Поражения нервной системы при бруцеллезе

Введение

Хронический бруцеллез является весьма распространенным инфекционнозависимым и аутоиммунным заболеванием. На сегодняшний день проблема бруцеллеза считается весьма актуальной для стран с развитой животноводческой отраслью сельского хозяйства. 80 % случаев острого бруцеллеза хронизируются, а 35 % больных становятся инвалидами. Чаще всего заболевают лица молодого трудоспособного возраста, что наносит урон социально-экономической стороне и является ещё одним аспектом актуальности этой проблемы [1,4]. В основе патогенеза хронического бруцеллеза лежит внутриклеточное паразитирование бруцелл, обладающих антилизоцимной активностью. С течением времени клинические проявления заболевания нарастают. Наиболее часто встречается локомоторная форма хронического бруцеллеза, проявляющаяся поражением опорно-двигательного аппарата, на которую по различным источникам приходится от 60 до 80 % случаев [2].

Проанализировав литературные данные российских исследователей, касающихся хронического бруцеллеза за последние 20 лет, мы не встретили упоминание о нейробруцеллезе. Хотя, основываясь на классификации различных авторов, мы можем сказать, что нейробруцеллез регистрируется в 3-5 % всех случаев бруцеллеза [Yetkin et al., 2006], в 5-10 % всех случаев бруцеллеза, включая первично хронический нейробруцеллез, в 4-13 % всех случаев бруцеллеза, включая первично хронический нейробруцеллез, в 41 % всех случаев бруцеллеза [Назаралиева Э. Т., 2005], в 22,3 % всех случаев бруцеллеза в Москве, 27,1 % - на Северном Кавказе, 22,9-41 % - в Туркмении (по данным Института неврологии и физиотерапии, 2003).

Цель работы. Своей статьей мы хотим напомнить о симптоматике нейробруцеллеза, чтобы врачи не игнорировали диагноз нейробруцеллез у больных из эндемичной местности.

Материал и методы исследования. Изучив различные источники отечественных и зарубежных авторов, можно сказать, что 70 % клинических форм нейробруцеллеза составляют поражения периферической нервной системы. Весьма часто поражается вегетативная нервная система. Отмечено, что за последнее время при нейробруцеллезе стали наблюдаться более грубые органические симптомы, и синдромы стали менее разлитыми.

Результаты и их обсуждение. Клиническая картина бруцеллезного радикулита характеризуется очень острыми и довольно плохо локализующимися болями в пояснично-крестцовой области. Боли эти могут появляться остро, иногда молниеносно, приступы длятся часами, днями, неделями. Нередко, однако, боли развиваются исподволь, постепенно нарастая. Почти все они не ограничиваются только областью пояснично-крестцовых корешков: очень часто болезнены параартикулярные точки, особенно впереди и медиальнее дельтовидной мышцы (соответственно суставной сумке плечевого сустава), надмыщелковые точки локтевых и коленных суставов (особенно медиальные), мелкие суставы кистей, гребешек подвздошной кости. Очень часто наблюдается так называемый вегетативный алгический синдром, с болевыми точками. Объективные расстройства чувствительности обычно бывают не резкими. Скорее типичны разлитые боли, несмотря на их высокую интенсивность, часто они не поддаются более точной локализации: больные стараются сами нащупать больное место, но это плохо им удается, нередко они заявляют, что "болит вся конечность", даже если боли разлитого характера, их границы остаются плохо очерченными. Характерна и летучесть болей.

Еще Роже указывал, что всякое поражение нервной системы бруцеллезом сопровождается реакцией оболочек; в этом бруцеллез близок сифилису. Это положение, как широкое обобщение, справедливо, хотя и встречаются формы, где не удается отметить менингеальной реакции; в синдром бруцеллезного радикулита также обычно входит менингеальный компонент; в зависимости от интенсивности радикулярного или менингеального синдрома приходится ставить диагноз данной формы: нет строгой границы между радикулитом и менингорадикулитом и менинго-миэлитом, существует ряд переходных форм. В сущности, при бруцеллезе, как и при сифилисе, поражается вся нервная система, и для диагностики бруцеллеза не так важна топика и статика, сколько динамика синдрома. Роль вегетативной нервной системы в развитии бруцеллеза, особенно в алгическом его компоненте, не может быть переоценена; она дает ключ к пониманию всего явления. В противовес алгическому компоненту выступают формы с выраженной фокальностью и двигательными явлениями. В клинической картине преобладают проводниковые явления, поэтому симптомы поражения серого вещества отходят на второй план.

Поражение черепных и спинальных нервов, а также корней нервов развивается у 20 % пациентов с нейробруцеллезом. Наиболее характерен для больных с хроническим бруцеллезом неврит черепных нервов, особенно зрительного и преддверно-улиткового, которые отвечают за основные функции: зрение и слух [3].

Основные проявления поражения зрительного нерва - потеря зрения (частичная или полная), или внезапное возникновение стертого или "туманного" зрения, кроме этого больные испытывают болевые ощущения в пораженном глазу. Помимо этих жалоб у пациентов с невритом зрительного нерва может возникнуть частичная потеря цветного зрения в пораженном глазу (цвета кажутся размытыми по сравнению с другим глазом). При исследовании офтальмоскопом зрительный нерв хорошо визуализируется. Однако очень часто никаких изменений зрительного нерва не находят. Во многих случаях только затронут один глаз, и пациенты, возможно, не знают о потере цветного видения, пока доктор не попросит их, чтобы они закрыли или прикрыли здоровый глаз. По данным литературных источников, описывающих бруцеллезный неврит зрительного нерва, доказано, что 92 % пациентов испытывают боль в глазу, которая фактически предшествует визуальной потере зрения в этом глазу у 39,5 %.

Неврит зрительного нерва чаще всего затрагивает молодых людей в возрасте от 18 до 45 лет, в среднем 30-35 лет, в основном женщин. Неврит преддверно-улиткового нерва наиболее часто встречается, так как связан со снижением слуха, обычно двусторонней. Потеря слуха чаще всего является единственным проявлением хронического бруцеллеза после перенесенной острой формы. По различным литературным данным половина больных с хроническим бруцеллезом отмечают снижение слуха. Поэтому неврит преддверно-улиткового нерва - важный диагностический признак хронического бруцеллеза.

Хотим представить вам историю болезни 65-летнего иранского иммигранта, проживающего в Соединенных Штатах Америки, который выехал из Ирана за 15 месяцев до развития основных клинических проявлений [5] . Еще в Иране больного беспокоили боли в верхней половине брюшной полости. В госпитале США была произведено УЗИ брюшной полости, были выявлены камни в желчном пузыре, произведена холецистэктомия. Послеоперационный период протекал спокойно, но через 2 месяца у больного появились сильные боли в кистях и коленных суставах, спустя он развивал правильную боль фланга и двустороннюю боль колена, помимо этого больного стали беспокоить головные боли и частичная потеря слуха справа. В течение недели потеря слуха справа нарастала и перешла на левую сторону. Врачами было расценено как инфекция среднего уха и назначена антибактериальная терапия, но эффекта от нее не было. На фоне перечисленных жалоб у больного стали отмечаться двоение в глазах, потеря аппетита, головная боль, сопровождающаяся тошнотой. Исследование спинно-мозговой жидкости никаких изменений не выявило. У больного стали отмечаться отсутствие интереса к жизни, бессонница, дизартрия. За 9 месяцев от начала первых признаков болезни пациент похудел на 13,6 кг, постоянно сохраняются желудочно-кишечные и неврологические расстройства. На аудиограмме двусторонняя сенсорная потеря слуха. Отмечались умеренные изменения в беглости речи и трудности в правописании. Магнитно-резонансная томография головного мозга показала диффузные изменения белого вещества больших полушарий. Исследование люмбальной пункции показало наличие лимфоцитарного плеоцитоза при нормальном наличии белка и сахара. Серологические исследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, клещевой боррелиоз, эрлихиоз, болезнь Уиппла, вирусные гепатиты были отрицательными. Исследование иммунного статуса для обнаружения аутоиммунного компонента тоже были отрицательными. Повторная магнитно-резонансная томография головного мозга показала вновь диффузные изменения белого вещества больших полушарий. Исследование повторной люмбальной пункции показало наличие титра 1:64 к B. abortus при отрицательных результатах сыворотки крови. Было решено сделать биопсию головного мозга, которая выявила признаки менингоэнцефалита, васкулярного и гранулематозного воспаления не выявлено. Через 4 недели после биопсии у пациента усилились головные боли, появилась дезориентация в пространстве, недержание мочевого пузыря. Компьютерная томография головного мозга выявила наличие абсцесса в лобной области, было выполнено дренирование абсцесса. Исследование содержимого абсцесса обнаружило B. melitensis. Пациенту был назначен курс антибактериальной терапии парентерально в течение 2 месяцев (гентамицин и цефтриаксон) и перорально в течение 4 месяцев (рифампицин и доксициклин). Однако спустя 6 месяцев после биопсии головного мозга пациент поступает в госпиталь с лихорадкой, болью в пояснице и быстро прогрессирующей параплегией более чем за 1-2 дня. Был выставлен диагноз бруцеллезного миелита с преимущественным поражением грудного отдела спинного мозга (по данным магнитно-резонансной томографии) и назначена антибактериальная терапия с 5-ти дневным курсом преднизолона. После этой проводимой терапии больной пошел на поправку.

Заключение. Данная история болезни показывает нам, что клиника нейробруцеллеза имеет хроническое, медленно прогрессирующее течение, затрагивающее белое вещество головного мозга и характеризующееся отсутствием неврологических симптомов при наличии отрицательных результатов сыворотки крови. Поэтому нужно внимательнее относиться к больным с неврологическими проявлениями, проживающими или приехавшими из эндемичной местности по бруцеллезу, чтобы не пропустить диагноз: нейробруцеллез.

Рецензенты:

Мартынова Г.П., д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, г.Красноярск.

. Поражение нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляется чаще всего невритами, полиневритами, радикулитами. Поражение центральной нервной системы (миелиты, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты) наблюдаются редко, но протекают длительно и довольно тяжело.

Изменения половой системы у мужчин проявляются в орхитах, эпидидимитах, снижении половой функции. У женщин наблюдаются сальпингиты, метриты, эндометриты. Возникает аменорея, может развиться бесплодие. У беременных женщин часто происходят аборты, мертворождения, преждевременные роды, врожденный бруцеллез у детей.

Иногда наблюдаются изменения глаз (ириты, хориоретиниты, увеиты, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.). При аэрогенном заражении часто развиваются вяло текущие бруцеллезные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками. Могут быть миокардиты, эндокардиты, аортиты и другие поражения сердечно-сосудистой системы.

Вторично-хроническая форма протекает точно так же, как и первично-хроническая. Обе формы заканчиваются переходом во вторично-латентную форму, они могут неоднократно рецидивировать, но при рецидивах сохраняют свое наименование (т.е. первично-хроническая метастатическая форма никогда не может превратиться во вторично-хроническую метастатическую). Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она значительно чаще переходит в манифестные формы (рецидивирует), кроме того, на фоне вторичной латенции возможно развитие различных резидуальных явлений после хронических форм (ограничение подвижности суставов, бесплодие, нарушение зрения и т.д.).

Течение бруцеллеза зависит от вида возбудителя. При овечьем бруцеллезе (Br. melitensis) болезнь чаще начинается с остросептической формы и протекает более тяжело. При заражении от коров (Br. abortus) болезнь часто начинается как первично-хроническая метастатическая форма или даже как первично-латентная. Однако нужно учитывать, что при совместном содержании скота (овец и коров) отмечается иногда инфицирование коров от овец, что приводит к тому, что человек заражается от коров Br. melitensis.

Диагностика и дифференциальная диагностика. При распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада бруцеллез давно уже ликвидирован (у животных), следовательно, условия для заражения людей отсутствуют. В этих регионах бруцеллез является завозной инфекцией. Необходимо уточнить пребывание в местах, где бруцеллез еще встречается. Но иногда заражение происходит от продуктов, инфицированных бруцеллами (брынза домашнего изготовления и др.). Диагностика и дифференциальная диагностика существенно различаются при разных формах бруцеллеза. Остросептическую форму бруцеллеза приходится дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллеза — хорошее самочувствие больных при температуре 39—40°С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулез) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. При этих болезнях имеются характерные органные поражения — значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения легких. Далее, при остросептической форме бруцеллеза нет очаговых органных поражений (метастазов), может быть лишь увеличение печени и селезенки, отсутствуют изменения крови.

Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллеза. Основным при этих формах является поражение суставов, в связи с чем их приходится дифференцировать от многих болезней, которые характеризуются появлением артритов. Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулез, иерсиниоз, паротит эпидемический, краснуха, скарлатина и др.). В этих случаях диагностика облегчается наличием симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания. Более тяжелое гнойное поражение суставов наблюдается при сепсисе и генерализованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, листериоз). Отличие — тяжелое состояние больных, тогда как больные бруцеллезом чувствуют себя удовлетворительно или хорошо. Моноартриты крупных суставов могут быть следствием гонореи или хламидиоза (сочетание с уретритом и другими проявлениями этих болезней).

Бруцеллез является единственным инфекционным заболеванием, при котором развивается хронический полиартрит, поэтому дифференцировать нужно от полиартритов другой этиологии. Это ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия системная, псориатические артриты, саркоидозные. Отличить их от бруцеллеза можно по комплексу клинических признаков, которые не являются характерными для бруцеллеза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструментальных исследований для исключения этих заболеваний.

Иногда приходится дифференцировать вторично-латентные формы бруцеллеза с резидуальными явлениями от хронических форм бруцеллеза. Для хронических форм бруцеллеза характерно наличие небольшого повышения температуры тела, признаков интоксикации и появление новых метастазов. Это может быть поражение ранее не измененного сустава, появление новых фиброзитов и др. Характерна также динамика изменений со стороны суставов и других проявлений. Тогда как при вторично-латентной форме бруцеллеза повышение температуры тела отсутствует и нет заметной динамики в измененных органах (суставы, остаточные рубцовые изменения после хориоретинитов и другие).

НЕЙРОБРУЦЕЛЛЁЗ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, СОВРЕМЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Цель: провести анализ клинических проявлений нейробруцеллеза, современных методов диагностики и фармакотерапии, ссылаясь на литературные данные.

1. инкубационную (латентную);

2. остросептическую (другие обозначают ее как фазу генерализации инфекции), которая характеризуется значительными изменениями в органах ретикуло-эндотелиальной системы (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени), размашистой лихорадкой, иногда волнообразной, с небольшими ознобами и профузными потами, исхуданием и др.;

3. затяжную, подострую или хроническую фазу с развитием местных поражений. Переход от второй фазы к третьей происходит постепенно, температура выравнивается, состояние больных улучшается, но отчетливо выступает поражение отдельных органов и тканей (бурситы, артриты, тендовагиниты, остеомиелиты, нарушается работа желудочно-кишечного тракта, мочеотделительная функция, изменяется электрокардиограмма и т. д.;

4. вторичную латентную фазу (вторичный хронический бруцеллез) с наличием местных поражений или без них. Можно принять классификацию Н. И. Рагозы и в неврологической клинике. Единство классификации вытекает из признания того факта, что нейробруцеллез является не изолированным заболеванием, а лишь частью общего бруцеллезного поражения организма[4,9]. 1. Первично латентная форма бруцеллеза характеризуется вегетативными нарушениями со стороны нервной системы [7]. Сюда относятся, прежде всего, некоторые генерализованные расстройства (резкая потливость или сухость кожи, шелушение ее, атрофичность, акроцианоз или эритроз, реже крапивница, петехии, экземы, отеки конечностей, в единичных случаях отек Квинке, выпадение волос, ломкость ногтей, иногда падение кровяного давления, падение веса, исхудание, остеопороз, изредка ослабление пульсации a. dorsalispedis, контрактуры мышц кисти типа Дюпюитрена, фиброз мышц, уменьшение их эластичности. Б. Л. Смирнов указывает на ранние вегетоневралгии при бруцеллезе в виде неопределенных, мигрирующих, неустойчивых, диффузных болей. Смирнов называет их вегетативными болями.

В резидуальном периоде клиническая картина нейробруцеллеза иногда напоминает клинику рассеянного склероза, у других больных — клинику псевдотабеса.

Диагностика нейробруцеллеза [6]: Для постановки диагноза важны анамнестические данные:•профессия больного•эпидемиологические особенности места жительства•контакт с животными

Имеют значение предшествующие периоды волнообразной лихорадки с: •интенсивными болями - мышечными, суставными, корешковыми, невралгическими, невритическими•увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки •профузным потом •выраженным астеническим синдромом Обязательные диагностические исследования [4]:

Общий анализ крови, общий анализ мочи, RW, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, билирубин, трансаминазы, тимоловая проба), сахар крови, анализ крови на ревмопробы.

Бактериологический метод при подозрении на острый бруцеллез (посевы крови, пунктата костного мозга, лимфатических узлов).

Реакция Райта (титры 1:400 и выше)

Проба Бюрне. Аллергическая кожная проба (проба Бюрне), особенно при отрицательных результатах бактериологических и серологических исследований; обычно положительна у 70–85% пациентов к концу 1-го месяца заболевания. У пациентов проба Бюрне становится положительной в конце 1- и на 2-й неделе болезни. Отрицательные результаты пробы позволяют исключить бруцеллёз (кроме ВИЧ-инфицированных, у которых исчезают все реакции ГЗТ).

Дополнительные диагностические исследования (по показаниям и наличии возможности) [4,6]:

КТ и МРТ головного мозга.

Электроэнцефалография. Электроэнцефалографические исследования больных с бруцеллезными поражениями центральной нервной системы. Г. Я. Хволес, Н. В. Петрищенко в острой, подострой и хронической фазах обнаружили диффузные изменения электрической активности мозга (нарушения а-ритма, появление f-ритма, асинхронных колебаний потенциалов и др.). Более стойкие и грубые изменения электроэнцефалограммы наблюдались в хронической фазе бруцеллеза.

Анализ ликвора. В ЦСЖ имеется лимфоцитарный плеоцитоз, нередко очень высокое содержание белка, возможно уменьшение концентрации глюкозы, ксантохромия.

Исследование глазного дна.

Анализ синовиальной жидкости и биоптата синовиальной оболочки, рентгенологическое и ультразвуковое исследование (артросонография), радинуклеидная сцинтиграфия опорно-двигательного аппарата.

Консультации ортопеда, ревматолога, невролога, окулиста, кардиолога, уролога, гинеколога, гастроэнтеролога, дерматолога, иммунолога.

Лечение: При острых и подострых формах нейробруцеллеза назначают антибиотики [3,4,9]: Используют комбинацию тетрациклина по 500 мг 4 раза в день внутрь в течение 6 нед и стрептомицина по 1 г в сутки внутримышечно в течение 3 нед или сочетание доксициклина по 200 мг 1 раз в день внутрь и рифампицина по 900 мг внутрь 1 раз в день в течение 6 нед.В острой стадии и при наличии выраженного менингита и энцефалита рекомендуется парентеральное введение антибиотиков. При хронических формах бруцеллеза показана противобруцеллезная поливалентная вакцина. Проводятся симптоматическая терапия: обезболивающие, седативные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства. При периферических поражениях нервной системы эффективна физиотерапия - УВЧ, парафиновые и грязевые аппликации, электрофорез новокаина и кальция.

Даже после успешного курса лечения возможны резидуальные проявления. Для хронических форм необходимы обычно повторные курсы антибиотиков ввиду возможной персистенции инфекции.

Вывод: Поражение нервной системы может проявляться на разных этапах заболевания: в начальный (острый) период, доминируя над другими признаками бруцеллеза; в подострый период (после прекращения ундулирующей лихорадки), а также в стадии кажущегося выздоровления. Острые неврологические симптомы могут быть вообще первыми клиническими проявлениями бруцеллеза. Клиническая картина бруцеллеза характеризуется полиморфностью симптомов и ремиттирующим течением. Заболевают в основном лица, связанные с животноводством, а также употреблявшие непастеризованное молоко, поэтому внимательнее нужно относиться к больным с неврологическими проявлениями, проживающими или приехавшими из эндемичной местности по бруцеллезу, чтобы не пропустить диагноз: нейробруцеллез. Учитывая многообразие клинических форм, механизмов, лежащих в основе тех или иных проявлений нейробруцеллеза, при составлении плана лечения больного необходимо учитывать форму заболевания, стадию процесса, совокупность и характер очаговых поражений, наличие сопутствующей патологии, аллергологический анамнез, возраст пациента – то есть терапия должна быть строго дифференциальной, что повышает качество жизни больного.

Литература:

Григолашвили М.А. /Поражение нервной системы при бруцеллезе. Случай из практики/Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей. 2013. № №3, 2013 (спецвыпуск). С. 116-118

Гусев Е.И, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова / Неврология и нейрохирургия / под ред. А.Н. Коновалова, А.В. Козлова ; учебник : - т. 1. - 2009. - 624 с.

Завалишин И.А / Хронические нейроинфекции / Под ред. Завалишина И.А., Н.Н. Спирина, А.Н. Бойко М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 560 с.: ил.

Покровский В.И., Пак С.Г. Инфекционные болезни и эпидемиология.-М.: ГЭОТАР-Мед, 2004.-816 с.

Санникова И.В., Махиня О.В., Малеев В.В., Дейнека Д.А., Голубь О.Г., Ковальчук И.В., Лямкин Г.И./ Бруцеллез в ставропольском крае: результаты 15-летнего наблюдения эпидемиологических и клинических особенностей/Терапевтический архив. 2015. Т. 87. № 11. С. 11-17.

Сергеева И.В./ Ошибки в диагностике хронического бруцеллеза/Современные проблемы науки и образования. 2013. № 4. С. 130.

Тихонова Е., Сергеева И.В. /Клинические проявления нейробруцеллеза/Современные проблемы науки и образования. 2013. № 4. С. 159.

Шульдяков А.А., Линькова Ю.Н., Коршунова Г.А., Ляпина Е.П., Решетников А.А. /Хронический бруцеллез: функциональные особенности периферической сосудистой и нервной систем/ Профилактическая и клиническая медицина. 2007. № 3. С. 139-143.

Яхно Н.Н., .Штульман Д.Р., / Болезни нервной системы / рук. для врачей, Т.1 - Изд. второе, переработанное и дополненное – М. "Медицина" 2001г.

Bahemuka M., Shemena A. R., Panayiotopoulos C. P. et al. Neurological syndromes of brucellosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1988. – P. 1017 –1021.

Симптомы

Инкубационный период составляет в среднем 2–4 нед, но может длиться значительно дольше. Начало болезни острое (острая стадия ), с подъемом температуры до 40 °С, ознобом, профузным потом, суставными и мышечными болями, бессонницей, головной болью, увеличением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией. Лихорадка часто имеет волнообразный (ундулирующий) характер. Нередко появляется геморрагический диатез с петехиальной сыпью и носовыми кровотечениями, а затем болезнь переходит в подострую и хроническую фазы с уменьшением общих инфекционных проявлений, но с доминированием в клинической картине симптомов поражения внутренних органов (артрит, тендовагинит, остеомиелит, миокардит и др.). В хронической стадии может развиться менингоэнцефалит и энцефаломиелит.

Поражение нервной системы может проявляться на разных этапах заболевания: в начальный (острый) период, доминируя над другими признаками бруцеллеза; в подострый или хронический период (после прекращения ундулирующей лихорадки), а также в стадии кажущегося выздоровления. Острые неврологические симптомы могут быть вообще первыми клиническими проявлениями бруцеллеза. При бруцеллезе могут поражаться все отделы нервной системы (центральная, периферическая и вегетативная). Иногда возникает бруцеллезный менингит, проявляющийся ригидностью мышц шеи, симптомами Кернига, Брудзинского, Бехтерева, поражением черепных нервов (чаще VII и VIII). В цереброспинальной жидкости (нередко ксантохромной) обнаруживаются лимфоцитарный плеоцитоз, повышение содержания белка, глобулинов, снижение уровня глюкозы и хлоридов;

Бруцеллезный энцефалит проявляется парезами (параличами) конечностей, проводниковыми нарушениями чувствительности, гиперкинезами, расстройствами координации и психики. Поражение ЦНС при бруцеллезе характеризуется полиморфностью клинической картины. Нередко наблюдаются комбинированные поражения ЦНС с развитием менингоэнцефалита, энцефаломиелита, менингоэнцефаломиелорадикулита.

К типичным неврологическим проявлениям бруцеллеза относятся невралгии и невриты периферических и черепных нервов, радикулиты, плекситы (пояснично-крестцовый, плечевой), полиневриты, полирадикулоневриты.

Поражение вегетативной нервной системы отмечается почти у всех больных бруцеллезом и характеризуется гипергидрозом, сухостью кожи, отеками и акроцианозом, выпадением волос, ломкостью ногтей, артериальной гипотензией, остеопорозом, похуданием, нарушением функций внутренних органов вследствие поражения чревного (солнечного) и брыжеечного вегетативных сплетений.

Неврологические проявления бруцеллеза наблюдаются длительно, с рецидивами и периодами улучшений. Встречаются тяжелые формы менингита и менингоэнцефалита, заканчивающиеся летально.

Лечение

При острых и подострых формах нейробруцеллеза назначают антибиотики (рифампицин, хлорамфеникол, ампициллин, колистин, эритромицин, гентамицин, канамицин, препараты тетрациклинового ряда) курсами по 5–7 дней (2–3 курса с недельным перерывом). Наиболее распространен рифампицин (600 мг внутрь один раз в сутки). В острой стадии и при наличии выраженного менингита и энцефалита рекомендуется парентеральное введение антибиотиков. При хронических формах бруцеллеза показана противобруцеллезная поливалентная вакцина. Проводятся симптоматическая терапия (обезболивающие, седативные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства). При периферических поражениях нервной системы эффективна физиотерапия (УВЧ, парафиновые и грязевые аппликации, электрофорез новокаина и кальция).

Что провоцирует?

Нейробруцеллез вызывается несколькими видами грамотрицательных бактерий Brucella. Основным источником инфекции являются заболевшие животные (крупный и мелкий рогатый скот), представляющие естественный резервуар бруцелл в природе. Заражение происходит контактным, алиментарным, воздушно-капельным путями. Заболевают в основном лица, связанные с животноводством, а также при употреблении в пищу непастеризованного молока или сыра. Заболевание встречается на Урале, в Сибири, на Северном Кавказе.

Патогенез

В организме бруцеллы распространяются гематогенно, лимфогенно, а также периневрально. Большую роль играют аутоиммунные реакции, приводящие к сенсибилизации тканей. Нейробруцеллез является частью общего поражения организма при этом заболевании.

Патоморфология. В острой фазе или в период обострения заболевания в ЦНС обнаруживаются явления серозно-геморрагического воспаления. Имеются также воспалительные изменения в корешках, периферических нервах, симпатических узлах. Характерны продуктивно-деструктивный васкулит (эндо-, пери– и тромбоваскулит), диффузная и очаговая глиальная реакции. В хронической стадии бруцеллеза доминируют дегенеративные изменения в тканях нервной системы с вакуолизацией и тигролизом ганглиозных клеток, набуханием и фрагментацией аксонов.

Диагностика

Для постановки диагноза важны анамнестические данные (профессия больного, эпидемиологические особенности места жительства, контакт с животными). Имеют значение предшествующие периоды волнообразной лихорадки с интенсивными болями (мышечными, суставными, корешковыми, невралгическими, невритическими), увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, профузным потом, выраженным астеническим синдромом. Диагноз бруцеллеза подтверждается положительными результатами лабораторных исследований: реакции агглютинации Райта (титры 1 400 и выше), ускоренной реакции Хеддлсона, аллергической пробы Бюрне.

Дифференцировать нейробруцеллез следует в основном от поражений нервной системы при туберкулезе и туляремии.