Недавно ВОЗ провела серьёзную реформу в лечении антибиотиками. В чём суть новых изменений? Какие уроки из них должны вынести практические врачи?

Новые рекомендации по антибиотикам включены в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ. За последние 40 лет это самый большой и серьёзный пересмотр, касающийся этих препаратов. Если говорить совсем кратко о реформе, то в ней врачам детально объясняют, какие антибиотики нужно применять в лечении обычных инфекций, а какие следует оставить для наиболее тяжёлых случаев.

Взгляд эксперта

О том, почему необходимость такой реформы назрела и какова нынешняя ситуация с антибиотикотерапией, нам рассказывает главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, а также президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), член-корреспондент РАН, ведущий специалист по этой проблеме в стране Роман Козлов. Являясь руководителем Сотрудничающего центра ВОЗ по укреплению потенциала в сфере надзора исследований антимикробной резистентности, он принимал самое прямое участие в разработке реформы антибиотиков.

Альтернативные антибиотикам подходы к терапии опасных инфекционных заболеваний точно не помогут. Речь о внутрибольничных инфекциях – в отделениях, где часто используют антибиотики, выживают самые устойчивые бактерии. Нам жизненно необходимы новые лекарства против них. Важный аспект: ВОЗ призывает объединить усилия государств и фармацевтических компаний по созданию таких антибиотиков. К счастью, в нашей стране это понимают и стимулируют бизнес на их разработку.

Чёрный список

Реформа антибиотикотерапии готовилась долго, и её выходу предшествовала публикация списка из 12 бактерий, для борьбы с которыми срочно требуются новые антибиотики. По мнению экспертов ВОЗ, именно они представляют сегодня главную угрозу для здоровья человека. В списке есть бактерии, которые устойчивы к действию сразу нескольких антибиотиков. Они способны вырабатывать всё новые способы и механизмы сопротивления против таких лекарств. А во‑вторых, они могут вместе со своими генами передавать эти качества другим бактериям. Благодаря такому взаимообмену число устойчивых к антибиотикам микроорганизмов будет расти веерообразно. 12 опасных бактерий были разделены на три группы, в зависимости от степени угрозы, которую они представляют.

Самые опасные, по мнению ВОЗ, бактерии, против которых скоро могут перестать действовать антибиотики

Название	Устойчивость
1‑я группа приоритетности – самый высокий риск развития устойчивых бактерий
Acinetobacter baumannii	к карбапенемам
Pseudomonas aeruginosa	к карбапенемам
Enterobacteriaceae	к карбапенемам, вырабатывают БЛРС
2‑я группа приоритетности – высокий риск развития устойчивых бактерий
Enterococcus faecium	к ванкомицину
Staphylococcus aureus	к метициллину, умеренно чувствительны или устойчивы к ванкомицину
Helicobacter pylori	к кларитромицину
Campylobacter spp.	к фторхинолонам
Salmonellae	к фторхинолонам
Neisseria gonorrhoeae	к цефалоспоринам, фторхинолонам
3‑я группа приоритетности – средний риск развития устойчивых бактерий
Streptococcus pneumoniae	к пенициллину
Haemophilus influenzae	к ампициллину
Shigella spp.	к фторхинолонам

Суть реформы антибиотиков

Впервые эксперты ВОЗ разбили все антибиотики на три категории. В соответствии с принятой на Западе практикой каждой категории дано яркое символическое название, которое приводят прописными буквами. По-русски это выглядит так – доступ, наблюдение и резерв. Честно говоря, названия для нас получились не очень удачные, не очень говорящие, особенно для двух первых категорий. Почему? Это станет понятно позже.

Главное, что реформа использования антибиотиков призвана обеспечить наличие необходимых препаратов и, наверно, самое важное – способствовать правильному назначению этих препаратов для лечения той или иной конкретной инфекции.

На 1‑й, 2‑й, 3‑й рассчитайсь!

Первая категория, которая называется ДОСТУП, включает антибиотики первой линии – именно их нужно использовать для лечения широко распространённых инфекций в первую очередь (см. таблицу 1). Если они будут неэффективны, то можно назначать другие препараты из этой же или второй категории. Однако если не будут работать и препараты из группы наблюдения (это вторая категория), наступает роль лекарств из третьей категории – из резерва.

Таблица 1. Первая категория

Антибиотики доступа	Например
Бета-лактамы (Beta-lactam medicines)
Амоксициллин (amoxicillin)	Цефотаксим (cefotaxime)*
Амоксициллин + клавулановая кислота (amoxicillin + clavulanic acid)	Цефтриаксон (ceftriaxone)*
Ампициллин (ampicillin)	Клоксациллин (cloxacillin)
Бензатина бензилпенициллин (benzathine benzylpenicillin)	Феноксиметилпенициллин (phenoxymethylpenicillin)
Бензилпенициллин (benzylpenicillin)	Пиперациллин + Тазобактам (piperacillin + tazobactam)*
Цефалексин (cefalexin)	Прокаин-бензилпенициллин (procaine benzyl penicillin)
Цефазолин (cefazolin)	Меропенем (meropenem)*
Цефиксим (cefixime)*
Антибиотики других групп
Амикацин (amikacin)	Гентамицин (gentamicin)
Азитромицин (azithromycin)	Метронидазол (metronidazole)
Хлорамфеникол (chloramphenicol)	Нитрофурантоин (nitrofurantoin)
Ципрофлоксацин (ciprofloxacin)*	Стрептомицин (spectinomycin) (EML only)
Кларитромицин (clarithromycin)*	Сульфаметоксазол + триметоприм (sulfamethoxazole + trimethoprim)
Клиндамицин (clindamycin)*	Ванкомицин, оральные формы (vancomycin, oral)*
Доксициклин (doxycycline)	Ванкомицин, для парентерального введения (vancomycin, parenteral)*

* Антибиотики, использование которых ограничено конкретными инфекционными заболеваниями или возбудителями.

Антибиотики из группы наблюдения (см. таблицу 2) можно применять в качестве препаратов первого выбора только для лечения ограниченного числа инфекций. Например, рекомендуется резко сократить применение ципрофлоксацина, широко используемого сейчас врачами для лечения цистита и таких инфекций верхних дыхательных путей, как бактериальные синусит или бронхит. Применение их при подобных болезнях расценивается как ошибка. Это нужно для того, чтобы не допустить дальнейшего развития устойчивости к ципрофлоксацину. Но на качестве лечения не скажется, так как есть очень неплохие антибиотики для этих инфекций из первой группы доступа.

Таблица 2. Вторая категория

Антибиотики НАБЛЮДЕНИЯ	Например
Хинолоны и фторхинолоны	ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин
Цефалоспорины третьего поколения (с ингибитором бета-лактамазы или без него)	цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим
Макролиды	азитромицин, кларитромицин, эритромицин
Гликопептидные антибиотики	тейкопланин, ванкомицин
Пенициллины с антипсевдомонадной активностью с ингибиторами бета-лактамазы	пиперациллин + тазобактам
Карбапенемы	меропенем, имипенем + циластатин
Пенемы	фаропенем

Таблица 3. Третья категория

Антибиотики РЕЗЕРВА	Например
Азтреонам
Цефалоспорины 4‑го поколения	цефепим
Цефалоспорины 5‑го поколения	цефтаролин
Полимиксины	полимиксин В, колистин
Фосфомицин (IV)
Оксазолидиноны	линезолид
Тигециклин
Даптомицин

Для врачей эти рекомендации столь важны, что мы советуем их вырезать и повесить в кабинете, а также внести в смартфон, чтобы они всегда были под рукой.

Насчет шанса гадать не буду. Но вообще это неправильно. Если вы принимаете антибиотики в меньшей, чем надо, дозе, то бактерии могут выработать устойчивость к данному антибиотику, хуже поддаваться лечению или вообще не поддаться. Это общее положение при применении антибиотиков.

Вам только антибиотики выписали? Обычно назначают таблетки де-нола для заживления слизистой и для борьбы с хеликобактером. Еще ИПП назначают, 2 вида антибиотиков.

Врач расписывает подробно лечение в зависимости от результатов исследования, план лечения надо выполнять и тогда можно рассчитывать на излечение.

Хороший ответ 5

Де-нол и париет ещё назначили.

Добрый день! Да. Я пошла к гастроэнтерологу, она сказала, что такое значение обозначает длительную инфекцию. Грубо говоря, бактерий так много, что на анализе показлась верхняя планка и он не стал больше считать.

Вот, что назначил врач :

1. 14 дней за 20-30 мин до еду (утро, вечер)

эзомеррпзол (эманера) 40 мг 2 раза в день

амоксициллин (оспомокс) 1,0 2 р/день

-кларитргмицин 0,5 - 2 р/день

1. То есть после того, как закончили пункт 1

эманера 40 мог утром до едв - 1 мес

дюспаталин 0,2 по 1 капсуле за 20 мин до едв 2 раза в день 1 месяц

после всего этого нужно сдать через месяц Эгдс с биопсией, узи обп - утро , биохимия крови, общ анализ крови. С результатами к врачу снова.

но на всякий случай - помните, наш организм индивидуален, что подошло одному может не подойти другому, поэтому лучше не заниматься самолечением и сходить к врачу. Здоровья вам!

Прочтите внимательно, это ВАЖНО!

Исследовaтелям еще много предстоит узнaть о строении человеческого телa. Но лечиться нужно прямо сейчaс, ждaть открытий некогдa. И рaз уж врaчи сумели сойтись во мнении, что виновaты бaктерии – лечить нaчинaют с них. Во всех (зa мизерным исключением) случaях простaтитa врaчи нaзнaчaют aнтибиотики, нaпрaвленные нa специфическую флору, виновницу неприятностей.

Пaрaллельно с этим используют препaрaты, которые улучшaют кровообрaщение и стимулируют его, a тaкже регулируют обмен жидкостей в оргaнизме.

Покa aнтибиотики толком не подействовaли, и болезненный процесс бурлит внутри оргaнизмa – дaют обезболивaющие, тaк что курс лечения хронического простaтитa проходит относительно комфортно. Иногдa в этом кроется нaстоящий корень злa.

Микрофлору, грибок, бaктерии и других нaнообитaтелей телa истребить не тaк просто. В один прекрaсный момент кaжется, что состояние улучшилось и терaпию можно не продолжaть. Но человек физически не способен улaвливaть тонкие ощущения и зaмечaет только существенные перемены. Бaктерий стaновится меньше, они перестaют проявлять себя, но не исчезaют полностью. При первой же возможности вредители восстaновят колонии.

Поэтому предписaния врaчa нужно выполнять точно и в полном объеме. В особо тяжелых случaях нaзнaчaют лечение хронического простaтитa в стaционaре – под постоянным присмотром.

Вaжнaя ступень лечения – мобилизaция собственных сил оргaнизмa для борьбы. Для этого применяют иммуномодуляторы.

Ни одно описaнное лекaрство нельзя нaзнaчaть себе сaмостоятельно – этим должен зaнимaться только врaч. Если дело срочное, a до зaрплaты еще дaлеко, все рaвно спеши нa прием. Попроси выписaть недорогие, но эффективные лекaрствa от простaтитa – нет ни одного поводa откaзaть, нужные вaриaнты есть в aптекaх.

Физиотерaпия не тaк популярнa, кaк лекaрствa для лечения хронического простaтитa у мужчин. Из-зa этого многие стaвят ее в один ряд с шaмaнством или нaродной медициной – якобы, сомнительные действия для сомнительного результaтa. Тaк уж повелось – в головaх нaдежно сидит зaблуждение, что доверять можно только тaблеткaм.

К физиотерaпевтическим приемaм относится электростимуляция, лaзернaя терaпия, мaгнитное воздействие. Вaкуумный мaссaж хорошо скaзывaется нa кровоснaбжении. Термотерaпия помогaет ослaбить сопротивление бaктерий, зa счет нaгревa предстaтельной железы до темперaтуры около 42 грaдусов. Выживaть в тaких условиях пaтогенной флоре стaновится сложнее, онa стaновится подaтливее и нa aнтибиотики реaгирует кудa зaметнее.

Лечение нaродными средствaми

Дaвaй по-честному: хронический простaтит – определенно не тa болезнь, которую стоит лечить нaродными средствaми. В стaтье не рaз говорилось о том, кaк вредно зaпускaть это состояние, поэтому реaгировaть нa него нужно немедленно. При желaнии, ты можешь спросить у врaчa кaк лечить простaтит в домaшних условиях. Если он одобрит конкретный нaродный рецепт – то конечно, никaких проблем. Но не вместо трaдиционного лечения, a дополнительно к нему.

Нaродные средствa подойдут для терaпии в нaчaльной стaдии или при устойчивой ремиссии. Сaмые популярные лекaрственные трaвы с противовоспaлительным эффектом – петрушкa, полынь и чистотел.

Полынь – не сaмaя приятнaя нa вкус штукa. Говорят, что онa помогaет при болях – проверить никогдa не будет лишним. Если для тебя полынь тоже окaжется эффективной – просто хрaни ее домa, высушенную и рaзмолотую. Именно в тaком виде рекомендуют употреблять трaву внутрь, зaпивaя водой. По одной щепотке кaждые 3 чaсa, покa боль не пройдет и дaльше – для поддержaния эффектa.

Кaплю сокa рaзвести в кипяченой воде – 80-100 мл. Удобно использовaть в кaчестве мерного стaкaнa большую рюмку. Ведь от aлкоголя придется откaзaться, хотя бы нa время. Если рюмки нет – подойдет кофейнaя чaшкa. Тщaтельно рaзмешaй и срaзу выпей рaствор – с утрa, после еды. В первый день – 1 кaпля, кaждый день еще +1 в течение месяцa. Когдa дойдешь до 30 кaпель – снижaй тaк же, по одной. Курс – 2 месяцa.

Кaк лечить в домaшних условиях

Обострение простaтитa – повод для больничного. В большинстве случaев, тебе дaдут мини-отпуск нa 3-4 рaбочих дня, и дaлее по состоянию. Если ты соглaсен, что здоровье пaциентa – в первую очередь, должен обеспечить он сaм, a не врaч – проводи время с пользой. Соблюдение домaшнего режимa, нaпрaвленного нa выздоровление, поможет быстро встaть нa ноги.

Пей много жидкости, снaчaлa будет тяжело, но потом отток мочи нaлaдится.

Мaссaж предстaтельной железы – техники

Мaссaж – идеaльнaя профилaктикa и лечение простaтитa у мужчин в домaшних условиях, о которой твердят урологи всего мирa. К сожaлению, делaть его повсеместно мужчины не хотят по этическим сообрaжениям. Хотя нa сaмом деле, мaссaж кудa менее неприятен, чем простaтит и его лечение.

Вaжно: мaссaж простaты – это профилaктикa болезней. В нaчaльной стaдии простaтитa, ручное воздействие дaст крутой результaт, но от зaпущенного воспaления: руки прочь.

Первый вaриaнт – использовaть устройство с функцией ротaции, нaпример, Nexus Revo Stealth, вaжно, чтобы мaссaжёр был aнaтомической формы. Ротaция – это круговые движения, которые нaпрaвлены по всей облaсти предстaтельной железы. Это сaмый комфортный метод, тaк кaк воздействие идет только нa железу, все остaльное остaется в покое. Глaвный плюс этого устройствa, что он имеет пульт упрaвления, который освободит тебя от необходимости принимaть неудобную позу. Ты просто встaвляешь мaссaжёр нa aнaльном лубрикaнте, нaпример, Pjur analyse me, и он всё сделaет зa тебя.

Ещё один клaссный стимулятор – Duke от немецкого производителя Fun Factory, все игрушки этой фaбрики производятся в Гермaнии, в городе Бремене, они проходят 8 стaдий контроля и имеют двухлетнюю гaрaнтию без огрaничений. После смaзывaния можно постепенно вводить игрушку глубину около 4-5 см (у всех мужчин местонaхождение простaты может немного рaзниться). Нa ощупь нужнaя точкa чуть шероховaтaя, нaйти ее не особо сложно. Непосредственно мaссaж – aккурaтнaя стимуляция. Глaвное не допускaть болезненных ощущений, их быть не должно. Лежишь тaкже нa спине и выполняешь технику – быстрыми толчкaми вверх с небольшой aмплитудой, мaксимaльно воздействуя нa железу. Мaссaжер, по своим действиям, действительно похож нa строительный отбойный молоток.

Простaтa нaходится нa передней стенке прямой кишки, чтобы ее нaйти, нужно встaвить мaссaжер или пaлец в aнaльное отверстие примерно нa 5-8 сaнтиметров. Сaм мaссaж предстaвляет собой легкие скользящие движения по нaпрaвлению к пупку вручную или мaссaжером. Делaть его обязaтельно нужно с большим количеством смaзки нa водной основе.

Мaссaжер можно купить в интернете, специaлизировaнном мaгaзине медтехники или в секс-шопе. Он принципиaльно отличaется от фaллоимитaторa и, уж тем более, не имеет ничего общего с членом.

• С-обрaзнaя формa;
• мaленькaя толщинa;
• стоппер, который поможет зaфиксировaть устройство в прaвильном положении.

Во время мaссaжa можно стоять, нaклоняться, опирaться локтями и коленями или лежaть нa прaвом боку – все эти позы обеспечивaют хороший доступ к нужному оргaну. Лучше всего попробовaть кaждую, чтобы потом решить, кaкaя из них подходит лучше всего. Сaмые популярные позиции, которые применяются в том числе и в медицинских учреждениях – нa боку, с поджaтыми ногaми, и нa четверенькaх.

Рекомендую всем прочитать полезную статью про натуральное средство нового поколения. Абсолютно натуральное средство комплексно воздействует на простату специально подобранным составом из 11 натуральных компонентов, обеспечивает противовоспалительное и укрепляющее действие. Выводит из простаты всю патогенную флору, улучшает структуру и функции простаты. Рекомендовано при хроническом, застойном и бактериальном простатите.

Средство полностью избавляет от простатита, в том числе хронического. Раз и навсегда. Всего за 1 курс приема. Если интересно, вот ссылка на статью.

ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

КЛАССИФИКАЦИЯ

Инфекции ЖКТ классифицируют в зависимости от их основной локализации, этиологии и клинической картины. Среди заболеваний бактериальной этиологии выделяют инфекции ороцервикальной области (в данной главе не рассматриваются), инфекции желудка (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), инфекции кишечника - острая диарея (энтерит и энтероколит).

ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

Этиология и патогенез

Основным возбудителем инфекций желудка является H.pylori, в незначительной части случаев этиологическим агентом может быть H.heilmannii. H.pylori колонизует слизистую оболочку желудка у значительной части взрослого населения. По окончательно не установленным причинам (повышенная вирулентность отдельных штаммов микроорганизма, сниженная резистентность организма хозяина, внешние условия) у части инфицированных людей развивается клинически выраженная картина. Ее основными проявлениями являются:

• хронический гастрит (пангастрит или антральный);
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• аденокарцинома желудка;
• лимфома желудка.

Ключевым моментом в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки является развитие антрального гастрита, приводящего к снижению секреции соматостатина - фактора, ингибирующего продукцию гастрина. Гиперпродукция гастрина обусловливает высокий уровень кислотообразования. Попадающая в двенадцатиперстную кишку кислота вызывает метаплазию кишечного эпителия и, в конечном счете, формирование язвенной болезни. Формированию язвенной болезни желудка обычно предшествует развитие пангастрита.

Выбор антимикробных препаратов

К настоящему времени убедительно показано, что эрадикация H.pylori из слизистой оболочки желудка не только приводит к ускорению заживления язвы, но и предотвращает ее рецидив. Проведение антимикробной терапии, направленной на эрадикацию возбудителя, показано при наличии следующих патологических состояний:

• язвенная болезнь желудка;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
• лимфомы желудка.

При функциональных расстройствах (неязвенная диспепсия), рефлюкс-эзофагите эффективность антибактериальной терапии однозначно не подтверждена.

Несмотря на чувствительность H.pylori in vitro ко многим АМП в клинике при проведении монотерапии всеми известными препаратами удается получить лишь невысокий процент эрадикации возбудителя, что вызвало необходимость разработки схем комбинированной терапии. Применявшиеся ранее комбинации из двух АМП ("двойная" терапия) оказались недостаточно эффективными.

Согласно современным рекомендациям (Мааст-рихт2). различают терапию первой и второй линии.

В терапию первой линии входят три компонента:

*Омепразол, эзомепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол

В случае неуспеха терапии первой линии, назначают терапию второй линии, в которую входят четыре компонента:

Дозы препаратов при проведении эрадикационной терапии представлены в табл. 1. Длительность лечения составляет как минимум 7 дней.

Таблица 1. Схемы антибактериальной терапии для эрадикации H.pylori

Препарат	Дозы	Длительность лечения
Амоксициллин	1,0 г каждые 12 ч	Не менее 7 сут
Метронидазол*	0,5 г каждые 8-12 ч
Тетрациклин	0,5 г каждые 6 ч
Висмута субцитрат (или субсалицилат)	0,12 г каждые 6 ч
Кларитромицин	0,5 г каждые 12 ч

*Возможно применение тинидазола

Судить о преимуществах каждой из этих схем не представляется возможным, поскольку сравнительные исследования их эффективности не проводились.

Схемы тройной терапии наиболее удобны для пациентов, так как при их применении отмечается наименьшая частота НР. ИПП не только обеспечивают эффективное уменьшение кислотообразования, но и проявляют синергизм с АМП.

"Квадротерапия" является высокоэффективной, но более дорогостоящей, и ее применение сопряжено с более высокой частотой НР по сравнению с "тройной".

Эффективность терапии необходимо оценивать клинически. При полном исчезновении симптоматики дополнительные методы исследования не показаны. При сохранении клинической картины необходимо использовать неинвазивные (дыхательный тест с мочевиной, серология) или инвазивные (уреазный тест, гистологическое исследование, выделение культуры возбудителя) методы контроля эффективности лечения.

Основными причинами неэффективности эрадикационной терапии являются недостаточная исполнительность (комплаентность) пациентов и формирование у H.pylori приобретенной устойчивости к АМП. Наиболее широко распространена устойчивость к метронидазолу, резистентность к кларитромицину отмечается реже. Устойчивость к амоксициллину практически отсутствует.

Эмпирическую терапию инфекций H.pylori необходимо планировать, учитывая локальные данные о частоте распространения устойчивости. Резистентность к кларитромицину связана с высокой частотой неудач, меньшее значение имеет резистентность к метронидазолу.

Режим терапии после неэффективности первого и второго курсов лечения целесообразно выбирать на основе данных о чувствительности возбудителя у конкретного пациента.

К сожалению, данные о частоте распространения устойчивости среди H.pylori на территории России крайне ограничены, что не позволяет предложить обоснованные рекомендации. Исходя из самых общих соображений, в качестве схемы первого ряда можно рекомендовать комбинацию ИПП, амоксициллина и кларитромицина. Для повторного курса можно назначать "квадротерапию".

ОСТРАЯ ДИАРЕЯ

Этиология и патогенез

Известны следующие физиологические механизмы развития диареи:

• увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости;
• понижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника;
• повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы;
• нарушение двигательной активности кишечника.

В основе двух первых механизмов диареи лежит инфекция. Этиологическими агентами диареи могут быть бактерии, вирусы и простейшие. Этиология, патогенез и клинико-лабораторная картина диареи в значительной степени связаны между собой, что позволяет со значительной долей вероятности обосновывать эмпирическую терапию до выявления этиологии микробиологическими методами. На основании клинико-лабораторных данных выделяют несколько форм инфекций кишечника (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-лабораторные характеристики и этиология инфекций кишечника

Клинико-лабораторные характеристики	Этиология
"Водянистая диарея" Обильный жидкий стул умеренной частоты

Признаки воспаления в фекалиях (лейкоциты) отсутствуют Бактерии V.Cholerae
Энтеротоксигенные E.coli
Энтеропатогенные E.coli
Salmonella spp.
C.perfringens
B. cereus
S.aureus Вирусы Rotavirus Простейшие G.lamblia
C.parvum "Кровянистая" диарея (дизентериеподобный синдром)
Частый скудный стул, болезненная дефекация,тенезмы

В фекалиях примеси крови, слизи, лейкоциты Бактерии Shigella spp.
Энтероинвазивные E.coli
Энтерогеморрагические E.coli
V.Parahaemolyticus
S.enteritidis
Aeromonas spp.
Plesiomonas spp.
Y.enterocolitica
Campylobacter spp.
C. difficile Простейшие E.histolytica Брюшной тиф и инфекции с преобладанием общей симптоматики
Диарея различной степени тяжести

Признаки генерализованной инфекции

Возможны внекишечные очаги (менингит, пневмония и эмпиема плевры, эндокардит и перикардит, артрит, абсцессы печени, селезенки, мягких тканей, пиелонефриты) Бактерии S.typhi
S.paratyphi A, B, C
Y.enterocolitica
Y.pseudotuberculosis
C.jejuni

Непосредственной причиной диареи, вызываемой V.cholerae, энтеротоксигенными и энтеропатогенными E.coli, а также некоторыми сальмонеллами является продукция микроорганизмами энтеротоксинов, вызывающих выход электролитов и жидкости в просвет кишечника. Перечисленные микроорганизмы способны к адгезии к кишечному эпителию, пролиферации и токсинообразованию в кишечнике, однако для них нехарактерны инвазия и цитотоксические эффекты в отношении кишечного эпителия.

B.cereus, C.perfringens и S.aureus вызывают диарею в результате продукции различных по свойствам токсинов. Токсинообразование происходит в ходе пролиферации микроорганизмов в контаминированных пищевых продуктах, в то время как пролиферация микроорганизмов в кишечнике не имеет существенного значения.

Вирусы и G.lamblia поражают проксимальные отделы тонкого кишечника, не вызывая выраженного местного воспаления.

"Кровянистая" диарея (дизентериеподобный синдром).

Возбудителями диареи, сопровождающейся поражением слизистой оболочки толстого и дистального отдела тонкого кишечника, являются Shigella spp. энтероинвазивные E.coli, V.parahaemolyticus и некоторые сальмонеллы (чаще S.enteritidis). Причиной развития патологических изменений в кишечнике является продукция цитотоксического токсина Шига и сходных токсинов, а также способность микроорганизмов к инвазии в клетки эпителия.

Отдельного упоминания заслуживают штаммы энтерогеморрагической E.coli (серотип О157:Н7, реже других серотипов), продуцирующие токсин, сходный с токсином Шига, и вызывающие, кроме геморрагического колита, гемолитико-уремический синдром.

Поражения кишечника, вызываемые Y.enterocolitica и C.jejuni, связаны, в основном, с инвазивными свойствами этих микроорганизмов.

C.difficile вызывает заболевания различной степени тяжести от сравнительно легких антибиотик-ассоциированных диарей до угрожающего жизни псевдомембранозного колита. Псевдомембранозный колит вызывают штаммы микроорганизма, продуцирующие цитотоксины.

Из простейших наиболее частым возбудителем диареи с выраженными признаками воспаления вызывает E.histolytica (амебная дизентерия).

Системные проявления кишечных инфекций. Кишечные патогены, основным фактором вирулентности которых является инвазивность, способны проникать в лимфоидную ткань кишечника и пролиферировать в этих локусах. В ряде случаев наблюдается выход микроорганизмов за пределы лимфоидной ткани и развитие бактериемии с соответствующей клинической картиной. В качестве редких осложнений возможно формирование внекишечных очагов инфекции различной локализации.

В наибольшей степени способность к генерализации свойственна сальмонеллам тифопаратифозной группы.

Под "диареей путешественников" понимают три и более случая неоформленного стула в сутки при перемене места постоянного жительства. Возбудителями "диареи путешественников" могут быть все известные кишечные патогены в зависимости от их превалирования в отдельных географических регионах. Так, например, у людей, побывавших в России, часто описывают легкую водянистую диарею, вызываемую C.parvum.

Выбор антимикробных препаратов

Целесообразность проведения антимикробной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий (оценка наличия крови и слизи) позволяют со значительной долей вероятности судить о возможной этиологии диареи до получения результатов бактериологического исследования. Важную дополнительную информацию может представить простая микроскопия фекалий, окрашенных метиленовым синим (увеличение x 400), позволяющая оценить присутствие лейкоцитов.

При "водянистой" диарее, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная или парентеральная регидратация). АМП показаны лишь при холере с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.

Диарея с выраженными признаками воспаления (присутствие крови, гноя, слизи и лейкоцитов в фекалиях), сопровождающаяся лихорадкой, скорее всего, вызвана патогенами (табл. 2), в отношении которых назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и бактериологический эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: фторхинолоны; ко-тримоксазол; ампициллин; тетрациклины; налидиксовая кислота.

Однако на территории России среди основных возбудителей острой диари, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E.coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Необходимо также иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как "водянистую" диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а также генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии приведены в табл. 3.

Таблица 3. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии

Возбудитель	Взрослые
Shigella spp., Этероинвазивные E.coli Aeromonas spp. Plesiomonas spp.	Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней Ко-тримоксазол по 0,96 г каждые 12 ч
Salmonella spp.	При легких формах "водянистой" диареи антибиотики не показаны. При тяжелых формах и у пациентов с сопутствующими заболеваниями - фторхинолоны (внутрь или парентерально). Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней. Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней Цефтриаксон по 1,0-2,0 г каждые 24 ч в течение 5-7 дней.
S.typhi S.paratyphi A, B, C	Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 10 дней. Цефтриаксон по 2,0 г каждые 24 ч в течение 10 дней.
Campylobacter spp.*	Эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч в течение 5 дней. Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней
V.cholerae	Ципрофлоксацин 1,0 г однократно Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3 дней Доксициклин внутрь 0,3 г однократно
V.parahaemolyticus	Эффективность антибиотиков не доказана, возможно применение тетрациклинов, фторхинолонов
E.coli O157:H7	Целесообразность антибактериальной терапии не подтверждена, возможно ухудшение состояния
Y.enterocolitica	Ко-тримоксазол по 0,96 г каждые 12 ч Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5 дней Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5 дней Цефтриаксон по 1,0-2,0 г каждые 24 ч в течение 5 дней
E.histolytica	Метронидазол по 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 8-10 дней
G.lamblia	Метронидазол по 0,25 мг каждые 8 ч в течение 7 дней.

*В регионах с высокой частотой распространения инфекций, вызываемых Campylobacter spp., рекомендуется комбинированная эмпирическая терапия ко-тримоксазолом и эритромицином (по 40 мг/кг/сут каждые 6 ч в течение 5 дней).

Основываясь на данных об эффективности АМП при острой диареи, вызванной различными возбудителями, можно обосновать показания и схемы проведения эмпирической терапии. У взрослых средствами выбора являются фторхинолоны, у детей, несмотря на распространение устойчивости, целесообразно применять ко-тримоксазол. Показания к проведению эмпирической терапии острой диареи и схемы назначения АМП суммированы в табл. 4.