проф. Прилепская В.Н., к.м.н. Костава М.Н.
НИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г. Москва

Тержинан - комбинированный препарат для лечения вагинитов. В состав препарата входят тернидазол (200мг), неомицина сульфат (100мг), нистатин (100 000 ед), преднизолон (Змг), масло гвоздики и герани в составе эксципиента. Тернидазол, относящийся к группе нитроимидазолов, обладает противопротозойным действием, подавляет развитие трихомонад, бактероидов, фузобактерий и др. Эффективен в отношении облигатных анаэробов. Нистатин активно воздействует на дрожжеподобные грибки рода Candida albicans. Неомицина сульфат - антибиотик широкого спектра действия. Высокоактивен в отношении грам-отрицательных микроорганизмов (синегнойной палочки, кишечной палочки, клебсиелы, энтеробактера и др),а также грам-положительных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков). Преднизолон -глюкокортикоид, обладающий выраженным противовоспалительным, противоаллергическим, иммуносупрессивным, антиэкссудативным и противозудным действием. Снижает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию.

На сегодняшний день тержинан -один из немногих препаратов, обладающий широким спектром действия за счет удачно подобранной комбинации составных частей. Целью исследования явилось изучение эффективности препарата тержинан при лечении неспецифических кольпитов. Нами проведено открытое контролируемое испытание препарата на 50 пациентах репродуктивного возраста с неспецифическими кольпитами. Для клинического испытания фирма представила препарат в виде вагинальных таблеток по 10 штук в упаковке.

Дозировка и способ применения: вагинальная таблетка вводилась пациенткой перед сном в течение 10 дней. Перед введением во влагалище таблетку необходимо смочить в воде 20-30 секунд. При подтвержденном микозе длительность курса составила 20 дней.

Перед началом лечения всем пациенткам проводилось обследование, включающее общеклиническое, бактериологическое и кольпоскопическое исследование. Контрольное обследование женщин проводилось через 10 дней (после окончания курса лечения) и через две недели для выявления рецидива заболевания. Проводимое всем пациенткам бактериоскопическое исследование позволило выявить наличие лейкоцитов в мазках от 20 до 40 в поле зрения, при этом флора выявлялась палочковидная 32%, мелкая палочка и кокковая скудная 40%, грибковая 20%, трихомонадная 8%.

Кольпоскопическое исследование подтвердило наличие воспалительной реакции во влагалище практически у всех пациенток (100%). У пациенток с трихомонадным кольпитом, проводилось одновременно лечение пероральным приемом метронидазола. При лечении неспецифических кольпитов тержинаном все пациентки отмечали улучшение состояния: сразу после первой процедуры исчезали зуд и жжение.

После проведения 10 процедур отмечали улучшение общего самочувствия, исчезновение обильных белей и связанных с ними неприятных ощущений. При кандидозном кольпите курс лечения продлевался до 20 дней, хотя клинические проявления исчезали уже через 10-12 дней лечения. Рецидивы в основном были выявлены у 11 женщин, длительно имевших обильные выделения и неоднократно лечившихся по поводу хронических воспалительных заболеваний половых органов.

Необходимо отметить высокую эффективность препарата, которая обусловлена хорошо подобранной комбинацией компонентов, обеспечивающих воздействие на все возможные микроорганизмы, как правило присуствующие во влагалище при неспецифических кольпитах. Кроме того, тержинан достаточно эффективен и при лечении таких специфических кольпитов, как трихомонадный и кандидозный. Однако при трихомонадном мы считаем необходим дополнительный прием метронидазола per os. Тержинан выгодно отличается от других препаратов содержанием преднизолона, так как он обладает сильным противовоспалительным эффектом. При кольпоскопическом исследовании пациенток, проводящих курс лечения тержинаном, нами отмечено исчезновение воспалительной реакции слизистой влагалища и шейки матки у всех женщин после 10-дневного курса.

Бактериологическое исследование подтвердило отсуствие патологической микрофлоры, поскольку в контрольных мазках отмечалось наличие нормальной палочковой флоры и 1-3 лейкоцитов в поле зрения. В связи с этим препарат может быть использован в процессе подготовки пациенток для оперативного лечения гинекологических заболеваний, перед коагуляцией шейки матки, перед абортом и введением внутриматочной спирали.

Ни в одном случае не было выявлено аллергической реакции или каких-либо побочных эффектов при применении данного препарата. На сегодняшний день в нашем арсенале нет подобного многофакторного высокоэффективного препарата. Учитывая вышеизложенное, Тержинан может быть рекомендован для регистрации и последующего клинического применения.

ВЫРАЖЕННОСТЬ СИМПТОМОВ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО КОЛЬПИТА У ПАЦИЕНТОК

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Лекарственная форма

рег. №: П N015129/01 от 21.07.08 - Бессрочно

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Тержинан

Таблетки вагинальные светло-желтого цвета, с возможными вкраплениями более темных или светлых оттенков, плоские, продолговатой формы, с фаской по краям и напечаткой в виде буквы "Т" с обеих сторон.

1 таб.
тернидазол	200 мг
неомицина сульфат	100 мг (65 000 МЕ)
нистатин	100 000 МЕ
преднизолона метасульфобензоат натрия	4.7 мг,
что соответствует содержанию преднизолона	3 мг

Вспомогательные вещества: крахмал пшеничный - 264 мг, лактозы моногидрат - q.s. до 1.2 г, кремния диоксид коллоидный - 6 мг, магния стеарат - 10 мг, карбоксиметилкрахмал натрия - 48 мг.

6 шт. - стрипы (1) - пачки картонные.
10 шт. - стрипы (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Комбинированное лекарственное средство для местного применения в гинекологии. Оказывает противомикробное, противовоспалительное, противопротозойное, противогрибковое действие; обеспечивает целостность слизистой оболочки влагалища и постоянство рН.

Тернидазол - противогрибковое средство из группы производных имидазола, снижает синтез эргостерола (составной части клеточной мембраны), изменяет структуру и свойства клеточной мембраны. Оказывает трихомонацидное действие, активен также в отношении анаэробных бактерий, в частности Gardnerella spp.

Неомицин - антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Действует бактерицидно в отношении грамположительных (Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae) и грамотрицательных (Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei, Proteus spp.) микроорганизмов; малоактивен в отношении Streptococcus spp. Устойчивость микроорганизмов развивается медленно и в небольшой степени.

Нистатин - противогрибковый антибиотик из группы полиенов, высокоэффективен в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida, изменяет проницаемость клеточных мембран и замедляет их рост.

Преднизолон - дегидрированный аналог гидрокортизона, оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, противоэкссудативное действие.

Показания активных веществ препарата Тержинан

Лечение вагинитов, вызванных чувствительными микроорганизмами, в т.ч.: бактериальный вагинит; трихомониаз влагалища; вагинит, вызванный грибами рода Candida; смешанный вагинит.

Профилактика урогенитальных инфекций/вагинитов, в т.ч.: перед гинекологическими операциями; перед родами или абортом; до и после установки ВМС; до и после диатермокоагуляции шейки матки; перед гистерографией.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
A59	Трихомоноз
B37.3	Кандидоз вульвы и вагины
N76	Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы
Z29.2	Другой вид профилактической химиотерапии (введение антибиотиков с профилактической целью)

Режим дозирования

Вводят интравагинально 1 раз/сут.

Средняя продолжительность лечебного курса - 10 дней; в случае подтвержденного микоза продолжительность лечения может быть увеличена до 20 дней; средняя продолжительность профилактического курса - 6 дней.

Побочное действие

Местные реакции: редко - чувство жжения, зуд и раздражение во влагалище (особенно в начале терапии).

Прочие: в отдельных случаях - аллергические реакции.

Противопоказания к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Возможно применение со II триместра беременности.

Применение в I триместре беременности и в период лактации (грудного вскармливания) возможно только в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца.

Особые указания

В случае лечения вагинитов, трихомониаза рекомендуется одновременное лечение половых партнеров.

Не следует прекращать лечение во время менструации.

Евгения КОХАНЕВИЧ

Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, профессор

Евгения Коханевич:

— Мы активно применяем ТЕРЖИНАН в период подготовки пациенток к операциям. В частности, прежде чем проводить прижигание эрозии шейки матки, иссечение шейки матки или криодеструкцию, мы в течение 10 дней назначаем лечение ТЕРЖИНАНОМ. Обусловлено это тем, что, к сожалению, у большинства наших пациенток основное заболевание протекает на фоне сопутствующего воспалительного процесса, что часто приводит к структурным изменениям в клетках эпителия шейки матки и слизистой оболочки влагалища вплоть до возникновения истинных эрозий, а также дисплазии эпителия шейки матки. Как известно, дисплазия является весьма серьезной патологией и рассматривается как предраковое состояние, которое может привести к развитию злокачественной опухоли. Как правило, микрофлора влагалища у таких пациенток имеет смешанный состав, в ней присутствуют грамположительные и грамотрицательные кокки, палочки, бактерии (в том числе стафилококки и стрептококки), грибы и дрожжи. ТЕРЖИНАН активен в отношении этих микроорганизмов.

Кроме того, мы применяем ТЕРЖИНАН перед операциями по поводу доброкачественных (лейомиома, фибромиома) или злокачественных (саркома, рак эндометрия) опухолей тела и шейки матки для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационный период.

Мы обязательно проводим бактериологические и бактериоскопические исследования до и после применения ТЕРЖИНАНА и в 80–85% случаев наблюдаем уничтожение патогенной микрофлоры. В послеоперационный период также применяем этот препарат в случаях, когда у пациенток развивается кольпит, плохо заживает рубец или образуется грануляционная ткань. Успех достигается в 75–80% случаев. Показатель говорит сам за себя.

К несомненным преимуществам ТЕРЖИНАНА относится то, что он, обладая терапевтическим эффектом, не вызывает развития аллергических реакций и хорошо переносится пациентками. Применение препарата не приводит к обострению хронических заболеваний. Мы считаем ТЕРЖИНАН эффективным средством и активно используем его в своей практике. В лекциях для слушателей нашей академии мы рекомендуем врачам широко применять в их клинической практике этот препарат.

Антонина КОЛОМИЙЦЕВА

Заведующая отделением патологии беременности и родов Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор

Антонина Коломийцева:

— Мы с успехом применяем ТЕРЖИНАН в терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Проблема лечения этой патологии чрезвычайно актуальна для Украины. Это обусловлено ухудшением экологической ситуации и снижением иммунитета у населения. Наше отделение специализируется на акушерской патологии. Однако мы отмечаем, что даже у беременных, у которых нет экстрагенитальной патологии, снижены показатели иммунологической реактивности организма и на этом фоне активизируется условно-патогенная микрофлора влагалища.

Почти у 30% наших пациенток диагностирован кольпит. Это заболевание часто протекает без клинических проявлений, и установить диагноз можно только после проведения бактериологического исследования микрофлоры влагалища. При кольпите, как правило, выявляют большое количество условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, а уменьшение количества молочнокислых бактерий приводит к тому, что возникает угроза прерывания беременности, преждевременных родов, гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовой период. Особенно опасен риск инфицирования плода и новорожденного.

Несомненное преимущество препарата ТЕРЖИНАН — возможность его применения у беременных, в то время как многие лекарственные средства в этот период женщинам противопоказаны. ТЕРЖИНАН хорошо переносится пациентками, высокоактивен в отношении патогенных микроорганизмов и эффективно устраняет клинические проявления заболевания.

Лидия КАЛЮЖНАЯ

Заведующая кафедрой дерматовенерологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Главный дерматовенеролог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор

Лидия Калюжная:

— Наша кафедра имеет более чем 2-летний опыт применения препарата ТЕРЖИНАН. Он показан прежде всего для лечения бактериального вагиноза. Благодаря комбинированному составу препарат активен в отношении микробной флоры, предотвращает размножение дрожжеподобных грибов. ТЕРЖИНАН содержит также глюкокортикостероид преднизолон с выраженным противовоспалительным эффектом. Это позволило нам предположить, что препарат будет эффективен при вагинитах различной этиологии (дрожжевом, бактериальном и т.д.). Клинические наблюдения, результаты которых мы подробно изложили в научном докладе, представленном вниманию коллег на Всеукраинской конференции, посвященной заболеваниям, передающимся половым путем, подтвердили это предположение.

Мы также применяем ТЕРЖИНАН в комплексной терапии различных ассоциированных инфекций. Как правило, у женщин, обратившихся к дерматовенерологу по поводу, например, трихомониаза, при детальном обследовании выявляют ассоциированные инфекции. В таких случаях нельзя ограничиваться только системной терапией с применением антибиотиков. Необходимо еще назначение препаратов, воздействующих местно на микрофлору влагалища. ТЕРЖИНАН эффективно устраняет воспаление, подавляет патологическую микрофлору влагалища.

В целом мы положительно оцениваем препарат ТЕРЖИНАН. Он отличается не только эффективностью, но и удобством применения: его выпускают в форме вагинальных таблеток, которые пациентки по назначению врача могут использовать самостоятельно.

Зинаида Дубоссарская, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии факультета последипломного образования Днепропетровской государственной медицинской академии, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор:

— Мы используем препарат ТЕРЖИНАН более года. За это время лечение ТЕРЖИНАНОМ было проведено более чем 150 пациенткам. Наша кафедра участвовала в совместном многоцентровом исследовании, которое проводилось под руководством академика Владимира Кулакова (Центр охраны материнства и детства Российской Академии наук). В ходе исследования мы изучали эффективность применения ТЕРЖИНАНА у женщин с бактериальным вагинозом, у беременных при подготовке к родам, а также возможность его использования у женщин с заболеваниями, передающимися половым путем.

ТЕРЖИНАН оказывает противогрибковое, трихомонацидное и местное противовоспалительное действие, активен в отношении анаэробных бактерий, пиогенной бактериальной флоры влагалища. ТЕРЖИНАН высокоэффективен, в частности, при лечении бактериального вагиноза и вагинита. Универсальность действия этого препарата заключается в том, что он не только оказывает противовоспалительное действие, но и нормализует pH влагалища. Кроме того, ТЕРЖИНАН является эффективным средством профилактики инфекций, при которых повышается риск внутриутробного инфицирования плода, а также профилактики воспалительных заболеваний как в акушерстве, так и в гинекологии.

Благодаря многокомпонентности этого препарата, содержащего тернидазол, неомицина сульфат, нистатин и преднизолон, нам удалось добиться положительного эффекта лечения в 85–90% случаев. Полученные результаты и опыт применения ТЕРЖИНАНА позволяют сделать вывод о том, что этот препарат является высокоэффективным, его можно рекомендовать для применения в акушерско-гинекологической практике.

ТЕРЖИНАН ПРОШЕЛ ИСПЫТАНИЕ ВРЕМЕНЕМ

— Что породило слухи об изъятии препарата из продажи?

— Это связано с событиями, произошедшими на внутреннем рынке Франции.

— В информации, распространяемой вашими конкурентами, говорится об изъятии и уничтожении препарата…

— Как уже говорилось, новая формула ТЕРЖИНАНА была изъята только с французского рынка. В связи с этим по всем французским территориям, к которым относятся континентальная Франция и французские доминионы (Гваделупа, Мартиника, остров Реюньон и др.), было разослано информационное письмо. Именно это письмо использовали наши конкуренты для дезинформации. Оно было переведено на русский язык, распространено среди всех заинтересованных лиц, его сопровождал комментарий, который искажал смысл письма. Во всех странах, где продается ТЕРЖИНАН и где его формула не претерпела изменений, об изъятии и об уничтожении препарата не могло быть и речи. На рынки этих стран ТЕРЖИНАН поставлялся регулярно с тем, чтобы пациенты имели возможность применять препарат, хорошее качество и высокая эффективность которого не вызывают сомнений.

— Поставлялся ли в Украину ТЕРЖИНАН, изготовленный по новой формуле?

— В Украину и во все остальные страны мира мы поставляем только ТЕРЖИНАН, изготовленный по старой формуле. Во всех странах он зарегистрирован надлежащим образом, прошел испытания временем и имеет прекрасную репутацию. Исследования, которые проводятся в настоящее время, должны помочь исправить неудобство в использовании, выявленное при широком применении новой формулы ТЕРЖИНАНА во Франции и не проявившееся во время исследований препарата в процессе его разработки. Наша цель — предоставить в распоряжение врачей и пациентов качественный препарат с доказанной терапевтической эффективностью. Лучшим свидетельством качества ТЕРЖИНАНА является мнение о нем ведущих специалистов, среди которых и украинские ученые, исследовавшие ТЕРЖИНАН. Кроме того, не стоит забывать о главном — о пациентах, которые на собственном опыте могли убедиться в неоспоримых преимуществах препарата ТЕРЖИНАН: его терапевтической эффективности, удобстве применения и отсутствии побочного действия.

Виктория Матвеева
Фото Евгения Кривши

ожно преждевременное излитие вод, преждевременные роды, хориоамнионит, бактериальный послеродовый эндометрит. Заболевания новорожденных (пневмония, сепсис, менингит) встречаются у 1-2% инфицированных матерей.

При инфицировании стрептококком группы В препаратом выбора является ампициллин. При инфекции мочевых путей — ампициллин в дозе 1—2 г каждые 6 часов 3-7 дней.

При ассимптомном течении хронического носительства стрептококка группы В назначается ампициллин по 0,25 4 раза в день, 3-7 дней. Одновременно с антибиотиками необходим прием антимикотиков, так как неоднократное лечение приводит нередко к развитию дисбиоза не только вагинального, но чаще всего

кишечного. Поэтому после лечения антибиотиками и антимикотиками необходимо сделать мазки, чтобы оценить эффект системного лечения на вагинальные процессы. Из современных антимикотиков сейчас рекомендуется производные флуконазола (дифлюкан). Можно рекомендовать и другие препараты не менее эффективные, но не такие дорогие: нистатин, низорал, тиоконазол и др.

Если одновременно с выявленной инфекцией в эндометрии и в шейке матки была вагинальная патология, то после курсатерапии необходимо сделать мазки, чтобы убедиться, что дополнительного местного лечения не требуется. При благоприятных мазках можно рекомендовать применение эубиотиков вагинально (ацилакт, лак-тобактерин) и внутрь в виде биокефира или лактобактерина, примадофилис и др.

При выявлении бактериального вагиноза:

— бели с неприятным запахом, ощущение дискомфорта, зуд;

— при бактериологическом исследовании выявляется огромное количество микроорганизмов >103 КОЕ/мл, преобладают грамотрицательные бактерии: гарднереллы, бактериоиды, мобилункус и др.

Для лечения вагиноза нужен комплекс мероприятий, включающий общее воздействие на организм и местное лечение. Применяем метаболические комплексы или витамины, седативные средства, нормализация гормонального профиля (циклическая гормональная терапия препаратом фемостон),

Вагинальное лечение: вагинальный кремдалацин (клиндамицин)2%апли-кации во влагалище, на ночь курс лечения 7 дней. При отсутствии в анамнезе кандидоза или, если одновременно назначались антимикотики, после курса да-лацина — ацилакт или лактобактерин в свечах вагинально 10 дней.

Альтернативное лечение - метронидазол по 0,5 - вагинальные таблетки 7дней, гиналгин — таблетки вагинальные.

Гиналгин - комбинированный препарат (хлорхинальдол 100 мг и метро-низазол 250 мг) в виде вагинальных таблеток по 1 таблетке на ночь 10дней. При применении гиналгина может быть местная реакция в виде зуда, которая проходит после завершения терапии.

При выявлении вагинального кандидоза мы назначаем клотримазол — вагинальные таблетки (свечи) по 100 мг 1 раз в день 6 дней, вагинальные таблетки в дозе 500 мг 1 раз на ночь 1-Здня. Одновременно, особенно при рецидивирующем кандидозе, мы рекомендуем прием дифлюкана 150 мгоднократно или прием других антимикотиков (низорал, нистатин, флюконазол и др.). Клотримазол эффективен не только против грибов, но также против грам (+) кокков, бактероидов, трихомонад.

Альтернативный метод лечения - пимафуцин, в виде вагинальных свечей итаблетокдля приема внутрь; Клион-Дпо 1 вагинальной таблетке Юдней; бета-дин; макмирор комплекс, тержинан.

При рецидивирующем кандидозе, когда традиционное лечение не помогает или помогает на короткий период времени, целесообразно сделать посев на выявление видовой принадлежности грибов и чувствительности их к различным антимикотическим препаратам. Так при выявлении грибов рода Glabrata более эффективно лечение гинопеварилом в виде вагинальных свечей на ночь 10 дней.

В последнее время в связи с нечувствительностью некоторых видов грибов к антимикотикам рекомендуют очень старый метод в новом варианте борная кислота 600 мг в желатиновых капсулах вагинально от 2 до 6 недель (Tuomala и соавт., 1999). При рецидивирующем кандидозе необходимо лечение полового партнера.

Если до лечения параметры иммунитета были в пределах нормы, то лечение может быть дополнено применением метаболических комплексов или витаминов, общеукрепляющих средств и завершено наэтом этапе разрешением беременности.

После завершения антимикробного лечения общего и местного, при снижении всех параметров Т-клеточного иммунитета, целесообразно проведение иммуномодулирующей терапии. Мы используем Т-активин по 2,0 мл внутримышечно через день 5 инъекций, затем по 2,0 мл 1 раз в 5 дней еще 5 инъекций.

При дисбалансе Т-клеточного звена иммунитета мы применяем препара

ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Под термином "воспалительные заболевания органов малого таза" (ВЗОМТ) объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивных путей у женщин. Это эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит как отдельные нозологические формы и в любой возможной комбинации.

Основные возбудители

Доказана полимикробная этиология ВЗОМТ, с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем:

• N.gonorrhoeae (25-50%)
• C.trachomatis (25-30%)
• Ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры (25-60%) - Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, Streptococcus spp., E.coli и т.д.
• Некоторые эксперты считают, что возбудителями ВЗОМТ могут быть M.hominis и U.urealyticum. Однако в рассматриваемой ситуации эти микроорганизмы, скорее комменсалы, чем патогены и если и играют какую-то роль в развитии ВЗОМТ, то в очень небольшом проценте случаев.

Выбор антимикробных препаратов

Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей: гонококков, хламидий, неспорообразующих анаэробов, грамположительных кокков, энтеробактерий. В зависимости от тяжести состояния, амбулаторного или стационарного режима применяются схемы для перорального или парентерального лечения. За рубежом широкое распространения при терапии ВЗОМТ получили цефалоспорины II поколения с улучшенной антианаэробной активностью (цефотетан, цефокситин). Однако в России эти препараты не используются, к тому же по антианаэробной активности они уступают ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/ клавуланат) и нитроимидазолам (метронидазол).

• амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом.

• офлоксацин в сочетании с метронидазолом;
• ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом;
• линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин) и доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• карбапенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин)

Длительность терапии. Парентеральное введение применяется до клинического улучшения (температура тела ниже 37,5 о C, число лейкоцитов в периферической крови ниже 10x10 9 /л) и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на один из режимов перорального приема:

• амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).

При тубоовариальном абсцессе предпочтение отдается амоксициллину/клавуланату или линкозамидам. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 14 сут.

Пероральное лечение

• для эрадикации N.gonorrhoeae - цефтриаксон (0,25 г в/м однократно) или цефотаксим (0,5 г в/м однократно) с последующим пероральным приемом доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазола или линкозамидов (линкомицин или клиндамицин);
• амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

• офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).

Продолжительность терапии. 14 сут.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ

Наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Частота возникновения после самопроизвольных родов - 2-5%, после кесарева сечения - 20-50%. При неэффективной терапии (примерно в 2% случаев) возможна генерализация процесса с развитием ряда серьезных осложнений: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен таза, сепсис.

Основные возбудители

Послеродовый эндометрит имеет полимикробную этиологию. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы B, Staphylococcus spp., E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, C.trachomatis (вызывает поздние формы послеродового эндометрита, развивающиеся через 2 сут - 6 нед после родов).

Выбор антимикробных препаратов

Как и при ВЗОМТ эмпирическая антибиотикотерапия должна покрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Используется парентеральное введение АМП.

• цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• карбапенемы.

При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

Длительность терапии. Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита.

Кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ

Данное заболевание является относительно редко встречающейся формой послеродовой инфекции. Выделяют эпидемические, возникающие у родильниц в послеродовом отделении родильного стационара, и эндемические формы мастита, возникающие у кормящих матерей во внебольничных условиях. Эндемический мастит чаще всего развивается не ранее чем через 2-3 нед после родов. Предрасполагающими факторами являются трещины, ссадины сосков и лактостаз.

Основные возбудители

В подавляющем большинстве случаев, особенно при эпидемическом мастите, возбудителем является S.aureus. При эндемическом мастите могут встречаются стрептококки групп А и Б, иногда - H.influenzae и H.parainfluenzae. Однако в почти 50% случаев заболевания из грудного молока высевается нормальная флора кожи.

Выбор антимикробных препаратов

Антибактериальная терапия должна начинаться сразу после установления диагноза. При отсутствии признаков абсцесса применяются как пероральные, так и парентеральные препараты.

Альтернативные препараты: линкозамиды внутрь (линкомицин или клиндамицин), амоксициллин/клавуланат.

Кормление грудью можно продолжать (при применении оксациллина и цефазолина) или проводить полноценное сцеживание. Частота опорожнения пораженной молочной железы должна быть увеличена. Местно применяется холод и поддерживающий бюстгальтер.

При развитии абсцесса АМП назначаются только парентерально, параллельно с хирургическим дренированием абсцесса.

Кормление грудью при абсцедировании запрещается и проводится терапия, направленная на устранение лактостаза.

Длительность терапии: лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТОВ

Эти патологические состояния могут развиваться как при самопроизвольных выкидышах, так и при искусственных абортах на различных сроках беременности и, как правило, возникают на фоне остатков тканей плода или его оболочек, а также вследствие операционной травмы.

Инфицирование чаще происходит восходящим путем. Реже происходит первичное инфицирование плодных оболочек (амнионит, хорионит) с последующим прерыванием беременности.

Основные возбудители

Этиологический спектр возбудителей инфекционных послеабортных осложнений сходен с таковым при ВЗОМТ. В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C.perfringens.

Выбор антимикробных препаратов

Применяемые для лечения схемы антибактериальной терапии не отличаются от таковых при ВЗОМТ.

Парентеральное введение также проводится до клинического улучшения и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на пероральный прием АМП. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 дней, а при тяжелых формах - до 14 дней.

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

Проводится при лапаротомическом, лапароскопическом и трансвагинальном доступе, медицинских абортах (в основном у женщин, перенесших ВЗОМТ, гонорею, часто меняющих половых партнеров и во II триместре беременности), при кесаревом сечении.

Профилактика заключается во введении одной терапевтической дозы АМП широкого спектра действия в/в за 30 мин до начала операции или после пережатия пуповины при кесаревом сечении. При необходимости (экстренные оперативные вмешательства у необследованных пациенток, кесарево сечение после длительного безводного промежутка) введение АМП повторяют в/м через 8 и 16 ч после первого введения.

Антибиотикопрофилактика снижает риск послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений в среднем на 10-30%. Однако она не заменяет строгое следование правилам асептики и антисептики, а также качественную хирургическую технику.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефалоспорины I-II поколения (цефазолин 1,0-2,0 г в/в или цефуроксим 1,5 г в/в, затем, при необходимости, 1,0 г и 0,75 г, соответственно, в/м через 8 и 16 ч).

ИНФЕКЦИОННЫЕ ВУЛЬВОВАГИНИТЫ

Термины "вагинит" или "кольпит" не всегда отражают сущность патологических процессов, скрывающихся за жалобами на выделения из влагалища зачастую с неприятным запахом, зудом и раздражением в области вульвы, дизурией и диспареунией. Однако эти термины традиционно используются как в отечественной, так и в зарубежной литературе. По причинам возникновения вагиниты можно разделить на неинфекционные и инфекционные. Последние, в свою очередь, подразделяются в зависимости от возбудителей, предшествующих состояний и клинико-лабораторных признаков.

Бактериальный вагиноз в структуре инфекционных вульвовагинитов составляет 40-50%, кандидозный вульвовагинит - 20-25%, трихомонадный вагинит - 15-20%.

Вторичные бактериальные вагиниты или так называемые неспецифические вагиниты по сути являются раневой инфекцией. К ним относятся вторичная бактериальная инфекция при атрофическом вагините, вторичная бактериальная инфекция на фоне инородного тела, язвенный вагинит, связанный с S.aureus и синдромом токсического шока. На их долю приходится менее 10% в структуре инфекционных вагинитов.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму и определяется как инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и характеризуется массивным размножением строго анаэробных грамотрицательных бактерий и исчезновением Н₂О₂-продуцирующих лактобацилл.

Основные возбудители

Данный патологический процесс вызывается ассоциациями анаэробных бактерий: Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофилой G.vaginalis. Спорным остается принадлежность M.hominis к вагиноз-ассоциированным микроорганизмам. При бактериальном вагинозе отсутствует лейкоцитарная реакция в вагинальном отделяемом и классические признаки воспаления слизистой оболочки влагалища. В 10-15% случаев бактериальный вагиноз сочетается с кандидозным кольпитом.

Выбор антимикробных препаратов

Применяются АМП с выраженной антианаэробной активностью.

Препараты выбора: метронидазол - внутрь 0,5 г каждые 12 ч в течение 7 дней или 0,25 мг каждые 8 ч, в течение 7 дней. В редких случаях препарат назначают в дозе 2,0 г внутрь однократно, но эта схема менее эффективна и чаще дает рецидивы. Используют также метронидазол в виде 0,75% вагинального геля 5,0 г каждые 12-24 в течение 7 дней.

Альтернативные препараты. клиндамицин - 0,3 г каждые 12 ч в сутки в течение 7 дней или в виде 2% вагинального крема 5 г на ночь в течение 7 дней.

При сочетании бактериального вагиноза и кандидозного кольпита небходимо параллельное назначение антимикотиков (см. ниже).

Лечение беременных женщин не отличается от такового вне беременности. Однако клиндамицин в виде крема не должен применяться из-за повышенного риска развития преждевременных родов.

По современным представлениям считается нецелесообразным лечить полового партнера пациентки с бактериальным вагинозом.

КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

Основные возбудители

Заболевание вызывается дрожжевыми грибами рода Candida. В 80-90 % случаев это C.albicans, в 10% - С.glabrata, в 1-5% - C.tropicalis. Остальные виды кандид редко вызывают поражение влагалища и вульвы. В последнее время увеличивается доля кандидозных вульвовагинитов, вызываемых так называемыми кандидами non-albicans, и в отдельных популяциях она достигает 18%. С.glabrata обусловливает менее выраженные симптомы (зуд, диспареуния), по сравнению с другими кандидами, но эрадикация ее стандартными режимами терапии зачастую бывает затруднена. При вульвовагинитах, вызываемых C.tropicalis, также наблюдается более высокая частота рецидивов после традиционного лечения.

Дрожжевые грибы могут также входить в состав нормальной микрофлоры влагалища у 10-20% женщин, не проявляя себя клинически. Развитие симптоматической инфекции связывают с нарушением защитных сил макроорганизма. Около 75% женщин в течение жизни испытывают как минимум один эпизод кандидозного вульвовагинита, 40-45% - 2 и более эпизода, а 5% страдают рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.

Выбор антимикробных препаратов

Терапию проводят только при наличии клинических признаков вульвовагинита и выявлении Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) или посеве вагинальных выделений. При бессимптомном носительстве лечение не требуется.

Острый кандидозный вульвовагинит

Препараты выбора: флюконазол - 0,15 г внутрь однократно.

Альтернативные препараты: итраконазол - 0,2 г внутрь каждые 12 ч в течение 1 дня или 0,2 г каждые 24 ч в течение 3 дней; кетоконазол - 0,2 г внутрь каждые 12 ч в течение 5 дней; натамицин (вагинальные свечи 0,1 г) - во влагалище на ночь в течение 3-6 дней; клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 г или 1 % крем) - во влагалище на ночь в течение 7-14 дней; миконазол (вагинальные свечи, вагинальные таблетки 0,1 г) - во влагалище на ночь в течение 7 дней; изоконазол (вагинальные свечи 0,6 г или 1 % крем) - во влагалище на ночь в течение 7 дней; эконазол (вагинальные свечи 0,15 г) - во влагалище на ночь в течение 3 дней; нистатин (вагинальные свечи по 250 тыс. ЕД) - во влагалище на ночь в течение 14 дней.

Во время беременности можно использовать только препараты для местного применения в виде вагинальных лекарственных форм. Длительность лечения должна составлять не менее 7 дней.

Хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит

Наличие рецидивирующего вагинального кандидоза, по всей видимости, не связано с развитием резистентности к антимикотикам, хотя целесообразно выявлять вид возбудителя и его чувствительнось к специфическим препаратам. Если вульвовагинит вызван кандидами non-albicans, малочувствительными к азолам, показано местное применение полиенов (натамицин, нистатин) или борной кислоты (2 вагинальные свечи по 0,3 г на ночь в течение 2 нед). Лечение начинается с купирования обострения вышеперечисленными препаратами, а далее проводится длительная супрессивная терапия. Немаловажным является устранение или снижение возможных факторов риска (лечение сахарного диабета, прекращение приема кортикостероидов, высокодозированных комбинированных пероральных контрацептивов), которые, однако, не всегда удается выявить.

Препараты выбора: флуконазол - 0,15 г внутрь каждые 1-4 нед в течение не менее 6 мес.

Альтернативные препараты: кетоконазол - 0,1 г внутрь каждые 24 ч в течение не менее 6 мес; итраконазол - 0,2 г внутрь каждые 12 ч на 5-6-й день менструального цикла, или 0,1 г внутрь каждые 1-2 дня в течение не менее 6 мес; вагинальные формы антимикотиков ежедневно с 5-го по 11-й день менструального цикла, или 1 раз в неделю, или ежедневно непрерывно в течение не менее 6 мес.

Применение препаратов, содержащих молочнокислые бактерии, санация кишечного резервуара кандид и лечение полового партнера являются необоснованными мерами как при остром, так и при рецидивирующем кандидозном вульвовагините.

ТРИХОМОНОЗНЫЙ ВАГИНИТ

Основные возбудители

Вызывается представителем простейших - T.vaginalis.

Выбор антимикробных препаратов

Препарат выбора: метронидазол - внутрь 0,5 г каждые 12 ч или 0,25 г каждые 8 ч в течение 7 дней).

Альтернативные препараты: тинидазол - внутрь 2 г однократно или орнидазол - внутрь 2 г однократно или по 0,25 г каждые 12 ч в течение 5 дней.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВАГИНИТОВ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Чаще всего симптоматика вагинита связана с вагинальной атрофией, которая развивается на фоне эстрогенодефицитного состояния, когда не происходит полноценного созревания вагинального эпителия, и он состоит преимущественно из клеток парабазального слоя. При этом отсутствуют условия для жизнедеятельности лактобацилл. Поэтому после заключения о степени атрофии вагинального эпителия (по результатам микроскопии мазка из влагалища, окрашенного по Граму) назначают местную терапию эстрогенами, которая сама по себе может вести к нормализации микроэкологической среды влагалища и восстановлению лактофлоры. При выявлении этиологической значимости каких-либо бактерий, особенно в случаях инфекции МВП, к заместительной гормонотерапии добавляется лечение АМП.