Ожоговый сепсис у детей

Аминев В.А.
Гординская Н.А.
Ахсахалян Е.Ч.
Докукина Л.Н.
Атясов И.Н.

НИИ травматологии и ортопедии, г. Нижний Новгород

Среди инфекционных осложнений наибольшую опасность представляет сепсис ранних периодов ожоговой болезни. Ранний сепсис развивается в период шока и в начале периода острой токсемии, характеризуется молниеносным, крайне тяжёлым течением, сложностью диагностики, высокой летальностью и является в большинстве случаев грамотрицательным. В настоящее время имеются все основания утверждать, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, вызванной инфекционным агентом. Поэтому рассмотрение сепсиса в виде системной реакции на инфекционный очаг, особенно на фоне сниженной реактивности организма как нельзя точно отражает суть происходящих изменений.

Отсутствие бактериемии не должно исключать возможность диагноза сепсиса. Даже при самом скрупулёзном заборе крови и использовании современных микробиологических технологий у тяжелообожжённых детей, частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45-50%. Отсутствие бактериемии, при наличии ряда клинических критериев, даёт основании для постановки диагноза раннего сепсиса (рисунок 1).

Рис.1 Диагностические критерии раннего сепсиса

Общие критерии: гипертермия выше 38,5°С, гипотермия ниже 36°С, ЧСС>140 уд/мин, тахипноэ, нарушение сознания, парез кишечника.

Критерии воспаления: лейкоцитоз> 20х10 9 /л., лейкопения 9 /л, сдвиг формулы крови влево вплоть до незрелых форм при нормальном содержании лейкоцитов.

Гемодинамические критерии: артериальная гипотензия (снижение систолического АД менее 70мм.рт.ст. и сатурация кислорода> 70%, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Критерии органной дисфункции: артериальная гипоксемия, олигурия 9 /л, гипербилирубинемия >50ммоль/л, парез кишечника.

Показатели тканевой гипоперфузии: симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность кожных покровов.

На сегодняшний день в большинстве ожоговых центров частота грамположительного и грамотрицательного центра оказалась приблизительно равной, что обусловлено увеличением роли в патологии таких грамположительных бактерий, как Streptococcus spp, Stafilococcus aur., Enterococus spp. Остаётся высокой частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas auregenosa , Acinetobacter spp.).

В наших наблюдениях за последние 10 лет ранний сепсис диагностирован у 145 детей, причём наиболее частым возбудителем сепсиса явились синегнойная палочка и стафиллококки. Этиологическая структура раннего сепсиса представлена на рис 2.

Рис.2 Этиологическая структура генерализованной инфекции по данным Российского ожогового центра

Изучение особенностей раннего сепсиса у пострадавших детского возраста показало, что наиболее яркими его чертами являются быстротечность, вплоть до молниеносных форм, тяжесть клинической картины и высокая летальность. Нами отмечено что ранний сепсис в 90% случаев развивался у детей у которых имелся тяжелый или крайне тяжёлый ожоговый шок. Из этого можно заключить, что именно тяжесть ожогового шока является отправным моментом для развития раннего сепсиса. Это обусловлено тем, что при тяжёлом ожоговом шоке у детей их адаптационные механизмы быстро оказываются несостоятельными и наступает дезинтеграция функций жизненно-важных органов и систем и в первую очередь ЦНС, иммунитета, дискоординация дыхания и кровообращения.

Исходя из патогенеза раннего сепсиса нами строилась интенсивная терапия, алгоритм которой представлен на рис.3

Рис. 3 Алгоритм ранней целенаправленной терапии

Как видно из представленного рисунка, основная цель интенсивной терапии — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для сепсиса и тяжёлого ожогового шока. Это направление лечения реализовалось посредством гемодинамической и респираторной поддержки. Не менее важную роль занимают другие аспекты интенсивной терапии: такие как нутритивная поддержка, иммуно-заместительная терапия, коррекция нарушений гемокоагуляции, профилактика стрессовых язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений.

Инфузионная терапия относится к мероприятиям поддержания гемодинамики и прежде всего сердечного выброса и основными её задачами являются восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.Как показали исследования для инфузионной терапии в рамках целенаправленной ИТ раннего сепсиса практически одинаковый результат даёт применение кристаллоидных и коллоидных растворов, все они имеют определённые достоинства и недостатки.

При сепсисе с полиорганной недостаточностью необходимо стремиться к быстрому достижению целевых значений следующих параметров: ЦВД-8-12 мм рт. ст АД(ср). >70 мм рт.ст., диурез 0,6 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация крови не менее 70%

Респираторная поддержка. Как известно лёгкие становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. По данным И.Р.Вазиной с соавт.(2004) у 70% умерших в период шока и токсемии обнаружена пневмония. Острая дыхательная недостаточность- один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Оптимальный уровень насыщения крови кислородом (-90%) можно поддерживать с помощью кислородотерапии через лицевые маски, носовые катетеры. Неэффективность этих методов борьбы с ОДН служила показанием к проведению высокочастотной ИВЛ.

Нутритивная поддержка. Проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом, но это возможно лишь после выведения ребёнка из шока. Нутритивная поддержка рассматривается как метод предотвращающий развитие выраженной белково-энергетической недостаточности. В то же время включение энтерального питания в комплекс ИТ предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает защитные силы слизистой, снижая степень эндотоксикоза. Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций ЖКТ. Раннее энтеральное питание может служить более дешёвой альтернативой парэнтеральному питанию.

Не вызывает сомнения тот факт, что одним из важнейших разделов лечения детей с сепсисом является правильный выбор антибактериальной терапии. Выбор оптимального режима АБТ в условиях когда идентифицирован

микроорганизм и известна его чувствительность к антибиотикам, не представляет особых трудностей (рис.4).

Рис.4 (табл. 1, 2) Антибиотики, используемые при этиотропной терапии сепсиса

И напротив, назначение эмпирической терапии пострадавшим с сепсисом до получения результатов микробиологического исследования является серьёзной проблемой. Исходя из опыта лечения раннего сепсиса у детей надо признать, что оптимальным вариантом эмпирической терапии сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем) как препараты обладающие наиболее широким спектром активности и наименьшим уровнем резистентности среди грамотрицательных бактерий. В некоторых ситуациях хорошей альтернативой карбапенемам оказались защищённые антипсевдомонадные β-лактамы, в частности, цефоперазон/сульбактам в адекватных дозах. В случае развития стафилококкового сепсиса следует подумать о необходимости дополнительного назначения ванкомицина. Дозы препаратов для эмпирической терапии представлены в таблице (рис.5).

Рис. 5 Суточные дозы антибиотиков для эмпирической терапии

Антибиотикотерапия во всех случаях проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и ликвидации основных сисптомов инфекции. Вопрос о прекращении антибактериальной терапии решается индивидуально.

Таким образом, ранний сепсис возникает на фоне полиорганной недостаточности, усугубляя ее, чем и объясняется его особая тяжесть течения и развитие в первые трое суток после ожога. Применение рациональной адекватной терапии позволило добиться излечения сепсиса у 137 из 145 детей, у которых был диагностирован ранний сепсис. Умерли 8 детей, летальность составила 5,5%.

Введение

Современный мир ставит перед детьми много ловушек, каждая из которых представляет опасность в зависимости от степени и уровня их развития.

Так, тяжелые ожоги до настоящего времени устойчиво занимают третье место среди причин летальности у детей в возрасте до 3 лет, вызванной травмой [1,2,4,5,6,7].

Известно, что кожа надежно защищает организм от воздействия различных внешних раздражителей, является важным органом осязания, дыхания, секреции, теплорегуляции, участником витаминного и эндокринного обмена, а также участвует в иммунологической функции. Кожа является периферическим органом иммунной системы. Гибель части кожных покровов при ожогах неизбежно отражается на функции кожи как органа. Повреждение тканей у маленьких детей на площади свыше 5 % поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами со стороны всех систем организма [2,6,7].

Летальность по периодам ожоговой болезни колеблется в зависимости от ее стадии. Наибольший процент (от 65 до 95 %) умерших приходится на периоды токсемии и септикотоксемии [1,2,5,6,7]. Непосредственные причины смерти при ожоговой болезни постоянны: сепсис, пневмония и полиорганная недостаточность на их фоне [1,2,5,6,7]. Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что дети составляют большую долю от числа всех пострадавших от ожогов.

Многие вопросы развития иммунных реакций у детей при ожоговой болезни изучены недостаточно [3,5,7]. Высокая летальность пострадавших от ожогов, неудовлетворительные результаты лечения и недостаточная освещенность в литературе привело нас к целесообразности изучения ожоговой травмы именно в этом аспекте.

Цель настоящего исследования: изучить реакцию иммунной системы у детей раннего возраста от тяжести течения термической травмы.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели были обследованы 38 детей, лечившихся в ожоговом центре г. Тюмени, из них 23 (60,6 %) мальчика и 15 (39,4 %) девочек. Больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводилась: антибактериальная и инфузионная терапия, которая была направлена на устранение гемодинамических расстройств, улучшение реологии и микроциркуляции крови, нутритивная поддержка.

Все больные выздоровели и в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.

В нашей работе мы использовали классификацию Пахомова С. П. и таблицы Попова А. А. в модификации Екатеринбургского детского ожогового центра, для определения тяжести состояния больного [9,12]. По тяжести течения ожогового шока больные разделены на 3 клинические группы:

1-я группа - 14 больных с ожогами II-IIIА степени, с поражением от 5 до 15 % поверхности тела (шок легкой степени тяжести), из них 8 (21,1 %) мальчиков и 6 (15,8 %) девочек.

2-я группа - 13 детей с ожогами II-IIIАБ степени с поражением от 16 до 29 % поверхности тела, в том числе больные с ожогами IIIБ степени, с поражением менее 5 % поверхности тела (шок средней степени тяжести), из них 8 (21,1 %) мальчиков и 5 (13,1 %) девочек.

3-я группа - 11 детей с ожогами II-IIIАБ степени с поражением свыше 30 % поверхности тела, в том числе больные с ожогами IIIБ степени, с поражением более 5 % поверхности тела (тяжелый шок), из них 7 (18,4 %) мальчиков и 4 (10,5 %) девочки.

Оценка иммунного статуса включала определение показателей лимфоцитарно-клеточного и гуморального звена иммунной системы. Забор крови осуществляли в утренние часы, на 3-7 и 10-20-е сутки после получения травмы, что соответствовало токсической и септикотоксической стадии ожоговой болезни. Фенотипирование лимфоцитов различных популяций и субпопуляций осуществлялось с помощью панели моноклональных антител (фирмы Beckman Coulter, США) на проточном цитофлюориметре Epics XL (фирмы Beckman Coulter, США): CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (хелперно-индукторную субпопуляцию Т-лимфоцитов); CD8 (супрессорно-цитотоксическую субпопуляцию Т-лимфоцитов); CD19 (В-лимфоциты), ИРИ (иммунорегуляторный индекс - соотношение CD4 / CD8).

Уровень иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли на иммунохимическом анализаторе белков TURBOX plus (фирмы Orion Corporation Orion Diagnostica, Финляндия).

В качестве контрольных значений использовались нормативные показатели для детского населения г. Тюмени.

Акопян, С.Р. Ранние некрэктомии с одномоментной кожной пластикой/С.Р. Акопян//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 139-140.

Алексеев, А.А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение: автореф. … д-ра мед. наук/А.А. Алексеев. -М., 1993. -40с.

Амосов, В.Г. Хирургическая тактика, реабилитация и прогнозирование исходов ожоговой болезни у детей с тяжелой термической травмой: автореф. дис. … канд. мед. наук/В.Г. Амосов.-Екатеринбург, 2000. -37 с.

Атясов, Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных/Н.И. Атясов. -Горький, 1972. -384 с.

Атясова, М.Л. Приоритет активной хирургической пластики в лечении обожженных пожилого и старческого возраста/М.Л. Атясова, И.Н. Атясов//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 140 -141.

Биотехнологические аспекты культивирования аутокератиноцитов/В.К. Гринь, Э.Д. Фисталь, А.Г. Попандопуло и др.//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 168-169.

Будкевич, Л.И. Современные методы хирургического лечения детей с тяжелой термической травмой: автореф. дис. … д-ра мед.наук/Л.И. Будкевич. -М., 1998. -33 с.

Влияние современного лечения термической травмы у детей на ее исходы/П.В.Салистый, Д.А. Грищенко, Г.З. Сайдгалин, О.В. Марковская//Актуальные проблемы термичекой травмы: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, Санкт-Петербург, 27-28 июня 2002 г.-СПб., 2002.-С. 375-377.

Выделение популяции базальных кератиноцитов для использования их в аллогенных трансплантатах при лечении глубоких ожогов/О.Г. Спичкина, Н.В. Калмыкова, И.В. Воронкина и др.//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 177-188.

Герасимова, Л.И. Организационные аспекты использования СО2 -лазера для ранней некрэктомии у обожженных/Л.И. Герасимова, Л.П. Логинов//Респ.научно -практ. конференция по проблеме термических поражений. -Горький, 1982. -С. 34-37.

Герасимова, Л.И. Ранняя лазерная некрэктомия в комплексном лечении больных с глубокими ожогами/Л.И. Герасимова, Л.П. Логинов//Сб.трудов НИИ СП им. Н.В. Склифисовского. -М., 1991. -Т. 88. -С. 54-58.

Гуруков, Ш.Р. Роль неотложной хирургической некрэктомии в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой/Ш.Р. Гуруков, Л.И. Будкевич, Л.Ю. Пеньков//Дет.хирургия. -2001. -№ 5. -С. 49-51.

Гусак, В.К. Осложнения ожогов у детей/В.К. Гусак, Н.Е. Повстяной, Л.Г. Анищенко. -К.: Здоров,я, 1992. -176 с.

Долинин, В.А. Поражающее действме напалма и лечение пострадавших/В.А. Долинин. -Л.: Медицина, 1975. -195 с.

Жернов, А.А. Программа хирургического лечения пострадавших с глубокими ожогами/А.А. Жернов, О.И. Осадчая, А.М. Боярская//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 147-148.

Загиров, М.Х. Сравнительная характеристика частоты диагностических ошибок при определении площади и глубины термических поражений на догоспитальном этапе и при их клиническом обследовании/М.Х. Загиров, В.А. Соколов//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 54.

Использование лиофилизированных ксенодермотрансплантатов в ожоговых отделениях Украины/В.В. Бигуняк, Н.Е. Повстяной, В.М. Таран, В.И. Нагайчук//Актуальные проблемы термичекой травмы: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, Санкт-Петербург, 27-28 июня 2002 г. -СПб., 2002.-С. 248-249.

Карваял, Х.Ф. Ожоги у детей: Пер. с англ./Х.Ф.Карваял, Д.Х. Паркс.-М.: Медицина, 1990.-512 с.

Клембовский, А.И. Клинико-морфологическое обоснование применения культивированных аллофибробластов человека после ранней хирургической некрэктомии при лечении детей раннего возраста с глубокими ожогами/А.И. Клембовский, С.И. Воздвиженский, Л.В. Щурова//Дет. хирургия. -1999. -№5. -С. 12-17.

Клеточные технологии в лечении термической травмы/Т.Г. Григорьева, Ю.И. Микулинский. Е.А. Щегель и др.//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 167 -168.

Крылов, К.М. Хирургическое лечение глубоких ожогов: автореф. дис. …д-ра мед. наук/К.М. Крылов. -СПб., 2000. -42 с.

Кузин, М.И. Ожоговая болезнь/М.И. Кузин, В.К. Сологуб, В.В. Юденич. -М., 1982. -160 с.

Лагвилава, М.Г. Ранняя аутодермопластика обширных циркулярных глубоких ожоговых ран. Средства и методы ее обеспечения: автореф. дис. … д-ра мед. наук/М.Г. Лагвилова. -М., 1991. -35 с.

Лечение детей с обширными и глубокими ожогами/Т.Х. Хошафян, Е.Г. Кураев, А.С. Евдокимов, А.П. Лысенко//Актуальные проблемы термичекой травмы: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, Санкт-Петербург, 27-28 июня 2002 г.-СПб., 2002. -С. 391-393.

Малютина, Н.Б. Тактика хирургическго лечения глубоких ожогов у пациентов пожилого и старческого возраста/Н.Б. Малютина//Актуальные проблемы термичекой травмы: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, Санкт-Петербург, 27-28 июня 2002 г.-СПб., 2002. -С. 284-286.

Марковская, О.В. К вопросу о сроках ранней некрэктомии/О.В. Марковская, Г.З. Саидгалин, А.К. Штукатуров//Актуальные проблемы термичекой травмы: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, Санкт-Петербург, 27-28 июня 2002 г.-СПб., 2002.-С. 362-363.

Матвеенко, А.В. О стадийном течении ожоговой травмы/А.В. Матвеенко, М.Ю. Тарасенко//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 69-70.

Матчин, Е.Н. Интенсивное лечение тяжелообожженных с использованием современных методов детоксикации и кожной пластики: автореф. дис. … д-ра мед. наук/Е.Н. Матчин. -М., 1997. -56 с.

Ожоги: Руководство для врачей/Под ред. Б.С.Вихриева, В.М. Бурмистрова. -Л.: Медицина, 1981. -328 с.

Парамонов Б.А. Ожоги: Руководство для врачей/А.Б.Парамонов, Я.О. Порембский, В.Г. Яблонский. -СПб.: Спецлит, 2000.-480 с.

Подкорытов, И.Л. Протокол интенсивной терапии при ранних некрэктомиях у больных с обширными ожогами: автореф. дис. …канд. мед. наук/И.Л. Подкорытов. -Челябинск, 2000. -28 с.

Раннее оперативное лечение глубоких ожогов с использованием биоактивированных ксенодермотрансплантатов/В.И. Нагайчук, Н.Д. Желиба, В.А.Зеленько и др.//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 153-154.

Раннее оперативное лечение: мифы и реальность/Г.З. Саидгалин, П.П. Салистый, А.К. Штукатуров, О.В. Марковская//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006г.-СПб., 2006. -С. 206-207.

Ранняя некрэктомия как профилактика развития гнойно-септических осложнений при тяжелой термической травме/Е.М. Альтшуллер, Г.П. Запольнов, Е.В. Брежнев, Е.А. Погорелов//Актуальные проблемы термичекой травмы: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, Санкт-Петербург, 27-28 июня 2002г.-СПб., 2002.-С. 140.

Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей/Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. -М.: Медицина, 1990.-592 с.

Рузибаев С.А. Оперативное лечение глубоких ожогов у пожилых/С.А. Рузибаев//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20-22 июня 2006 г. -СПб., 2006.-С.156-157.

Салистый П.В. Органоплазменная коагуляция как самостоятельный метод гемостаза при некрэктомиях и иссечении рубцов у детей/П.В. Салистый, А.К. Штукатуров, А.А. Еремин//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 208-209.

Современные методы клеточной терапии при лечении ожогов/С.В. Смирнов, И.В. Киселев, А.В. Васильев, В.В. Терских//Хирургия. -2003. -№2. -С. 58-62.

Соколов, В.А. Комбинированная ауто-аллодермопластика в лечении обожженных: автореф. дис. … канд. мед. наук/В.А. Соколов. -СПб., 1995. -21с.

Тактика и стратегия хирургического лечения пострадавших с глубокими ожогами: учебно-методическое пособие/К.М. Крылов, И.В. Шлык. -СПб., 2005. -32 с.

Тамакулов, П.С. Влияние ранних некрэктомий на течение эндотоксикоза у детей с термической травмой/П.С. Тамакулов, Н.А. Цап, Е.И. Пономарев//Актуальные проблемы термичекой травмы: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, Санкт-Петербург, 27-28 июня 2002 г.-СПб., 2002.-С. 387-388.

Таран, В.М. Место лиофилизированных ксенодермотрансплантатов в системе активного хирургического лечения обожженных/В.М. Таран, В.В. Бигуняк, В.С. Савчин//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, Санкт-Петербург, 27-28 июня 2002 г.-СПб., 2002.-С. 302-303.

Таран, В.М. Обоснование необходимости, методика выполнения и эффективность раннего хирургического лечения обожженных/В.М. Таран//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 157-158.

Теория и практика лечения ожогов: Пер. с англ./В.Рудовский, В.Назиловский, В. Зиткевич, К. Зиткевич. -М.: Медицина, 1980. -376 с.

Термические и радиационные ожоги. Система информационной поддержки действий по диагностике и лечению/Л.И. Герасимова, В.Н. Жижин, Е.В. Кижаев, А.Н. Путинцев; под ред. Г.И. Назаренко. -М.: Медицина, 1996.-248 с.

Успешность и предпочтительность хирургических методов ранней подготовки глубоких ожогов к аутодермопластике/А.А. Евтеев, Ю.И. Тюрников, Т.Х. Сухов, А.В. Кальянов//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20-22 июня 2006г.-СПб., 2006.-С. 145-146.

Фаязов, А.Д. Особенности проведения некрэктомии у тяжелообожженных/А.Д. Фаязов//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 158-159.

Харковер, М.Е. Сравнительная оценка методик хирургического лечения глубоких ожогов у детей и их значение для последующей реабилитации: автореф. дис. … канд. мед. наук/М.Е. Харковер. -СПб., 1992. -16 с.

Хирургическое лечение глубоких ожогов у детей грудного возраста/В.А. Аминев, Л.Н.Докукина, Е.Ч. Ахсахалян, П.В. Кислицин//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 180-181.

Ходжибаев, А.М. Эффективность некрэктомии у больных пожилого и старческого возраста/А.М. Хаджибаев, А.Д. Фаязов, Б.К. Султанов//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 162-163.

Худяков, В.В. Различные методы оперативного лечения глубоких ожогов/В.В. Худяков, М.Г. Крутиков//Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20 -22 июня 2006 г.-СПб., 2006. -С. 163-164.

Шейнберг, А.Б. Хирургическая тактика лечения глубоких ожогов кожи у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук/А.Б. Шейнберг. -Казань, 1993. -25 с.

Adams, T.S.T. The use of high frequency ultrasonography in the prediction of burn depth/T.S.T. Adams, J.V. Murphy, P.H. Gillespie//J. Burn Care Renabil. -2001. -Vol. 22. -№3. -Р. 261-262.

An evaluation of excision with application of autografts or porcine xenografts within 24 hours of burn injury/J.M. Still, E.J. Law, B. Craft-Coffman//Ann. Plast. Surg. -1996. -Vol. 36. -№ 2. -Р. 176 -179.

A retrospective analysis of early excision and skin grafting from 1993-1995/S. Chamania, G.P. Patidar, B. Dembani, M. Baxi//Burns. -1998. -Vol. 24. -№ 2. -Р. 177 -180.

Burn depth and its histological measurement/A.M. Watts, M.P. Tyler, Perry et al.//Burns. -2001. -Vol. 27. -№ 2. -P. 154-160.

Cole, R.P. Termographic assessment of hand burns/R.P. Cole, S.G. Jones, P.G. Shakespeare//Burns. -1990. -Vol. 16. -№ 1. -P. 60-63.

Determination of burn depth with noncontact ultrasonography/S. Iraniha, M. E. Cinat, V.M. Vandercam et al.//J. Burn Care Rehabil. -2000. -Vol. 21. -№ 4. -P. 333 -338.

Diagnosis of burn depth using laser -induced indocyanine green fluorescence: a preliminary clinical trial/J.M. Still, E.J. Law, K.G. Klavuhn et al.//Burns. -2001. -Vol. 27. -№ 4. -P. 364 -371.

Herndon, D.N. Comparison of Serial Debridement and early massiye excision with Cadaver skin overlay in the treatment of children/D.N. Herndon, D.H. Parks//J. Trauma. -1985. -Vol. 26. -№ 2. -P. 149 -152.

Is early surgical treatment still the best solution for deep burns?/D. Mahler, R. Ben-Meir, I. Ben-Yakar et al.//Annals of the M.B.C. -1988. -Vol. 10. -№ 2. -P. 116 -118.

Jackson, D.M. Second thonghts on the burn wound/D.M Jackson//J.Trauma, 1969.-Vol.9.-P.147-151.

Janzekovic, Z. Present Clinical Aspects of Burn/Z. Janzekovic//A Symposium. -Malibor, Yugoslavia, 1968. -P.99 -112, 215 -230.

Laser Doppler flowmetry in burn wounds/L. Atiles, W. Mileski, G. Purdue et al.//Burn Care Rehabil. -1995. -Vol. 16. -№ 4. -P. 388 -393.

Mc Manus, W.F.Subeschar treatment of burn wound infection/W.F. Mc Manus, C.W. Goodwin, B.A. Pruitt//Arch. Surg. -1983. -Vol. 118. -P. 243.

Mc Millan, B.G. Excisional therapy in extensive burns/B.G. Mc Millan//5 intern.Gongr. of burn injures.-Stockholm, 1978. -P. 54.

Nettelblad, H. Magnetic resonance imaging: a new diagnostic aid in the care of high -voltage electrical burns/H. Nettelblad, K.A. Thuomas, F. Sjoberg//Burns. -1996. -Vol. 22. -№ 2. -P.117 -119.

Perfusion of burn wounds assessed by laser Doppler imaging in related to burn depth and healing time/F.M. Kloppenberg, G.I. Beerthuizen, H.J. ten Duis//Burns. -2001. -Vol. 27. -№ 4. -P. 359 -363.

Still, J.M. Primary excision of the burn wound/J.M. Still, E.J. Law//Clin. Plast. Surg. -2000. -Vol. 27. -№ 1. -P. 23 -47.

The use of high frequency ultrasonography in the prediction of burn depth/S.T. Adams, J.V. Murphy, P.H. Gillespie et al.//S. Burn Care Rehabil. -2001. -Vol.22. -P. 261 -262.

The use of sheet autografts to cover extensive burns in patients/S.B. Archer, A. Henke, D.G. Greenhalgh, G.D. Warden//J. Burn Care Rehabil. -1998. -Vol.19. -№ 1. -P. 33-38.

Use of laser Doppler flowmentry for estimation of the depth of burns/D.H. Park, J.W. Hwang, K.S. Sang et al.//Plast. Reconst. Surg. -1999. -Vol. 103. -№ 1. -P. 334 -335.

Wound managemtnt in burn centres in the United Kingdom/R.P. Papini, A.P. Wilson, J.A. Steer et al.//Br. J. Surg. -1995. -Vol.82. -№ 4. -P.505 -509.

• На текущий момент ссылки отсутствуют.