История болезни по хирургии столбняк

Основные факты

Причиной столбняка является инфицирование пореза или раны спорами бактерии Clostridium tetani, и в большинстве случаев болезнь развивается в течение 14 дней после инфицирования. Столбняк не передается от человека человеку.
Столбняк можно предотвращать с помощью иммунизации вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин. Вместе с тем, у людей, перенесших столбняк, не вырабатывается естественный иммунитет, и они могут быть снова инфицированы.
Большинство зарегистрированных случаев столбняка связаны с родами и происходят среди новорожденных детей и матерей, которые не были в достаточной мере вакцинированы против столбняка.
В 2015 г. примерно 34 000 новорожденных детей умерли от столбняка новорожденных, то есть с 1988 г. смертность снизилась на 96%, в значительной мере, благодаря расширению масштабов противостолбнячной вакцинации.
В 2016 г. 86% детей грудного возраста в мире были вакцинированы 3 дозами вакцины против коклюша-дифтерии-столбняка (АКДС).

Столбняк – это острая инфекционная болезнь, вызываемая спорами бактерии Clostridium tetani. Эти споры обнаруживаются повсюду в окружающей среде, особенно в почве, золе, кишечнике/фекалиях животных и людей и на поверхности кожи и ржавых инструментов, таких как гвозди, иглы, колючая проволока и другие. В связи с высокой устойчивостью спор к высоким температурам и большинству антисептиков, они могут жить годами.

Болезнь остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во многих частях мира, особенно в странах и районах с низким уровнем дохода, в которых уровни охвата иммунизацией остаются низкими, а роды протекают в антисанитарных условиях. Столбняк новорожденных развивается в случае перерезания пуповины нестерильными инструментами или прикрытия остатка пуповины загрязненными материалами. Факторами риска являются также принятие родов людьми с грязными руками или на загрязненных поверхностях.

В 2015 г. около 34 000 новорожденных детей умерли от столбняка новорожденных – это на 96% меньше по сравнению с 1988 г., когда, по оценкам, 787 000 новорожденных детей умерли от столбняка в первый месяц жизни. Вместе с тем, существует повышенный риск развития столбняка у подростков мужского пола и взрослых мужчин, которым проводится обрезание, из-за снижающегося иммунитета и ограниченной возможности получить бустерные дозы во многих странах.

Симптомы и диагностика

Инкубационный период столбняка длится от 3 до 21 дня после инфицирования. В большинстве случаев болезнь развивается в течение 14 дней.

Симптомы могут включать:

спазм челюсти или невозможность открыть рот
внезапные болезненные мышечные спазмы, часто провоцируемые случайными шумами
затрудненное глотание
конвульсии
головная боль
высокая температура и потоотделение
изменение показателей кровяного давления и учащенное сердцебиение.

Симптомы столбняка новорожденных включают мышечные спазмы, которым часто предшествует неспособность новорожденных сосать или брать грудь, и чрезмерный крик.

Столбняк диагностируется на основе клинических признаков и не требует лабораторного подтверждения. По определению ВОЗ, подтвержденным случаем столбняка новорожденных является случай болезни у ребенка, обладавшего нормальной способностью сосать и кричать в первые 2 дня жизни, который утратил эту способность в период от 3 до 28 дня жизни и у которого развилась ригидность или появились спазмы.

По определению ВОЗ, для диагностики столбняка (не столбняка новорожденных) необходимо наличие, по меньшей мере, одного из следующих признаков: устойчивый спазм лицевых мышц, при котором кажется, что губы человека растянуты в улыбке, или болезненные мышечные сокращения. По данному определению, необходимо, чтобы этому предшествовала травма или рана. Однако столбняк диагностируется и у тех пациентов, которые не могут припомнить наличие у них каких-либо ран или травм.

Лечение

При развитии столбняка требуется неотложная медицинская помощь, в частности:

медицинская помощь в условиях больницы
незамедлительное лечение с использованием противостолбнячного
иммуноглобулина человека
интенсивная обработка раны
препараты против мышечных спазмов
антибиотики
противостолбнячная вакцинация.

Люди, выздоровевшие после столбняка, не имеют естественного иммунитета и могут быть снова инфицированы. Поэтому им необходима иммунизация.

Столбняк можно предотвращать путем иммунизации вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин. Эти вакцины включены в программы регулярной иммунизации в глобальных масштабах и вводятся женщинам во время дородового наблюдения.

Для обеспечения защиты на протяжении жизни ВОЗ рекомендует, чтобы каждый человек получал 6 доз (3 первичные и 3 бустерные дозы) вакцины, содержащий столбнячный анатоксин. Серию из первых 3 доз следует начинать в возрасте 6 недель с минимальным интервалом в 4 недели. 3 бустерные дозы желательно вводить в течение второго года жизни (12-23 месяца), в 4-7 лет и в 9-15 лет. В идеале между бустерными дозами должен быть, по меньшей мере, четырехгодичный перерыв.

Существует много видов вакцин против столбняка, все из которых комбинируются с вакцинами против других болезней:

Вакцины против дифтерии и столбняка (DT)
Вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша (DTaP)
Вакцины против столбняка и дифтерии (Td)
Вакцины против столбняка, дифтерии и коклюша (Tdap)

Столбняк новорожденных можно предотвращать путем иммунизации женщин репродуктивного возраста вакциной, содержащей столбнячный анатоксин, во время или вне беременности. Кроме того, профилактике столбняка может также способствовать надлежащая медицинская практика, включая обеспечение надлежащих санитарных условий для родов и перерезания пуповины, а также надлежащая обработка ран во время хирургических и стоматологических процедур.

В странах, в которых национальные программы поддерживают высокий уровень охвата иммунизацией на протяжении нескольких десятилетий, наблюдаются очень низкие уровни заболеваемости столбняком.

Деятельность ВОЗ

На Всемирной ассамблее здравоохранения в 1989 г. была выдвинута цель по глобальной элиминации столбняка новорожденных в качестве проблемы общественного здравоохранения (определяется как менее одного случая столбняка новорожденных на 1000 живорождений в каждом районе) во всех странах.

В 1999 г. ЮНИСЕФ, ВОЗ и Фонд ООН по народонаселению (ЮНФПА) провозгласили Инициативу по элиминации столбняка матерей и новорожденных (ЭСМН) для придания нового стимула усилиям по ЭСМН в качестве проблемы общественного здравоохранения.

По состоянию на апрель 2018 г. 14 стран не достигли цели по ЭСМН.

После достижения цели по ЭСМН для поддержания необходимых уровней необходимо непрерывно усиливать мероприятия по регулярной иммунизации беременных женщин и детей, поддерживать и расширять доступ к родам в надлежащих санитарных условиях, проводить надлежащий эпиднадзор за столбняком новорожденных и вводить и/или усиливать иммунизацию в школах там, где это возможно.

Для поддержания уровней ЭСМН и защиты всех людей от столбняка ВОЗ рекомендует, чтобы все люди в детском и подростковом возрасте получали 6 доз вакцины, содержащей столбнячный анатоксин.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Кафедра хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии

Для проведения занятия со студентами

3 курса лечебного, медико-профилактического

Тема: Повреждения живота

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

Больные с различной хирургической патологией нуждаются в определённых особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д. От результатов чёткого быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а следовательно, и эффективность лечения.

Врач любой специальности должен уметь вести историю болезни курируемого больного, правильно формировать клинические данные с отражением динамики течения заболевания, поэтому предложенный план истории болезни и рекомендации по её написанию имеют целью выработать у студентов систему последовательного изучения больного и умение анализировать полученные данные.

Цель занятия: Научиться навыкам системного обследования хирургического больного, анализа полученных данных, правильного написания и ведение истории болезни.

Научиться методов объективного и субъективного обследования хирургического больного.

Научиться правильно использовать лабораторные, инструментальные и .. методы для обследования хирургических больных.

Научиться правильно заполнять и вести историю болезни.

Исходный уровень знаний. При подготовке к занятию повторить следующие темы:

Субъективное и объективное обследование больных (пропедевтика внутренних болезней).

Предоперационный и послеоперационный период (общая хирургия).

Обследование хирургических больных (общая хирургия).

В результате проведения занятия студент должен:

Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

Контрольные вопросы по теме занятия.

Методика объективного обследования хирургического больного.

Лабораторные, инструментальные и специальные методы, используемые в клинике хирургических болезней.

Планирование и этапы предоперационного и послеоперационного периода.

Правила заполнения истории болезни и написание назначений в лист назначений.

4. Практическая часть занятия.

Учебная комната, журнал

посещаемости и успеваемости

Контроль исходного уров-

Работа с больными в палатах хирургического отделения

Работа с больными

перевязочной и манипуляци-

Перевязочная и манипуляционная хирургического отделения

Изучение материалов истории

болезни и обсуждение их

Контроль конечного уровня

знаний, решение ситуационных

Подведение итогов заня-

тия, ознакомление с те-

мой следующего занятия

вопросы для самоконтроля знаний

Самоконтроль усвоения темы.

а) симуляция заболевания;

б) преувеличение болезненных ощущений;

в) боязнь обследования.

а) преувеличение болезненных ощущений;

б) несуществующие жалобы;

в) желание оперироваться.

Для постоянной лихорадки характерно:

а) t тела больше 39 ºС, суточный размах меньше 1С;

б) опускаться может ниже 38 ºС, но не достигает нормальных цифр, суточные колебания больше 1С;

в) субнормальная или нормальная t тела (1-2) дня чередуется с периодами её колебаний при размахе в несколько градусов;

г) температурная кривая напоминает послабляюшую, но суточные колебания

б) базедовой болезнью;

в) при столбняке.

Глубокую пальпацию живота выполняют по методике:

Гастроскопия это исследование:

б) 12-ти перстной кишки;

в) толстого кишечника.

а) тёплыми руками, от болезненного к менее болезненному участку тела, глубоко;

б) тёплыми руками, от наименее болезненного к наиболее, с поверхностной к глубокой пальпации.

а) гнойном плеврите;

в) аневризме аорты.

Для постоянной лихорадки характерно:

а) t тела больше 39 ºС, суточный размах меньше 1С;

б) опускаться может ниже 38 ºС, но не достигает нормальных цифр, суточные колебания больше 1С;

г) температурная кривая напоминает послабляюшую, но суточные колебания

УЗИ брюшной полости преимущественно используют при:

а) исследовании полых органов;

б) паренхиматозных органов;

1.Лекции по теме занятия.

Общий план обследования больного.

1. Распрос (interrogatio) больного:

а) жалобы больного;

б) история развития настоящего заболевания (anamnesis morbi);

в) история жизни (anamnesis vitae).

2. Физикальные методы обследования:

а) внешний осмотр больного;

3. Специальные методы обследования (электроэнцефало-, реоэнцефало-, реовазография, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные исследования, лапароцентез, торакоцентез, диагностические пункции, лапаротомия, торакотомия, биопсия с гистологическим исследованием материала и другие).

Некоторые особенности обследования хирургического больного.

Особое значение в обследовании хирургического больного значит соблюдение основных требований врачебной деонтологии. В отношениях с больным и его родственниками хирург должен быть максимально гуманным, постоянно придерживаться принципа “не делай больному того, чего не сделал бы себе или своим близким при тех же условиях”.

Расспрос следует начинать с выяснения жалоб, их характера, времени появления, продолжительности и так далее, после чего подробно расспрашивают о развитии заболевания, об условиях жизни и труда пациента, ранее перенесенных им заболеваниях, наследственности.

Важно установить основную, ведущую жалобу больного, например, на болевые ощущения и педантично выяснить все относящееся к ним. Внезапно появившиеся, острые, “беспричинные” и кратковременные приступы болей, чаще всего носят функциональный характер (невралгия, спазм гладкой мускулатуры). В то же время боли, длящиеся часами после острого приступа или возникшие постепенно, обычно носят органический характер. Повышение температуры тела - один из симптомов воспалительного процесса.

На основании полученных из анамнеза данных о давности и течении заболевания можно предполагать о характере процесса (травма, воспаление, опухоль) и о виде его (хронический, острый, доброкачественный, злокачественный и т.д.).

При осмотре оценивают общий вид больного, выражение лица, походку, положение тела, цвет кожных покровов, состояние глаз и зрачков, цвет склер, слизистых оболочек, наличие высыпаний и кровоподтеков.

Осмотр необходимо выполнять в следующей последовательности: сначала осматривается голова, лицо и открытые участки тела, затем при обследовании органов грудной клетки осматривается верхняя часть туловища. После того как больной оденет рубашку необходимо обследовать живот, поясницу и нижние конечности.

Полный детальный осмотр иногда позволяет не только установить распространенность процесса, но и установить его причину.

При осмотре обращается внимание на цвет кожных покровов (бледность - анемия, ишемия конечностей; цианоз - сердечная недостаточность, флеботромбоз; пигментация - хроническая венозная недостаточность нижних конечностей; желтушность - обтурация или сдавление желчевыводящих протоков; гиперемия - лимфаденит, абсцесс, флегмона, тромбофлебит, рожа и т.д. Осмотр позволяет обнаружить подкожные кровоизлияния, их распространенность, давность (желтовато-зеленоватый оттенок свидетельствует об их рассасывании). Визуально можно определить наличие и степень изменений формы и величины органа, области и части тела, которые могут быть врожденными (заячья губа) и приобретенными (рубцовое обезображивание губы в результате ожога или механической травмы). Причиной подобных деформаций могут быть локальные отеки, гематомы, кисты, абсцессы, новообразования, грыжи, травматические или врожденные дефекты, атрофия мышц конечностей, врожденный вывих бедра, косолапость, кривошея и т.д. Часто изменения положения и формы тела или конечностей связаны с поражением костей (кифосколиоз позвоночника при туберкулезном его поражении, переломы костей со смещением отломков, вывихи).

Нарушения движений могут быть следствием травматических или патологических переломов костей или вывихов в суставах, повреждений мышц, сухожилий, связок, поражений центральной или периферической нервной системы (парезы, параличи).

При внешнем осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), его нарушения, ограничения движений грудной клетки при переломах ребер, повреждениях органов грудной клетки, плеврите, эмпиеме плевры, гемотораксе, пневмотораксе, травматической асфиксии и т.д.

При расслабленной истонченной брюшной стенке можно определить контуры крупной опухоли органов брюшной полости, перистальтику кишок при кишечной непроходимости, наличие выпячиваний при невправимых и ущемленных грыжах.

Одним из важнейших методов обследования хирургического больного является пальпация. Ощупывание необходимо выполнять осторожно, бережно, теплыми руками, стремясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей, начав его выполнять с областей, пограничных с патологическим процессом. Например, при болях в правой подвздошной области ощупывание необходимо начать с левой подвздошной области, затем перейти к обследованию надчревья и завершить в правой подвздошной области. Пальпация используется также для исследования пальцем через прямую кишку или влагалище, что позволяет обнаружить опухоль прямой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин, патологический процесс в матке и ее придатках у женщин, абсцессы малого таза, признаки желудочно-кишечного кровотечения, забрюшинные гематомы. В целом пальпация дает возможность установить: 1) наличие болезненности; 2) степень напряжения (дефанса) мышц над пораженной областью; 3) местное повышение или понижение температуры; 4) наличие какого-либо патологического образования; 5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообразования, его отношение к окружающим тканям и органам, подвижность, смещаемость при дыхательных движениях, чувствительность при пальпации и движениях, изменение формы и величины при ощупывании, сжатии и т.д. 6) симптомы крепитации, ложной подвижности, флюктуации, раздражения брюшины, отсутствия пульса на периферических артериях и т.д.

Методом перкуссии определяется скопление газа или жидкости в полости организма. Притупление перкуторного звука при травме грудной клетки или живота указывает на скопление крови, а, следовательно, на повреждение внутренних органов (легкого, печени, селезенки и др.). В то же время тимпанит вместо легочного звука при перкуссии грудной клетки может указывать на пневмоторакс, а сглаживание печеночной тупости и тимпанический звук под диафрагмой позволяют заподозрить травматический разрыв или перфорацию язвы полого органа (желудка, кишки). При поддиафрагмальном абсцессе перкуторно может определяться смещение печени или селезенки, куполообразное распространение притупления вверх с высоким тимпаническим звуком на вершине.

Постановке правильного диагноза способствует аускультация, с помощью которой устанавливается ослабление дыхания при гнойном плеврите, симптом “гробовой тишины” при перитоните, симптом “волчка” при сосудистой аневризме и другие.

Дополнительные методы обследования хирургического больного выбираются в зависимости от диагноза, предполагаемого по данным клинического обследования: антропометрия при поражении опорно-двигательного аппарата, термометрия, рентгенологические методы при травмах костей, пневмотораксе, гемотораксе, острых абсцессах легких, разрыве и прободении полого органа, брюшной полости, при опухолях, облитерирующих заболеваниях сосудов, свищах и т.д., эндоскопические методы, особенно в сочетании с биопсией и гистологическим исследованием взятых тканей, ультразвуковое исследование, функциональные, лабораторные и другие методы исследования.

Для облегчения трудной задачи по выбору необходимых больному методов обследования нужно знать возможности каждого из них, степень достоверности получаемых результатов, а также технические условия применения этих методов, которые в отдельных случаях могут быть противопоказаны больным с определенными видами патологии.

В некоторых случаях для верификации диагноза или объема возможного оперативного лечения применяют диагностическую лапаротомию или торакотомию.

Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии

для самостоятельной работы студентов по теме: " КУРАЦИЯ И НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ".

ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава РФ

Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Зав.кафедрой доцент С.В.Корулин

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(фамилия, имя, отчество, возраст больного)

Клинический диагноз:

Осложнения:

Сопутствующий диагноз:

Операция (название, дата, обезболивание):

Осложнения операции:

Куратор:

студент. курса. группы

. факультета

(фамилия, имя, отчество студента)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Пол . Возраст. Национальность .

Профессия . Место работы.

Дата поступления в клинику .

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Основные жалобы. Излагаются жалобы больного на момент курации, обусловленные основным заболеванием. Описывается характеристика болей, других проявлений болезни; их выраженность, связь с приемами пищи, физической нагрузкой, длительной ходьбой, неудобным положением в постели, движением, глубоким дыханием, кашлем, стулом, мочеиспусканием, действием холода, тепла и т.д.

Сопутствующие жалобы. Описываются все другие жалобы, которые может предъявить больной, но не относящиеся к основному заболеванию. Например, нарушение сна, головные боли, сердцебиение, потливость и т.п. Их следует описать в соответствующих разделах истории болезни (система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и др. )

III.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Из беседы с больным необходимо выяснить начальные проявления заболевания, подробно изложить последовательность его развития, т.е. динамику клиники. При остром начале заболевания указать точное время его возникновения. При выявлении характера болей установить время их появления, стойкость, интенсивность (постоян-

ные, схваткообразные, опоясывающие, постепенно нарастающие, повторяемость, периодичность, иррадиация, связь с травмой, приемом пищи, стулом, рвотой, мочеиспусканием, головокружением и т.д.). Указать где, когда, чем и долго ли продолжал лечение? Выявить время первого обращения за медицинской помощью и первый диагноз

врача. Проводилось ли самолечение, какими средствами, его результат. При длительном нахождении в стационаре на лечении (до дня курации студентом, указать ход течения болезни вплоть до дня курации.

Описание развития симптомов заболевания производится в хронологическом порядке. Указываются периоды обострения и появления новых признаков болезни.

При наличии данных различных методов исследования, проведенных в других лечебных учреждениях, таких как рентгенологическое исследование, лабораторные анализы, они вносятся в этот раздел истории болезни.

При прохождении санаторно-курортного лечения указывается его время, место и результат (улучшение, ухудшение и др.); при прохождении амбулаторного лечения - вид применяемых лекарств и их эффективность.

IY. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

В хронологическом порядке приводятся краткие биографические данные: место рождения, каким ребенком по счету родился, как разви-

вался, здоровье родителей. Учеба в школе, техникуме, вузе. Перенесенные заболевания: нервные и психические, острозаразные, туберкулез, сифилис, малярия, желтуха, операции, травмы, участие в войнах.

Краткая характеристика условий жизни и труда. Состояние жилища (санитарные условия), профессиональные вредности, продолжительность рабочего дня, условия отдыха, питание, его регулярность. Соблюдение гигиенического режима.

Для женщин: время появления менструаций, их продолжительность,

регулярность, болезненность; замужество, беременность, роды, аборты,

Признаки аллергии: непереносимость лекарств, пищевых продук-тов, запахов, сывороток и др., переносимость антибиотиков.

Гематологический анамнез: знает ли больной свою группу крови, проводилось ли ранее гемотрансфузии, как они переносились. Для жен-

щин дополнительно выявить: были ли выкидыши, мертворождения, рождение детей с гемолитической желтухой.

Наследственность: наличие у родителей и близких родственников заболеваний гемофилией, болезней обмена веществ, злокачественных опухолей, психических заболеваний.

Вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания, злоупотребление чаем, кофе.

Y. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: осмысленное, безразличное, выражение страдания, боли.

Поведение: обычное, возбужденное, заторможенное.

Питание: ожирение, повышенное, нормальное, сниженное. Телосложение: гиперстеник, нормостеник, астеник.

Рост, вес, температура тела.

Окраска кожи, влажность кожи, тургор тканей. Цвет кожных покровов, окраска розовой каймы губ и видимых слизистых оболочек ротовой полости.

Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, их величина, консистенция, болезненность.

Мышцы: развитие мышечной системы хорошее, умеренное, слабое; тонус снижен, нормальный, повышенный; при пальпации болезненность, безболезненные.

Суставы: конфигурация, припухлость, объем движений, контрактуры.

Наличие послеоперационных рубцов и их характеристика: гипертрофированы, тонкие линейные, неправильной формы, спаяны или нет с подлежащими тканями, звездчатые, втянутые, изъязвленные, пигментированные и т.д., их локализация.

Щитовидная железа: увеличена, нормальных размеров, наличие уз-

лов в доле и перешейке, смещение при глотании, спаянность с кожей

передней поверхности шеи, болезненность при ощупывании, консистенция, поверхность.

а) Система органов дыхания.

Жалобы (отмечаются если есть, по указанной схеме). Дыхание через нос и рот свободное, затрудненное, его глубина, ритмичность. астота дыханий в одну минуту. Форма грудной клетки, участие ее в акте дыхания. Тип дыхания. Подвижность нижнего легочного края. Проба Штанге (с задержкой дыхания на вдохе), проба Генче (на вдохе). Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание. Перкуссия сравнительная и топографическая: верхние границы, поля Кренига, нижние границы по стандартным линиям. Перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком, тупой.

Аускультация: тип дыхательных шумов, наличие хрипов ( су-

хих, влажных), шум трения плевры, крепитация.

б) Система органов кровообращения.

Жалобы (при их наличии): сердцебиения, перебои, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, отеки.

Осмотр: пульсация и набухание шейных вен. Пуль на лучевых арте-

риях :частота, ритмичность, наполнение, напряжение, эластичность артериальной стенки. Артериальное давление. Наличие варикозного расширения вен конечностей.

Аускультация: громкость тонов сердца (ясные, приглушенные, глухие). Сердечные шумы (чистота тонов сердца и перикардические).

Ритм (нарушение ритма – маятникообразный, ритм галопа, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, брадикардия, тахикардия и др ).

Перкуссия: границы сердца - определение относительной и абсолютной тупости сердца. Поперечник сосудистой тупости во 2-м межреберье.

в) Система органов пищеварения.

При наличии жалоб указать на них (потеря и извращение аппетита, слюнотечение, отвращение к мясной пище, чувство быстрого насыщения, полноты в желудке, отрыжка, изжога, рвота, вздутие живота, затрудненное отхождение газов, боли в животе и др.).

Осмотр ротовой полости: язык (влажный, налеты, трещины, атрофия сосочков, лаковый и др.); зубы (кариес, протезирование), десны, миндалины; глотание (свободное, дисфагия).

Осмотр живота: форма, ассиметрия, участие в акте дыхания, выраженность подкожно-жировой клетчатки, наличие послеоперационных рубцов, их локализация, размеры, пальпация.

Перкуссия живота: наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости.

Пальпация живота: напряжение брюшной стенки (мышечная защита), определение болезненности, опухолевидных образова-ний. Пальпация желудка, печени, селезенки, слепой и сигмовидной кишок.

Аускультация живота: определяется характер перистальтических шумов (слабые, вялые, обычные, усиленные, отсутствуют).

Размеры печени определяются по Курлову по стандартным линиям.

Характер стула: ежедневный, запоры, поносы, чувство неполного опорожнения кишечника, боли, примеси крови, гноя; прием слабительных; смена запоров поносами и др.

г) Мочевыделительная система

Жалобы. Характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, бо-

лезненное, учащенное). Частота мочеиспускания днем и ночью. Примерный суточный диурез. Боли в поясничной области.

Осмотр поясничной области, пальпация почек, проверка симптома Пастернацкого.

д) Нервная система и органы чувств

Жалобы больного. Сознание (ясное, заторможенное, коматозное), память (хорошая, ослабленная), сон (прерывистый, тревожный, бессонница), настроение (ровное, тревожное, спокойное).

Обоняние, осязание, слух, зрачковые рефлексы, дермографизм.

е) Эндокринная система

Потоотделение, дрожание конечностей, состояние волосяного покрова, пигментация кожи, соответствие общего развития возрасту, рост и величина отдельных частей тела, количество потребляемой жидкости.

Симптомы Грефе, Мебиуса. Пальпация щитовидной железы.

YI. МЕСТНЫЙ СТАТУС.

1. Локализация патологического процесса.

2. Величина и форма дефекта, припухлости, новообразования и его отношение к окружающим тканям (подвижность, неподвижность, ограничение подвижности, спаяние, втяжение кожи).

3. Консистенция образования: мягкая, эластичная, плотная, напряженная.

4. Состояние регионарных лимфатических узлов (форма, величина, конcистенция, подвижность, болезненность, изменение кожи и др.).

5. При наличии раны, язвы дается их описание:

а) края дефекта тканей ровные, неровные, подрытые, бледные, красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозолелые;

б) дно: углубленное или приподнятое, покрыто некротическими тканями, грануляциями, фибрином.

в) отделяемое серозное, кровянистое, гнойное, его количество.

г) характер грануляций: красные, бледные, имеют вид цветной капусты, возвышаются над окружающими тканями, легко кровоточат, выстилают дно и края дефекта).

6. Состояние кожных покровов: бледность, цианоз, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие, местная кожная температура, состояние волосяного покрова конечности. Ногтевые пластинки обычные, гипертрофированные, деформированные, крошащиеся и др.

7. Состояние магистральных артериальных и венозных стволов: наличие ,отсутствие или ослабление пульсации на бедренной, подколенной и артериях стопы (дорзальной и задней берцовой); варикозное расширение вен (тип строения),уплотнения по ходу расширенных вен, их консистенция, болезненность, окраска кожи. Определяются характерные симптомы, проводятся функциональные пробы. Отечность конечности (измерить размеры окружности больной и здоровой конечности на симметричных участках).

8. При наличии свищей указать их локализацию, размеры, стенки, отделяемое, данные рентгенологического исследования.

YII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ

Анализ крови, анализ мочи, данные ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, результаты инструментальных и эндоскопических, бактериологических и функциональных методов исследования (из истории болезни больного).

Вначале формируется диагноз основного заболевания, а затем осложнения его и сопутствующие заболевания.

IX. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ (за один день).

Состоит из трех частей:

1. Объективные данные в день осмотра больного, температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания.

2. а) отражение динамики состояния больного по органам и системам,

б) отражение динамики местного статуса при визуальном осмотре, при перевязке,

г) тактика хирурга на конкретный день.

3. Конкретное лечение: назначенные анализы, стол, режим, лекарственные средства, манипуляции.

Включает в себя:

1. Предоперационную подготовку конкретного больного.

2. Предоперационный эпикриз.

3. Протокол операции (из истории болезни больного).

4. Ведение в послеоперационном периоде. Назначаемые медикаменты пишутся по латыни с указанием дозы, концентрации, пути введения. Поясняется цель назначения (механизм действия).

Дается описание всех видов проводимого лечения.

Указывается прогноз по отношению к жизни, восстановлению здоровья, трудоспособности. Рекомендации по режиму труда и быта.

Краткая характеристика течения болезни, данные обследований, установленный диагноз. Характер и результаты проводимого лечения, вид оперативного пособия, течение послеоперационного периода.

Дать рекомендации амбулаторному хирургу по дальнейшему ведению и лечению больного, дата явки на прием. Экспертиза временной нетрудоспособности.

Читайте также: