СЕПСИС

Cогласно современным концепциям, сепсис может представлять собой нозологическую форму или осложнение тяжелой инфекции. Обязательным компонентом сепсиса является генерализованная воспалительная реакция, возникающая в ответ на клинически или бактериологически доказанную инфекцию. Подтверждением генерализованной воспалительной реакции является наличие двух или более симптомов:

• температура тела выше 38 o C или ниже 36 o C;
• тахикардия более 90 уд/мин;
• тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления СО₂ в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.;
• число лейкоцитов в периферической крови более 12x10 9 /л или менее 4x10 9 /л или число незрелых форм более 10%.

Выделяют стадийность заболевания: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие органной дисфункции. При тяжелом сепсисе возникают признаки органной дисфункции, которые при неэффективном лечении прогредиентно нарастают и сопровождаются декомпенсацией. Результатом декомпенсации функции органов является септический шок, который формально отличается от тяжелого сепсиса гипотензией, однако представляет собой полиорганную недостаточность, в основе которой лежит тяжелое распространенное поражение капилляров и связанные с этим грубые метаболические нарушения.

Источники инфекции

Сепсис может развиться у пациентов как во внебольничных условиях, так и во время пребывания в стационаре. Основными источниками являются инфекции НДП (пневмония), МВП, кожи и мягких тканей, органов брюшной полости (кишечник, ЖВП и др.).

Основные возбудители

Основными возбудителями сепсиса являются бактерии, реже сепсис может быть вызван вирусами, риккетсиями, грибами и паразитами. Из грамположительных микроорганизмов наиболее часто сепсис вызывают S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., S.pneumoniae. Среди грамотрицательных палочек основными являются E.coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.

Локализация очага инфекции позволяет определить спектр наиболее вероятных возбудителей. Так, при сепсисе, обусловленном интраабдоминальной инфекцией, возбудителями чаще являются энтеробактерии, анаэробы и, возможно, энтерококки; при ангиогенном сепсисе - S.aureus. При уросепсисе высока вероятность выделения E.coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. У пациентов с иммунодефицитными состояниями значительную роль в этиологии сепсиса играют нозокомиальные штаммы грамотрицательных и грамположительных бактерий (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp., S.aureus) и грибы.

Выбор антимикробных препаратов

В большинстве случаев антибактериальную терапию при сепсисе назначают эмпирически (табл.), не дожидаясь результата микробиологического исследования. При выборе препаратов необходимо принимать во внимание следующие факторы:

Таблица. Стартовая антимикробная терапия сепсиса

Предполагаемый источник сепсиса	Препарат
Амбулаторные инфекции у пациентов без нейтропении: инфекции МВП другая локализация	Цефалоспорины III поколения, фторхинолоны или антисинегнойные пенициллины Все вышеперечисленные +аминогликозиды II-III поколения Цефалоспорины III поколения + метронидазол.Ингибиторозащищенные пенициллины+аминогликозиды II-III поколения Цефоперазон/сульбактам
Нозокомиальные инфекции у пациентов без нейтропении	Цефалоспорины III-IV поколения+метронидазол. Ингибиторозащищенные пенициллины + аминогликозиды II-III поколения Цефоперазон/сульбактам Карбапенемы + аминогликозиды II-III поколения
Нозокомиальные инфекции у пациентов с нейтропенией (см. "Нейтропеническая лихорадка")	Пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды II-III поколения. Карбапенемы+аминогликозиды II-III поколения. Цефтазидим + аминогликозиды II-III поколения Цефепим + аминогликозиды II-III поколения
Инфекции у пациентов с термическими поражениями не менее 20% поверхности тела	Цефалоспорины III-IV поколения + аминогликозиды II-III поколения Цефоперазон/сульбактам + аминогликозиды II-III поколения Ванкомицин + антисинегнойные пенициллины + аминогликозиды II-III поколения
Инфекции у пациентов с в/в катетерами и имплантированными протезами	Ванкомицин + флуконазол

• тяжесть состояния пациента;
• место возникновения (внебольничные условия или стационар);
• локализацию инфекции;
• состояние иммунного статуса;
• аллергоанамнез;
• функцию почек.

Наиболее часто используется комбинация двух АМП. Объективными аргументами в пользу назначения комбинированной терапии являются:

• невозможность дифференцировать грамположительную или грамотрицательную этиологию инфекции по клинической картине;
• высокая вероятность полимикробной природы сепсиса;
• риск резистентности к одному из АМП.

При эмпирической терапии сепсиса, развившегося в условиях стационара (нозокомиальный сепсис), необходимо учитывать локальные эпидемиологические данные о структуре возбудителей и их чувствительности к АМП. Например, в случае преобладания MRSA, препаратами выбора для проведения эмпирической терапии являются ванкомицин или линезолид. Ввиду высокой резистентности грамотрицательной нозокомиальной микрофлоры к гентамицину необходимо использовать амикацин.

При клинической эффективности антибактериальную терапию продолжают проводить стартовыми препаратами. При отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 ч АМП необходимо заменить с учетом результатов микробиологического исследования или, если таких не имеется, на препараты, перекрывающие пробелы в активности стартовых АМП, принимая во внимание возможную резистентность возбудителей.

При сепсисе АМП необходимо вводить только в/в, подбирая максимальные дозы и режимы дозирования по уровню клиренса креатинина. Ограничением к применению препаратов для приема внутрь и в/м введения являются возможное нарушение абсорбции в ЖКТ и нарушение микроциркуляции и лимфотока в мышцах.

Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально. Необходимо добиться устойчивого регресса воспалительных изменений в первичном инфекционном очаге, доказать исчезновение бактериемии и отсутствие новых инфекционных очагов, купировать реакцию системного воспаления. Но даже при очень быстром улучшении самочувствия и получении необходимой позитивной клинико-лабораторной динамики длительность терапии должна составлять не менее 10-14 дней. Как правило, более длительная антибактериальная терапия требуется при стафилококковом сепсисе с бактериемией (особенно вызванном MRSA) и локализации септического очага в костях, эндокарде и лёгких.

Пациентам с иммунодефицитом АМП всегда применяют дольше, чем пациентам с нормальным иммунным статусом. Отмену АМП можно проводить через 4-7 дней после нормализации температуры тела и устранения очага инфекции как источника бактериемии.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

При проведении антибактериальной терапии у людей пожилого возраста необходимо учитывать понижение у них функции почек, что может потребовать изменения дозы или интервала введения β-лактамов, аминогликозидов, ванкомицина.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При проведении антибактериальной терапии сепсиса у беременных женщин необходимо направить все усилия на сохранение жизни матери. Поэтому можно использовать те АМП, которые противопоказаны в период беременности при неугрожающих жизни инфекциях.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ

Антибактериальная терапия сепсиса должна проводиться с учетом спектра возбудителей и возрастных ограничений для применения отдельных классов АМП. Так, у новорожденных сепсис вызывается преимущественно стрептококками группы В и энтеробактериями (Klebsiella spp., E.сoli и др.). При использовании инвазивных устройств этиологически значимыми являются стафилококки. В некоторых случаях возбудителем может быть L.monocytogenes. Препаратами выбора являются пенициллины в комбинации с аминогликозидами II-III поколения. Цефалоспорины III поколения также могут быть использованы для терапии сепсиса у новорожденных. Однако, учитывая отсутствие у цефалоспоринов активности в отношении листерий и энтерококков, их следует применять в комбинации с ампициллином.

НЕЙТРОПЕНИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Нейтропеническая лихорадка - это повышение температуры тела у пациентов с нейтропенией (количество нейтрофилов менее 0,5 x 10 9 /л), обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии.

Лихорадка у пациентов с нейтропенией в 80% случаев связана с развитием инфекции. В 40% удается получить микробиологические подтверждения инфекции, в 20% диагноз основан на клинических данных и еще в 20% не исключается возможность инфекционного заболевания.

Определяющим моментом в развитии инфекционных осложнений является не только уровень, но и длительность нейтропении. Признаки локального инфекционного процесса у больных с нейтропенией часто отсутствуют, и единственным симптомом инфекции зачастую является лишь лихорадка: температура тела выше 38 o С, сохраняющаяся в течение 2-3 ч, не связанная с введением пирогенных препаратов или условиями окружающей среды.

Основные возбудители

Наиболее частыми бактериальными возбудителями инфекции у пациентов с нейтропенией являются аэробные грамположительные кокки (S.aureus, S.epidermidis, стрептококки, энтерококки) и грамотрицательные палочки (E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa). В последние годы основными возбудителями инфекций при нейтропении являются грамположительные микроорганизмы, что связано с использованием в/в устройств, нарушением целостности слизистых оболочек при химиотерапии, проведением антибиотикопрофилактики фторхинолонами и другими АМП. У пациентов, получавших АМП широкого спектра действия, частыми возбудителями вторичных и, в меньшей степени, первичных инфекций являются грибы (Candida spp., Aspergillus spp.).

Выбор антимикробных препаратов

В связи с высоким риском развития угрожающих жизни бактериальных инфекций, всем пациентам с нейтропенией (число нейтрофилов менее 0,5 x 10 9 /л) и лихорадкой следует начинать антибактериальную терапию. Предпочтение отдается бактерицидным АМП широкого спектра действия, которые следует назначать в/в в максимальных терапевтических дозах. Эмпирическую терапию необходимо проводить и пациентам с нейтропенией без лихорадки при наличии симптомов инфекции.

Стартовая антибактериальная терапия нейтропенической лихорадки может включать следующие режимы:

• монотерапия (цефтазидим, цефепим или карбапенемы). Эти АМП не обеспечивают достаточной активности в отношении КНС, MRSA, энтерококков;
• комбинация антисинегнойных β-лактамов; в том числе ингибиторозащищенных (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим, карбапенемы) и аминогликозидов II-III поколения (амикацин, гентамицин, нетилмицин, тобрамицин). Преимуществами этой комбинированной терапии являются аддитивный или синергидный эффект, антианаэробная активность, уменьшение вероятности селекции резистентных штаммов; основными недостатками - нефро- и ототоксичность, риск развития гипокалиемии;
• комбинация двух β-лактамных антибиотиков (пиперациллин + цефтазидим и др.) характеризуется недостаточной активностью в отношении S.aureus и P.aeruginosa.

В лечебных учреждениях с высокой частотой инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, в качестве стартовой терапии у пациентов с факторами риска следует назначать комбинацию ванкомицина и цефтазидима. К факторам риска относятся:

• симптомы катетер-ассоциированной инфекции;
• выраженное повреждение слизистых оболочек (мукозит) в результате химиотерапии;
• предшествующая антибиотикопрофилактика фторхинолонами;
• установленная колонизация MRSA, пенициллино- и цефалоспоринорезистентными S.pneumoniae;
• гипотензия или другие симптомы сердечно-сосудистой недостаточности.

Указанная комбинация обеспечивает активность в отношении широкого спектра микроорганизмов и отличается более высокой безопасностью. Эмпирическую терапию ванкомицином следует прекратить через 3-4 дня, если микробиологическое исследование не выявило грамположительных бактерий. Это связано с тем, что избыточное использование ванкомицина приводит к селекции резистентных микроорганизмов, прежде всего энтерококков.

Эффективность проводимой антибактериальной терапии оценивают через 3 дня на основании сохранения или исчезновения лихорадки.

При исчезновении лихорадки и идентификации возбудителя режим антибиотикотерапии можно изменить для обеспечения наиболее оптимальной терапии с минимальным риском развития НР и наименьшей стоимостью. Антибактериальную терапию продолжают до 7 дней или до эрадикации возбудителя, а также исчезновения симптомов инфекции. Желательно, чтобы к моменту отмены антибиотиков число нейтрофилов превышало 0,5х10 9 /л.

При отрицательных результатах микробиологических исследований стартовую антибактериальную терапию следует продолжить до 7 дней. У комплаентных пациентов без явных признаков инфекции и при отрицательных культурах крови можно через 2 дня перейти к пероральной терапии (амоксициллин/клавуланат + ципрофлоксацин).

Сохранение лихорадки более 3 дней на фоне антибактериальной терапии может указывать на:

• небактериальную инфекцию;
• наличие антибиотикорезистентных микроорганизмов;
• развитие вторичной инфекции;
• недостаточные концентрации антибиотиков в сыворотке крови и тканях;
• лекарственную лихорадку.

В некоторых случаях исчезновение лихорадки даже при оптимальной антибактериальной терапии происходит на 4-5-й день, поэтому следует провести тщательное обследование пациента.

При сохранении лихорадки на 4-7-й день и отсутствии указаний на вышеперечисленные причины неэффективности стартового режима возможны следующие альтернативы:

1)	продолжить стартовую терапию;
2)	отменить или добавить антибактериальные препараты;
3)	добавить противогрибковый препарат (амфотерицин В, флюконазол) с изменением или без изменения режима стартовой антибиотикотерапии.

Если состояние пациента не ухудшилось целесообразно продолжить предшествующую терапию. При прогрессировании заболевания следует изменить стартовый режим. Так, при выделении КНС, MRSA, Corynebacterium spp., энтерококков или стрептококков, а также при появлении признаков угрожающего жизни сепсиса, целесообразно добавить ванкомицин. Пациенту с выраженной нейтропенией и лихорадкой в течение 1 нед несмотря на использование антибиотиков широкого спектра действия в адекватных дозах, следует применять противогрибковый препарат.

Главная опасность сепсиса заключается в том, что оно может протекать очень быстро, иногда молниеносно. На практике, сепсис, лечение которого было начато слишком поздно, нередко приводит к смерти человека уже через несколько часов после появления первых симптомов. Разумеется, подобные последствия вызывают огромное беспокойство в научной среде, и именно поэтому сотни исследователей из разных стран мира работают над поиском новых методов, которые бы позволили вовремя выявить сепсис у детей и взрослых, и свели бы к минимуму развитие серьезных осложнений.

Симптомы сепсиса

Сепсис - общая гнойная инфекция, представляющая собой тяжелое инфекционное заболевание, осложняющее течение местных гнойно-воспалительных процессов. Сепсис вызывается различными возбудителями и их токсина ми и выражается в своеобразной реакции организма без каких-либо специфических проявлений.

Жалобы больного разнообразны и не всегда отражают тяжесть его состояния. При выяснении жалоб необходимо особо обратить внимание на повышение температуры, ее изменения в течение суток, наличие озноба, его продолжительность и повторяемость. Следует выяснить самочувствие, состояние аппетита и психическое состояние (эйфория, апатия).

При внешнем осмотре больного обращает внимание усталый, иногда безучастный взгляд. Лицо в начале заболевания нередко гиперемировано, щеки пылают, но спустя несколько дней лицо становится бледным. Бледность кожи лица особенно выражена при ознобе. В далеко шшедших случаях бледность сочетается с впалостью щек, кшадением глазных яблок (ввалившиеся глаза).

Очень рано при остром сепсисе появляется иктерич-ность склер, а затем кожи и видимых слизистых оболочек. Кожа становится сухой, иногда покрывается липким потом. Проливные поты, сменяющие потрясающие ознобы, могут быть очень выражены, больные вынуждены в течение дня несколько раз менять белье. В ряде случаев можно определить на коже внутренней поверхности предплечий и голеней петехиальные кровоизлияния, иногда в ниде пятен и полос.

Довольно часто при сепсисе появляются герпес на губах, повышенная кровоточивость слизистых оболочек полости рта. В конъюнктиве глаз могут быть точечные кровоизлияния, губы, как правило, бледные, а в далеко зашедших случаях с синюшным оттенком. В тяжелых случаях сепсиса дыхание затруднено: раздуваются крылья носа, напрягаются мышцы шеи.

В ряде случаев на коже появляются уплотнения (инфильтраты) с гиперемией кожи над ними, что говорит о появлении метастазов гнойной инфекции. В местах сдавления кожи (область крестца, лопаток, остистых отростков позвонков, седалищных бугров) определяются выраженная гиперемия, побледнение или некроз кожи, что говорит о начинающихся или развившихся пролежнях, которые довольно рано появляются у больных сепсисом.

Повышение температуры тела при сепсисе относится к постоянным симптомам. В начале заболевания или в период расцвета его температурная реакция бывает трех видов:

ремиттирующая лихорадка, при которой разница между утренней и вечерней температурой составляет - 3° С, наблюдается при септикопиемии (сепсис с метастазами);

постоянная лихорадка, когда температура постоянно держится на высоких цифрах и разница между утренней и вечерней температурой составляет 0,5° С, реже гнойный сепсис, встречается при септицемии;

волнообразная лихорадка при септикопиемии: периоды субфебрильной температуры после вскрытия и дренирования гнойного очага сменяются подъемом ее до 39-40° С, что обусловлено появлением новых гнойных метастазов. При затянувшемся сепсисе, переходе процесса в хронический температура становится иррегулярной, не имеющей каких-либо закономерностей. Лихорадочный период может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев, в конечной стадии сепсиса при выраженном истощении температура тела обычно нормализуется.

К постоянным симптомам сепсиса относятся ознобы. Они соответствуют массивному выходу из очагов воспаления в кровяное русло микроорганизмов или их токсинов. Периодичность ознобов бывает различной: они могут повторяться ежедневно, несколько раз в день или через несколько дней. После ознобов отмечается значительное повышение температуры. Довольно постоянным симптомом сепсиса является обильный проливной пот.

Что такое сепсис?

Наиболее частые возбудители, которые приводят к заражению, это бактерии стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, а также различные грибы.

Причины сепсиса у взрослых

Наиболее частая причина сепсиса – это попадание в кровь вредных микроорганизмов – бактерий, грибков и вирусов. И чем сильнее заражается организм, тем тяжелее протекает заболевание. Особенно это касается тех случаев, когда инфицирование происходит сразу несколькими видами возбудителей.

Сепсис часто может развиваться на фоне ослабленной иммунной системы. Это происходит при онкологических заболеваний, при ВИЧ, при приеме препаратов, ослабляющих иммунную систему, при лучевой терапии и других факторах.

В ряде случаев сепсис может развиваться при распространении бактерий, которые полезны для организма. Например, кишечных бактерий, которые помогают переваривать пищу. При ослабленном иммунитете эти бактерии становятся опасными. При их попадании в кровь развивается интоксикация.

Виды сепсиса у взрослых

Сепсис может развиваться на фоне различных инфекционных заболеваний. Например:

• Тяжелая ангина;
  
• Пневмония;
  
• Онкологические заболевания;
  
• СПИД;
  
• Перитонит;
  
• Воспаление среднего уха (отит);
  
• Другие тяжелые раны и инфекции.
  

Различают три фазы развития сепсиса:

Токсемия – начальная фаза заболевания, при которой возбудитель выходит из первичного очага инфекции. Сопровождается активизацией иммунной системы в ответ инфицирование;

Септицемия – ухудшение общего состояния пациента, в результате проникновения в кровь микроорганизмов или их токсинов;

Септикопиемия – при этой форме сепсиса вместе с общей интоксикацией в организме образуются метастатические абсцессы (гнойные очаги). Они могут находится в различных тканях и органах.

По типу течения различают:

• Молниеносный сепсис с быстрым развитием септического шока и летальным исходом через 1-2 дня;
  
• Острый сепсис с острой воспалительной реакцией в течение 5-28 суток;
  
• Подострый – заболевание длится около 3-4 месяцев;
  
• Хронический – может продолжаться до нескольких лет.
  

Симптомы сепсиса у взрослых

Симптомы заболевания могут различаться в зависимости от расположения первичного очага инфекции. Однако имеются и общие симптомы, которые встречаются у всех типов заболевания. Обычно это резкое повышение температуры, жар может периодически сменяться ознобом.

Когда заболевание начинает прогрессировать, меняется внешний вид пациента, заостряются черты и меняется цвет лица, на коже появляются высыпания (гнойники). Если заболевание протекает остро у больного может развиться истощение, обезвоживание организма и пролежни. К другим симптомам сепсиса относят:

• Вялость, заторможенность сознания;
  
• Слабый пульс, аритмию;
  
• Дыхательную недостаточность;
  
• Чередующиеся запоры и понос;
  
• Нарушение мочеиспускания из-за развития токсического нефрита;
  
• Мутные выделения из ран.
  

Диагностика сепсиса у взрослых

Лечение сепсиса у взрослых

Возможен ли благополучный исход такой грозного заболевания как сепсис? Согласно статистике, около 50% случаев сепсиса заканчиваются летальным исходом. Однако вылечить заболевание все же можно, если вовремя поставить диагноз и начать лечение.

Обычно таких больных помещают в палату интенсивной терапии, где под контролем специалистов проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию. При необходимости поддерживают работу важных органов, назначают иммуностимулирующие средства.

Удалить очаг инфекции можно только хирургическим способом, полностью удалив гнойник. В наиболее тяжелых случаях приходится удалять целиком орган.

Для того, чтобы уничтожить возбудителя инфекции внутривенно вводят антибиотики, к которым наиболее чувствительны микроорганизмы, вызвавшие заболевание.

Длительность лечения сепсиса составляет около 2 недель. Больного можно считать выздоровевшим после полной нормализации температуры и отсутствии возбудителей в двух посевах крови.

, MD, MBA, Stanford University Medical Center

Обычно сепсис возникает из-за некоторых бактериальных инфекций, часто инфицирование происходит во время пребывания в больнице.

Наличие определенных состояний, как, например, ослабленная иммунная система, некоторые хронические заболевания, искусственные суставы или сердечные клапаны, а также некоторые аномалии сердечных клапанов, повышает риск сепсиса.

Сначала у человека наблюдается высокая (или низкая) температура тела, иногда озноб и слабость.

В случае усиления сепсиса сердцебиение, как и дыхание, учащается, артериальное давление падает, наблюдается спутанность сознания.

Врач делает предположение о диагнозе на основе симптомов, подтверждая его после обнаружения бактерий в образце крови, мочи или другого материала.

Антибиотики дают немедленно вместе с кислородом и растворами, вводимыми внутривенно, а в некоторых случаях — лекарственные препараты для повышения артериального давления.

Часто реакция организма на инфекцию ограничивается конкретным инфицированным участком. Но при развитии сепсиса реакция на инфекцию происходит во всем организме. Она называется системной реакцией.

Такая реакция выражается аномальным повышением температуры (жар) или ее понижением (гипотермия). Кроме того, колебания температуры сопровождаются одним или более из следующих явлений:

Хотя многие инфекции вызывают такие симптомы во всем организме, при сепсисе органы начинают неправильно функционировать, а некоторые части тела начинают получать недостаточно крови.

Диагноз септического шока ставят, когда артериальное давление остается низким, даже несмотря на интенсивное вливание внутривенных растворов.

Причины

Сепсис возникает, когда токсины, вырабатываемые некоторыми бактериями, заставляют клетки организма вырабатывать вещества (цитокины), которые, в свою очередь, вызывают воспаление. Хотя цитокины и помогают иммунной системе в борьбе с инфекцией, они также обладают вредными свойствами:

расширяют (растягивают) кровеносные сосуды, понижая артериальное давление;

вызывают свертывание крови в мелких сосудах внутри органов.

Чаще всего сепсис вызван определенными типами бактерий, обычно из числа тех, которыми заражаются в больнице. Реже его вызывают такие грибки, как Candida . Инфекции, которые могут привести к сепсису, в большинстве случае начинаются в легких, брюшной полости или мочевыводящих путях. У большинства людей такие инфекции не приводят к развитию сепсиса. Однако в некоторых случаях бактерии проникают в кровоток (такое состояние называется бактериемией). В таком случае существует вероятность развития сепсиса. Риск бактериемии и сепсиса увеличивается, если первичная инфекция сопровождается развитием абсцесса. Иногда, например, при синдроме токсического шока, сепсис провоцируют токсины, выделяемые бактериями, не попадающими в кровоток.

Осложнения

Снижение артериального давления и мелкие тромбы приводят к ряду опасных осложнений:

Уменьшается кровоток к важным органам (например, к почкам, легких, сердцу и головному мозгу).

Работая сильнее, сердце пытается компенсировать недостаток, повышая частоту и увеличивая количество перекачиваемой крови. Постепенно сердце ослабляется токсинами бактерий и усиленной работой. В результате сердце начинает перекачивать меньше крови, и, таким образом, жизненно важные органы получают еще меньшее количество крови.

Недополучение тканями крови вызывает выделение молочной кислоты (продукт жизнедеятельности) в кровоток, делая кровь более кислой.

Все эти явления приводят к замкнутому кругу ухудшения работы органов:

Почки выделяют мало или почти не выделяют мочу, а отходы продуктов обмена веществ (например, азот мочевины) накапливаются в крови.

Стенки кровеносных сосудов могут протекать, ввиду чего жидкость попадает из кровотока в ткани и приводит к отекам.

Работа легких ухудшается тем, что кровеносные сосуды пропускают жидкость, которая накапливается в легких и усложняет дыхание.

По мере того, как продолжают образовываться микроскопические сгустки крови, они используют белки крови, из которых состоят (факторы свертывания). И тогда может начаться интенсивное кровотечение ( Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС)).

Факторы риска

Риск сепсиса возрастает среди людей, страдающих заболеваниями, которые снижают способность организма справляться с тяжелыми инфекциями. К таким случаям относятся:

некоторые хронические заболевания, например, диабет или цирроз;

ослабленная иммунная система вследствие применения лекарственных препаратов, подавляющих иммунную систему (например, химиотерапевтические препараты или кортикостероиды), или некоторых заболеваний (например, рака, СПИДа и иммунных заболеваний).

В группе повышенного риска находятся люди, у которых выше вероятность проникновения бактерий в кровоток. К таким людям относятся те, у кого установлено медицинское устройство (например, катетер в вене или мочевыводящих путях, дренажные или дыхательные трубки). При установке медицинских устройств вместе с ними могут попадать бактерии. Также бактерии могут скапливаться на поверхности таких устройств, повышая вероятность инфекции или сепсиса. Чем дольше устройство находится в организме, тем выше риск.

К другим условиям повышения риска развития сепсиса относятся:

Употребление инъекционных наркотиков: Используемые иглы и вещества редко бывают стерильными. Каждая инъекция может в различной степени привести к бактериемии. Люди, употребляющие наркотики, также рискуют заразиться болезнями, которые ослабляют иммунную систему (такие, как СПИД).

Наличие искусственного сустава или сердечного клапана, а также некоторых аномалий сердечных клапанов: Бактерии оседают и собираются на этих участках. При этом они постоянно или периодически выбрасываются в кровоток.

Инфекции, которые остаются даже после лечения антибиотиками: Некоторые бактерии, которые вызывают инфекции и сепсис, устойчивы к антибиотикам. Антибиотики не убивают устойчивые бактерии. Поэтому если у человека, принимающего антибиотики, инфекция не проходит, то, скорее всего, она вызвана бактериями, устойчивыми к антибиотику. Такая ситуация может привести к развитию сепсиса.

Симптомы

У большинства больных поднимается температура, но наблюдаются и случаи ее понижения. Также человек может ощущать озноб и слабость. В зависимости от вида и распространения изначальной инфекции могут проявляться другие симптомы. Учащается сердцебиение и/или дыхание.

По мере нарастания тяжести сепсиса у человека появляется спутанность сознания и притупляется внимание. Кожный покров становится теплым и покрасневшим. Учащается пульс и дыхание. Человек мочится реже и в меньшем количестве, падает артериальное давление. Далее температура тела опускается ниже уровня нормы, появляется затруднение дыхания. Из-за ухудшения кровотока кожа становится холодной, бледной и мраморной или синюшной. Ухудшение кровотока может привести к гибели ткани, например в жизненно важных органах, таких, как кишечник — это называется гангреной.

При развитии септического шока артериальное давление падает, несмотря на лечение. Некоторые люди умирают.

Диагностика

Бактериологическое исследование образца крови

Обследования для поиска источника инфекции (обследования обычно включают рентгенографию органов грудной клетки и другие визуализирующие исследования, а также посевы жидкости или образцов тканей)

У врача возникает подозрение на сепсис, если у пациента с инфекцией неожиданно сильно повышается или понижается температура тела, повышается частота сердцебиения или дыхания, либо падает артериальное давление.

Для подтверждения диагноза врачу необходимо установить наличие бактерий в кровотоке (бактериемию), признаки другой инфекции, которая могла бы вызвать сепсис, и отклонение от нормы количества лейкоцитов в крови.

Для этого берется кровь на посев бактерий (культуру) в лаборатории (процесс, который занимает от 1 до 3 дней). Однако если пациент принимал антибиотики для лечения первичной инфекции, бактерии могут присутствовать, но не расти в культуре. Иногда при извлечении катетера его кончики отрезаются и направляются на посев. Обнаружение бактерий в катетере, который контактировал с кровью, свидетельствует о том, что, скорее всего, эти же бактерии находятся в кровотоке.

Для того чтобы проверить наличие других бактерий, которые могли бы вызывать сепсис, врач берет образец жидкостей или тканей, например, мочи, спинномозговой жидкости, ткани из раны или мокроты, откашливаемой из легких. Эти образцы направляются на посев и анализ.

Также для определения источника инфекции могут назначаться рентгенография органов грудной клетки и другие визуализирующие исследования, такие, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Другие анализы выполняются для изучения признаков недостаточности органов или других осложнений сепсиса. К таким анализам относятся:

анализы крови для измерения уровней молочной кислоты и других конечных продуктов обмена веществ, которые могут быть высокими, а также количества тромбоцитов (клетки, способствующие свертыванию крови), которое может быть понижено;

анализы крови или датчик, который помещается на палец (пульсоксиметрия), для измерения уровня кислорода в крови, то есть, оценки работы легких и кровеносных сосудов;

электрокардиография (ЭКГ) для исследования аномалий сердечного ритма, то есть определения достаточности кровоснабжения сердца;

другие анализы для определения источника шока — сепсис или какая-либо другая причина.

Прогноз

Без лечения большинство людей с септическим шоком умирают. Даже при лечении риск смерти значителен. В среднем умирают приблизительно 30–40 % людей с септическим шоком. При этом риск смерти значительно варьирует в зависимости от многих факторов, в том числе от того, насколько быстро начато лечение, от типа бактерии-возбудителя (в частности, являются ли бактерии резистентными к антибиотикам), а также от общего состояния здоровья пациента.

Лечение

Внутривенное введение жидкости.

Удаление источника инфекции

Иногда препараты для повышения артериального давления

Врачи сразу же начинают лечение сепсиса и септического шока с помощью антибиотиков. Врачи не ждут результатов обследования для подтверждения диагноза, поскольку задержка в антибиотикотерапии значительно снижает шансы на выживание. Лечение проводится в стационаре.

Люди с септическим шоком или тяжелым состоянием немедленно госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При выборе первых антибиотиков врач должен учитывать бактерии, которые, вероятнее всего, присутствуют в организме, что зависит от места возникновения инфекции. Часто назначаются два или три антибиотика одновременно, чтобы увеличить вероятность устранения бактерий, особенно при неизвестном источнике возникновения. Затем, после получения результатов анализов, врач может заменить один антибиотик на другой, более действенный против конкретных бактерий, вызвавших инфекцию.

Пациенты с септическим шоком получают большое количество растворов в вену (внутривенно), чтобы увеличить объем жидкости в кровотоке, и, таким образом, повысить артериальное давление. Слишком малые объем растворов не эффективны, однако чрезмерные объемы могут вызвать серьезные застойные явления в легких.

Кислород подается через маску или носовые трубки или через вставленную дыхательную (эндотрахеальную) трубку. При необходимости для облегчения дыхания используется аппарат ИВЛ (устройство, помогающего воздуху попадать и выходить из легких).

При наличии абсцессов они дренируются. Катетеры, зонды или другие медицинские устройства, которые, возможно, послужили источником инфекции, удаляют или заменяют. Для удаления инфицированной или погибшей ткани может понадобиться хирургическое вмешательство.

Если внутривенные растворы не приводят к повышению артериального давления, иногда назначают препараты, такие, как вазопрессин или норадреналин (вызывающие сужение кровеносных сосудов) для повышения артериального давления и увеличения притока крови к мозгу, сердцу и другим органам. Тем не менее, поскольку эти препараты могут сужать кровеносные сосуды в органах, они иногда уменьшают кровоток через органы.

Иногда у пациентов с септическим шоком повышается уровень сахара (глюкозы) в крови. Поскольку высокий уровень сахара в крови ухудшает реакцию иммунной системы на инфекцию, врачи назначают внутривенный инсулин пациентам для снижения уровня глюкозы в крови.

Лицам, у которых артериальное давление остается низким, несмотря на получение достаточного объема растворов, препаратов для повышения артериального давления и лечения источника инфекции, назначают кортикостероиды (такие, как гидрокортизон) внутривенно.