Пневмококки в глазах что это

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Таточенко Владимир Кириллович, Бакрадзе М.Д.

Пневмококковая инфекция представляет серьезную угрозу здоровью детей, которая до последнего десятилетия привлекала мало внимания. Целью статьи является анализ данных о бремени пневмококковой инфекции в России. Экстраполируя данные об этиологической структуре пневмоний и менингитов на опубликованные цифры заболеваемости, мы можем оценить частоту пневмококковых пневмоний на 1 000 детей в России: в возрасте 1 мес. 15 лет 4, 9, 1 мес. 4 года 10,6. Для осложненных форм эти цифры соответственно составляют 0,85 и 1,72. Частота пневмококковых менингитов, в среднем, равна 8 на 100 000 детей в возрасте 0-5 лет с колебаниями от 2 до 15 по регионам. Общая частота пневмококковой бактериемии у детей 0-5 лет в России оценивается цифрой 137 на 100 000 детей, что близко к показателям развитых стран. Эти данные показывают перспективность использования конъюгированной пневмококковой вакцины , которая проходит лицензирование в России.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Таточенко Владимир Кириллович, Бакрадзе М.Д.

Pneumococcal infection is a serious danger for children health, which had'nt been studied attentively until the last decade. The goal of this article is to carry the analysis of pneumococcal infection in Russia. Extrapolating data about ethiological structure of pneumonias and meningitis on the published morbidity statistics we can evaluate the frequency of pneumococcal pneumonias on 1000 children in Russia as follows: in the age of 1 month 15 years 4, 9; in the age of 1 month -4 years 10, 6. These numbers for complicated forms are 0, 85 and 1, 72, respectively Average frequency of pneumococcal meningitis is 8 from 100 000 children in the age of 0-5 years with fluctuation between different regions of the country. Total frequency of pneumococcal bacteriaemias in the age of 0-5 years in Russia is estimated as 137 per 100 000 children; it is closed to the morbidity in advanced countries. This data illustrates perspectiveness of conjugated pneumococcal vaccine using; this vaccine is now licensing in Russia.

Пневмококковая инфекция — недооцениваемая угроза здоровью детей

В. К. ТАТОЧЕНКО, М. Д. БАКРАДЗЕ

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Пневмококковая инфекция представляет серьезную угрозу здоровью детей, которая до последнего десятилетия привлекала мало внимания. Целью статьи является анализ данных о бремени пневмококковой инфекции в России. Экстраполируя данные об этиологической структуре пневмоний и менингитов на опубликованные цифры заболеваемости, мы можем оценить частоту пневмококковых пневмоний на 1000 детей в России: в возрасте 1 мес. — 15 лет — 4,9, 1 мес. — 4 года — 10,6. Для осложненных форм эти цифры соответственно составляют 0,85 и 1,72. Частота пневмококковых менингитов, в среднем, равна 8 на 1 00 000 детей в возрасте 0—5 лет с колебаниями от 2 до 15 по регионам. Общая частота пневмококковой бактериемии у детей 0—5 лет в России оценивается цифрой 137 на 100 000 детей, что близко к показателям развитых стран. Эти данные показывают перспективность использования конъюгированной пневмококковой вакцины, которая проходит лицензирование в России.

Ключевые слова: пневмококковая инфекция, вакцинопрофилактиа, конъюгированная пневмококковая вакцина УДК 616.24-097

Pneumococcal infection - underestimated danger for children health

V. K. TATOCHENKO, M. D. BAOHRADZE

Scientific Center of Children Health of the Russian Academy of Medical Sciences

Pneumococcal infection is a serious danger for children health, which had'nt been studied attentively until the last decade. The goal of this article is to carry the analysis of pneumococcal infection in Russia. Extrapolating data about ethiological structure of pneumonias and meningitis on the published morbidity statistics we can evaluate the frequency of pneumococcal pneumonias on 1000 children in Russia as follows: in the age of 1 month — 15 years — 4,9; in the age of 1 month — 4 years — 10,6. These numbers for complicated forms are 0,85 and 1,72, respectively. Average frequency of pneumococcal meningitis is 8 from 100 000 children in the age of 0—5 years with fluctuation between different regions of the country. Total frequency of pneumococcal bacteriaemias in the age of 0—5 years in Russia is estimated as 137 per 100 000 children; it is closed to the morbidity in advanced countries. This data illustrates perspectiveness of conjugated pneumococcal vaccine using; this vaccine is now licensing in Russia.

Key words: pneumococcal infection, vaccine prevention, conjugated pneumococcal vaccine

Одним из важнейших достижений медицинской науки последних лет явилось создание конъюгированной пневмококковой вакцины, позволяющей существенно снизить пневмококковую заболеваемость. Первая такая вакцина — РСУ-7 проходит регистрацию в России, в связи с этим оценка бремени пневмококковой заболеваемости детского населения представляется весьма актуальной.

Таточенко Владимир Кириллович — д.м.н., проф., засл. деятель науки, эксперт ВОЗ, консультант отд. диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, 1 19991, Москва, Ломоносовский пр., д. 2/62, т. (495) 967-14-21

роста лекарственной устойчивости пневмококков, и особенно, в связи с созданием коньюгированных вакцин.

Возбудитель. Streptococcus pneumoniae — грам-поло-жительный капсульный диплококк, обитающий в носоглотке. Пневмококк не выделяет токсинов, его полисаха-ридная капсула подавляет фагоцитоз. Капсульные полисахариды типоспецифичны, существует около 100 серогрупп и серотипов.

Пневмококки колонизируют носоглотку ребенка, где в большинстве случаев они сдерживаются механизмами местной защиты. Частота носительства пневмококков нарастает в течение 1-го года жизни, достигая 15%, а в ряде случаев выше. Особенно высока частота носительства в детских дошкольных учреждениях: при обследовании детей в 19 городах РФ носительство пневмококков в 80 детских садах составило 49,3% (25—72,2%), а в 11 детских домах — 50,7% (11,1—86,7%) [8]. В начальной школе частота носительства снижается до 35%, в старших классах — до 25%. Взрослые, проживающие совместно с детьми, имеют более высокий уровень носительства (18— 29%), чем проживающие без детей (6%).

Носительство одного типа пневмококка длится от 1 до нескольких месяцев, затем он элиминируется, вероятно, иммунными механизмами, которые, однако, не препятствуют колонизации новым типом.

Пневмококки в носоглотке (как и гемофильная палочка) в известной мере обусловливают защиту верхних дыхательных путей от стафилококка и кишечной флоры, которые начинают высеваться буквально через 2—3 дня антибактериальной терапии, элиминирующей пневмококки [9].

Обилие пневмококков, как и гемофильной палочки (но не стафилококков) в мокроте повышается во время ОРВИ и бронхитов, что служит поводом некоторым авторам считать пневмококк возбудителем последних [10]. Эта точка зрения была опровергнута нашими исследованиями [11, хотя, конечно, усиленное размножение пневмококков является одним из факторов, повышающих риск развития пневмонии или отита во время ОРВИ. Риск развития пневмококкового заболевания особенно повышают гриппозные вирусы, нейраминидаза которых, разрушая сиаловые кислоты, облегчает адгезию пневмококков к клеткам эпителия бронхов.

Таким образом, носительство пневмококка следует считать важнейшим фактором риска развития инфекции: при колонизации пневмококком нового для ребенка се-ротипа у 15% в течение 1 месяца развивается заболевание, чаще всего острый средний отит.

Заболеваемость. Пневмококки вызывают как неинва-зивные инфекции среднего уха и придаточных пазух носа, так и жизнеугрожающие инфекции легких и мозговых оболочек, часто имеющих бактериемическую природу. Помимо детей раннего возраста и пожилых, повышенной восприимчивостью к инвазивной пневмококковой инфекции обладают больные с иммунодефицитными состояниями, в т. ч. ВИЧ-инфицированные, получающие иммуно-супрессивную терапию, реципиенты трансплантата, с дефицитом компонентов комплемента, а также больные нефротическим синдромом, сахарным диабетом, пороками сердца и сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой, леченой стероидами, с аспленией, с наличием дефектов костей черепа с подтеканием ликвора, а также реципиенты кохлеарного имплантата.

Неинвазивные бактериальные инфекции — острый средний отит и синусит — занимают ведущее место в патологии верхних дыхательных путей у детей, особенно раннего возраста. Анализ данных о частоте этих инфекций позволяет согласиться с мнением о том, что ими болеет практически каждый ребенок, часто повторно [12].

Среди возбудителей отита пневмококки делят первое место с гемофильной палочкой — по данным исследований, выполненных с применением посевов содержимого, полученного при пункции барабанной перепонки, пневмококк высевается в 27—52% случаев, некапсульный ге-мофилюс — в 16—52%. При перфоративном отите пневмококк высевается в 29%, а у детей до 4 лет он практически доминирует, поскольку гемофильная палочка, видимо, не приводит к перфорации барабанной перепонки. Большинство осложнений отита (мастоидит, отогенный менингит) также вызывается пневмококками [13, 14].

При остром синусите частоту высева пневмококка определяют цифрами, доходящими до 60% случаев [14], в наших наблюдениях он встретился в 31% случаев, уступая по частое гемофильной палочке (56%) [13]. Острый гнойный синусит, протекающий с отеком клетчатки орбиты в большинстве своем вызывается пневмококками.

Полученные нами цифры заболеваемости внеболь-ничной пневмонией согласуются и с долей пневмоний в респираторной заболеваемости, которая по обращаемости составляет 600—2000 на 1000 детей. Доля пневмоний в популяции составила 1,8% у детей до 1 года, 1% в возрасте 1—9 лет и 0,4% — у более старших [4], хотя, конечно, в структуре госпитализированных больных с ОРЗ их доля намного выше. Так, по данным нашей клиники за период 1979—1991 гг., когда госпитализация больных пневмонией была обязательной, поступило 17 350 детей с ОРЗ, из них 2457 с внебольничной пневмонией, что

составляет 14,2%. Среди больных пневмонией доля детей 1—12 месяцев составила 7%, 1 —2 лет — 48%, 3—6 лет

1 9% и старше 7 лет — 26% [19].

Поскольку наши данные об этиологии пневмоний базировались, в основном, на выявлении бактериальных возбудителей или их антигенов в крови или плевральной жидкости, что возможно лишь в наиболее тяжелых, осложненных случаях (см. ниже), их экстраполяция на все случаи пневмонии была бы неправомерна. Кроме того, мы не имели возможности идентифицировать микоплаз-мы, а исследования на хламидии проводили только у детей первых месяцев жизни. Поэтому для оценки роли пневмококка мы использовали данные об этиологической структуре пневмоний в этом периоде, приводимые в

Округляя эти цифры (80% — 0—4 г и 50% — 5— 15 лет) и используя приведенные выше наши показатели заболеваемости пневмонией в России, мы можем оценить частоту пневмококковой этиологии на 1000 детей: в возрасте 1—12 месяцев — 9,1, 1—4 года — 11,1, 5—6 лет — 4,4, 7—9 лет — 2,4 и 10—14 лет — 0,7. Суммарная заболеваемость пневмококковой пневмонией детей в возрасте 1 мес. — 15 лет (на 1000 детей) составляет 4,9, а детей 1 мес. — 4 года — 10,6.

Этиологическая структура осложненных пневмококковых пневмоний (в большей части бактериемических), к которым относятся очагово-сливные формы, чреватые развитием легочной деструкции, абсцедирования и пиоп-невмоторакса, а также пневмонии, осложненные плевритом, отличаются от таковой для общей выборки. Ее изучение облегчается наличием материала из стерильных в норме мест для посева [22—24]. Оно показало, что 88% осложненных внебольничных пневмоний в 1980— 1 995 гг. были вызваны пневмококком [25]. С близкой частотой (72%) пневмококк высевался из плевральной полости у больных с осложненным парапневмоническим выпотом в США в 1996—2000 гг. [26].

За период 1979—1991 гг. осложненные формы пневмоний среди всех госпитализированных больных с пневмонией составили 28% (очагово-сливная — 10%, пневмония с плевритом — 18%): в возрасте 1—12 мес. к ним отнесено 19% пневмоний, 1 —2 г. — 32%, 3—6 лет — 34%, старше 7 лет — 21% [19]. Поскольку указанная доля осложненных пневмоний среди больных, госпитализированных в нашу специализированную клинику, превышает таковую среди всех случаев пневмонии, для оценки их по-пуляционной частоты мы использовали коэффициент 0,5, а долю пневмококковых пневмоний — 85%. При таком подсчете частота осложненных форм пневмококковой пневмонии у детей всех возрастов составит 85

на 1 00 000, а у детей первых 5 лет жизни — 1 72 на 100 000 детей этого возраста.

Пневмококки являются причиной 80% случаев оккультной (скрытой) бактериемии у детей 0—5 лет жизни, которая протекает с высокой лихорадкой без видимого очага инфекции; в отсутствие лечения в 3—6% бактериемия служит причиной развития менингита [27] и в 1/4 случаев — пневмонии [28].

Частота этой формы у детей, как и ее последствий, в России не известна ввиду отсутствия широкой практики посевов крови у температурящих больных. В Англии и Уэльсе, общий уровень смертности для бактериемических формы пневмококковой инфекции составляет 20% [29].

Пневмококковый менингит занимает 3-е по частоте место среди гнойных менингитов. По данным А. Е. Платонова об этиологической структуре менингитов у детей в России [30], доля пневмококков в разных городах составляет от 5 до 20%, что дает частоту пневмококковых менингитов, в среднем, равную 8 на 100 000 детей в возрасте 0—5 лет с колебаниями от 2 до 15. Пневмококковый менингит дает самый высокий уровень летальности (до 15%) и инвалидности (до 60%): задержку психического развития у каждого шестого ребенка, эпилепсию у каждого седьмого, глухоту — у каждого четвертого [3 1]. По данным ВильницА. А. из Санкт-Петербурга в 2000— 2004 гг. летальность от пневмококкового менингита составила 7,8%, а полное выздоровление — только 61% [32].

Таким образом, пневмококк — не только самая частая причина бактериальной инфекции у ребенка, особенно раннего возраста, но и весьма частая причина бактери-емического заболевания. Поскольку осложненные пневмонии в большинстве своем являются бактериемически-ми, то по приведенным выше данным, используя коэффициент 0,75, мы получим общую частоту бактериемии у детей 0—5 лет в России, равную 137 на 100 000 детей (172 X 0,75 + 8), что соответствует показателям, полученным, например, в США до введения пневмококковой вакцинации (98,7 на 100 000) [33].

Лекарственная чувствительность. Устойчивость пневмококков к Р-лактамам связана не с действием Р-лакта-маз, а с модификацией пенициллинсвязывающих белков. Устойчивость к 14- и 15-членным макролидам обусловливается активным выведением — эффлюксом, ко всем макролидам — модификацией рибосом метилазой. В ряде стран 40—60% пневмококков устойчивы к пенициллину и макролидам.

В России циркулируют, в основном, чувствительные штаммы пневмококка (90—95% — к пенициллину и 99— 1 00% — к амоксициллину), что позволяет шире использовать эти препараты. Но за период с 1999 по 2005 гг. процент штаммов со сниженной чувствительностью повысился с 11,5 до 18,2% в Южном округе, с 8,6 до 10% — в Центральном, с 7,1 до 22,3% — в Уральском, с 4,5 до 14% — в Москве [8].

Особенно много устойчивых штаммов циркулирует в ДДУ (9,6% — в Европейской части России, 13,9%— в Азиатской) и, особенно, в детских домах (68,8 и 42,0%). Около 1/3 устойчивых к пенициллину штаммов имеют сниженную чувствительность к макролидам, 4—8% к цефтриаксону и цефотаксиму, а также до половины — к ампициллину, однако чувствительность к амоксицил-лину и амоксициллину/клавуланату, как правило, сохранялась.

Устойчивость к хлорамфениколу, клиндамицину, ри-фампицину сохраняют более 90% пневмококков, к ими-пенему и ванкомицину — 100%. Но в Центральном и Северо-Западном округах 12—15% штаммов пневмококков нечувствительны к азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам, эта цифра ниже (10%) в отношении мидекамицина и других 16-членных макролидов.

К ко-тримоксазолу устойчивы 35—60%, к тетрациклину — 20—50% штаммов, эти препараты больше не применимы при респираторной патологии. Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и другим аминогликози-дам, так что их использование для монотерапии респираторных инфекций недопустимо.

Серотиповой состав. Как указано выше, среди носителей чаще всего (в 60%) встречаются 6 и 19 серогруппы пневмококков, но при пневмонии они выделяются по 21% каждый при неосложненных формах и в 12 и 11% соответственно при осложненных. Другие наиболее частые серотипы — 1 (8 и 24% соответственно), 3 (2 и 13%), 5 (1 и 7%), 12 (4 и 6%), 14 (11 и 13%), 23 (5 и 0%) [4, 34]. Эти цифры подвержены определенным периодическим и географическим изменениям [35]. Вновь появившийся на данной территории серотип сперва высевается преимущественно у детей с осложненной пневмонией. Со временем, по мере распространения его у носителей (и естественной иммунизации) этот серотип начинает выделяться и при неосложненных пневмониях.

Некоторые серотипы (3, 5, 19А) вызывают более тяжелые заболевания, например, за счет более толстой (слизистой) капсулы, как у серотипа 3. Зависит тяжесть пневмонии от наличия типоспецифических антител до болезни; это доказано М.А.Улановой, выявившей преобладание вторичного иммунного ответа (продукция типос-пецифических 1дО антител уже на 1 -й неделе болезни) у детей с неосложненной пневмонией и первичного ответа (только 1дМ-антитела на 1 —2-й неделе, !дО-антитела с 3-й недели) — при осложненной [7].

Учет серотипового спектра циркулирующих пневмококков важен в связи с лицензированием вакцины РСУ-7, в которую включены пневмококковые антигены 7 сероти-пов (4, 6В, 9У, 14, 18С, 19^ 23F). Сопоставление серо-типового спектра в России с антигенами, входящими в эту вакцину показывают значительное соответствие. Хотя ряд важных серотипов в вакцину пока не включен (1, 3, 5, 19А), сопоставление серотипового пейзажа при пневмонии у детей России и США, где вакцина РСУ-7 дала отличные результаты, показывает удивительно близкое сов-

Таблица 1. Спектр пневмококков, выделяемых у больных пневмонией детей в России [9] и США [36]

Серотип пневмококка Неосложненная пневмония Пневмония, осложненная плевритом

Пневмококковая инфекция – группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых пневмококком, имеющих всеобщую распространенность, поражающих преимущественно детское население и проявляющиеся разнообразными симптомами с возможным развитием менингита, пневмонии, сепсиса.

Пневмококковая инфекция довольно широко распространена на планете. Однако в России регистрация случаев данной инфекции затруднена в силу отсутствия поголовной диагностики всех случаев острых респираторных заболеваний. Пневмококковый менингит в среднем по России выявляется у 10 детей от 0 до 2х лет на 100 000 населения, и этот показатель довольно высок. Заболеваемость сепсисом (заражением крови) пневмококковой этиологии составляет 100 случаев на 100 т.н., пневмококковым воспалением легких составляет 1200 случаев на 100.т.н., а пневмококковым отитом – 22000 случаев на 100 т.н. По данным показателям видно, что пневмококковая инфекция встречается гораздо чаще, чем мы думаем. Нельзя забывать, что высока частота именно тяжелых форм инфекции, что может привести и к длительному восстановлению здоровья, и инвалидизации и неблагоприятному исходу.

Возбудитель – пневмококк или Streptococcus pneumoniae, является представителем нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. В норме встречается носительство одного или нескольких типов пневмококков, показатель которого колеблется от 5-10 до 60-65%. Пневмококк - это грамположительный (при микроскопии окрашивается по Грамму в синий цвет) кокк, окруженный полисахаридной оболочкой, которая содержит антифагин. Именно антифагин препятствует уничтожению (фагоцитированию) пневмококков лейкоцитами. Такая оболочка позволяет ускользать пневмококку от иммунной системы маленького ребенка от 0 до 2х лет. Иммунные клетки взрослого человека уже справляются с нейтрализацией пневмококка. Именно эта особенность и является причиной распространенности пневмококковой инфекции у детей раннего возраста.

В настоящее время известно 84 серотипа пневмококков, патогенных для человека. Основные типы пневмококков, встречаемые у детей раннего возраста и ответственные за подавляющее число случаев данной инфекции, использованы при разработке вакцин для специфической профилактики.

Пневмококки малоустойчивы во внешней среде. Погибают от действия обычных дезинфицирующих средств, при t – 600 погибают в течение 10 минут. Однако устойчивы к высушиванию. В высушенной мокроте сохраняют жизнеспособность в течение 2х месяцев.

На сегодня существует большая проблема антибиотикорезистентности – то есть устойчивости пневмококков к ряду антибактериальных препаратов, что создает дополнительные сложности в лечении заболевания.

Источником инфекции являются: 1) больные клинически выраженной формой болезни, 2) носители пневмококков. Зараженные среды источника инфекции – носоглоточная слизь, слизь бронхиального дерева (мокрота).

Основной механизм заражения – аэрогенный, а путь – воздушно-капельный. Инфицирование происходит при чихании, кашле, разговоре с источником инфекции. Наиболее подвержены заражению лица, находящиеся в непосредственном контакте с источником инфекции (при чихании и кашле – это аэрозольное облако 3 метра в диаметре).

Восприимчивость человека к пневмококковым инфекциям высокая. Возможны семейные вспышки и вспышки в детских коллективах.

Группы риска заражения:

1. Дети до 2х лет, иммунные клетки которых не способны бороться с возбудителем. Дети первого полугодия жизни имеют материнские антитела, количество которых спустя 6 мес жизни сильно снижается, в связи с чем увеличивается риск развития инфекции.
2. Дети и взрослые с иммунодефицитом (хронические заболевания органов дыхания, сердечнососудистой системы, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени; ВИЧ-инфекция, онкологические болезни, заболевания крови).
3. Возрастной иммунодефицит (лица преклонного возраста старше 65 лет).
4. Лица с табачной и алкогольной зависимостью.

Как развивается инфекция? Входными воротами пневмококковой инфекции являются слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей, где пневмококки могут длительно находиться, не оказывая никакого патогенного влияния. Большое значение в развитии дальнейшего процесса оказывает резистентность (сопротивляемость) входных ворот инфекции.

Неблагоприятные факторы для развития заболевания: переохлаждение, снижение местного иммунитета в результате частых респираторных инфекций, стрессовые ситуации и переутомление, гиповитаминозы. При снижении местной сопротивляемости возможно развитие воспаления легких. Попадая в кровь, пневмококки могут вызвать сепсис (заражение крови), а также разноситься по органам и тканям.

Инкубационный период (с момента заражения до развития болезни) - от 1 до 3х дней.

Проявления болезни:

1. Пневмококковая пневмония (воспаление легких)
2. Пневмококковый менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки)
3. Пневмококковый отит (воспаление среднего уха)
4. Пневмококковый сепсис (заражение крови)

Пневмония характеризуется высокой температурой - подъемом до высоких (фебрильных) цифр – 38-39°, ознобом, выраженной слабостью, мышечными болями, одышкой, учащенным сердцебиением; вскоре появляется влажный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера (по цвету желтовато-зеленоватая), порой при кашле беспокоят боли в грудной клетке.

Очаговая пневмония легче по тяжести, однако инфильтрация рассасывается в более длительный срок – до 4х недель.

Когда нужно обратиться к врачу: высокая температура, сильная головная боль, многократная рвота, боли в шее, невозможность ее согнуть – все эти симптомы для незамедлительного обращения к доктору. У детей раннего возраста – высокая температура, постоянный плач и беспокойство ребенка – повод для срочного обращения к врачу. Менингит требует срочного лечебного вмешательств в условиях стационара.

Пневмококковый отит характеризуется температурой, болью в области уха, гиперакузией (повышением чувствительности к слуховым раздражителям).

Пневмококковый сепсис проявляется инфекционно-токсическим синдромом (температура, слабость, головные боли), увеличением селезенки (что больной часто не чувствует), симптомы поражения различных органов и систем (легких, сердца, кишечника, почек, мозговых оболочек).

Осложнения связаны с развитием той или иной клинической формы заболевания. При развитии пневмонии стоит опасаться острой дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности. При менингите – отек головного мозга с опасностью синдрома вклинения (остановка сердечной и легочной деятельности). В случае сепсиса летальность достигает до 50% и можно ожидать любого из осложнений.

После перенесенной пневмококковой инфекции формируется малонапряженный, кратковременный, типоспецифический иммунитет, который не защищает от повторного заражения другим серотипом пневмококка.

1. Предварительный диагноз – клинический. Выставляется врачом при осмотре пациента на основании подозрительной симптоматики после проведения дифференциального диагноза. Отличить пневмококковую инфекцию от заболеваний со схожей клиникой, вызванных другими бактериями, очень сложно. Докторам необходимо исключать пневмонии другой этиологии (стафилококковые, стрептококковые, легионеллезны, клебсиеллезные и другие); другие бактериальные менингиты и др.

2. Окончательный диагноз выставляется только после лабораторного подтверждения диагноза.
Для исследования отбираются: ротоглоточная слизь, мокрота, кровь, спинномозговая жидкость, воспалительные экссудаты. Взятие определенного вида материала для лабораторных исследований осуществляется с учетом клинической картины заболевания.
Особенности: быстрая гибель пневмококка во внешней среде определяет быструю доставку материала в лабораторию.

Основными методами диагностики являются:

1. Микроскопия окрашенных по Грамму и методом Гиса мазков – под микроскопом видны ланцетовидные диплококки.
2. Бактериологический метод – посев материала на специальные среды (кровяной агар и сывороточный бульон, 10% желчный бульон)
3. Серологический метод – исследование крови при помощи реакции агглютинации только подтверждает основной диагноз.

1) Базисная терапия (режим, диета).
Режим. Госпитализация осуществляется по клиническим показаниям. На дому лечатся больные только с пневмококковым острым респираторным заболеванием. Другие формы инфекции, а тем более у детей, требуют госпитализации во избежание фатальных осложнений. Неизменным условием является соблюдение постельного режима на весь лихорадочный период, а также до ликвидации осложнений.
Диета полноценная со сбалансированным количеством белков, жиров, углеводов; исключением облигатных аллергенов, достаточным количеством жидкости.

2) Этиотропная терапия (антибактериальные препараты) – препаратами выбора при пневмококковой инфекции являются группа пенициллинов, цефалоспоринов, карбопинемов, ванкомицина в зависимости от формы инфекции.
Нужно помнить об увеличении штаммов антибиотико-резистентных видов пневмококка, что безусловно затрудняет лечебный поиск препарата. Выход один – определение чувствительности выделяемого пневмококка к различным антибиотикам, на которое уходит 2-3 дня.

3) Патогенетическая инфузионная терапия (коррекция защитных функций организма) включает в себя дезинтоксикационную терапию, бронхолитики, кардиопротекторы, мочегонные, средства для улучшения микроциркулиции и так далее.

4) Патогенетическая и симптоматическая терапия (жаропонижающие, аналгетики, противовоспалительные, антигистаминные);

1. Жаропонижающие (нурофен, панадол детям, терафлю, колдрекс, фервекс, эффералган взрослым) с целью уменьшения лихорадки и улучшения общего самочувствия.
2. Противовоспалительная терапия и аналгетики – ибупрофен, парацетамол, вольтарен, кеторол – снимают болевой синдром, в частности при миалгии.
3. Муколитики (и отхаркивающие) средства – ацетилцистеин, амброксол, лазолван, бромгексин, бронхолитин, аскорил и так далее. Препараты, подавляющие кашель (синекод, коделак, стоптуссин), принимать при пневмококковой инфекции НЕ рекомендуется.
4. Пробиотики в случае развития лекарственного энтерита (линнекс, бифистим, бифидум форте и др) с целью активирования нормальной микрофлоры и борьбы с инфекции в очаге поражения.

5) Отвлекающая и местная терапия включает в себя паровые ингаляции с раствором соды, растворами трав – шалфей, ромашка (что актуально при катаральной форме и герпангине); орошение зева дезинфицирующими растворами во избежание бактериальной обсемененности места поражения; противовоспалительные капли в глаза при конъюктивите.

Можно ли самостоятельно принимать антибиотики при пневмококковой инфекции? Нежелательно, поскольку правильно определить необходимую группу антибактериальных препаратов под силу только доктору. Неправильный подбор препарата и дозу может привести не только к отсутствию эффекта лечения, но и существенному снижению иммунитета, а, следовательно, и ухудшению общего состояния больного.

1. Специфическая - вакцинация детей раннего возраста.
   
   Существует две вакцины для проведения иммунизации: Превенар-13 и Пневмо 23.
   Превенар-13 используется для вакцинации детей с 2х месяцев до 5 лет, а Пневмо-23 с 2х лет и старше. Вакцины не содержат возбудителей, а содержат очищенные полисахариды наиболее часто встречаемых типов пневмококков. Кроме того, введение вакцины имеет лечебный эффект в виде санации от пневмококка дыхательных путей и снижения числа носителей пневмококка. Вводятся вакцины по разным схемам в зависимости от возраста. Иммунитет вырабатывается через 10-15 дней после введения и сохраняется в течение 5 лет. Правительством РФ ассматривается изменение статьи 9 Федерального закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", и если оно будет одобрено, вакцинация от пневмококка станет обязательной в 2014 году.
2. Неспецифическая (изоляция больных, поддержание иммунитета, витаминопрофилактика, своевременное лечение ОРЗ, занятия спортом, закаливание).

Существуют следующие схемы введения для пневмококковых конъюгированных вакцин:

НАЧАЛО ВАКЦИНАЦИИ	ПРИВИВКА ПКВ10	ПРИВИВКА ПКВ13
2-6 месяцев	3-х кратно с интервалом не менее 1 месяца и ревакцинацией на 2-м году (в 12-15 месяцев) или 2-х кратно с интервалом не менее 2 месяцев и ревакцинацией на 2-м году (15 месяцев)	3-х кратно с интервалом не менее 1 месяца и ревакцинацией на 2-м году (в 12-15 месяцев) или 2-х кратно с интервалом не менее 2 месяцев и ревакцинацией в 15 месяцев
7-11 месяцев	2-х кратно с интервалом не менее 1 месяца и ревакцинацией на 2-м году жизни	2-х кратно с интервалом не менее 1 месяца и ревакцинацией на 2-м году жизни
12-23 месяца	2-кратно с интервалом не менее 2 месяцев	2-кратно с интервалом не менее 2 месяцев
2-5 лет (24-71 месяц)		Однократно

Для детей из групп риска существует схема бустерной вакцинации полисахаридной пневмококковой вакциной (ППВ23) не ранее, чем через 2 месяца после введения ПКВ.

Иммунизацию взрослых рекомендуется начинать с прививки ПКВ13 для формирования иммунной памяти и увеличения длительности возможной защиты от пневмококков. Аналогичная бустерная вакцинация ППВ23 у взрослых проводится в срок не ранее, чем через 12 месяцев после введения ПКВ.