Риск гнойно септических заболеваний
Автореферат диссертации по медицине на тему Выявление "Группы Риска" гнойно-септических заболеваний у беременных и родильниц по данным исследования состояния специфического клеточно-опосредованного иммунитета
МИНСКИЯ ОРДЕНА ТРУ® ВО ГО КРАСЮГО ЗНАМЕНИ КЕ1ЙЩНСЯИЙ ИНСТИТУТ
На правах рукописи
КИСЕЛЁВА Наталья Ивановна
шявзЕниг "грлпы шт." гголю-сеигичеосих
ЗАБОЛЕВАНИЯ У БЕШЕННЫХ И РОДОЬШЩ ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ ООСТОЯШШ СПБШШЧЕСГОГО . ШТ0ЧШ-0ЮС15;Д)ВАЕН0Г0 ИККУШТЕТА,
14.00,01 - акутарство н гинекология
. Д. а т о р о ф в р а. *
дкоевргацяи на соискание ' > учввоа степени каидидата «вюадяоях вале
Работа выполнена в ВитеЗстои ордена Дружбы народов медицинском институте.
Научный руководитель - доктор медицинских наук. За служенные работник Высшей школы респуб-- лики.Беларусь, .профессор Н.ОЛН5ШС
Научный" консультант - доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты -доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских ваук, профессор В.С.РАШЬ
Ведущая организация - Киевския ордена Трудового- Красного
Защита состоится * 23 " пеня 1992 года в' 10
часов на заседают специализированного Совета 1С 077.01.05 по присуждению учепоа степени кандидата медицинских наук в Минском ордена Трудового Красного Зяакена медицинском институте (220798, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83).
С дйссертацнея можно сзкагокг.ться х библиотеке Минского ордена Трудового Краевого Знамена медицинского института.
Автореферат расослан " 22. " ДЛОСХ. 1992 г.
Ученый секретарь ' •' - ' специализированного совета, •
кандидат медицинских наук,
доцент _ Г. А ЛУКАШЕВИЧ
ОЕШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Г.й. Герасимович, 19Э1; Beguln , I9Ö6).
Проблема гнойно-септических осложнений в акушерстве была предметом обсуждения на Х1У, ХУ Всесоюзных съездах акунеров-гияе-кологов (I9bJ, 19Во); 1У, У съездах акуаероа-ганекологов и неока-тологов БССР (1965, 1*91); УШ съезде акушзров-гинекоюгов УССР (Д966); У1 съезде акуаеров-гинекологов РСФСР (1го7), а также многочисленных Пленумах, конференциях и симпозиумах. Многие исследователи подчеркивали валенуп роль и практическую необходимость дальнейшей разработки вопросов прогнозирования, профилактики и лечения послеродовых инфекционных заболеваний на основе всестороннего к углубленного изучения микробного фактора и механизмов аытиин^екци-онноа защиты организма (С.д. Воропаева и соавт., I9ÖJ; Ю. Авдеев, I9S5; Г.И. Герасимович. I9Ô5, 1991; И.Р. Зак, '¿.А. Смекуна, 1966; Б.И. Кулаков. 1986; Э.К. Айламазян, 1991; 1.П. Бакулева и соавт., L*9I).
В предупреждении послеродовых гнойно-септических осложнений существенное значение имеет выявление "группы риска" беременных и родильниц по возникновении септических заболеваний и проведение У них целенаправленных профилактических мероприятий.
В настоящее время увеличилось количество работ по прогнозировании гнойно-септических осложнений у беременных и родильниц путем исследования специфической и неспецифической иммунологической реактивности (А.З. Чиладзе, 1965; Л.Г. Баженова, I9bö; ¡i.A. добровольная, I9oö; H.A. Репина и соавт., 1989 и др.).
Применяемые иммунологические методы выявления беременных и родильниц группы повысенного риска возникновения послеродовых гнойно-септических заболевания (дермоцитограмма, лизосомально-катаон-ный тест, определение состояния аутофлоры козя родильниц, лейкоцитарного индекса интоксикации, специфического трофобластического ■ j - гикопротезда, титра комплемента, лнзоцима, уровня иммуноглобулинов, абсолятного количества Т- и B-лимфоцитов н другие) сложны, трудоемки, требувт значительных затрат времени, специали-
зированной лаборатории, дорогостоящих реактивов, поэтому ее получили широкого использования в акушерской практике. Это побуждало к поиску и разработке простых, достаточно информативных иммунологических тестов прогнозирования септических осложнений в послеродовом периоде. Перспективным в этом направлении являлось изучение реакции гйперчувствительности замедленного типа (РГЗТ), которую вызывает аллергены при их виутрикожнои введении.
Согласно современным представлениям иммунологии, РГЗТ представляет комплекс клеточно-опосредованных реакция, направленных на ликвидацию генетически чужеродного вещества (Р.В. Петров, 1983; Н.В. Медуницьш, 1983). Пусковым механизмом РГЗТ является взаимодействие сенсибилизированных лимфоцитов со специфическим антигеном и выделение медиаторов воспаления - лимфокинов, которые воздействуют на нэспецифические клеточные воспалительные реакции, управляет движением и функцией иммуноэффехюрных клеток, завершавших процесс элиминации антигена.
■ Проанализировав литературу, мы обкаруяши лишь единичные публикации по применению внутрикожных проб с бактериальными аллергенами для прогнозирования послеродовой инфекции у родильниц (З.Д. Каримов, 1986; Ф.А.Смекуна, 1968; А.А.Кузнецов, 1991). Однако в этих работах не сопоставлялись результаты внутрикожных проб с бактериальными аллергеваиа с результатами бактериологического исследования возбудителя послеродовых инфекций.
Работа выполнена в соответствии с общесоюзным научным плавом Научного Совета по акушерству и гинекологии АМН СССР, является фрагментом комплексной темы ШР Витебского ордена Дружбы народов медицинского института (шифр 14.00.01, 1ё регистрации 01. 86. 0000.216).
Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение возможности выявления "группы риска" возникновения послеродовых гнойно-септических .заболеваний у беременных и родильниц по данным исследования состояния специфического клеточно-опосредованного иммунитета и разработка комплексного способа их профилактики.
Для осуществления намеченной цели были поставлены следующие задачи:
I. Изучить особенности соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов у женщин с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями для выявления ¡¿акторов риска их развития.
2. Исследовать состояние специфического клеточно-опосредованного иммунитета у беременных жениин и родильниц к наиболее.частым возбудителям послеродовых инфекционных заболеваний: золотистому стафилококку, гемолитическому стрептококку, кишечной палочке.
3. Проанализировать частоту возникновения гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде в зависимости от состояния специфического клеточно-опосредованного иммунитета.
Определить клинические и иммунологические факторы риска возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний у беременных и родильниц.
5. Разработать и внедрить в акушерскую практику рекомендации по прогнозированию и профилактике послеродовых гнойно-септических осложнений.
Научная новизна. Впервые изучено состояние специфического клеточно-опосредованного иммунитета к наиболее частым возбудителям послеродовой инфекции у беременных и родильниц и проанализирована частота возникновения пуэрперальных осложнений в зависимости от его состояния. Доказана возможность использования результатов исследования состояния специфического клеточно-опосредованного иммунитета у беременных и родильниц для прогнозирования послеродовых гнойно-септических заболеваний. Разработаны принципы выявления "группы риска" беременных и родильниц по возникновении септических осложнений в послеродовом периоде на основании оценки клинических данных и состояния специфического клеточно-опосредованного иммунитета. Впервые показано, что внутрикожные пробы гиперчувствительности замедленного типа о набором коммерческих бактериальных аллергенов можно использовать не только для прогнозирования, но и для профилактики послеродовых септических заболеваний.
Предложен более аффективный, новый комплексный способ профилактики послеродовых заболеваний, вкличаищий использование внутри-кожных проб с набором коммерческих бактериальных аллергенов золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка, кишечной палочки и санации влагалица 0,02% раствором отечественного антисептика хлоргексидина биглвконата.
На защиту выносятся следующие положения:
I. Клиническими факторами риска возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний являптся: детские инфекционные заболе-
ванил, хронические заболевания ДОР-органов, заболевания органов мочевыделктельной системы, хронические воспалительные заболевания придатков матки, послеабортные воспалительные осложнения в анамнезе; осложненное течение беременности - анемия, гестоз, угроза прерывания, острые респираторные вирусные инфекции. кольпит; осложненное течение родов - преждевременное излитиг околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, травмы мягких тканей родовых путей, продолжительность родов свыше 12 часов, безводного промежутка - более 6 часов, три и более влагалищных исследования, патологическая кровопотеря; оперативные вмешательства в родах - кесарево сечение, акушерские щипцы, ручное вхождение в полость матки.
2. Ьа частоту послеродовых гнойно-септических осложнений суаест^-венное влияние оказывает состояние специфического клеточно-опосредованного иммунитета к конкретному виду микробов, вызывавших септические осложнения.
3. Применение внутрикожных проб гиперчувствительности замедленного типа с набором коммерческих бактериальных аллергенов позволяет выявлять "группу риска" беременных и родильниц по возникновение послеродовых гнойно-септических заболеваний.
4. Проведение внутрикояшх проб с наборам коммерческих бактериальных аллергенов позволяет не только оценивать состояние специфического клеточно-опосредованного иммунитета к конкретному виду микроба, но в усиливает его.
5. В динамике послеродового периода для прогнозирования гнойно-септических заболеваний мокет быть использован тест восстановления нитросинего тетразолия.
Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований выявлены клинические и иммунологические факторы риска развития послеродовых инфекционных заболеваний, которые позволяет акуверам-ганекологом прогнозировать возможность возникновения гнойно-септических осложнения в. послеродовом периоде и своевременно проводить мероприятия по их профилактике.
Применение внутрикожных проб гиперчувствктельности замедленного типа с набором коммерческих бактериальных аллергенов для про- • гнозировакия и профилактики осложнений в послеродовом периоде позволило снизить гко:;но-септическув заболеваемость у родильниц "группы'риска" с 12,12Д до 2,44$.
Внедрение результатов в практику. По материалам исследовании разработан способ профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний у женщин "группы риска" их возникновения. Минздравом ¡Республики Беларусь утверждена инструкция по применении "Способ профилактики послеродовых гнойнг-септических заболеваний у женщин "группы риска" их возникновения", регистрационный № 03/0103-9112.
Получены удостоверения на рацпредложения: й 6 от 7.02.1991г. - "Способ выявления "группы риска" беременных а родильниц по возникновении послеродовых гнойно-септических осложнений" и № 42 от 25.II. 1991 г. - "Комплексный метод профилактики послеродовых гкоЗ-но-септическах заболеваний у жаняян "группа риска""
Рекомендации по прогнозированию и профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний внедрены в городском клиническом родильном доме К I,родильном отделении З-ай горбольницы г. Витебска, роддомах гг. Орши, Могилева, Бобруйска. Результаты исследований яспользувтся в учебном процессе на кафедро акукерства и гинекологии Витебского ордена дружбы народов медицинского института.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 45-й, 46-й научных сессиях Витебского ордока .Дружбы народов медицинского института (1990, 1991 гг.); на П, Ш совместных научных конференциях молодых ученых и студентов института (1969, 1990 гг.); Пленуме Белорусского научно-медицинского общества акушеров-гинекологов "Роль женской консультации по снижения материнской в перинатальной смертности а заболеваемости " (Могилев, 1959); заседании Витебского филиала республиканского научно-практического общества акушеров-гинекологов (Витебск,. 1969); У съезде акуиеров-гинекодо-гоа и неонатодогов БССР (Ерёст, 1991).
Публикации. Основные положения диссертационной работы опубликованы в 4 печатных работах, перечень которых имеется в конце автореферата.
Структура и объем, диссертации. Диссертация наяисана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, >-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель содержит 268 работ, из них 167 отечественных к 81 иностранных авторов. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 30 таблиц я I рисунок.. .
При ретроспективном анализе изучены истории 187 родильниц с гнойно-септическими заболеваниями в послеродовом периоде (основная группа) и 64 родильниц без осложнений в послеродовом периоде (контрольная группа). Разрабатывая истории родов, учитывали возраст родильниц, особенности соматического и акуперско-гинекологи-ческого анамнеза, течения настоящей беременности, родов и послеродового периода.
Из 327 обследованных женщин изучение специфического клеточ-но-опосредовашюго иммунитета проводилось у 196 в I половине беременности в женской консультации # 2 г. Витебска и у 131 - б первые пять суток после родов. Подбор женщин осуществлялся сплошным методом в течение двух лет в разные периоды года, чтобы эта группа женщин была сопоставима с ретроспективно изученными.
. Жешднкы, обследованные в I половине беременности, наблюдались на протяжении беременности, родов и послеродового периода. У женщин, обследованных в послеродовом периоде« течение беременности в родов оценены ретроспективно.
Состояние специфического клеточно-опосредованного иммунитета исследовали с помощью внутрикожных проб пшерчувстЕитедьности замедленного типа и реакции бласттрансформации лимфоцитов (РЕТЛ) с коммерческими бактериальными аллергенами золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка, кишечной палочки производства Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии. Выбор указанных выше антигенов основан на том, что ати микробы наиболее, часто являются возбудителями послеродовых гнойно-септических заболеваний и организм имеет высокую сенсибилизацию к ним.
Постановку и учот результатов внутрикожных проб с бактериальными аллергенами золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка, кисечной палочки проводили согласно инструкции по их при-
мененив. РБТЛ с бактериальными аллергенами ставили по методике К.С.Азаренка (1975). Спонтанный гистохимический тест восстановления нитросикего тетразолия (НСТ-тест) определяли по методу М.Г. Вубич и В.Г. Медниковой (.1976) в нааей кодификации.
Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики по итьвденту; дисперсионный анализ -методом H.A. Плохинского (.1970).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЗДОЗАШ Я ИХ ОБСВДЕНИБ.
Ретроспективное изучение соматического и акуыерско-гинеко-логического анамнеза, течения настоящей беременности, родов и послеродового периода позволило выявить ряд достоверных факторов, которые могут, по назим наблгдениям, быть использованы при выявлении "группы риска" возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Наиболее распространенная форма гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде — послеродовый эндометрит (ПЭ).
После самопроизвольных родов частота его составляет 2—5%, после кесарева сечения — 10—20% (по данным некоторых авторов, 50%). Патология требует лечения в стационаре, направленного на ликвидацию септического очага в организме родильницы и профилактику дальнейшей манифестации пуэрперальной инфекции.
- низкий социальный статус;
- иммуносупрессия, обусловленная беременностью;
- хронические воспалительные заболевания женских половых органов;
- экстрагенитальная инфекция;
- заболевания сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы;
- сахарный диабет;
- другие эндокринные и иммунные нарушения.
- продолжительность свыше 12 часов;
- безводный промежуток более 6 часов;
- аномалии родовой деятельности;
- многократные влагалищные исследования;
- патологическая кровопотеря;
- травма мягких тканей родовых путей;
- оперативные мероприятия (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручные внутриматочные вмешательства).
Комплексная система мер профилактики гнойно-септических осложнений нужна на амбулаторном (с момента планирования беременности) и стационарном этапах.
I. Этап оказания амбулаторной помощи
1) До гестации — прегравидарная подготовка женщин из группы риска;
2) во время гестации:
• в сроке до 12 недель беременности комплексное обследование для выявления нарушений с учетом общеклинических, иммунологических, бактериологических, затем коррекция патологии;
• с 16–18 недель — профилактика и лечение истмико-цервикальной недостаточности, гестоза, анемии и других осложнений беременности;
• раннее выявление бактериальных и прочих инфекций различной локализации, обследование на заболевания, передающиеся половым путем, лечение под бактериологическим контролем;
• своевременное обнаружение нарушения формирования психологического компонента гестационной доминанты с последующей психологической коррекцией риска.
II. Этап стационарной акушерской помощи
Общие профилактические мероприятия:
1) до родов — патогенетическая и обоснованная терапия патологии;
2) во время родов (операции) — соблюдение лечебно-охранительного режима, правил асептики и антисептики:
• профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде; тщательное ушивание разрывов шейки матки, влагалища и промежности с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала;
• при абдоминальном родоразрешении — разрез на матке в нижнем сегменте по Дерфлеру; ушивание разреза на матке непрерывным или отдельными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей;
• обработка полости матки антисептиком;
3) после родов (операции):
• соблюдение принципа цикличности заполнения палат, измерение температуры тела дважды в сутки;
• проведение адекватной инфузионной терапии в 1-е и 2-е сутки после операции и патологических родов; восполнение объема кровопотери;
• внимательное ведение родильниц после оперативного родоразрешения, профилактика субинволюции матки (активизация лактации, регуляция функции мочевого пузыря и кишечника, раннее вставание, ЛФК, ФТЛ); стимуляция кишечника на 2-й день после операции; предупреждение тромбоэмболических осложнений;
• профилактика раневой инфекции (обработка послеоперационного шва антисептиком — 1% йодонат, 5% раствор перманганата калия), с 2-х суток — фототерапия на область послеоперационного шва; антибактериальная терапия;
• своевременная немедикаментозная коррекция психовегетативных расстройств.
Индивидуальные меры профилактики:
1) до родов — выявление и лечение генитальной и экстрагенитальной патологии, санация очагов хронической инфекции, неспецифическая стимуляция факторов иммунной защиты;
2) во время родов (операции) — беременным из группы низкого риска рекомендуется однократное интраоперационное введение цефалоспоринов I–II поколения (цефазолин в/в 2 г), из групп среднего и высокого риска после рождения (извлечения) плода и пережатия пуповины следует назначать цефалоспорины III–IV поколения (цефуроксим в/в 1,5 г) в сочетании с метронидазолом;
3) в послеродовом периоде — родильницам среднего риска развития гнойно-септических осложнений проводится антибиотикопрофилактика интраоперационно и повторяется через 6 и 12 часов после родов (операции), т. е. в трехдозовом режиме.
Антибиотики родильницам с высокой степенью инфекционного риска назначают интраоперационно и с 1-х суток после родов (операции) в курсовой дозе. Поскольку эти лексредства поступают в грудное молоко, кормящим мамам противопоказаны антибиотики группы тетрациклина, рифампицина, левомицетина и др.
На основании научных исследований разработан и предложен метод комплексной профилактики эндометрита в послеродовом периоде с использованием магнитотерапии и гипербарической оксигенации. Последняя желательна с 1-х суток послеродового периода.
Пациентка А., 22 года. Поступила в родильное отделение в первом периоде первых срочных родов. До этого 3 года наблюдалась по поводу хронического пиелонефрита. Во время беременности: ОРВИ в 20 недель и кольпит в 21–22 недели.
Роды осложнились разрывом шейки матки 1-й степени слева, угрожающим разрывом промежности; проведена эпизиотомия.
Родильницу отнесли к группе высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Чтобы предотвратить их, назначили ГБО на 2-е сутки после родов.
Поместив пациентку в барокамеру, в течение 5 минут постепенно повышали давление чистого кислорода до 1,5 ата и поддерживали его рабочим 20 минут на первом (пробном) сеансе и 30 минут во время последующих. Потом на протяжении 5 минут медленно снижали давление до исходного. На 3-и и 4-е сутки послеродового периода назначали 4 сеанса ГБО, 2 раза в день по 40 минут.
У женщины неосложненное течение послеродового периода. На 5-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии выписана домой.
Прогнозирование и своевременное проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий женщинам из групп риска способствует благоприятному течению послеродового периода и снижению частоты инфекции.
Медицинский вестник, 1 марта 2016
Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами гнойносептических заболеваний (ГСЗ).
Дизайн: когортное проспективное сравнительное исследование.
Материалы и методы: в исследование были включены 276 женщин, поступивших в гинекологический стационар с ГСЗ с 01.01.2014 по 31.12.2016 г. По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две когорты, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные и осложненные. У пациенток обеих групп оценивали жалобы, течение беременности и родов, время манифестации заболевания, клиническую картину, лабораторные показатели.
Результаты: в результате исследования создан алгоритм ведения пациенток с ГСЗ, включающий санацию очага инфекции, адекватную антибактериальную терапию в зависимости от вида возбудителя, инфузионную и антикоагулянтную терапию.
Заключение: разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых ГСЗ позволил всех у 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.
Послеродовые гнойносептические заболевания (ГСЗ) являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности, отсутствия тенденции к снижению их частоты. Они стойко занимают в течение последних 10 лет 4е место в структуре причин материнской смертности в мире [1, 2] . По данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), в Москве от инфекционных осложнений погибла 1 пациентка в 2013 г.; 3 — в 2014 г.; ни одной — в 2015 г. и 1 пациентка — в 2016 г. [3] .
В последние десятилетия во всем мире отмечается стойкая тенденция к росту распространенности абдоминального родоразрешения, обусловленная перинатальной направленностью акушерства [4] . В Москве также наблюдается ежегодный рост удельного веса кесарева сечения: так, в 2000 г. его доля составляла 16% от общего числа родов, в 2010 г. — 22%, а к 2013 г. выросла до 24,2%; в 2014 г. — 24,9%, но в 2015 г. отмечается незначительное снижение — 24,5%, которое сохранилось и в 2016 г. — 24,6% за счет увеличения числа родов, хотя абсолютные цифры свидетельствуют о росте общего числа операций кесарева сечения на 900 женщин, что связано с общемировой тенденцией [3] .
По данным ДЗМ, основным показанием к оперативному родоразрешению является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (32%), у 11% женщин — аномалии родовой деятельности, у 9% — отягощенный акушерский анамнез, у 5% — преэклампсия, у 3% — клинически узкий таз, у 5% — экстрагенитальные заболевания, у 2% — предлежание плаценты, у 9% — тазовое предлежание, у 24% — показания со стороны плода [3] . Рекомендованный ВОЗ в 1985 г. как желательный диапазон частоты кесарева сечения 10–15% в России просуществовал всего 10 лет.
В свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений [5] .
Как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сопряжено с различного рода осложнениями, среди которых превалируют воспалительные процессы. Несмотря на совершенствование техники операции, использование современных шовных материалов и антибактериальных препаратов, кесарево сечение остается сложной операцией и создает дополнительный риск возникновения послеродовых послеоперационных осложнений [5, 6] .
Поэтому риск развития гнойновоспалительных заболеваний после кесарева сечения в 20 раз выше, чем при естественных родах [5–8] . Известно, что увеличение доли абдоминального родоразрешения на 1% повышает частоту развития послеродовых гнойносептических осложнений в 2 раза. Материнская смертность после кесарева сечения, особенно повторного, в 4 раза выше, чем после родов per vias naturales [1, 5] . Причин формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения достаточно много: интраоперационные кровотечения, ранение соседних органов, неправильно выбранный метод операции, послеоперационные осложнения (гематолохиометра, эндометрит) [9, 10] .
Послеродовой эндометрит является основной причиной неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. Формирование всех последующих гнойных осложнений в послеродовом периоде — следствие прогрессирующего эндометрита. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения — 10–30% [11, 12] . Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается воспалительными изменениями шва на матке и его несостоятельностью, развитием перитонита и генерализацией инфекции [13–15] .
Распространенность тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относят перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, — менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество наблюдений материнской смерти [5, 11] .
Одним из наиболее грозных гнойносептических осложнений, сопровождающихся высокой смертностью (15–40%), является акушерский перитонит. По данным ДЗМ, в 2012 г. зарегистрированы 5 наблюдений акушерского перитонита, в 2013 г. — 6, в 2014 г. — 4, в 2015 и 2016 гг. — по 11 [3] . Причиной акушерского перитонита у 98% пациенток становится осложнение кесарева сечения, у 1–2% — обострение воспалительного процесса придатков матки. Инфицирование брюшины, приводящее к развитию акушерского перитонита после кесарева сечения, происходит тремя путями: у 30% женщин инфицированное содержимое полости матки попадает в брюшную полость во время операции, у 15% кишечная микрофлора проникает в брюшную полость на фоне послеоперационного пареза кишечника, у 55% инфицирование брюшной полости возникает при несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита. Несостоятельность шва на матке, в свою очередь, у 70% женщин связана с неправильным наложением шва, неполноценным гемостазом во время операции с образованием гематомы послеоперационного шва, к которой присоединяется инфекция, и лишь у 30% пациенток — с репаративными возможностями организма [5, 12, 16–18] .
Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве — до 28%, у небеременных женщин — 20–50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.
При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза. Необходимо помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений речь идет не просто о клинике, например, послеродового эндометрита — локальном гнойном очаге, а о системном поражении, и очень часто традиционные симптомы (увеличение размеров матки, гнойные выделения) могут просто отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% клинических наблюдений, и на них в первые часы оказания помощи нельзя рассчитывать. Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов. Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток [19] .
Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты перитонита и сепсиса, зарегистрированных в послеродовом периоде. Несмотря на все профилактические мероприятия, нет тенденции к снижению частоты эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой, что побуждает к углубленному изучению методов диагностики и адекватного лечения, чтобы избежать перехода в тяжелые формы ГСЗ.
Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ.
По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две группы, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные (n = 265) и осложненные (n = 11). Первая группа состояла из трех подгрупп: женщины с эндометритом после самопроизвольных родов (n = 198), после оперативных родов (n = 61) и после оперативных родов с частичной несостоятельностью швов на матке (n = 6). Во вторую группу входили две подгруппы: 10 пациенток с перитонитом и одна с перитонитом и сепсисом.
У всех участниц проведены стандартные клинические, лабораторные и морфологические исследования.
Клиникоанамнестический метод — изучение акушерского анамнеза, особенности течения вагинальных и абдоминальных родов. У всех женщин оценивали соматический статус с использованием визуальных и физикальных методов.
Клиническое лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и резусфактора, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, измерение уровня прокальцитонина (ПКТ), бактериологическое исследование выпота брюшной полости у прооперированных родильниц.
Инструментальное обследование: трансваганальное и трансабдоминальное УЗИ малого таза, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, КТ и МРТ у родильниц с осложненными формами ГСЗ.
Материал для морфологического исследования (содержимое полости матки, рубцовоизмененные фрагменты матки) забирался во время инвазивных диагностики и лечения и хирургических операций.
Данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Statistica 12,0; SPSS. Применяли метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии, стандартного отклонения, 95%ного ДИ. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического Uкритерия Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при p Рис. 1. Ультразвуковая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой). Здесь и далее в статье фото авторов
Всем родильницам производилась рентгенография органов брюшной полости. МРТ и КТ делали женщинам с осложненными формами ГСЗ и с частичной несостоятельностью швов на матке. При рентгенографии у 45,0 ± 7,0% женщин обнаружены уровни в петлях тонкой и толстой кишки. У всех обследуемых, которым проводили КТ и МРТ, выявлены признаки частичной или полной несостоятельности передней стенки матки.
Пациенткам с неосложненными формами ГСЗ назначалась антибактериальная терапия, согласованная с клиническим фармакологом, включавшая ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколения и имидазол. При тяжелых формах эндометрита и при частичной несостоятельности швов на матке применяли карбопенемы и гликопептиды. Следует учитывать, что ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков, поэтому при подозрении на энтерококковую инфекцию целесообразно использовать препараты пенициллинового ряда. В нашем исследовании энтерококковая инфекция была диагностирована у 79 (29,8%) пациенток.
Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений назначался бемипарин натрия в дозе 2500 МЕ 1 раз в сутки.
Всем родильницам с неосложненными ГСЗ после самопроизвольных и оперативных родов производилась гистероскопия с целью удаления патологического субстрата из полости матки и адекватной санации очага инфекции. Гистероскопия позволяет выявить эндометрит, обусловленный остатками плацентарной ткани, эндометрит с некрозом децидуальной ткани, эндометрит с частичной несостоятельностью швов на матке, санировать полость и назначить дифференцированное лечение [20] . Шести (100%) родильницам с частичной несостоятельностью швов на матке проводилась гистероскопия в сочетании с лапароскопией, причем чем раньше предпринято это вмешательство с диагностической или лечебной целью, тем лучше исход заболевания, тем меньше вероятность развития акушерского перитонита (рис. 3, 4).
Рис. 3. Гистероскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой) | |
Рис. 4. Лапароскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой) | Всех родильниц с подозрением на акушерский перитонит госпитализировали в реанимационное отделение для проведения клиниколабораторного обследования. Незамедлительно начиналась интенсивная антибиотикотерапия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. При выявлении перитонита с синдромом системной воспалительной реакции или без него по данным прокальцитонинового теста предположительный объем операции включал метропластику, а при ее невозможности — экстирпацию матки, однако окончательное решение принималось в каждом случае индивидуально интраоперационно. При диагностировании перитонита и сепсиса показана экстирпация матки как источника инфекции, однако, учитывая возможности стационара, вопрос может решается индивидуально в каждом конкретном случае. Антибактериальные препараты до получения результатов бактериологического исследования назначали по согласованию с клиническим фармакологом и с учетом применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде. Девяти (81,8%) родильницам назначены карбапенемы в сочетании с гликопептидами и имидазолом, 2 (18,2%) — карбапенемы в комбинации с гликопептидами и оксазолидином. После получения результатов клиниколабораторного исследования при наличии данных за перитонит совместно с хирургами 11 родильницам произведена нижнесрединная лапаротомия. По характеру экссудата у 8 (72,7%) из них был выявлен фибринозногнойный перитонит, у 3 (27,3%) — серозный. У 4 (36,4%) женщин имелись гнойновоспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с гнойным расплавлением шва, несостоятельность швов, у 6 (54,5%) — воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с полной несостоятельностью швов, у 1 (9,1%) — расплавление шва на всем протяжении с полной несостоятельностью. Всем пациенткам с несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом вне зависимости от формы и распространенности перитонита были выполнены органосохраняющие операции. Программированные релапаротомии проведены 2 (18,2%) родильницам, они помогли адекватно санировать брюшную полость и, самое главное, сохранить матку, а значит, репродуктивную функцию. У одной пациентки диагностировали перитонит и сепсис, при этом при релапаротомии должны были произвести экстирпацию матки как источника инфекции, но с учетом положительной динамики удалось сохранить орган. В послеоперационном периоде продолжалась дезинтоксикационная, инфузионная терапия. Родильницы с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов выписаны в удовлетворительном состоянии на 4,4 ± 2,2 суток, с эндометритом после оперативных родов и частичной несостоятельностью швов на матке — на 5,5 ± 1,1 суток, с осложненными формами ГСЗ — на 9,1 ± 2,3 суток. ОБСУЖДЕНИЕ Для акушерского перитонита характерна стертая клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой становятся неспецифические симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом заболевания и постановкой правильного диагноза. Определено, что причиной возникновения послеродового инфекционного заболевания чаще всего служит эндогенная инфекция. Показаны многолетние колебания микробиологических показателей цервикального канала женщин с преобладанием грамположительной или грамотрицательной флоры, сохранение ведущей роли в генезе послеродовых заболеваний Enterococcus ecium и Enterococcus faecalis и возрастание значения Streptococcus agalactiae, Streptococcus haemolyticus, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa [5] . Acinetobacter baumannii является завсегдатаем стационара, устойчивым к пенициллинам и цефалоспоринам I поколения, с ним ассоциируется чрезвычайный высокий уровень летальности (30–60%). На фоне сниженного иммунитета такая инфекция может привести к летальному исходу от инфекционнотоксического шока и полиорганной недостаточности. Инфекционные осложнения возникают как после родов через естественные родовые пути, так и после абдоминальных родов. Инфекционный процесс в матке после кесарева сечения отличается более тяжелым и длительным течением, нередко сопровождается развитием воспалительных изменений миометрия в области шва на матке и является ведущей причиной генерализованных форм послеродовой инфекции. Развитие перитонита чаще всего связано с несостоятельностью швов на матке и присоединением инфекции, реже — с технической погрешностью наложения швов. В ходе исследований установлено, что, несмотря на совершенствование хирургических технологий родоразрешения, кесарево сечение становится фактором риска ГСЗ чаще, чем вагинальные роды [5, 7] . ГСЗ органов малого таза сопутствовали осложнения, обусловленные нарушениями системы гемостаза, соматическими и генитальными заболеваниями неинфекционной природы. На основании проведенного нами исследования был разработан алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ (рис. 5). Пациенток с неосложнеными формами ГСЗ госпитализировали для обследования в отделение гинекологии, с осложненными — в отделение реанимации. В засимости от формы ГСЗ назначались дезинтоксикационная, инфузионная, антикоагулянтная и эмпирическая антибактериальная терапия. Родильницам с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов проводили гистероскопию; с эндометритом и частичной несостоятельностью — гистероскопию в сочетании с лапароскопией, при необходимости — санационную релапароскопию. Родильницам с осложненными формами ГСЗ осуществляли лапаротомию. В зависимости от уровня ПКТ и возможности метропластики производили органосохраняющее вмешательство. С целью адекватной санации очага инфекции также проводили программированные релапаротомии. При содержании ПКТ более 2 нг/мл показана гистерэктомия, в нашем случае удалось сохранить матку. Рис. 5. Алгоритм ведения родильниц с гнойно-септическими заболеваниями ЗАКЛЮЧЕНИЕ Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|