Лепра этиология патогенез морфологическая характеристика осложнения

1) Проказа (лепра) - болезнь Ганзена, вызывается M.leprae (палочка Ганзена) - хроническое слабоконтагиозное инфекционное заболевание. Специфическое воспаление.

Поражаются: 1. кожа 2. верхние дыхательные пути 3. нервы

Три формы в зависимости от иммунорезистентности организма: 1. лепроматозная (узловая) - низкая резистентность 2. туберкулоидная (анестезивная) - высокая резистентность 3. промежуточная

2) Диагностические клетки: крупные макрофаги с жировыми вакуолями и микобактериями в виде сигарет в пачке в светлой цитоплазме - лепрозные клетки Вирхова (лепрозные шары Вирхова)

3) Морфология лепроматозной формы:

чаще в коже и во внутренних органах (печень, селезенка, костный мозг, л.у.) образуются узелки мягкой консистенции - лепрозные гранулемы (лепромы), состоящие в основном из 1) макрофагов, а также 2) лимфоцитов и 3) плазматических клеток; сливаясь, лепромы образуют хорошо васкуляризированную лепроматозную грануляционную ткань, которая отделяется от эпидермиса светлой зоной соединительной ткани

характерны лепрозные клетки Вирхова - большие с жировыми вакуолями макрофаги, содержащие упакованные в виде сигар в коробке микобактерии лепры (распадаясь, высвобождают микобактерии, которые свободно располагаются среди клеток лепромы)

лепромы нередко сливаются,

диффузное поражение кожи ("львиное лицо"), разрушение придатков кожи – потовых и сальных желез, повреждение сосудов и нервных стволиков, замещение нервных волокон соединительной тканью

4) Морфология туберкулоидной формы:

поражение кожи и периферических нервов, образование гранулем, напоминающих туберкулоидные - пролиферация макрофагов, эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Ланганса, скопление лимфоцитов; микобактерии обнаруживаются редко

клеточный инфильтрат в сосочковом слое под самым эпидермисом

поражение нервов кожи (чаще n. cubitales et peronei) c потерей чувствительности

изменения внутренних органов не характерны

5) Морфология промежуточной формы (резкое ослабление иммунитета): неспецифическая клеточная реакция вокруг сосудов и придатков кожи, а, иногда и мелких нервных стволиков. Напоминает либо лепроматозную, либо туберкулоидную формы.

Осложнения лепры: язвенные поражения кожи - связаны с разрушением нервных стволиков; рубцы - образуются в исходе язв; мутиляция – отторжение пальцев кистей и стоп из-за разрастания лепроматозной грануляционной ткани в костном мозге; вторичны амилоидоз; вторичная инфекция

48. Склерома: 1) этиология и вид воспаления при склероме 2) диагностические клетки 3) локализация и макроскопический вид поражения 4) микроскопическая характеристика воспаления при склероме 5) морфологические проявления

1) Склерома - хроническое инфекционное заболевание, в основе которого специфического воспаление, вызываемое Гр- палочкой Волковича-Фриша.

2) Диагностические клетки: клетки Микулича (крупные макрофаги со светлой цитоплазмой и возбудителем в цитоплазме), Русселевские тела (эозинофильные шары - слившиеся белковые продукты секреции плазматических клеток)

3) Локализация: слизистые ВДП (нос, гортань, трахея)

МаСк: грубый рубец, деформация слизистой, стриктуры верхних дыхательных путей

4,5) Микроскопическая характеристика воспаления при склероме и морфология:

1. Серозное воспаление - полнокровие, скопление плазматических клеток, макрофагов, лимфоцитов, гистиоцитов, небольшого числа нейтрофилов. Макрофаги усиленно фагоцитируют, но полностью не переваривают диплобациллы.

2. Образование гранулематозной ткани - склеромной гранулемы - из плазматических и эпителиоидных клеток, а также лимфоцитов, среди которых много гиалиновых шаров (Русселевские тельца); характерно появление крупных макрофагов со светлой цитоплазмой (клеток Микулича). Сосуды разного калибра, казеозный некроз отсутствует; трансформации макрофагов в эпителиоидные клетки нет.

3. Развитие грубого рубца: склероз, гиалиноз грануляционной ткани, возможна метаплазия в костную или хрящевую ткань.

49. Гиперчувствительность I типа: 1) скорость развития и какими иммуноглобулинами опосредована? 2) химические медиаторы, 3) клетки, участвующие в повреждении ткани, 4) заболевания, в основе которых лежит гиперчувствительность I типа, 5) морфологические проявления.

1) Гиперчувствительность I типа (ГНТ) – иммунный ответ сопровождается высвобождением вазоактивных и спазмогенных веществ, которые действуют на сосуды и ГМК, нарушая их функции.

Скорость развития реакции – секунды-минуты. Опосредована IgЕ

2) Химические медиаторы повреждения – вазоактивные продукты тучных клеток/базофилов:

А. Первичные медиаторы – выбрасываются сразу при дегрануляции тучных клеток

а) биогенные амины (гистамин, аденозин) – гистамин вызывает выраженный спазм ГМК, усиление сосудистой проницаемости, секрецию различных желез, аденозин стимулирует тучные клетки к выбросу медиаторов

б) медиаторы хемотаксиса (эозинофильный, нейтрофильный хемотаксический факторы)

в) ферменты – протеазы (химаза, триптаза) и некоторые кислые гидролазы – вызывают образование кининов и активацию компонентов комплемента

г) протеогликан - гепарин

Б. Вторичные медиаторы – синтезируются de novo в тучных клетках: лейкотриены, простогландины, цитокины

3) Клетки, участвующие в повреждении тканей: вначале базофилы, тучные клетки, В-клетки, вырабатывающие IgE, позже присоединяются нейтрофилы, эозинофилы, моноциты

Механизм: аллерген (АГ) + В-лимфоцит  продукция Ig E В-лимфоцитами слизистых и регионарных л.у.  атака и фиксация IgE высокочувствительных рецепторов для IgE на тучных клетках (первая фаза)  повторная встреча с аллергеном (АГ), дегрануляция тучных клеток, выброс первичных и вторичных медиаторов

4) Заболевания, в основе которых гиперчувствительность первого типа:

а) бронхиальная астма (некоторые формы) б) анафилактический шок в) крапивница, отек Квинке г) пищевая аллергия (аллергический гастроэнтерит) д) аллергический ринит и конъюнктивит

5) Морфологические проявления:

экссудативно-альтеративное воспаление (много эозинофилов в инфильтрате)

дилятация сосудов, повышение сосудистой проницаемости

спазм гладких мышц

повышение секреции желез

повреждение эпителиальных клеток слизистых

50. Гиперчувствительность II типа: 1) скорость развития и какими иммуноглобулинами опосредована? 2) химические медиаторы, 3) виды, 4) механизм возникновения дисфункции рецепторов, 5) заболевания, в основе которых лежит гиперчувствительность II типа.

1) Гиперчувствительность II типа – гуморальные АТ непосредственно участвуют в повреждении клеток, делая их восприимчивыми к фагоцитозу или лизису.

Скорость развития: часы-дни. Опосредована IgG, IgM

2) Химические медиаторы повреждения: различные фракции комплемента

3) Виды гиперчувствительности II типа:

а) цитотоксичность, опосредованная комплементом – механизм:

1) АГ на поверхности клетки + IgM, IgG  активация системы комплемента  формирование мембраноатакующего комплекса (МАК)  лизис

2) фиксация IgM, IgG, C3-фракции комплемента на поверхности клеток  опсонизация  фагоцитоз

б) антитело-зависимые функциональные изменения (АТ-опосредованная клеточная дисфункция)

в) антитело-зависимое повреждение соединительной ткани: циркулирующие АТ фиксируются на Аг соединительной ткани и стимулируют воспаление

4) Механизм возникновения дисфункции рецепторов: Ат прикрепляются к рецепторам и либо блокируют их (miastenia gravis), либо стимулируют (болезнь Грейвса), при этом гибели клетки-мишени нет

5) Заболевания, в основе которых гиперчувствительность II типа:

а) цитотоксичность, опосредованная комплементом: а) переливание несовместимой крови б) гемолитическая болезнь новорожденных в) аутоиммунная гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения

б) АТ-опосредованная клеточная дисфункция: болезнь Грейвса, miastenia gravis

в) АТ-зависимое повреждение соединительной ткани: синдром Гудпасчера

51. Гиперчувствительность III типа: 1) скорость развития и какими иммуноглобулинами опосредована? 2) химические медиаторы, 3) какие клетки участвуют в повреждении ткани, 4) морфологические проявления, 5) заболевания, в основе которых лежит гиперчувствительность III типа.

1) Гиперчувствительность III типа (иммунокомплексные болезни) – гуморальные АТ связывают АГ и активируют комплемент, привлекающий нейтрофилы, которые в дальнейшем вызывают повреждение ткани

Скорость развития: часы-дни. Опосредована IgG, IgM, IgА в составе иммунных комплексов.

2) Химические медиаторы: комплемент и его фракции

3) Клетки, участвующие в повреждении ткани: нейтрофилы, макрофаги.

Механизм: АГ + циркулирующие АТ кровеносного русла или АТ вне сосудов (in situ)  образование иммунных комплексов  фиксация иммунных комплексов в стенке сосудов или гломерулярном фильтре  активация системы комплемента  накопление нейтрофилов, макрофагов; высвобождение лизосомальных ферментов  повреждение клеток

4) Морфологические проявления: а) повреждение сосудов (васкулиты с большим числом нейтрофилов, отек и кровоизлияния в окружающие ткани) б) мезенхимальные диспротеинозы (мукоидное набухание, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз)

5) Заболевания, в основе которых гиперчувствительность III типа: 1) большинстово гломерулонефритов

2) системная красная волчанка (васкулиты и нефрит) 3) ревматоидный артрит 4) некоторые васкулиты 5) реакция Артюса (экспериментальный васкулит)

52. Гиперчувствительность IV типа: 1) скорость развития и какими клетками опосредована, 2) химические медиаторы, 3) скорость развития реакции, 4) заболевания, в основе которых лежит гиперчувствительность IV типа, 5) морфологические проявления.

1) Гиперчувствительность IV типа (ГЗТ) – повреждение ткани посредством сенсибилизированных лимфоцитов. Скорость развития: дни. Опосредована Т- и NK-клетками.

2) Химические медиаторы: лимфокины, монокины (ФНО-, ИФН-, ИЛ-2)

Механизм: действие лимфоцитов и макрофагов, формирование гранулем.

3) Скорость развития реакции: при реакции на туберкулин у сенсибилизированного пациента через 8-12 часов возникает покраснение и уплотнение в месте введения, а пик реакции наступает через 24-72 часа.

4) Заболевания, в основе которых гиперчувствительность IV типа: 1. заболевания, сопровождающиеся формированием гранулем (туберкулез, сифилис, лепра, саркоидоз, болезнь Крона и др. ) 2. контактный дерматит (ядовитый плющ) 3. реакция отторжения трансплантата 4. аутоиммунный тиреоидит (Хашимото) 5. инсулин-зависимый сахарный диабет

5) Морфологические проявления: продуктивное воспаление, часто с формированием гранулем; в инфильтрате преобладают лимфоциты, моноциты, макрофаги

53. В-клеточные иммудодефициты: 1) примеры В-клеточных иммунодефицитов, 2) основные клинические проявления, 3) клинические проявления синдрома Брутона, 4) морфологические проявления синдрома Брутона, 5) общая характеристика избирательного дефицита IgA.

1) Иммунодефицитные состояния - группа разнообразных синдромов, обусловленных изолированными или множественными дефектами иммунной системы. Характерна повышенная восприимчивость к инфекциям.

Первичный иммунодефицит – генетически детерминированное заболевание. Вторичный иммунодефицит – недостаточность ИС возникшая как следствие какого-либо заболевания у ранее здорового человека

Примеры В-клеточный ИДС: а) сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (синдром Брутона) б) общий вариабельный иммунодефицит в) дефицит IgA г) дефицит подклассов IgG

2) Основное проявление – дефицит Ат и, как следствие, повышенная чувствительность к бактериальным инфекциям, рецидивирующие инфекционные заболевания (особенно вызванные Гр+ МБ)

3) Синдром Брутона - пангипогаммаглобулинемия мальчиков, характеризующаяся низким содержанием IgG, низким содержанием или отсутствие других Ig и неизмененным клеточным иммунитетом

Генетический дефект связан с невозможностью дифференцироваться В-кл из пре-В-кл.

Клинические проявления синдрома Брутона: а) вспышками инфекций в возрасте старше 6 мес, когда материнские Ат исчезают б) повышенная чувствительность к пиогенным инфекциям в) высокий риск развития вакцинального полиомиелита г) аутоиммунизация и развитие РА, СКВ и др.

4) Морфологические проявления синдрома Брутона: нет герминативных центров в л/у и селезенке; нет плазматических клеток; плохо развиты небные миндалины

5) Избирательный дефицит IgA - отсутствие или резкое снижение сывороточного IgA при нормальном содержании других Ig и интактном клеточном иммунитете, самый частый и самый легкий ИД (до 1:400), у большинства протекает бессимптомно. IgA в секретах также не обнаруживается, его недостаточность может компенсироваться другими Ig.

Могут отмечаться рецидивирующие респираторные инфекции, хр. диареи, аллергические или аутоиммунные заболевания.

54. Т-клеточные иммунодефициты: 1) примеры Т-клеточных иммунодефицитов, 2) основные клинические проявления, 3) клинические проявления синдрома ДиДжорджи, 4) с чем связана тетания при синдромe ДиДжорджи? 5) морфологические проявления синдрома ДиДжорджи.

1) Т-клеточный ИДС - дефицит клеточного иммунитета. Примеры Т-клеточных ИДС: 1. синдром Ди Джорджи 2. хронический кандидоз слизистых и кожи

2) Основные клинические проявления: повышенная чувствительность к вирусным и грибковым инфекциям, Гр- МБ.

3) Синдром ДиДжорджи - гипоплазия тимуса, синдром 3-го и 4-го глоточных карманов

Этиология: а) нарушение нормального развития производных глоточных карманов на 8-ой неделе гестации б) делеция 22 хромосомы

Степень ИД у различных больных варьирует, может наступать спонтанное улучшение функции Т-кл.

Клинические проявления синдрома ДиДжорджи: 1) гипокальциемическая тетания 2) врожденная патология сердца и магистральных сосудов 3) специфическая форма лица (низко посаженные уши, расщепление по средней линии лица, недоразвитая челюсть, гипертелоризм и укороченный продольный желобок между носом и верхней губой) 4) повышенная восприимчивость к инфекциям 5) гипоплазия тимуса и паращитовидных желез 6) частичный или полный Т-кл ИДС и нормальный В-кл. иммунитет

4) Т.к. 3-4 глоточные карманы дают начало вилочковой железе, околощитовидным железам, некоторых светлым клеткам щитовидной железы, то при синдроме ДиДжорджи из-за отсутствия околощитовидных желез и выработки паратгормона возникает гипокальциемическая тетания

5) Морфологические проявления синдрома ДиДжорджи: отсутствие тимусзависимых паракортикальных зон л.у. и периартериальных оболочек в селезенке, четко определяется плазматизация л.у. в виде выраженных светлых центров; островки тимуса представлены примитивными дольками из ретикулярной стромы, небольшого количества ретикулоэпителия и единичных лимфоцитов среди жировой и соединительной ткани.

55. Комбинированные и вторичные иммунодефициты: 1) морфология комбинированных иммунодефицитов, 2) клинические проявления комбинированных иммунодефицитов, 3) определение вторичных иммунодефицитов, 4) причины развития вторичных иммунодефицитов, 5) морфология органов иммунитета при вторичных иммунодефицитах.

1) Комбинированные ИДС - группа заболеваний с врожденным и часто наследственным дефектом Т- и В-клеточных систем, аплазией лимфоидной ткани и дисплазией тимуса. Примеры: тяжелый комбинированный ИД, швейцарская агаммаглобулинемия, дисгенез ретикулярной ткани, комбинированный ИД с сохранением Ig (синдром Незелофа)

2) Клинические проявления комбинированных ИДС:

а) в раннем возрасте (до 3 мес) молочница, пневмония, диарея, которые без лечения прогрессируют и приводят к летальному исходу до 2-летнего возраста

б) выраженный дефицит В-кл., Ig, Т-кл, лимфопения

в) обычны оппортунистические инфекции

г) отсутствие рентгенологически выявляемого тимуса, аплазия л/у

3) Вторичные ИД - недостаточность иммунной системы, возникшая как следствие какого-либо заболевания у ранее здорового человека

4) Причины развития вторичных ИДС: а) тяжелые инфекционные заболевания б) старение в) нарушение всасывания, недостаточность питания г) лечение иммуносупрессивными препаратами (кортикостероидами, цитостатиками), лучевая терапия, СПИД, злокачественные опухоли д) аутоиммунные заболевания

5) Морфология органов иммунитета при вторичных ИДС:

Тимус: формирование атрофии, соответствующей IV-V фазе АТЗТ. Периферические органы иммунитета: опустошение (делимфотизация) структурно-функциональных зон.

56. Аутоиммунные заболевания: 1) определение, 2) классификация, 3) примеры органоспецифических заболеваний, 4) примеры органонеспецифических заболеваний, 5) возможные причины возникновения органоспецифических заболеваний.

1) Аутоиммунные заболевания - группа заболеваний, в основе которых лежит развитие иммунных реакций на собственные Аг организма.

2,3,4) Классификация АЗ:

I. Органоспецифические: тиреоидит Хашимото, аутоиммунный энцефаломиелит, инсулин-зависимый СД, болезнь Грейвса, miastenia gravis, аутоиммунная пернициозная анемия, аутоиммунный орхит, аутоиммунная болезнь Аддисона (гипокортицизм), аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения, симпатическая офтальмия

II. Органонеспецифические: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, системная склеродермия, воспалительные миопатии (дерматомиозит, полимиозит)

5) Причины возникновения органоспецифических заболеваний:

нарушение гистогематических барьеров (возникновение аутоиммунного орхита после травмы)

Аг становится белок, экспрессирующийся только определенными тканями (рецептор тиреотропного гормона при болезни Грейвса, Аг эритроцитов при аутоиммунной гемолитической анемии)

(Хансена болезнь; болезнь Хансена)

, MD, MPH , Harvard Medical School;

, MD, Harvard Medical School

Last full review/revision April 2018 by Dylan Tierney, MD, MPH ; Edward A. Nardell, MD

До 2008 года M. leprae был единственным известным возбудителем лепры, пока в Мексике не был выявлен второй вид, M. lepromatosis.

Несмотря на то, что лепра не является очень контагиозной, редко вызывает смерть и может эффективно лечиться антибиотиками, она продолжает оставаться серьезным социальным клеймом. Вероятно, остается определенное непонимание этиологии болезни, потому что лепра была неизлечима до появления эффективных антибиотиков в 1940 году. Люди с этим заболеванием выглядели изуродованными и часто имели значительные признаки инвалидности, вызывая страх и стремление избежать с ними контактов со стороны других людей. Из-за этой социальной стигматизации психологическое воздействие лепры часто является значительным.

Эпидемиология

Во всем мире сокращается число случаев заболевания лепрой. В течение 2016 года было зарегистрировано около 215 000 новых случаев (1). В 2015 году около 80% из этих случаев возникли в Индии, Бразилии и Индонезии.

В 2015 году 178 новых случаев были зарегистрированы в США, 72% из них были зафиксированы в 7 штатах: Арканзас, Калифорния, Флорида, Гавайи, Луизиана, Нью-Йорк и Техас(2). Большинство случаев лепры в США касаются людей, которые эмигрировали из развивающихся стран.

Лепра может развиться в любом возрасте, но проявляется чаще всего у людей в возрасте 5–15 лет или > 30 лет.

Патофизиология

Люди – это главный естественный резервуар M. leprae. Армадил (броненосец) – единственный подтвержденный источник, кроме людей, хотя могут быть и другие животные и источники окружающей среды.

Считается, что лепра распространяется от человека к человеку воздушно-капельным путем. Случайный контакт (например, просто касание кого-то с данной болезнью) или краткосрочный контакт, как правило, не опасен. Приблизительно половина людей, больных проказой, заразились непосредственно через близкий, длительный контакт с зараженным человеком. Даже после контакта с бактериями большинство людей не заболевают проказой; работники системы здравоохранения, работающие много лет с больными, у которых есть проказа, не заболевают. У большинства (95%) иммунокомпетентных людей, которые заражены M. leprae, из-за эффективного иммунитета проказа не развиваются. У людей, которые все-таки заболевают проказой, вероятно, есть определенная неблагоприятная генетическая склонность.

Бациллы M. leprae растут медленно (количество удваивается через 2 нед). Инкубационный период колеблется от 6 мес. до 10 лет. При прогрессировании инфекции происходит ее гематогенное распространение.

Лепра может быть классифицирована по типу и числу пораженных областей кожи:

Олигобациллярность: ≤ 5 поражений кожи без выявления бактерий на образцах, взятых из этих областей

Мультибациллярность: ≥ 6 поражений кожи, бактерии выявляются на образцах поражений кожи

Лепра может также быть классифицирована по клеточному ответу и клиническим результатам:

У людей с туберкулоидной лепрой, как правило, отмечается сильный опосредованный клеткой ответ, который ограничивает болезнь несколькими поражениями кожи (олигобациллярность), и болезнь является более умеренной, менее распространенной и менее заразной. Пациенты лепроматозной или пограничной лепрой обычно имеют слабый клеточный иммунитет к M. leprae, и у них развивается более тяжелая системная инфекция с широко распространенным бактериальным проникновением в кожу, нервы и другие органы (например, нос, яички, почки). У таких людей больше (мультибациллярность) поражений кожи, и болезнь является более заразной.

В обеих классификациях тип проказы определяет:

Клинические проявления

Симптомы лепры обычно не проявляются до > 1 года после заражения (в среднем 5–7 лет). Как только симптомы начинают проявляться, они медленно прогрессируют.

Лепра поражает главным образом кожу и периферические нервы. Поражение нерва вызывает нечувствительность и слабость в тех областях, которые контролируются пораженными нервами.

Туберкулоидная лепра:поражения кожи состоят из одного или нескольких неэстетичных пятен с яркой пигментацией по центру и с острыми приподнятыми границами. Сыпь, как и при всех формах лепры, не вызывает зуда. Участки, пораженные этой сыпью, являются нечувствительными из-за поражения основных периферических нервов, которые могут быть осязаемо увеличенными.

Лепроматозная лепра: большая часть кожи и многие области тела, включая почки, нос и яички, могут быть поражены. У пациентов на коже расположены пятна, папулы, узелки или бляшки, которые часто бывают симметричными. Периферическая невропатия более тяжелая, чем при туберкулоидной лепре, с большим количеством областей без чувствительности; определенные группы мышц могут быть слабыми. Пациенты могут заболеть гинекомастией или потерять ресницы и брови.

Пограничная лепра: имеются особенности и туберкулоидной, и лепроматозной лепры. Без лечения пограничная лепра может стать менее тяжелой и больше похожей на туберкулоидную форму или может ухудшиться и стать похожей на лепроматозную форму.

Самые тяжелые осложнения являются следствием периферической невропатии, которая вызывает ухудшение осязания и неспособность чувствовать боль и температуру. Пациенты могут, не осознавая этого, обжечься, порезаться или причинить себе вред. Повторное повреждение может привести к потере пальцев. Слабость мышц может привести к уродствам (например, захват 4-ми и 5-ми пальцами, что вызвано поражением локтевого нерва, отвислая стопа ноги, что вызвано поражением малоберцового нерва).

Папулы и узелки могут особенно уродливо выглядеть на лице.

Другие области тела, которые могут быть поражены:

Ноги: язвы подошв ног с вторичной инфекцией – причина сильных болей при ходьбе.

Нос: повреждение слизистой оболочки носа может привести к хронической заложенности носа и кровотечениям из носа и, если не лечить, к эрозии и провалу носовой перегородки.

Глаза: воспаление радужной оболочки может привести к глаукоме, а нечувствительность роговицы может привести к шрамам и слепоте.

Половая функция: у мужчин с лепроматозной лепрой могут быть проблемы с эрекцией и бесплодие. Инфекция может уменьшить выработку тестостерона и выработку спермы яичками.

Почки:амилоидоз и последующая почечная недостаточность иногда встречаются при лепроматозной проказе.

В процессе развития нелечённой или даже лечённой лепры иммунная система может вырабатывать воспалительные реакции. Существует 2 типа.

Реакции типа 1 связаны с непосредственным усилением клеточного иммунитета. Эти реакции могут вызвать лихорадку и воспаление существующих ранее поражений кожи и периферических нервов, что приводит к отеку кожи, эритеме и болезненности и ухудшает функцию нерва. Эти реакции, особенно если нет лечения на раннем этапе, значительно способствуют поражению нервов. Поскольку иммунная реакция усилена, эти реакции называют обратными реакциями, несмотря на очевидное клиническое ухудшение.

Реакции типа 2 (эритема nodosum leprosum) являются системными воспалительными реакциями, которые напоминают васкулит или панникулит и, вероятно, включают отложение циркулирующих иммунных комплексов или увеличенную функцию клеток T-хелперов. Они стали менее распространенными, т.к. клофазимин был добавлен к схеме приема препарата. У пациентов могут появиться эритематозные и болезненные папулы или узелки, которые переходят в пустулы и язвочки и вызывают лихорадку, неврит, лимфаденит, орхит, артрит (особенно в больших суставах, обычно коленных) и гломерулонефрит. Гемолиз или подавление костного мозга может вызвать анемию, а воспаление печени может вызвать легкие отклонения в анализах функции печени.

Диагностика

Микроскопическое исследование образцов биопсии кожи

В США диагноз проказы часто несвоевременный из-за того, что врачи незнакомы с клиническими проявлениями.

Диагноз проказы устанавливается на основании наличия поражений кожи и периферической невропатии и подтверждается микроскопированием биоптата. Mycobacterium leprae и M. lepromatosis не растут на искусственной культуральной среде. Материалы биопсии должны быть взяты из переднего края туберкулоидных поражений или, в случае лепроматозной лепры, из узелков или бляшек.

Антитела сывороточного IgM к M. leprae являются специфическим показателем, но с низкой чувствительностью (есть только у двух третьих пациентов с туберкулоидной лепрой). Диагностическая ценность ограничена в эндемичных областях вследствие того, что такие антитела могут быть и при бессимптомной инфекции.

Лечение

Долгосрочные, со множеством лекарств схемы, включающие дапсон, рифампин и иногда клофазимин

Иногда поддерживающие антибиотики в течение всей жизни

Антибиотики могут остановить развитие лепры, но не приводят к полному восстановлению пораженных нервов или уродств. Таким образом, раннее выявление и лечение жизненно важны.

Из-за резистентности к антибиотикам используются схемы с применением многих препаратов. Выбранные препараты зависят от типа проказы; мультибациллярная проказа требует более интенсивных режимов и более длительной продолжительности, чем олигобациллярная.

Консультацию по диагностике и лечению данного заболевания можно получить в Национальной программе по лепре в Батон-Руже (National Hansen’s Disease Program in Baton Rouge), Луизиана (1-800-642-2477) или Управлении здравоохранения и медицинского обслуживания США (US Health Resources and Services Administration) при HRSA. Стандартные схемы, рекомендуемые ВОЗ, несколько отличаются от используемых в США.

Стандартные схемы, рекомендуемые по ВОЗ, включают дапсон, рифампин и клофазимин. ВОЗ предоставляет эти лекарства бесплатно всем больным лепрой во всем мире. Пациенты принимают рифампин 600 мг перорально и клофазимин 300 мг перорально 1 раз/месяц под наблюдением врача, и дапсон 100 мг перорально плюс клофазимин 50 мг перорально 1 раз/день без наблюдения. Эта схема лечения продолжается в течение 12 мес.

В США предлагается схема лечения, включающая рифампин 600 мг перорально 1 раз/день, дапсон 100 мг перорально 1 раз/день и клофазимин 50 мг перорально 1 раз/день в течение 24 мес.

Стандартная схема, рекомендуемая ВОЗ, включает рифампин 600 мг перорально раз в месяц с наблюдением и дапсон 100 мг перорально 1 раз/день без наблюдения в течение 6 мес. Людям, у которых имеется только одиночное поражение кожи, дают перорально одноразовую дозу рифампина 600 мг, офлоксацина 400 мг и миноциклина 100 мг.

В США предлагается схема лечения, включающая рифампин 600 мг перорально 1 раз/день и дапсон 100 мг перорально 1 раз/день в течение 12 мес.

Дапсон относительно недорог и в общем безопасен для использования. Нежелательные реакции включают гемолиз и анемию (которые являются обычно легкими) и аллергический дерматоз (который может быть тяжелым); редко проявляется синдром дапсона (эксфолиативный дерматит, высокая температура, соотношение белых клеток крови как при мононуклеозе).

Рифампицин является в первую очередь бактерицидным для M. leprae и даже более эффективным, чем дапсон. Однако, если давать его в рекомендуемой в США дозировке 600 мг перорально 1 раз/день, это слишком дорогостоящее лечение для многих развивающихся стран, но ВООЗ обеспечивает его бесплатно. Отрицательные воздействия включают гепатотоксичность, подобные гриппу синдромы и изредка тромбоцитопению и почечную недостаточность.

Клофазимин абсолютно безопасен. Основной нежелательной реакцией является обратимая пигментация кожи, но устранение изменения цвета может занять несколько месяцев. Клофазимин может быть получен только в США от Управление здравоохранения и медицинского обслуживания в качестве исследуемого нового препарата. Запросить дополнительную информацию или статус исследователя, чтобы иметь возможность использовать клофазимин, клиницисты могут обратиться в Национальную программу по болезни Хамсона (проказе) (National Hansen's Disease (Leprosy) Program)по телефону 1-800-642-2477 .

Пациентам с реакциями 1-го типа (кроме незначительного воспаления кожи) изначально дают преднизон 40–60 мг перорально 1 раз/день, что сопровождается более низкими дозами (часто до 10–15 мг 1 раз/день) в течение нескольких месяцев. Незначительное воспаление кожи не требует лечения.

Первый и второй эпизоды эритемы nodosum leprosum, если они легкие, можно лечить аспирином или, при более выраженной форме, преднизоном 40–60 мг перорально 1 раз/день в течение недели плюс антибактериальные препараты. Для случаев рецидива – талидомид 100–300 мг перорально 1 раз/день – является предпочитаемым препаратом (в США доступен через Национальную программу по лепре). Однако из-за его тератогенности талидомид нельзя давать женщинам, которые могут забеременеть. Отрицательные воздействия – умеренный запор, умеренная лейкопения и седативный эффект.

Профилактика

Поскольку лепра не является очень контагиозной, то риск ее распространения низок. Только невылеченная лепроматозная форма является контагиозной, но даже и тогда инфекция не распространяется легко. Тем не менее, при развитии симптомов и признаков лепры должны контролироваться бытовые контакты (особенно с детьми) больных лепрой. Как только лечение началось, больной лепрой не может быть источником распространения болезни.

Лучшей профилактикой является

Избегание контактов с жидкостями человеческого организма и сыпью зараженных людей

Вакцина БЦЖ, используемая для профилактики туберкулеза, обеспечивает определенную защиту против лепры, но с этой целью используется редко. Химиопрофилактика не играет никакой роли.

Основные положения

Лепра является хроническим инфекционным заболеванием и, как правило, вызывается кислото-устойчивыми бациллами Mycobacterium leprae.

Лепра не является очень контагиозной у пациентов, не проходивших лечение, и совсем не контагиозна после начала лечения.

Лепра поражает главным образом кожу и периферические нервы.

Наиболее тяжелые осложнения связаны с потерей чувств осязания, боли и температуры; мышечная слабость, которая может привести к деформации; и уродующие поражения кожи и слизистой оболочки носа.

Могут возникнуть воспалительные реакции, называемые лепрозными реакциями и требующими лечения кортикостероидами.

Диагностика основывается на результатах биопсии; М. leprae или M. lepromatosis не растут на питательных средах.

Лечение зависит от формы лепры, но включает в себя схемы комбинированного лекарственного лечения, обычно использующие дапсон, рифампин и клофазимин для полибактерий и дапсон и рифампицин для олигобацилл.