иммунитет вырабатывается стойкий и сохраняется в течение всей жизни. Коклюш очень опасен для детей младше 2-х лет. Чаще заболевают дети школьного возраста и взрослые.

Клиническая картина. Инкубационный период в среднем составляет 5—9 дней, но может колебаться от 3-х до 20—ти.

Катаральный период (длится в течение 1—2 недель). Начинается коклюш постепенно — появляется сухой, частый кашель, иногда небольшой насморк, температура тела повышается незначительно — максимум 37,5—37,7 °С, но часто бывает, что температура тела остается нормальной. В этот период заподозрить у ребенка коклюш практически невозможно, поэтому чаще всего заболевшему выставляют диагноз ОРЗ, бронхит. Так как нет температуры, ребенок продолжает посещать детский коллектив и распространять инфекцию (коклюш наиболее заразен именно в катаральном периоде развития заболевания). Постепенно кашель усиливается, приобретает приступообразную форму, особенно ночью. Катаральный период переходит в пароксизмальный период болезни.

Больной человек выделяет микробы во внешнюю среду около месяца, но количество коклюшных палочек постоянно уменьшается с каждым днем, начиная со второй недели болезни, и становится очень незначительным примерно через 3 недели.

Пароксизмальный период (длится до 2—3 месяцев). Кашель становится приступообразным — период спазматического кашля. Это главный признак коклюша. Кашель при коклюше настолько характерен, что можно лишь услышать его и диагноз будет установлен сразу. У опытной медицинской сестры природа такого кашля не вызывает сомнений.

Типичный коклюшный кашель — это приступ, состоящий из нескольких кашлевых толчков (как правило, серия из 5—15 быстрых кашлевых толчков), которые без остановки следуют друг за другом, не давая больному возможности передохнуть. После окончания приступа кашля больной делает глубокий вдох, который очень часто сопровождается специфическим свистящим звуком. Этот звук называется репризом, причина его появления состоит в том, что непосредственно во время кашля происходит спазм голосовой щели, а когда ребенок после серии кашлевых толчков пытается сделать вдох, то при прохождении воздуха через суженную голосовую щель возникает свистящий звук.

После нескольких нормальный вдохов может начаться новый пароксизм. Во время пароксизмов выделяется обильное количество вязкой слизистой стекловидной мокроты (обычно грудные и маленькие дети ее проглатывают, но иногда отмечается ее отделение в виде больших пузырей через ноздри). Характерна рвота, возникающая в конце приступа или при рвотных движениях, вызванных отхождением густой мокроты. Во время приступа кашля лицо больного краснеет или даже синеет; язык высовывается до отказа, возможна трав- матизация его уздечки о край нижних резцов; иногда возникают кровоизлияния под слизистую оболочку конъюнктивы глаза. После приступа ребенок утомлен. В тяжелых случаях ухудшается общее состояние.

Очень тяжело протекает коклюш у детей первого года, особенно первых шести месяцев жизни. У грудных детей не бывает типичных приступов коклюша. Вместо этого у них после нескольких кашлевых толчков может наступить кратковременная остановка дыхания (длится от нескольких секунд до минуты и даже дольше), которая может быть опасной для жизни. В связи с нехваткой кислорода у младенцев появляются нарушения со стороны нервной системы и другие осложнения.

Легкие и стертые формы заболевания встречаются у ранее вакцинированных детей и взрослых, заболевающих повторно.

Период выздоровления начинается с четвертой недели. Пароксизмальный кашель может появляться вновь в течение нескольких месяцев; как правило, его провоцирует ОРВИ.

Осложнения коклюша. Особенно тяжело, со значительной летальностью, коклюш протекает у детей первых месяцев жизни. У грудных детей наблюдаются приступы апноэ (остановки дыхания), пневмония (воспаление легких), ателектазы, судороги, энцефалопатия.

Опасным является поражение легких (бронхопневмония), особенно в грудном возрасте.

Энцефалопатия, изменения в головном мозге, вследствие возникновения судорог может привести к смерти или оставить после себя стойкие повреждения, глухоту или эпилептические приступы.

Диагноз коклюша — при диагностике следует руководствоваться клиническими критериями и сведениями об эпидемиологической ситуации. Основной метод лабораторной диагностики — бактериологический. Чем раньше проведено бактериологическое исследование, тем эффективнее оно.

Лечение и уход. Дети, больные коклюшем, лечатся в домашних условиях, за исключением грудных малышей. Их следует госпитализировать, поскольку заболевание чревато серьезными осложнениями и весьма важен квалифицированный сестринский уход. Рекомендуется поместить ребенка в затемненную, тихую комнату и как можно реже беспокоить, поскольку воздействие внешних раздражителей может вызвать тяжелый пароксизм. Для старших детей с легкими формами заболевания постельный режим не требуется.

Антибактериальная терапия в первые дни болезни, когда еще нет перевозбуждения кашлевого центра, вполне может прервать болезнь и не довести ребенка до приступов. Применяются антибиотики, эффективные в отношении возбудителя (чаще применяются макролиды — рулид, сумамед и т.п.). При раннем начале лечения антибиотики могут не только облегчить течение заболевания, но и укоротить заразный период. Также необходимо применять антибиотики при развитии бактериальных осложнений, например, бронхопневмонии или среднего отита.

Противокашлевые и седативные средства применяются осторожно или вообще не применяются, так как эффективность отхаркивающих микстур, препаратов, подавляющих кашель, и легких седативных средств сомнительна. Следует избегать воздействий, провоцирующих кашель (горчичники, банки).

При приступах апноэ — массаж грудной клетки, искусственное дыхание, кислород. Для грудных детей жизненно важно отсасывание слизи из глотки; иногда могут потребоваться трахеостомия или на- зотрахеальная интубация.

Серьезное внимание следует уделять организации и качеству питания, так как существовавший до болезни или развившийся на фоне заболевания дефицит питания может существенно увеличить вероятность неблагоприятного исхода. При частой сильной рвоте необходимо парентеральное введение жидкости. Кашель после еды и рвота всем, что съел, — явление довольно распространенное. Поэтому рекомендуется увеличить частоту кормлений, но уменьшить разовую порцию (чаще, но понемногу). Рекомендуется также при рвоте кормить ребенка повторно.

Таким образом, если уже диагностирован коклюш, то все родственники должны быть мобилизованы для того, чтобы по очереди гулять с ребенком. В летнее время нецелесообразно быть там, где сухо и тепло, необходимо вставать пораньше, пока влажно и прохладно. Очень хорошо прогуливаться возле водоемов, если таковые имеются поблизости. А если не имеются, то не плохо бы было уехать туда, где они есть (в деревню, на дачу и т.п.). Обязательно подольше гулять перед сном. Важно только не забывать о том, что во время гуляний необходимо избегать общения с другими детьми.

Диспансерное наблюдение проводится в отношении детей с затянувшимся течением коклюша и изменениями в легких в течение года: для детей первого года жизни осмотр врача 1—2 раза в месяц, старше года 1—2 раза в квартал.

Санитарно-противоэпидемическиемероприятия. В помещении регулярно проводится влажная уборка, цель которой — разрыв пути передачи инфекции и удаление из внешней среды неустойчивой коклюшной палочки. Также с целью предупреждения распространения инфекции следует избегать контактов с другими людьми (взрослыми и детьми).

Детей до 7 лет, которые контактировали с больным коклюшем, разобщают на 14 дней со дня изоляции больного. Если больной не был изолирован, длительность карантина увеличивается до 25 дней от начала кашля у первого заболевшего ребенка.

Дети старше 7 лет и взрослые разобщению не подлежат, за ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней, а при продолжающемся общении — в течение 25 дней от начала кашля у первого заболевшего.

Введение специфического гамма-глобулина (гипериммунного противококлюшного) с профилактической целью показано:

• 1) всем, детям первого года жизни;
• 2) детям старше одного года, непривитым или с незаконченными прививками, ослабленным хроническими или инфекционными заболеваниями (по усмотрению педиатра).

Гамма-глобулин вводится в дозе 6 мл (по 3 мл дважды с интервалом в 1 день). При позднем выявлении больного коклюшем введение гамма-глобулина также целесообразно, так как это облегчает течение заболевания.

Вакцинация против коклюша является на сегодняшний день единственной мерой активной профилактики (табл. 3.7).

Коклюшная цельноклеточная вакцина впервые создана более 70 лет назад. С ее помощью удалось резко снизить заболеваемость и тяжесть течения коклюша. Всем детям с 3 месяцев проводится курс вакцинации против коклюша, состоящий из 3 инъекций вакцины АКДС с интервалом в 1,5 мес. Ревакцинацию делают через 1,5—2 года после курса вакцинации. Вакцинация в 70—80% предупреждает заболевание или же оно протекает в легкой форме.

Национальный календарь профилактических прививок против коклюша

Карта сайта

Здоровье ребенка

Коклюш - признаки, симптомы, лечение коклюша у детей.

Резервуаром и источником инфекции является только человек (малыши, больные типичными и атипичными формами коклюша, а также здоровые бактерионосители). Особенно опасны больные в начальной стадии болезни (катаральный период). Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. При контакте с больными у восприимчивых людей заболевание развивается с частотой до 90%. Чаще заболевают дети дошкольного возраста. Более 50% случаев коклюша у детей раннего возраста связывают с недостаточностью материнского иммунитета и возможно отсутствием трансплацентарной передачи специфических антител. Сезонность не очень выражена, отмечается некоторое повышение заболеваемости осенью и зимой.

Попадая в организм воздушно-капельным путем, коклюшная палочка прикрепляется к стенкам дыхательных путей вплоть до концевых разветвлений бронхиального дерева, где вызывает вначале легкие воспалительные явления (насморк, першение и покраснение в горле, незначительный кашель). Однако основные и наиболее тяжелые признаки заболевания появляются спустя 10—14 дней, когда бактерии выбрасывают в кровь и в просвет бронхов большое количество своего токсина. Токсин раздражает не только слизистую оболочку дыхательных путей, но и центральную нервную систему, поэтому заболевшие дети становятся капризными, плохо спят, у них значительно нарушается аппетит.

Клиника. Инкубационный период (т.е. период с момента проникновения инфекции в организм до проявления первых признаков заболевания) коклюша – 6-20 дней, но обычно 7 дней. Выделяют следующие периоды заболевания: катаральный, пароксизмальный, период обратного развития и выздоровления. Обычно заболевание протекает в течение 6–8 недель.

Катаральный период (1–2 недели). Катаральный период протекает по-разному и не имеет никаких специфических особенностей. Преобладает симптоматика со стороны верхних дыхательных путей. Появляются, насморк, слабый кашель, незначительное повышение температуры тела. У ребенка может отмечаться обильное вязкое отделяемое из носа слизистого характера. Температура тела может оставаться нормальной или незначительно повышаться. Только в очень тяжелых случаях температура может повышаться до 38–39°C. От тяжести заболевания зависит выраженность интоксикации – от легкого недомогания, беспокойства, раздражительности и снижения аппетита до значительного нарушения самочувствия. Кашель и в этот период является ведущим симптомом коклюша. Кашель сухой, не уменьшается при приеме симптоматических средств, усиливается к вечеру или ночью, у некоторых детей он становится навязчивым, постепенно приобретает характер приступов. В легких случаях катаральный период продолжается 11–14 дней, при более тяжелом течении сокращается до 5–8 дней.

При тяжелой форме заболевания развивается кислородная недостаточность, кожные покровы бледны, появ-ляется синюшный оттенок носогубного треугольника. У некоторых детей появляются надрыв и язвочка на уздечке языка – следствие напряжения и травмы о нижние резцы. В особо тяжелых случаях возможно нарушение мозгового кровообращения с потерей сознания, судорогами, нарушениями ритма дыхания, иногда парезами, которые в период выздоровления проходят без следа. Длительность судорожного (спазматического) периода при отсутствии своевременного лечения – 2–8 недель и более. К концу его приступы протекают мягче, число пароксизмов постепенно уменьшается, заболевание переходит в следующий период.

Период разрешения (обратного развития) продолжается еще 2–4 недели. Приступы кашля становятся редкими, без рвоты, переносятся ребенком гораздо легче, улучшается самочувствие и состояние больных.

Период выздоровления может длиться еще 2–6 месяцев. При наслоении других респираторных инфекций, например, ОРЗ, возможно возобновление кашля. В этот период еще сохраняется слабость, повышенная возбудимость, раздражительность, восприимчивость детей к другим инфекциям.

У детей раннего возраста заболевание протекает тяжелее, чем у старших детей, инкубационный период укорачивается. Катаральный период при этом короткий, а судорожный длиннее. Как таковой судорожный кашель обычно отсутствует, но отмечаются приступы беспокойства, чиханья, крика, в этот период ребенок может принимать позу плода.

Нередко развиваются задержки дыхания (от 30 с до 2мин) и даже его остановка (более 2мин). Они могут возникать на высоте приступа и, что особенно опасно, вне приступа и даже во сне. Вместо рвоты у самых маленьких детей может быть срыгивание. У детей младшего возраста часты осложнения коклюша, возможны тяжелые последствия (нарушения мозгового кровообращения с параличами, бронхиты, нарушение психомоторного развития).

У привитых детей коклюш протекает в легкой форме, как правило, без осложнений и последствий, а чаще в атипичной (стертой) форме.

Осложнения. Наиболее частым осложнением является пневмония, обусловленная коклюшной палочкой или вторичной бактериальной инфекцией. У детей до 3 лет около 90% летальных исходов обусловлено пневмонией. Может наступить обострение туберкулеза. Из других осложнений наблюдается острый ларингит со стенозом гортани (ложный круп), бронхиолиты, ателектазы, энцефалопатия, остановка дыхания, пупочная, паховая грыжа, разрыв диафрагмы, выпадение прямой кишки. У взрослых осложнения бывают редко.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Достоверный диагноз в катаральном периоде может быть поставлен после получения результатов бактериологических исследований. Основанием для исследования в этих случаях обычно служат эпидемиологические данные (контакт с больными коклюшем, отсутствие данных о прививках и др.). В периоде спазматического кашля диагноз коклюша поставить значительно легче, так как появляются типичные приступы. Однако нужно учитывать, что иногда приступы кашля, сходные с коклюшными, могут быть обусловлены другими причинами (аденовирусная инфекция, вирусные пневмонии, сдавление дыхательных путей при злокачественных новообразованиях, инфекционном мононуклеозе и др.), с другой стороны, коклюш может протекать атипично без характерных приступов (у привитых детей, у взрослых). Основным методом лабораторного подтверждения диагноза является выделение возбудителя коклюша. Частота выделения зависит от сроков взятия материала; на 1-й неделе заболевания положительные результаты удается получить у 95% больных, на 4-й - лишь у 50%, а начиная с 5-й недели, микроб выделить уже не удается. Материал из носоглотки берут сухим тампоном с немедленным посевом на чашки с селективной питательной средой. Используют также метод "кашлевых пластинок", при котором чашка Петри с питательной средой устанавливается перед ртом кашляющего ребенка (на расстоянии около 10 см), удерживается в таком положении несколько секунд, чтобы уловить 5-6 кашлевых толчков. Чашку с посевом быстро закрывают крышкой и помещают в термостат. При транспортировке оберегают от охлаждения (заворачивают в бумагу, вату, в контейнер помещают грелку, заполненную горячей водой). Однако по частоте выделения возбудителей коклюша метод "кашлевых пластинок" значительно уступает взятию материала тампоном. Серологические методы можно использовать для ретроспективной диагностики, а также у больных с отрицательными результатами бактериологических исследований. Из старых методов можно использовать РСК, РПГА, реакцию агглютинации. Диагностическим считается нарастание титров антител в 4 раза и более, а также высокие титры антител (1:80 и выше).
В последнее время успешно используют иммуноферментный метод для обнаружения антител в сыворотке (иммуноглобулины класса М) и в носоглоточной слизи (иммуноглобулины класса А). Эти антитела появляются со 2-3-й недели болезни и сохраняются в течение 3 мес. Дифференцируют в катаральном периоде болезни от ОРЗ, в период спазматического кашля от других заболеваний, сопровождающихся упорным кашлем при нормальной температуре тела и отсутствии признаков общей интоксикации.

Особенностью коклюша является полное отсутствие к нему врожденного иммунитета, заболеть этой болезнью может даже новорожденный. Зато после перенесенного коклюша иммунитет вырабатывается стойкий и сохраняется в течение всей жизни.

Коклюш относят к управляемым инфекциям, поскольку частота возникновения этой болезни во многом зависит от того, как организовано проведение профилактических прививок. Прививки от коклюша начинают делать с трехмесячного возраста вместе с дифтерией и столбняком. Вакцина от коклюша переносится наиболее тяжело, ребенок испытывает после вакцинации недомогание, повышение температуры, снижение аппетита. Хотя сейчас появились импортные вакцины с бесклеточным коклюшным компонентом, которые переносятся гораздо лучше. Ослабленным детям или детям, у которых ранее отмечались выраженные реакции на прививку, вакцинацию делают препаратом АДС не содержащим коклюшного компонента. Эти дети болеют чаще всего тяжелыми формами коклюша. Хотя привитые дети тоже болеют коклюшем, но несравнимо легче. Поэтому диагноз коклюш устанавливается в десятки раз реже, чем это заболевание встречается на самом деле. Любая простуда, любое ОРЗ у ребенка с заболеванием коклюш многократно усиливает проявления самого коклюша и многократно увеличивает риск осложнений - все той же пневмонии.

Профилактика. Самой надежной мерой профилактики коклюша является создание активного иммунитета с помощью вакцинации. По календарю обязательных прививок вакцинация проводится адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС). Больного коклюшем изолируют на 25 дней от начала заболевания. Детям, находившимся в контакте с коклюшным больным, особенно на 1-м году жизни, и не привитым до 2 лет, вводят донорский нормальный иммуноглобулин (2–4 дозы). В детском коллективе при регистрации больного коклюшем на детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин на 14 дней со дня изоляции больного.

При подозрении на коклюш врач должен активно посещать детей на дому 1—2 раза в неделю, при подтверждении коклюша — активнее посещения следует проводить в зависимости от состояния больного. О каждом случае коклюша надо немедленно сообщать в СЭС и детское учреждение, которое посещает ребенок. Детей до 7 лет, соприкасающихся с больным коклюшем, и детей в возрасте до 1 года, контактировавших с больным, разобщают на 14 дней со дня изоляции больного. Если больной не был изолирован, длительность карантина увеличивается до 25 дней от начала кашля у первого заболевшего ребенка. Дети старше 7 лет (при коклюше) и старше 1 года (при паракоклюше), взрослые разобщению не подлежат, и за ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней, а при продолжающемся общении — в течение 25 дней от начала кашля у первого заболевшего.

При общении с больным коклюшем введение гамма-глобулина (корьевого, гипериммунного противококлюшного) с профилактической целью показано детям:
1. Всем, детям первого года жизни.
2. Детям старше 1 года непривитым или с незаконченными прививками, ослабленным хроническими или инфекционными заболеваниями (по усмотрению педиатра).
Гамма-глобулины вводятся в дозе 6 мл (по 3 мл дважды с интервалом в 1 день). При позднем выявлении больного коклюшем введение гамма-глобулина также целесообразно, т. к. это облегчает течение заболевания.