История болезни с хроническим бруцеллезом

Введение

Бруцеллез чаще всего регистрируется в странах и регионах с хорошо развитой животноводческой отраслью сельского хозяйства. Чаще всего заболевают лица молодого трудоспособного возраста, что наносит урон социально-экономической стороне и является ещё одним аспектом актуальности этой проблемы. Бруцеллез - системная инфекция, в которую могут быть вовлечены любой орган или система организма [1,4,5,6].

В России эндемичными районами по бруцеллезу являются: Северный Кавказ, Дагестан, где ежегодные случаи превышают 100 человек на миллион населения, Тыва, Хакасия, Адыгея, Алтайский край, Красноярский край, Ставропольский край, Поволжье, Омская область, Новосибирская область, Ростовская область, а также районы, граничащие со странами Ближнего Востока. Ежегодно в Красноярском крае регистрируется 4-5 новых случаев первично-хронического бруцеллеза, а на территории Хакасии и Тывы регистрируются ежегодно по 2-3 случая острого бруцеллеза [2,3].

Цель работы. В связи с изменением клинической картины современного бруцеллеза, отличающегося стертостью симптомов, правильный диагноз может быть установлен только на основании учета эпидемиологического анамнеза, клинического симптомокомплекса и лабораторных исследований.

Результаты и их обсуждение. Ниже мы хотим привести примеры из анамнеза заболевания обследованных нами пациентов.

История болезни № 1. Больная А., 43 года. На протяжении пяти лет беспокоили боли в крупных суставах нижних конечностей и поясничном отделе позвоночника, потливость, субфебрильная температура. Неоднократно лечилась амбулаторно по поводу ревматизма, затем в терапевтическом отделении Городской больницы г. Уяр и в санатории, после чего наступало временное улучшение. Лишь через пять лет, после того как впервые появились выше перечисленные симптомы, больная была проконсультирована врачом инфекционистом ККБ № 1 г. Красноярска и обследована на бруцеллез, причем серологические реакции Райта и Хеддльсона, а также аллергическая проба Бюрне были резко положительными, что и подтвердило диагноз первично-хронического бруцеллеза. Из эпидемиологического анамнеза было выяснено, что больная работает в разделочном цеху Уярского мясокомбината.

В данном случае такие симптомы, как боли в крупных суставах нижних конечностей при отсутствии в них видимых воспалительных изменений, боли в пояснице, повышенная потливость и длительный субфебрилитет, а также эпидемиологический анамнез служили достаточным основанием для обследования на бруцеллез.

В данном случае ошибка в диагнозе явилась следствием пренебрежительного отношения врачей к эпидемиологическому анамнезу.

Сроки установления первично-хронического бруцеллеза, как и при вторично-хронической форме, также оказываются запоздалыми. Так, в первые шесть месяцев болезни бруцеллез выявляется только у 25 % больных. В большинстве случаев запоздалая диагностика объясняется стертостью клинических симптомов, на что указывает следующая история болезни № 3.

Следует отметить, что в диагностике бруцеллеза ведущая роль принадлежит врачам поликлинической службы. В связи с полиморфизмом клинических проявлений бруцеллеза больные до установления диагноза обращаются к врачам различных специальностей. Это подтверждает и анализ данных статистики, что диагноз хронического бруцеллеза впервые установлен терапевтами 65,7 %, неврологами - в 18 %, хирургами - в 3,3 %, врачами других специальностей - в 8 %, инфекционистами только в 5 % случаев, что связано с запоздалой диагностикой бруцеллеза врачами общей практики.

Заключение. Причиной диагностических ошибок является недооценка симптомокомплекса клинических проявлений бруцеллеза в зависимости от формы заболевания. В ряде случаев не учитывается эпидемиологический анамнез, который в значительной мере способствует своевременной диагностике. Недостаточно используются специфические лабораторные методы исследования. Чаще всего диагностические ошибки являются следствием недостаточного знакомства врачей с особенностями клиники современного бруцеллеза, слабой настороженностью их в отношении этой инфекции, а также результатом неквалифицированной оценки лабораторных данных без учета их зависимости от клинической формы. В диагностике современного бруцеллеза необходимо учитывать значительное преобладание хронических форм в сравнении с остросептической, а потому и в дифференциальной диагностике в первую очередь следует учитывать поражение периферической, центральной нервной системы, суставов и различные хронические заболевания.

Рецензенты:

Тихонова Елена Петровна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.

Владельцы патента RU 2364391:

Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, и может быть использовано при лечении больных острым бруцеллезом. Для этого проводят стандартный комплекс лечения заболевания, включая введение антибактериальных средств. Дополнительно в терапию включают тамерит. Способ обеспечивает клиническое выздоровление, сокращение сроков лечения за счет оптимального подбора конкретного антиоксиданта и иммуномодулятора для такого заболевания, как острый бруцеллез, а также за счет усиления противовоспалительного эффекта. 5 табл, 3 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к терапии инфекционных болезней, и может быть использовано для лечения больных острым бруцеллезом. Предложен способ лечения больных острым бруцеллезом, позволяющий восстановить функциональное состояние антиоксидантной и иммунной систем, уменьшить частоту хронизации и сократить сроки лечения. Для этого наряду с антибиотиками вводят антиоксидантный препарат - тамерит в средних терапевтических курсовых дозах.

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению больных острым бруцеллезом.

Однако ни один из существующих в настоящее время методов лечения больных острым бруцеллезом не всегда обеспечивает полное выздоровление больных в связи с сохраняющейся гипоиммунореактивностью организма и снижением функциональной недостаточности антиоксидантной системы на фоне бруцеллезной инфекции.

Это свидетельствует о необходимости совершенствования этиотропной и патогенетической терапии острого бруцеллеза.

Вместе с тем бруцеллез является актуальной проблемой для здравоохранения стран с животноводческой ориентацией сельского хозяйства. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 1 млн. случаев бруцеллеза. В России заболевание людей бруцеллезом регистрируется преимущественно на территориях Южного, Поволжского, Западного и Восточно-Сибирского федеральных округов. Наиболее пораженным бруцеллезом является Республика Дагестан и Ставропольский край, где показатели заболеваемости населения из года в год превышают средне-российские в 10 и более раз и составляют в среднем 3,6-5 на 100000 населения в год. Рост заболеваемости людей бруцеллезом отражает неблагополучную эпизоотическую ситуацию. Наиболее часто поражаемой группой, на долю которой приходится до 75% заболеваемости, являются молодые люди трудоспособного возраста (15-39 лет).

Рост заболеваемости, широкое распространение бруцеллеза, хроническое рецидивирующее течение, недостаточная эффективность существующих методов лечения, приводящих к длительной потере трудоспособности, а иногда к инвалидности, определяют социально-экономическую значимость этой проблемы в общей структуре инфекционной заболеваемости.

До настоящего времени недостаточное внимание уделялось изучению роли неспецифических механизмов патогенеза инфекционных заболеваний, в том числе и при остром бруцеллезе. Известно, что в клетках и тканях организма, подвергающихся экстремальным воздействиям, увеличивается интенсивность свободно-радикального окисления, снижается защитная мощность и активность антиоксидантной системы (АОС) организма, обезвреживающей агрессивные свободные радикалы и перекисные соединения, в результате чего становится реальной опасность окислительной модификации свободными радикалами и перекисями жизненно важных биосубстратов, таких как белки, липиды, нуклеиновые кислоты, что составляет биохимическую основу повреждения клетки. Установлено, что при ряде заболеваний, в том числе и инфекционных, развивается антиоксидантная недостаточность, которая способствует повреждению иммунокомпетентных клеток и развитию иммунных дисфункций. В связи с этим АОС в настоящее время рассматривается как чрезвычайно важная часть молекулярных механизмов неспецифической резистентности организма (НРО).

Нами установлено нарушение функциональной активности тиолдисульфидного звена у больных острым бруцеллезом. Так, содержание в крови SH-групп достоверно снижено в сравнении с контрольной группой, содержание SS-групп наоборот увеличено, что находит свое отражение в уменьшении величины тиолдисульфидного коэффициента, представляющего собой интегральный показатель, характеризующий окислительно-восстановительное равновесие в тиолдисульфидном звене АОС, то есть имеет место снижение буферной емкости АОС. Это свидетельствует о развитии антиоксидантной недостаточности у больных острым бруцеллезом.

Прототип имеет следующие недостатки: терапия проводится без учета состояния антиоксидантной и иммунной систем, имеющих большое значение в патогенезе, течении и исходе острой бруцеллезной инфекции.

Цель изобретения - совершенствование лечения больных острым бруцеллезом.

Сущностью изобретения является новый патогенетический подход к лечению больных острым бруцеллезом с разработкой схемы комплексного лечения, включающей антибиотики и препарат, обладающий антиоксидантным, иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Способ заключается в следующем: больным острым бруцеллезом после изучения функционального состояния антиоксидантной и иммунной систем назначается комплексная терапия с включением отечественного антиоксидантного препарата тамерита (регистрационный номер 2000/113/5 от 03.04.2000 г.), который представляет собой синтетическое производное аминофталгидрозида. Препарат выпускается во флаконах вместимостью 10 мл с лиофилизированным порошком по 100 мг белого цвета, хорошо растворимым в воде.

Антиоксидантное действие реализуется за счет уменьшения потребления кислорода гиперактивированными макрофагами с последующим снижением генерации кислородных радикалов.

Иммуномодулирующее действие проявляется в нормализации антигенпрезентирующей и секреторной функции клеток моноцитарно-макрофагального ряда, стимуляции микробицидности нейтрофилов и цитотоксичности естественных киллеров.

Противовоспалительное действие препарата обусловлено ее способностью обратимо на 10-12 часов ингибировать избыточную продукцию макрофагами фактора-альфа некроза опухоли, интерлейкина-1, нитросоединений, активных форм кислорода и выраженности интоксикации.

Способ использовался в лечении 160 больных острым бруцеллезом.

Клинико-лабораторные данные, полученные в динамике, свидетельствуют о выраженном клиническом эффекте в коррекции нарушений антиоксидантной и иммунной систем.

Примеры конкретного выполнения способа

Пример 1. Больной А., 44 лет, история болезни №2233-366, поступил в Республиканский центр инфекционных болезней г.Махачкала 30.03.05 г. с жалобами на высокую температуру, головную боль, общую слабость, быструю утомляемость, потливость, озноб, боли, отечность и ограничение движений в коленных и голеностопных суставах, миалгию.

Из анамнеза: заболевание началось 1 месяц назад с повышения температуры, болей в суставах. Больной содержит крупный рогатый скот на приусадебном хозяйстве.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38°С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, влажные на ощупь. Пальпируются увеличенные шейные, паховые и подмышечные лимфоузлы. В легких выслушивается везикулярное дыхание, число дыхательных движений 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Частота сердечных сокращений 108 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень плотная на ощупь, выступает из-под края правой реберной дуги на 2 см. Размеры печени по Курлову 14×12×9 см. Пальпируется увеличенная селезенка.

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,2×10 12 /л, цветовой показатель 0,9, скорость оседания эритроцитов 20 мм/ч, лейкоциты 6,8×10 9 /л, эозинофилы 1%, палочкоядерные 1%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 26%, моноциты 5%.

Серологические исследования: положительные реакции Райта, Хеддельсона, РПГА с эритроцитарным бруцеллезным диагностикумом.

Внутрикожная аллергическая проба Бюрне положительна.

На основании клинико-лабораторных данных больному выставлен диагноз: острый бруцеллез, среднетяжелое течение.

Проведено лечение левомицетином по 0,5 г 4 раза в день внутрь 10 дней, далее стрептомицином по 0,5 г 2 раза в/м 10 дней, вольтареном по 25 мг 3 раза в день внутрь 7 дней, супрастином по 25 мг 2 раза в день внутрь 10 дней, тамеритом в/м по 0,1 г 2 раза в день 10 дней, затем по 0,1 г 1 раз в день 10 дней.

Динамика клинических симптомов на фоне лечения: температура нормализовалась на 11 день лечения, головная боль исчезла на 10 день, общая слабость - на 17 день, потливость - на 16 день, озноб - на 5 день, боли в суставах - на 22 день, миалгии - на 4 день, тахикардия - на 9 день, на 8 день повысилось АД до 110/70 мм рт.ст., на 20 день нормализовались размеры печени и селезенки.

Результаты НСТ-теста:
КФАК, %	КФА	КФМ, %	КАФМ
До лечения	76	0,6	12	0,6
После лечения	55	1,4	26	1,5
КФАК - количество функционально-активных клеток; КФА - коэффициент функциональной активности моноцитов; КФМ - количество фагоцитирующих моноцитов; КАФМ - коэффициент активности фагоцитоза в моноцитах.

Результаты исследования тиолдисульфидного звена АОС крови:
SS-группы, ммоль/л	SH-группы, ммоль/л	ТДК (SS/SН)
До лечения	4,8	9,3	1,9
После лечения	4,5	11,9	2,6
SS - дисульфидные группы; SH - сульфгидрильные группы; ТДК - тиолдисульфидный коэффициент.

Электрокардиография: до лечения ЧСС 97 в мин, PQ 0,18 с, QRS 0,1 с, QT 0,37 с, снижение вольтажа зубца Т в I, II, III отведениях; после лечения ЧСС 78 в мин, PQ 0,18 с, QRS 0,08 с, QT 0,34 с.

Эхокардиография: до лечения ЛП 3,8 см, КДО 116 мл, КСО 48 мл, УО 58 мл, МОС - 2,4 л/мин, ОПСС - 2599 дин·с/см 5 , ТЗСЛЖ 1 см, ТМЖП - 1 см, ДЛАср 13 мм pт.cт.; после лечения ЛП 3,6 см, КДО 141 мл, КСО 53 мл, УО 88 мл, МОС - 3,7 л/мин, ОПСС - 1390 дин·с/см 5 , ТЗСЛЖ 1 см, ТМЖП - 1 см, ДЛАср 11 мм pт.cт.

Больной выписан 23.04.2005 г. после проведенного курса лечения в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной И., 39 лет, история болезни №5023, поступил в Республиканский центр инфекционных болезней г.Махачкала 05.11.05 г. с диагнозом: острый бруцеллез тяжелого течения. Жаловался на высокую температуру, головную боль, общую слабость, снижение работоспособности, бессонницу, потливость, озноб, боли в конечностях, миалгию.

Из анамнеза: болеет в течение 2 месяцев, заболевание началось с потливости, слабости, повышения температуры. Постепенно слабость нарастала, усилились головные боли. Обратился к врачу и был направлен в Республиканский центр инфекционных болезней.

Из эпиданамнеза: работает чабаном. Ухаживает за мелким рогатым скотом и принимает участие в окоте. Среди животных отмечает случаи выкидышей и мертворождения.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 39,5°С. Кожные покровы влажные на ощупь. Шейные, паховые и подмышечные лимфоузлы увеличены. В легких выслушивается везикулярное дыхание, число дыхательных движений 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Частота сердечных сокращений 112 в минуту. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под края правой реберной дуги на 3 см. Размеры печени по Курлову 16×12×9 см. Пальпируется увеличенная селезенка.

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,4×10 12 /л, цветовой показатель 0,8, скорость оседания эритроцитов 28 мм/ч, лейкоциты 3,8×10 9 /л, эозинофилы 1%, палочкоядерные 5%, сегментоядерные нейтрофилы 66%, лимфоциты 21%, моноциты 7%. Общий анализ мочи: уд. вес 1012, белок 0,066 ‰, лейкоциты 1-4 в поле зрения.

Внутрикожная аллергическая проба Бюрне положительна (4×5 см).

На основании результатов клинико-лабораторного обследования выставлен диагноз: острый бруцеллез, тяжелое течение.

Проведено лечение доксициклином по 0,1 г 2 раза в день внутрь 10 дней, далее стрептомицином по 0,5 г 2 раза в/м 10 дней, диазолином по 50 мг 2 раза в день внутрь 10 дней, тамеритом в/м по 0,1 г 2 раза в день 10 дней, затем по 0,1 г 1 раз в день 10 дней.

Динамика клинических симптомов на фоне лечения: температура нормализовалась на 14 день лечения, головная боль исчезла на 11 день, общая слабость - на 20 день, потливость - на 17 день, озноб - на 9 день, миалгии - на 6 день, тахикардия - на 12 день, на 8 день нормализовалось АД (120/75 мм рт.ст.), на 23 день нормализовались размеры печени и селезенки.

Результаты НСТ-теста:
КФАК, %	КФА	КФМ, %	КАФМ
До лечения	78	0,8	11	0,62
После лечения	57	1,33	28	1,63
КФАК - количество функционально-активных клеток; КФА - коэффициент функциональной активности моноцитов; КФМ - количество фагоцитирующих моноцитов; КАФМ - коэффициент активности фагоцитоза в моноцитах.

Результаты исследования тиолдисульфидного звена АОС крови:
SH-группы, ммоль/л	SS-группы, ммоль/л	TMK(SH/SS)
До лечения	8,5	6,0	1,41
После лечения	9,0	5,3	1,7
SS - дисульфидные группы; SH - сульфгидрильные группы; ТДК - тиолдисульфидный коэффициент.

Электрокардиография: до лечения ЧСС 109 в мин, PQ 0,14 с, QRS 0,1 с, QT 0,4 с, снижение вольтажа зубца Т в стандартных и грудных отведениях; после лечения ЧСС 72 в мин, PQ 0.17 с, QRS 0,09 с, QT 0,42 с.

Эхокардиография: до лечения ЛП 3,5 см, КДО 102 мл, КСО 53 мл, УО 49 мл, МОС - 4,6 л/мин, ОПСС - 961 дин·с/см 5 , ТЗСЛЖ 0,9 см, ТМЖП - 0,9 см, ДЛАср 10 мм рт.ст.; после лечения ЛП 3.4 см, КДО 98 мл, КСО 46 мл, УО 52 мл, МОС - 3,95 л/мин, ОПСС - 1227 дин·с/см 5 , ТЗСЛЖ 0,9 см, ТМЖП - 0,9 см, ДЛАср 9 мм рт.ст.

Больной выписан 30.11.2005 г. после проведенного курса лечения в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, как видно из примеров выполненного способа, после проведенного комплексного лечения антибиотиками, противовоспалительными препаратами и антиоксидантом тамеритом на фоне нормализации АОС и показателей иммунитета отмечается улучшение кардиогемодинамических параметров в приведенных случаях острого бруцеллеза среднетяжелого и тяжелого течения.

Для оценки влияния на функциональное состояние тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы и мононуклеарно-фагоцитарного компонента иммунной системы различных методов лечения больных острым бруцеллезом нами проведено исследование 160 больных острым бруцеллезом (средний возраст 34,0±7,4 года, мужчин 67%). У больных наблюдались различные клинические формы заболевания: у 58 легкая, 55 среднетяжелая и 47 тяжелая формы. Диагноз бруцеллеза был подтвержден положительными результатами реакции Райта и Хеддельсона, РПГА с эритроцитарным бруцеллезным диагностикумом, внутрикожной пробой Бюрне. Больные были рандомизированы на 2 группы, из них 78 больных получали традиционную терапию (группа 1), а 82 больных - отечественный антиоксидантный препарат тамерит на фоне традиционной терапии (группа 2). В качестве контроля были исследованы 30 практически здоровых лиц (средний возраст 32,6±6,9 года, мужчин 67%). Здоровые лица и больные бруцеллезом по возрасту и полу были репрезентативны.

Состояние антиоксидантной системы изучали путем количественного определения SH- и SS-групп в гемолизате прямым и обратным амперометрическим титрованием [Соколовский В.В. Тиолдисульфидное соотношение крови как показатель состояния неспецифической резистентности организма. - СПб, 1996. - 30 с.]. Тиолдисульфидный коэффициент определяли путем вычисления соотношения сульфгидрильных и дисульфидных групп SH/SS.

Анализ частоты клинических проявлений бруцеллеза у больных показал, что более частыми симптомами при остром бруцеллезе являются общая слабость в 86% случаев, головная боль в 56%, потливость в 82%, лихорадка в 70%, артралгия в 65%, миалгия в 15%, лимфоаденопатия в 68%, гепатомегалия в 62% и спленомегалия в 24%.

Больные группы 1 получали традиционную терапию антибактериальными препаратами (левомицетином, стрептомицином, доксициклином) в течение 10-14 дней прерывистыми курсами, нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенаком, пироксикамом или индометацином) и десенсибилизирующими средствами (димедролом, супрастином или диазолином). Больные группы 2 на фоне традиционной терапии получали антиоксидантное средство (тамерит) в течение 3-4 недель.

Диагноз:

Основной: Хронический бруцеллёз, суставная форма, степень активности — 0, недостаточность функции суставов 2 степени. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.

Сопутствующий: Полисегментарный остеохондроз. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 степени. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая энцефалопатия 2 степени.

Жалобы на день курации:

Предъявляет жалобы на ноющие боли средней интенсивности в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, постоянные, несколько усиливающиеся при физической нагрузке на поражённые суставы и при переохлаждении. В данных суставах почти постоянно отмечает слышимое похрустывание при движениях и крепитацию. Кроме этого предъявляет жалобы на боли в позвоночнике ноющего характера, умеренной интенсивности, постоянные, усиливающиеся при физической нагрузке на позвоночник и локализованные преимущественно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Отмечает эпизоды повышения артериального давления, которые сопровождаются головной болью, шумом в ушах и слабостью. Больного беспокоит понижение слуха. Так же предъявляет жалобы на постоянный кашель с отделением небольших колличеств слизистой мокроты, одышку в покое и при физической нагрузке, периодические боли в области сердца колющего характера.

История настоящего заболевания:

Больным себя считает в течение последних 10 лет. Из первых симптомов заболевания отмечал периодические редкие боли в коленных суставах, которые возникали после длительного пребывания на холоде или сопутствовали простудным заболеваниям. Несколько позже к данным жалобам присоединились боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, которые возникали периодически в ответ на утомлениеи иррадиировали в плечи и ягодичные области. После хорошего отдыха боли самопрооизвольно проходили. С течением времени боли в позвоночнике стали приобретать постоянный характер и сопровождались неприятным ощущением тяжести в позвоночнике. К болям в коленных суставах с течением времени присоединились боли в локтевых и лучезапястных суставах, боли приобрели постоянный характер, интенсивность их при утомлении и переохлаждении увеличивалась. Затем больной стал отмечать припухание локтевых, лучезапястных и коленных суставах при переохлаждении и простудных заболеваниях, присоединился почти постоянный треск в поражённых суставах. В течение последних пяти лет больной стал отмечать периодические подъёмы артериального давления ( наибольший до 170 и 100мм.рт.ст.), которые поначалу сопровождались только головной болью, причём выраженной а со временем стали сопровождатся головокружением и шумом в ушах, интенсивность головной боли уменьшилась, появилось неприятное ощущение тяжести в голове. В настоящее время повышенное артериальное давление у больного отмечается постоянно. Последние 5-6 лет отмечает снижение остроты слуха, прогрессирующее медленно. В 1996 году проходил лечение в Исетской ЦРБ по поводу пневмонии, при обследовании и лечении по поводу пневмонии возникло подозрение на наличие у больного профессиональной патологии и он был направлен на консультацию к специаласту по профессиональной патологии в областную клиническую больницу. На основании обследования в областной больнице были выставлены диагнозы двухстороннего неврита слуховых нервов 2 степени (1996 год) и хронического бруцеллёза, суставной формы (1997 год). С этого момента больному было рекомендовано проходить ежегодно плановое стационарное лечение по поводу данных патологий, которое своевременно и проводилось в течение последних лет. Больной отмечал от стационарного лечения умеренное улучшение – улучшалось общее самочувствие, несколько уменьшались боли в поражённых суставах. Поскольку больной испытывал затруднения при работе в связи с данными патологиями, решением МСЭК больной был переведён на третью группу инвалидности с 60% потерей трудоспособности. В настоящее время больной не трудится. Госпитализирован для планового стационарного лечения в отделение профессиональной патологии ТОКБ 15.12.99 года по направлению Исетской ЦРБ.

История жизни:

Родился в с.Бархатово Исетского района в 1939 году, там же и проживает до настоящего времени. По воспоминаниям больного в детстве развивался гармонично, условия жизни в детстве считает вполне удовлетворительными. Из перенесённых заболеваний в детские и юношеские годы – ОРЗ, ангина, пневмония, трахома. В дальнейшем страдал периодически только простудными заболеваниями, за медицинской помощью обращался не всегда. Туберкулёз, венерические заболевания, психические заболевания, наследственные патологии у себя и в семье отрицает. Анамнестических данных за эндокринную патологию, сахарный диабет и ревматизм у больного и его родных нет. Из перенесённых и протекающих в настоящее время заболеваний – гипертоническая болезнь, которой больной страдает около 10 последних лет и попутно развившийся атеросклероз, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая энцефалопатия. В течение 10 – 15 последних лет страдает медленнопрогрессирующим хроническим бронхитом, осложнённым в данное время пневмосклерозом и эмфиземой лёгких. В данное время отмечается выраженная дыхательная недостаточность 2 степени.

Аллергологический анамнез не отягощён, непереносимости лекарственных средств не отмечено. Травм, операций, гемотрансфузий не проводилось. Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. Из вредных привычек следует отметить курение – до 20 сигарет в сутки без фильтра и в меньшей степени употребление алкоголя – до 200 мл крепких спиртных напитков, эпизодически.

Профессиональный маршрут:

Трудовую деятельность начал в возрасте 18 лет. С 1957 по 1961 год работал в совхозе имени Мичурина Исетского района разнорабочим. Далее – с 1961 по 1967 год трудился комбайнером и механизатором в том же совхозе. С 1967 по 1991 год – работал трактористом на молочной ферме в том же совхозе. Из профессиональных вредностей следует отметить шум, вибрацию – общую и локальную, запылённость, наличие ядохимикатов и горюче-смазочных материалов, низкие температуры при работе механизатором, и кроме этого всего – неблагополучную обстановку на молочной ферме по бруцеллёзу, где больной работал трактористом.

Общий трудовой стаж составил 34 года, на протяжении всей трудовой деяьельности контактировал с профессиональными вредностями.

Настоящее состояние:

Сознание ясное, положение активное, в контакт вступает легко, активно предъявляет жалобы, к своему состоянию относится критически. При осмотре: умеренного телосложения, нормостенической конституции. Вес — 62 килограммов, рост — 167. При осмотре кожных покровов — без видимой патологии, смуглого цвета, высыпания отсутствуют. Видимые слизистые при осмотре — без патологии. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена, пропорциональна. Пальпируются подмышечные лимфоузлы с обеих сторон — размеров 4-6 мм, безболезненные, подвижные, эластической консистенции. Мышечная масса снижена, мышечная сила сохранена, при исследовании мышечной системы — без патологии. При исследовании костной системы – пальпация и перкуссия по плоским и длинным трубчатым костям безболезненна, при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек в поясничном отделе отмечается умеренная болезненность.

При исследовании дыхательной системы:

При осмотре грудной клетки: выражены надключичные ямки, левое и правое плечо симметричны, грудная клетка в нижних отделах умеренно расширена, межреберные промежутки умеренно расширены, правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Окружность грудной клетки — 98 см на выдохе, 104 см на вдохе.

При пальпации — грудная клетка сниженной эластичности, резистентна в передне — заднем и боковых направлениях, межреберные промежутки резистентны, локальная болезненность не определяется. Голосовое дрожание проводится на грудную стенку умеренно и симметрично над симметричными участками грудной клетки, в нижних отделах хуже, чем в верхних.

При перкуссии: Над всеми лёгочными полями перкуторный звук коробочный, более выраженный в нижне-боковых отделах. При перкуссии по надлопаточным и верхним межлопаточным точкам — укорочение перкуторного звука, симметричное с обеих сторон. Верхняя граница лёгких спереди — по 3,5 см с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Нижняя граница лёгких:

топографическая линия	правое легкое	левое легкое
L. parasternalis	4м/р	—
L. mediaclavicularis	5м/р	—
L. axilaris anterior	7 ребро	7 ребро
L. axilaris media	9 м/р	9 м/р
L. axilaris posterior	10 ребро	10 ребро
L. scapularis	11 ребро	11 ребро
L. paravertebralis	Остистый отросток — 11	Остистый отросток — 11

Подвижность нижнего края лёгких: 4 см с обеих сторон.

При аускультации: Относительная продолжительность фаз вдоха и выдоха не изменена. Над верхними отделами лёгких спереди ( надключичная точка, первое и второе межреберья ) дыхание бронхо — везикулярное, над верхними отделами лёгких в надлопаточной и верхней межлопаточной точках дыхание бронхиальное. Над прочими отделами лёгких дыхание ослабленное везикулярное. Побочные дыхательные шумы не прослушиваются, частота дыхательных движений — 22 в минуту. При глубоком дыхании возникает кратковременный приступ кашля с отделением небольшого количества мокроты.

При исследовании сердечно сосудистой системы:

Границы относительной сердечной тупости:

правая граница — 4м/р на 1см к наружи от правого края грудины

верхняя — по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии

левая — в 5 м/р на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

4 м/р на 1 см от правого края грудины, на 5 см от передней срединной линии тела

3 м/р на 1 см от правого края грудины

5 м/р на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, на 7 см влево от передней срединной линии тела

4 м/р на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии

3 м/р на 1 см влево от левой окологрудинной линии

Поперечник сердца 12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: по левому краю грудины на уровне 4 м/р

Верхняя: на уровне хряща 3 ребра слева

Левая: на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.

Исследование сосудов: Артерии — стенки эластичные, пульс умеренного наполнения и напряжения, правильной формы, ритмичный, синхронный на симметричных артериях. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 130/80 мм.рт.ст. Вены при пальпации безболезненные, не расширены.

При исследовании системы пищеварения:

Система пищеварения: Запаха изо рта не наблюдается. Слизистые влажные, розовые, трещин и язв нет. Десна обычной окраски, кровоточивости, разрыхлености нет. Зев чистый, физиологической окраски, миндалины без особенностей. Язык влажный, налета нет, отпечатков зубов нет, вкусовая чувствительность сохранена. Искусственных зубов и протезов нет. Брюшная стенка без патологии, грыжевых выпячиваний нет, живот мягкий, нормальной конфигурации. При глубокой пальпации – сигмовидная кишка: поверхность ровная безболезненная, урчания не наблюдается, перистальтика вялая. Слепая кишка умеренно напряжена, безболезненна, поверхность ровная, подвижная; поперечно-ободочная кишка умеренно уплотнена, безболезненна. Восходящая и низходащая части толстого кишечника умеренно уплотнены, безболезненна, подвижны, мало перистальтирующие, поверхности ровные. Желудок при пальпации безболезненный, тестообразной консистенции, большая кривизна пальпируется плохо; поджелудочная железа не пальпируется. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, безболезненный, ординаты Курлова 10,5(1,5)х9х8.

При исследовании мочевыделительной системы: патологических изменений тканей в проекции почек не обнаруживается, симптом поколачивания отрицательный, при пальпации почек болезненность отсутствует, мочеточниковые точки безболезненны.

При исследовании неврологического и психического статуса — без патологии.

Местное состояние:

При осмотре суставов – коленных, локтевых, лучезапястных кожные покровы и прочие ткани над проекцией суставов – без признаков воспаления, температура кожных покровов в проекции суставов не отличается от температуры остальных кожгых покровов, суставы – правильной формы, без деформаций. Пальпация суставов безболезненна, симптомы баллотирования надколенника отсутствуют. При исследовании активных и пассивных движений в суставах – объём движений не уменьшен, при движениях отмечается небольшая болезненность. Пальпаторно при активных и пассивных движениях отмечается крепитация и хруст.

Предварительный диагноз:

Основной: Хронический бруцеллёз, суставная форма, 0 степень активности, недостаточность функции суставов 2 ст. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.

План дополнительных исследований

и консультаций специалистов:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

6.Рентгенография органов грудной клетки

7.Биохимический анализ крови на содержание фракций липопротеидов, содержания белковых фракций, фракций иммуноглобулинов, сахара, фракций билирубина.

8.Цепная полимеразная реакция на ДНК хламидий

12.Реовазография сосудов конечностей

13.Рентгенография поражённых суставов

14.Консультации специалмстов – кардиолога, кардиоревматолога, инфекциониста, невропатолога, пульмонолога, сурдолога.

Результаты дополнительных исследований

и заключения специалистов:

1.Реакция Вассермана – отрицаиельно.

2.Биохимия крови — холестерин – 4,7 ммоль/л, β-липопротеиды – 0,22 ммоль/л, сахар 4,3 ммоль/л.

4.ЦПР на ДНК хламидий – отрицательно.

5.ЭКГ – Ритм правильный, синусовый, ЧСС – 80 в минуту; признаки нагрухки на правые отделы сердца, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

6.Спирография – снижение вентилляции лёгких по обструктивному типу.

7.Реовазография верхней конечности ( предплечье-кисть) – объём кровообращения в кистях снижен, больше в правой; в правом предплечье – повышенный тонус мелких артерий. Проба с нитроглицерином при проведении исследования – положительная (спастический характер нарушений кровообращения).При реовазографии нижних конечностей – кровообращение снижено в стопах, меньше снижено в голенях, проба с нитроглицерином положительная.

8.Заключение невропатолога: полисегментарный остеохондроз, синдром цервиколюмбишиалгии, деформирующий спондилёз; периферический ангиодистонический синдром конечностей, синдром нейромиоостеофиброза, прогредиентное течение.

9.Консультация сурдолога – Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени (профессиональный шумовой и сосудистый).

Клинический диагноз и его обоснование:

Обоснование:

Диагноз ставится на основании характерных жалоб: на ноющие боли средней интенсивности в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, постоянные, несколько усиливающиеся при физической нагрузке на поражённые суставы и при переохлаждении и характерный хруст и крепитацию в данных суставах; анамнеза заболевания – постепенное начало, постепенное присоединение симптомов поражения суставов, постепенного развития недостаточности функции суставов; трудового анамнеза – более 20 лет трудился на молочной ферме, неблагоприятной по бруцеллёзу; данных исследования – поражение суставов без развития деформаций, без признаков воспаления, характерная крепитация и хруст при исследовании объёмов движений, ниизменность объёмов пассивных и активных движений. Диагноз хронического бруцеллёза подтверждается результатами реакции Хендельсона. Диагноз двухстороннего неврита слуховых нервов подтверждается жалобами на снижение остроты слуха, особенно на высокие частоты, постепенное развитие тугоухости, наличие в анамнезе профессиональной причины – повышенного шума на рабочем месте.

План лечения:

1.Десинсибилизирующая терапия –фенкарол, диазолин

2.Витаминотерапия – групп В, С, Е, РР

Ультравысокочастотное облучение на область поражённых суставов
Ионофорез
Ультразвуковая терапия поражённых суставов
Водно-спиртовые компрессы на область коленных, локтевых, лучезапястных суставов.

4.Бруцеллинотерапия по стандартной схеме – иммунизация бруцеллином – 3 курса.

Читайте также: