Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

Понятие ожогового сепсиса до настоящего времени не имеет четкого определения, не существует общепринятой классификации этого осложнения, что затрудняет как обобщение многочисленных клинических наблюдений, так и разработку подходов к профилактике и лечению. В первую очередь ожоговый сепсис следует рассматривать как генерализованное инфекционное осложнение, развившееся на фоне термической травмы. Комплексное обследование и лечение 291 больного с ожогами от 20 до 80% поверхности тела при площади глубоких ожогов от 10 до 75% поверхности тела позволило выявить симптомокомплекс, на основании которого у 175 обожженных был диагностирован сепсис.
Диагноз сепсиса ставили при резком ухудшении общего состояния больного, часто не соответствующего тяжести ожоговой болезни, наличии высокой лихорадки постоянного или, чаще, гектического характера с потрясающими ознобами, обычно сопровождающейся нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, функций почек и печени. При этом в клиническом анализе крови отмечались прогрессирующая анемизация с уровнем гемоглобина, не превышающим 90 г/л, лимфопения со снижением количества лимфоцитов менее 10 6 в 1 мл крови, увеличение СОЭ более 60 мм/ч. При микробиологическом обследовании определялась высокая обсемененность ожоговых ран, превышающая критическую величину, в большинстве случаев микробы выделялись в составе ассоциаций из 4–5 и более микроорганизмов. Не обязательным, но патогномоничным симптомом сепсиса была также бактериемия.
Сепсис у больных с термической травмой развивается либо до 7–14-х суток после травмы, т.е. до развития грануляционного вала и начала гнойного отторжения ожогового струпа, либо спустя месяц и более после поражения при длительном существовании ожоговых ран. В первом случае это осложнение развивается бурно, часто протекая по типу септического шока, на первый план выступают признаки токсемии и полиорганной недостаточности. В большинстве наблюдений осложнение связано с грамотрицательной инфекцией, бактериемия и метастатические очаги выявляются редко. Такой сепсис принято классифицировать как "ранний". Развитие раннего сепсиса в большинстве случаев связано с несвоевременным и неадекватным лечением ожогового шока.
"Поздний" сепсис развивается на фоне длительно существующих инфицированных ожоговых ран. Клиническая картина характеризуется внезапным ухудшением состояния, гектической лихорадкой, анемией, лимфопенией, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением в ожоговых ранах вялых, атрофичных грануляций, очагов вторичных некрозов. Течение длительное, в ряде случаев рецидивирующее. Чаще выявляется бактериемия, в основном вызванная штаммами стафилококка. В последние годы участились случаи выявления в гемокультуре грибов рода Candida. При аутопсиях умерших от сепсиса в этот период часто выявляются метастатические очаги в органах и тканях. При жизни могут быть диагностированы абсцедирующие пневмонии, септический эндокардит, поражения почек, редко – головного мозга.
У всех больных с сепсисом при иммунологических исследованиях обнаруживают признаки выраженной иммуносупрессии, проявляющиеся в снижении функциональных резервов нейтрофильных лейкоцитов (снижение продукции супероксиданиона, угнетение или гиперстимуляция спонтанной люминолзависимой хемилюминесценции с одновременным снижением индекса хемилюминесценции), прогрессирующее уменьшение количества Т- и Т-активных лимфоцитов, В-лимфоцитов, недостаточность продукции иммуноглобулина G, прогрессивное увеличение уровня макромолекулярных циркулирующих иммунных комплексов с параллельным снижением уровня церуллоплазмина, снижение уровня сывороточного лизоцима.
Частота развития сепсиса у обожженных прямо пропорциональна глубине и обширности поражения. Так, у больных с глубокими ожогами до 10% поверхности тела частота сепсиса составила 0,4%, от 10 до 20% – 1,9%, более 20% – 15%. При этом сепсис у больных с глубокими ожогами менее 10% поверхности тела наблюдали лишь при общей площади поражения, превышающей 40%. Глубина же и тяжесть поражения коррелируют со степенью иммунологических нарушений.
Нами проведено обследование 33 обожженных (6 женщин и 27 мужчин) в возрасте от 15 до 78 лет (в среднем 37,27±2,3 года) с общей площадью ожогового поражения от 15 до 70% поверхности тела (в среднем 47,8±2,6%), при этом глубокие ожоги занимали от 0,5 до 60% поверхности тела (в среднем 29,8±3,6%) находившихся на лечении в Институте хирургии им. А.В.Вишневского PAMН в 1995–2000 гг., у которых во время пребывания в стационаре был диагностирован сепсис. У 46,8% больных сепсис сочетался с пневмонией, у 37,5% – с пневмонией и истощением, у 9,3% – только с истощением. Несмотря на лечение, у 24 больных наступил летальный исход. По данным патоморфологического исследования, из 20 больных, которым проведено судебно-медицинское вскрытие, только у 13 подтвержден диагноз сепсиса (группа 1). Остальные 7 больных, по данным аутопсии, погибли от интоксикации на фоне пневмонии и нарастающей полиорганной недостаточности (группа 2). При анализе клинико-лабораторных данных умерших больных, полученных за время пребывания в стационаре от момента поступления до смерти, выявлены следующие закономерности. Признаки полиорганной недостаточности отмечались у всех обследованных больных. Диагноз сепсиса был установлен у больных 1-й группы на 33,1±7,7 сутки после травмы, а у больных 2-й группы – уже на 14,5±5,4 сутки. При многократных исследованиях положительная гемокультура была выявлена в 53,8% случаев у обожженных 1-й группы, причем в динамике у больного выделялся один и тот же штамм микроорганизмов. У больных 2-й группы положительные посевы крови отмечены в 28,6% случаев, чаще в 1–2 анализах, при этом выделялись разные виды микроорганизмов. По данным клинических анализов крови, полученных незадолго до смерти, у больных обеих групп отмечены лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и лимфопения. Прогрессирующая анемия была более выражена у больных, погибших от подтвержденного патоморфологически сепсиса (гемоглобин 82,8±3,1 г/л), чем у больных, погибших, по данным аутопсии, от интоксикации (105,2±3,2 г/л).
Анализ сроков летальности больных 1-й группы показал, что только 7,8% погибли в 1-ю неделю после травмы, 30,7% – в течение 2–3-й недели, 61,5% – в более поздний период. Во 2-й группе в течение 1-й недели после травмы погибли 14,3% обожженных, 57,1% – на 2–3-й неделе и 28,6% – в поздние сроки.
Таким образом, в настоящее время отмечается не только увеличение частоты сепсиса при термических поражениях, но и ухудшение прогноза, что во многом является следствием неадекватного и несвоевременного лечения пострадавших с первых часов после травмы.
Профилактика сепсиса, исходя из изложенного, должна включать своевременное и адекватное лечение ожогового шока, коррекцию нарушенного метаболизма, нормализацию антиинфекционной резистентности организма, борьбу с раневой инфекцией, раннее очищение ожоговых ран от некроза и их аутодермопластическое восстановление.
При развившемся ожоговом сепсисе лечение больных должно быть также комплексным и включать в себя интенсивную системную комбинированную антибактериальную и иммунотерапию, детоксикацию и нормализацию гомеостаза. Весь комплекс мероприятий в конечном итоге должен быть направлен на обеспечение эффективного и возможно раннего пластического восстановления целостности кожных покровов.

Аминев В.А.
Гординская Н.А.
Ахсахалян Е.Ч.
Докукина Л.Н.
Атясов И.Н.

НИИ травматологии и ортопедии, г. Нижний Новгород

Среди инфекционных осложнений наибольшую опасность представляет сепсис ранних периодов ожоговой болезни. Ранний сепсис развивается в период шока и в начале периода острой токсемии, характеризуется молниеносным, крайне тяжёлым течением, сложностью диагностики, высокой летальностью и является в большинстве случаев грамотрицательным. В настоящее время имеются все основания утверждать, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, вызванной инфекционным агентом. Поэтому рассмотрение сепсиса в виде системной реакции на инфекционный очаг, особенно на фоне сниженной реактивности организма как нельзя точно отражает суть происходящих изменений.

Отсутствие бактериемии не должно исключать возможность диагноза сепсиса. Даже при самом скрупулёзном заборе крови и использовании современных микробиологических технологий у тяжелообожжённых детей, частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45-50%. Отсутствие бактериемии, при наличии ряда клинических критериев, даёт основании для постановки диагноза раннего сепсиса (рисунок 1).

Рис.1 Диагностические критерии раннего сепсиса

Общие критерии: гипертермия выше 38,5°С, гипотермия ниже 36°С, ЧСС>140 уд/мин, тахипноэ, нарушение сознания, парез кишечника.

Критерии воспаления: лейкоцитоз> 20х10 9 /л., лейкопения 9 /л, сдвиг формулы крови влево вплоть до незрелых форм при нормальном содержании лейкоцитов.

Гемодинамические критерии: артериальная гипотензия (снижение систолического АД менее 70мм.рт.ст. и сатурация кислорода> 70%, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Критерии органной дисфункции: артериальная гипоксемия, олигурия 9 /л, гипербилирубинемия >50ммоль/л, парез кишечника.

Показатели тканевой гипоперфузии: симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность кожных покровов.

На сегодняшний день в большинстве ожоговых центров частота грамположительного и грамотрицательного центра оказалась приблизительно равной, что обусловлено увеличением роли в патологии таких грамположительных бактерий, как Streptococcus spp, Stafilococcus aur., Enterococus spp. Остаётся высокой частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas auregenosa , Acinetobacter spp.).

В наших наблюдениях за последние 10 лет ранний сепсис диагностирован у 145 детей, причём наиболее частым возбудителем сепсиса явились синегнойная палочка и стафиллококки. Этиологическая структура раннего сепсиса представлена на рис 2.

Рис.2 Этиологическая структура генерализованной инфекции по данным Российского ожогового центра

Изучение особенностей раннего сепсиса у пострадавших детского возраста показало, что наиболее яркими его чертами являются быстротечность, вплоть до молниеносных форм, тяжесть клинической картины и высокая летальность. Нами отмечено что ранний сепсис в 90% случаев развивался у детей у которых имелся тяжелый или крайне тяжёлый ожоговый шок. Из этого можно заключить, что именно тяжесть ожогового шока является отправным моментом для развития раннего сепсиса. Это обусловлено тем, что при тяжёлом ожоговом шоке у детей их адаптационные механизмы быстро оказываются несостоятельными и наступает дезинтеграция функций жизненно-важных органов и систем и в первую очередь ЦНС, иммунитета, дискоординация дыхания и кровообращения.

Исходя из патогенеза раннего сепсиса нами строилась интенсивная терапия, алгоритм которой представлен на рис.3

Рис. 3 Алгоритм ранней целенаправленной терапии

Как видно из представленного рисунка, основная цель интенсивной терапии — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для сепсиса и тяжёлого ожогового шока. Это направление лечения реализовалось посредством гемодинамической и респираторной поддержки. Не менее важную роль занимают другие аспекты интенсивной терапии: такие как нутритивная поддержка, иммуно-заместительная терапия, коррекция нарушений гемокоагуляции, профилактика стрессовых язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений.

Инфузионная терапия относится к мероприятиям поддержания гемодинамики и прежде всего сердечного выброса и основными её задачами являются восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.Как показали исследования для инфузионной терапии в рамках целенаправленной ИТ раннего сепсиса практически одинаковый результат даёт применение кристаллоидных и коллоидных растворов, все они имеют определённые достоинства и недостатки.

При сепсисе с полиорганной недостаточностью необходимо стремиться к быстрому достижению целевых значений следующих параметров: ЦВД-8-12 мм рт. ст АД(ср). >70 мм рт.ст., диурез 0,6 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация крови не менее 70%

Респираторная поддержка. Как известно лёгкие становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. По данным И.Р.Вазиной с соавт.(2004) у 70% умерших в период шока и токсемии обнаружена пневмония. Острая дыхательная недостаточность- один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Оптимальный уровень насыщения крови кислородом (-90%) можно поддерживать с помощью кислородотерапии через лицевые маски, носовые катетеры. Неэффективность этих методов борьбы с ОДН служила показанием к проведению высокочастотной ИВЛ.

Нутритивная поддержка. Проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом, но это возможно лишь после выведения ребёнка из шока. Нутритивная поддержка рассматривается как метод предотвращающий развитие выраженной белково-энергетической недостаточности. В то же время включение энтерального питания в комплекс ИТ предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает защитные силы слизистой, снижая степень эндотоксикоза. Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций ЖКТ. Раннее энтеральное питание может служить более дешёвой альтернативой парэнтеральному питанию.

Не вызывает сомнения тот факт, что одним из важнейших разделов лечения детей с сепсисом является правильный выбор антибактериальной терапии. Выбор оптимального режима АБТ в условиях когда идентифицирован

микроорганизм и известна его чувствительность к антибиотикам, не представляет особых трудностей (рис.4).

Рис.4 (табл. 1, 2) Антибиотики, используемые при этиотропной терапии сепсиса

И напротив, назначение эмпирической терапии пострадавшим с сепсисом до получения результатов микробиологического исследования является серьёзной проблемой. Исходя из опыта лечения раннего сепсиса у детей надо признать, что оптимальным вариантом эмпирической терапии сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем) как препараты обладающие наиболее широким спектром активности и наименьшим уровнем резистентности среди грамотрицательных бактерий. В некоторых ситуациях хорошей альтернативой карбапенемам оказались защищённые антипсевдомонадные β-лактамы, в частности, цефоперазон/сульбактам в адекватных дозах. В случае развития стафилококкового сепсиса следует подумать о необходимости дополнительного назначения ванкомицина. Дозы препаратов для эмпирической терапии представлены в таблице (рис.5).

Рис. 5 Суточные дозы антибиотиков для эмпирической терапии

Антибиотикотерапия во всех случаях проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и ликвидации основных сисптомов инфекции. Вопрос о прекращении антибактериальной терапии решается индивидуально.

Таким образом, ранний сепсис возникает на фоне полиорганной недостаточности, усугубляя ее, чем и объясняется его особая тяжесть течения и развитие в первые трое суток после ожога. Применение рациональной адекватной терапии позволило добиться излечения сепсиса у 137 из 145 детей, у которых был диагностирован ранний сепсис. Умерли 8 детей, летальность составила 5,5%.

ЕСТЕСТВЕННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ И ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ ПРИ ЭНТЕРАЛЬНОМ ПИТАНИИ ПРОДУКТОМ НА ОСНОВЕ СОЕВОЙ СУСПЕНЗИИ

Ю.Н. Анисимова, кандидат мед. наук, В.В. Ратушняк,

Институт пищевой химии и технологии НАН Украины, г. Киев,
Киевская областная клиническая больница РЕЗЮМЕ. Результати вивчення природної резистентності та імунологічної реактивності організму хворих з опіковою травмою, що одержували як додаткове ентеральне харчування продукт на основі соєвої суспензії, дають підставу вважати його перспективним для корекції імунної системи, посилення неспецифічного захисту потерпілих, а отже, попередження і зниження відсотка інфекційних ускладнень, прискорення загоєння опікових ран і скорочення терміну перебування хворих у стаціонарі.

SUMMARY. The results of the studies of the natural resistance and immunoresponsiveness of the organisms of patients having burning injuries who received a product based on a soyabean suspension as an additional feeding give ground to believe that the product is of considerable promise for the correction of the immune system, increase in the nonspecific protection of victims and thus for prevention and a decrease in percentage of infectious complications, acceleration of burn wound healing and reduction of the hospital stay of patient.

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении тяжелых термических поражений главной причиной гибели 50—80 % пострадавших является не ожоговый шок и токсемия, а инфекционные осложнения (раневая инфекция, сепсис, пневмония) [1—6], что дало основание считать их одним из главных факторов, определяющих прогноз при ожоговой болезни [7].

Угнетение при ожоговой травме антиинфекционных механизмов (как неспецифических факторов защиты, так и многих звеньев иммунной системы), резкое повышение чувствительности обожженных к инфекционному фактору способствуют ранней инвазии микроорганизмов с поверхности ожога в глубокие слои струпа и внутреннюю среду организма, развитию бактериемии, генерализации инфекции, сепсиса [8, 9]. Многие нарушения защитных механизмов присущи только термическим травмам: разрушение кожного покрова, угнетение нейтрофильного хемотаксиса, фагоцитоза, бактерицидной способности, понижение опсонической активности, изменение популяции лимфоцитов [10, 11]. При этом возникает не только абсолютная недостаточность пула иммунокомпетентных клеток, но и нарушается их функциональная активность и дифференцировка. По классификации Ю.М. Лопухина ожоговую болезнь можно отнести к комбинированным иммунодефицитным состояниям с преимущественным поражением Т-системы иммунитета, склонным к затяжному и хроническому течению [12, 13]. Одновременно у обожженных в результате нарастания содержания в организме микробных и измененных антигенов собственных тканей формируется микробная и аутосенсибилизация [14].

Поэтому одной из важнейших задач комбустиологии является разработка способов профилактики и лечения инфекционных осложнений. Исходя из современных позиций сепсис и септические осложнения рассматриваются как сложный многокомпонентный процесс, ведущая роль в котором принадлежит макроорганизму, его защитным силам, в связи с чем особое значение приобретает использование в комплексной терапии ожоговой болезни энтерального питания (ЭП), обладающего иммунокорригирующими свойствами.

Значение отдельных нутриентов (аминокислот, витаминов, микроэлементов, полиненасыщенных жирных кислот) в функционировании иммунной системы определяется их конкретной ролью в клеточном метаболизме [15]. Многочисленными исследованиями доказана зависимость иммунного ответа от обеспеченности организма белком. Дефицит белка в рационе приводит, с одной стороны, к выраженному отклонению в содержании отдельных белковых компонентов сыворотки крови, ответственных, главным образом, за неспецифические механизмы защиты организма, реализуемые воспалительной реакцией, а с другой стороны, в силу этих сдвигов, к снижению функциональной активности иммунокомпетентных клеток, что в сочетании приводит к понижению иммунологической реактивности организма [16].

Чувствительность иммунной системы к белково-энергетической недостаточности связана с высокими энергетическими затратами на непрерывное обновление лимфоидных тканей, на постоянно протекающие процессы пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток [17]. Исследования динамики иммунологических показателей свидетельствуют о благоприятном влиянии рациона с повышенным содержанием белка (до 135 г в сутки) на процессы реституции функциональных свойств иммунокомпетентных клеток крови [18].

Изучение качественной белковой недостаточности привело к исследованию значения для иммунного ответа отдельных аминокислот (в том числе незаменимых), входящих в состав пищевых белков. Влияние аминокислот на дифференцировку Т-лимфоцитов и первичный иммунный ответ при парентеральном введении в организм позволило распределить их по иммуностимулирующим свойствам [19].

Результаты многочисленных работ свидетельствуют о важной роли пиридоксина в реализации специфических клеточных и гуморальных иммунных реакций и аскорбиновой кислоты в осуществлении неспецифической защиты организма [20—22]. Дополнительные умеренные дозы витаминов оказывают иммуностимулирующий эффект. Так, витамин А (ретинол и бета-каротин) эффективно стимулирует гуморальный иммунный ответ, клеточно-опосредованные реакции и активность Т-киллеров в аллогенной и сингенной системах, является регулятором макрофагальной функции [23, 24].

Одним из проявлений недостаточности железа является иммунодефицит, характеризующийся снижением противоинфекционной защиты и угнетением бактериальной активности нейтрофильных гранулоцитов [25, 26]. Стимулирующее действие на лимфоциты оказывает цинк, при недостаточности которого (в эксперименте) развивается широкий спектр иммунных нарушений. Добавление цинка к рациону экспериментальных животных способствовало увеличению количества лейкоцитов в крови, фагоцитарного числа, усиливало пролиферативную активность Т-лимфоцитов, что свидетельствовало о положительном влиянии цинка на иммунные реакции [27—28]. Кроме того, цинк необходим для синтеза белка (в том числе коллагена), ускорения заживления ран, поддержания нормальной концентрации токоферолов в крови, функции печени.

В настоящее время установлено влияние жиров пищевых продуктов на иммунный статус организма. В клинике и эксперименте выявлен положительный эффект введения в рацион полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства омега-3 при ряде воспалительных и аутоиммунных заболеваний [29].

Недостаточность нутриентов, лимитирующих активацию и осуществление эффективных функций иммунокомпетентных клеток, может ограничивать терапевтический эффект интерлейкина-2, таких иммуномодуляторов как тималин, Т-активин и других [30]. По-видимому, рациональное применение указанных средств должно предусматривать их назначение на фоне терапии, восстанавливающей статус питания.

Проведенные Н.П. Насоновой с соавторами [31] исследования с включением в рацион больных с ожогами нутриентов, поддерживающих иммунный статус организма, а именно: аминокислот и их производных (аргинин, глутамин, орнитин- a -кетоглуторат), липидов (жирные кислоты семейства омега-3, короткоцепочные триглицериды), антиоксидантов ( a -токоферол, глутатион, аскорбиновая кислота) — показали, что в результате такого питания снижались частота и интенсивность инфекционных осложнений, резко сокращалось количество назокомиальных пневмоний и осложнений со стороны пищеварительного канала. Раннее использование полноценного адекватного питания сокращало сроки эпителизации ран, а у ряда пациентов позволило избежать оперативного вмешательства.

Таким образом, одним из путей функциональной регуляции иммунной системы может быть направленная модификация метаболизма иммунокомпетентных клеток с помощью алиментарных воздействий, что обусловливает необходимость дальнейших научных исследований по изысканию эффективных и физиологически адекватных соотношений нутриентов, обладающих иммуностимулирующими и иммуномодулирующими свойствами, способов обогащения ими продуктов питания, разработки принципов диетической иммунокоррекции.

Задачей настоящего исследования явилось изучение влияния продукта для ЭП на основе соевой суспензии ("Совит") на естественную резистентность и иммунологическую реактивность больных с термической травмой. Продукт был разработан в Институте пищевой химии и технологии НАН Украины. Выбор соевой суспензии как основы продукта для питания ожоговых больных обусловлен наличием в сое комплекса биологически ценных веществ, а именно: легкоусвояемого гипоаллергенного белка (близкого по составу незаменимых аминокислот к белку животного происхождения), витаминов (группа В, токоферолы, b -каротин, аскорбиновая кислота и др.), ПНЖК (линолевая, линоленовая, арахидоновая), лецитина, изофлавонов, клетчатки, макро- и микроэлементов (магний, железо, цинк, медь, марганец) — необходимых для функционирования клеток иммунной системы. Соевый белок обладает иммуностимулирующими свойствами, о чем свидетельствуют данные об увеличении под его влиянием активности натуральных киллеров, пролиферации лимфоцитов и других иммунокомпетентных клеток. Иммуномодулирующей активностью обладает фосфолипид лецитин, выделенный из соевых бобов [32].

Повышение пластических и энергетических свойств продукта, содержания в нем незаменимых аминокислот и витаминов, необходимых для ожоговых больных, достигалось обогащением соевой суспензии белком сухого коровьего молока, жирами и витаминами растительного масла, аскорбиновой кислотой, сахаром. Низкий уровень серосодержащих в соевой суспензии аминокислот, играющих важную роль в процессе регенерации кожи, компенсировался добавлением метионина до рекомендуемого уровня. Энергетическая ценность 100 г продукта составляла около 150 ккал.

В ожоговом отделении Киевской областной клинической больницы было проведено клинико-лабораторное обследование 36 больных с ожогами III АБ степени 10—30% поверхности тела. Контрольную группу (10 чел.) составляли больные, которые с 5—7 суток после ожога получали ЭП — обычный больничный рацион (диета №11, энергетическая ценность 2500—3000 ккал в сутки). Пострадавшие опытной группы (26 чел.) дополнительно к обычному кормлению в течение недель получали (через зонд или перорально) "Совит" в общем объеме 500 мл (т.е. 750 ккал) в сутки.

Для оценки иммунного статуса больных обеих групп определяли: общее количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов и их основных субпопуляций (в непрямом иммунофлуоресцентном тесте с помощью моноклональных антител производства ООО "Сорбент", Москва), функциональную активность Т-лимфоцитов (в реакции бластной трансформации лимфоцитов периферической крови, стимулированных фитогемагглютинином — ФГА) и В-лимфоцитов (по продукции сывороточных иммуноглобулинов (Ig) основных классов — G, A, M методом прямой радиальной иммунодиффузии), концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови. Состояние фагоцитарного звена иммунитета оценивали по показателям активности поглощения лиофилизированной культуры Micrococcus lysodecticus нейтрофильными гранулоцитами (НГ) и моноцитами, фагоцитарному индексу и фагоцитарному числу, а также по спонтанному и стимулированному липополисахаридом E. coli НСТ-тесту.

Иммунологическое обследование больных обеих групп проводили дважды: на 5—7 сутки после ожога (до начала ЭП) и спустя 4 недели комплексной терапии. Тесты оценки иммунного статуса 20 клинически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с обожженными больными, использовали в качестве показателей нормы.

Статистическую обработку цифровых данных проводили по t-критерию Стьюдента на персональном компьютере с использованием пакета программ "Excel-97".

Для выявления наличия у "Совита" иммуномодулирующих свойств определяли индивидуальную чувствительность лимфоцитов больных с ожогами к соевому молоку в разведении 1:1 и 1:2 в пробе in vitro в нагрузочном тесте. Иммуномодулирующий эффект был установлен в 70% проб (разведение 1:2) в пределах 5—30%.

ISSN: 1819-1495
E-ISSN: 2541-867X

Е.В. Жилинский
БГМУ, г. Минск
Белоруссия

врач-хирург ожогового отделения, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Минска, аспирант заочной формы обучения кафедры общей хирургии

№ 1 - 2020

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СЕПСИСА ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Беларусь

Сепсис является наиболее тяжелым осложнением ожоговой болезни. Существующие прогностические системы для развития сепсиса при ожоговой болезни сложны в применении и недостаточно достоверны. Оптимально создавать способы прогнозирования на основе клинико-лабораторных показателей, в том числе специфических для ожоговой травмы.
Цель – создание способа прогнозирования сепсиса у пациентов с ожоговой болезнью на основе клинико-лабораторных критериев, связанных с патогенезом ожоговой травмы и инфекционных осложнений.
Материалы и методы. Проводилось когортное проспективно-ретроспективное исследование с участием тяжело обожженных пациентов с индексом тяжести поражения свыше 30 единиц. Для создания способа прогнозирования был использован метод бинарной логистической регрессии.
Результаты . Разработанный способ прогнозирования сепсиса при ожоговой болезни на основе уравнения бинарной логистической регрессии, включающей наличие гипохолестеролемии, содержание фибриногена и альбумина, долю нейтрофилов и уровень иммуноглобулина G, обладает высокой эффективностью. При ROC-анализе площадь под кривой (AUC) составила 0,910 и 0,849. Чувствительность способа прогнозирования составила 86,4 % и 82,5 %, специфичность – 82,2 % и 81,8 %.
Вывод. Разработанный способ прогнозирования сепсиса при ожоговой болезни может быть использован для оптимизации лечения тяжело обожженных пациентов в специализированных ожоговых центрах.

Ключевые слова: сепсис; прогнозирование; ожоговая болезнь; гипохолестеролимия; иммуноглобулин G

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проводилось когортное проспективно-ретроспективное исследование с участием тяжело обожженных пациентов ожоговых отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Минска в период 2013–2015 гг. Критерии включения пациентов в исследование – индекс тяжести поражения (ИТП) 30 и более единиц, возраст старше 18 лет, наличие необходимого объема обследования. Критерии исключения – несогласие пациента или его родственников на участие в исследовании, смерть в период ожогового шока, неразглашение данных в связи с тайной следствия.
Для диагностики сепсиса использовали критерии Согласительного совета по ожоговой инфекции Китайской медицинской ассоциации (табл. 1). Сепсис выставлялся при наличии минимум 6 из 11 положительных предварительных критериев и 1 и более подтверждающих инфекцию признаков (гемокультура или положительный ответ на антибиотикотерапию) [5]. Учитывались все случаи сепсиса, выявленные как непосредственно при проведении лечебно-диагностических мероприятии, так и при анализе медицинской документации.

Таблица 1. Критерии Согласительного совета по ожоговой инфекции Китайской медицинской ассоциации для диагностики сепсиса при термической травме, 2013 г.

Критерии воспалительного ответа

Подтверждающие инфекцию признаки

Гипертермия (более 39,0 о С) или гипотермия (менее 36,5 о С)

Ответ на антибиотикотерапию

Тахикардия (более 110 ударов в минуту)

Тахипноэ (более 25 дыхательных движений в минуту)

Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100 000/мкл)

Гипергликемия при отсутствии сахарного диабета более 12 ммоль/л

Невозможность продолжения энтерального кормления более 24 ч

Лейкоциты более 15 000/мкл или менее 5 000/мкл

Гипернатриемия более 155 ммоль/л

Нарушение ментального статуса

Прокальцитонин более 0,05 нг/мл

Минимальное количество признаков

6 и более критериев

1 и более признаков

где Z = a + b ₁ x ₁ + b ₂ x ₂ + … + b_nx _n, а – константа, b _1-n – коэффициенты логистической регрессии, x _1-n – переменные (факторы).

Клинико-лабораторные показатели пациентов обучающей выборки на 2-е сутки после выхода из шока, в том числе критерии, специфические для осложнений ожоговой болезни (вторичный иммунодефицит, надпочечниковая недостаточность и др.) и маркеры воспалительного ответа приведены в таблицах 2 и 3. Критериями выхода из ожогового шока являются стабилизация артериального давления (среднее артериальное давление > 65 мм рт. ст.), нормализация диуреза и развитие полиурии (диурез свыше 1 мл/кг/час), уменьшение гемоконцентрации (гематокрит

Таблица 2. Физикальные и лабораторные показатели на вторые сутки после выхода из ожогового шока пациентов обучающей выборки, Ме (Q1–Q3) или (%), n = 94

Пациенты без сепсиса
n = 50

Пациенты, у которых развился сепсис
n = 44