Группа гнойно септических инфекций

В соответствии с Положением о департаменте здравоохранения Кировской области, утвержденным постановлением Правительства области от 16.04.2013 № 205/215, с целью обеспечения качества оказания медицинской помощи населению:

1. Утвердить региональный клинический протокол профилактики послеродовых гнойно-септических инфекций (далее – протокол) согласно приложению.

2. Главным врачам областных государственных медицинских организаций Кировской области обеспечить внедрение протоколов и мониторинг их выполнения при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

3. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя главы департамента здравоохранения Кировской области


Глава департамента Е.Д. Утемова

ПОДГОТОВЛЕНО
Начальник отдела по развитию медицинской помощи детям и службы родовспоможения департамента здравоохранения Кировской области М.В. Савинова

СОГЛАСОВАНО
Заместитель главы департамента здравоохранения Кировской области А.В. Пересторонина
Заместитель начальника отдела правовой и кадровой работы департамента здравоохранения Кировской области Ю.Е. Коковихина

Условия оказания медицинской помощи: круглосуточный стационар.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ (далее - ПГСИ) - заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией, возникающие в течение 42 суток с момента родов. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых заболеваний не относят.

Послеродовые гнойно-септические заболевания встречаются у 4-6 % родильниц. Они могут быть следствием инфицирования во время беременности и попадания инфекционного агента в процессе родов или сразу после них. Этому способствует нарушение целостности тканей мягких родовых путей во время родов, снижение иммунитета во время беременности. Одновременно беспорядочный прием антибиотиков в настоящее время приводит к появлению измененных форм микроорганизмов, которые из непатогенных становятся патогенными и могут стать причиной гнойно-септических заболеваний.

Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы, энтерококки, кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время все большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии.

Классификация. К послеродовым гнойно-септическим заболеваниям локального характера относятся: эндометрит, нагноение послеоперационной раны промежности и раны после кесарева сечения. Генерализованные формы заболевания проявляются акушерским перитонитом, сепсисом.

Выделяется группа риска по развитию ПГСИ: проведение оперативных вмешательств, наличие факторов риска.

Факторы риска:

  • Колонизация стрептококком группы В
  • Хронический эндометрит; эндометрит после предшествующих родов, абортов.
  • Текущая инфекция нижних половых путей
  • Угроза прерывания беременности после 28 недель
  • Мекониальное окрашивание вод
  • Безводный период свыше 12 часов
  • Длительность родов свыше 18 часов или количество pV более 3
  • Температура в родах выше 37,7°С
  • Крупный плод, многоплодная беременность
  • Везикулопустулез новорожденного
  • Ручное обследование полости матки
  • Объем кровопотери свыше 1000 мл
  • Массивные травмы родовых путей (разрывы шейки матки 3 степени, влагалища 3 степени, гематома влагалища)

Полный текст:

Актуальность. В стационарах хирургического профиля нередко возникают вспышки гнойно-септических инфекций (ГСИ), обусловленных Klebsiella pneumoniaе. Причины таких вспышек, как правило, остаются недостаточно ясными.

Цель работы - эпидемиологическая диагностика групповой заболеваемости ГСИ клебсиеллезной этиологии, возникшей в кардиохирургическом стационаре. Материалы и методы. Проведен анализ частоты выделения K. pneumoniaе и заболеваемости ГСИ клебсиеллезной этиологии среди пациентов отделения анестезиологии и реанимации (ОАиР) и лечебных отделений кардиохирургического стационара за 10 месяцев 2019 г. На фоне увеличения частоты бактерионосительства генотипиро-вано 13 штаммов K. рпеитоЫае, изучена их адгезивная активность, чувствительность к 29 антибиотикам и к трем дезинфицирующим средствам.

Результаты. По результатам генотипирования возбудителя выявлено 5 эпидемических очагов ГСИ клебсиеллезной этиологии с 11 случаями инфекции. Все штаммы K. pneumoniaе, выделенные в эпидемических очагах, были полирезистентными к антибиотикам и в 61,5% случаев устойчивы к ЧАС-содержащему дезинфектанту. Обстоятельством формирования связанных случаев ГСИ в отдельных эпидемических очагах явилось одновременное пребывание заболевших в ОАиР при наличии общего персонала.

Вывод. Распространение инфекции в условиях ОАиР кардиохирургического стационара происходило, скорее всего, контактно-бытовым путем с участием в качестве промежуточного фактора передачи возбудителя рук сотрудников отделения.

Виктор Иванович Сергевнин - доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии и гигиены.

614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26. +7 (342) 2334015, +7 912 5929140

Кудрявцева Лариса Геннадьевна - кандидат медицинских наук, заведующая эпидемиологическим отделом, врач-эпидемиолог.

614064, Пермь, ул. Борчанинова, 50-30. +7 (342) 239-87-83, +7 9194423428

Ольга Геннадьевна Пегушина - врач-бактериолог.

614022, Пермь, ул. Карпинского, 69-13, +7 (342) 2398712, +7 9197029301

Эльвира Олеговна Волкова - заведующая клинико-диагностической лаборатории, врач-бактериолог.

614007 Пермь, ул. Революции 6-173, +7 (342) 207-29-36, +7 912-780-81-37

Наталья Ивановна Решетникова - врач-бактериолог клинико-диагностической лаборатории.

614036 Пермь, ул. Нефтяников 9-9, +7 (342) 207-29-36, +7 912-498-92-06

1. Григорьевская З. В., Петухова И. Н., Дмитриева Н. В. Вспышка внутрибольничной инфекции, вызванной мультирезистентными штаммами К. pneumoniae. // Сибирский онкологический журнал. 2014; 2 (62): 5-8.

2. Сергевнин В. И., Ключарева Н. М. Проявления эпидемического процесса гнойно-септических инфекций среди пациентов реанимационного отделения многопрофильной больницы и антибиотикочувствительность возбудителей. //Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2013:1 (68): 23-29.

3. Сергевнин В. И., Ключарева Н. М. Предэпидемическая диагностика заболеваемости внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями // Здоровье населения и среда обитания. 2018; 1 (298): 27-29.

4. Huey B, Hall J. Hypervariable DNA fingerprinting in Escherichia coli: minisatellite probe from bacteriophage M13. // J. Bacteriol. 1989; 171 (5): 2528-2532.

5. Stone G. G, Oberst R. D., Hays M. P. et al. Detection of Salmonella serovars from clinical samples by enrichment broth cultivation-PCR procedure. // J. Clin. Microbiol. 1994; 32: 1742 -1749.

6. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. МУК 4.2.1890-04.2004.

7. Рекомендации Европейского комитета по определению чувствительности к антимикробным препаратам (EUCAST) в редакции 2019 г. (EUCAST-2019).

8. Оценка чувствительности к дезинфицирующим средствам микроорганизмов, циркулирующих в медицинских организациях: Методические указания. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2017. 16 с.

9. Брилис В. И. Методика изучения адгезивного процесса микроорганизмов //Лабораторное дело. 1986; 4:210 -212.

10. Europen Centre for Disease Prevention and Control.Point prevalence survey of health care associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals -protocol version 4.3. Stockholm: ECDC; 2012.

11. Сергевнин В. И., Зуева Н. Г., Азанов П. Б. и др. Устойчивость к дезинфектантам и антисептикам Klebsiella pneumoniaе, выделенной в акушерском стационаре при неединичной заболеваемости новорожденных гнойно-септическими инфекциями //Дезинфекционное дело. 2011; 1:41-45.



Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Наиболее распространенная форма гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде — послеродовый эндометрит (ПЭ).

После самопроизвольных родов частота его составляет 2—5%, после кесарева сечения — 10—20% (по данным некоторых авторов, 50%). Патология требует лечения в стационаре, направленного на ликвидацию септического очага в организме родильницы и профилактику дальнейшей манифестации пуэрперальной инфекции.

  • низкий социальный статус;
  • иммуносупрессия, обусловленная беременностью;
  • хронические воспалительные заболевания женских половых органов;
  • экстрагенитальная инфекция;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы;
  • сахарный диабет;
  • другие эндокринные и иммунные нарушения.
  • продолжительность свыше 12 часов;
  • безводный промежуток более 6 часов;
  • аномалии родовой деятельности;
  • многократные влагалищные исследования;
  • патологическая кровопотеря;
  • травма мягких тканей родовых путей;
  • оперативные мероприятия (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручные внутриматочные вмешательства).

Комплексная система мер профилактики гнойно-септических осложнений нужна на амбулаторном (с момента планирования беременности) и стационарном этапах.

I. Этап оказания амбулаторной помощи

1) До гестации — прегравидарная подготовка женщин из группы риска;

2) во время гестации:

• в сроке до 12 недель беременности комплексное обследование для выявления нарушений с учетом общеклинических, иммунологических, бактериологических, затем коррекция патологии;

• с 16–18 недель — профилактика и лечение истмико-цервикальной недостаточности, гестоза, анемии и других осложнений беременности;

• раннее выявление бактериальных и прочих инфекций различной локализации, обследование на заболевания, передающиеся половым путем, лечение под бактериологическим контролем;

• своевременное обнаружение нарушения формирования психологического компонента гестационной доминанты с последующей психологической коррекцией риска.

II. Этап стационарной акушерской помощи

Общие профилактические мероприятия:

1) до родов — патогенетическая и обоснованная терапия патологии;

2) во время родов (операции) — соблюдение лечебно-охранительного режима, правил асептики и антисептики:

• профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде; тщательное ушивание разрывов шейки матки, влагалища и промежности с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала;

• при абдоминальном родоразрешении — разрез на матке в нижнем сегменте по Дерфлеру; ушивание разреза на матке непрерывным или отдельными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей;

• обработка полости матки антисептиком;

3) после родов (операции):

• соблюдение принципа цикличности заполнения палат, измерение температуры тела дважды в сутки;

• проведение адекватной инфузионной терапии в 1-е и 2-е сутки после операции и патологических родов; восполнение объема кровопотери;

• внимательное ведение родильниц после оперативного родоразрешения, профилактика субинволюции матки (активизация лактации, регуляция функции мочевого пузыря и кишечника, раннее вставание, ЛФК, ФТЛ); стимуляция кишечника на 2-й день после операции; предупреждение тромбоэмболических осложнений;

• профилактика раневой инфекции (обработка послеоперационного шва антисептиком — 1% йодонат, 5% раствор перманганата калия), с 2-х суток — фототерапия на область послеоперационного шва; антибактериальная терапия;

• своевременная немедикаментозная коррекция психовегетативных расстройств.

Индивидуальные меры профилактики:

1) до родов — выявление и лечение генитальной и экстрагенитальной патологии, санация очагов хронической инфекции, неспецифическая стимуляция факторов иммунной защиты;

2) во время родов (операции) — беременным из группы низкого риска рекомендуется однократное интраоперационное введение цефалоспоринов I–II поколения (цефазолин в/в 2 г), из групп среднего и высокого риска после рождения (извлечения) плода и пережатия пуповины следует назначать цефалоспорины III–IV поколения (цефуроксим в/в 1,5 г) в сочетании с метронидазолом;

3) в послеродовом периоде — родильницам среднего риска развития гнойно-септических осложнений проводится антибиотикопрофилактика интраоперационно и повторяется через 6 и 12 часов после родов (операции), т. е. в трехдозовом режиме.

Антибиотики родильницам с высокой степенью инфекционного риска назначают интраоперационно и с 1-х суток после родов (операции) в курсовой дозе. Поскольку эти лексредства поступают в грудное молоко, кормящим мамам противопоказаны антибиотики группы тетрациклина, рифампицина, левомицетина и др.

На основании научных исследований разработан и предложен метод комплексной профилактики эндометрита в послеродовом периоде с использованием магнитотерапии и гипербарической оксигенации. Последняя желательна с 1-х суток послеродового периода.

Пациентка А., 22 года. Поступила в родильное отделение в первом периоде первых срочных родов. До этого 3 года наблюдалась по поводу хронического пиелонефрита. Во время беременности: ОРВИ в 20 недель и кольпит в 21–22 недели.

Роды осложнились разрывом шейки матки 1-й степени слева, угрожающим разрывом промежности; проведена эпизиотомия.

Родильницу отнесли к группе высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Чтобы предотвратить их, назначили ГБО на 2-е сутки после родов.

Поместив пациентку в барокамеру, в течение 5 минут постепенно повышали давление чистого кислорода до 1,5 ата и поддерживали его рабочим 20 минут на первом (пробном) сеансе и 30 минут во время последующих. Потом на протяжении 5 минут медленно снижали давление до исходного. На 3-и и 4-е сутки послеродового периода назначали 4 сеанса ГБО, 2 раза в день по 40 минут.

У женщины неосложненное течение послеродового периода. На 5-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Прогнозирование и своевременное проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий женщинам из групп риска способствует благоприятному течению послеродового периода и снижению частоты инфекции.

Медицинский вестник, 1 марта 2016

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: антибиотики, гнойно-септические заболевания, инфекционные болезни, инфектология

Установлено, что оптимальным контейнером для транспорта антибиотиков являются аутолейкоциты, поскольку они обладают естественной способностью к эндоцитозу – поглощению различных веществ и субстанций, в том числе антибиотиков. Активированные аутолейкоциты могут передвигаться в кровотоке и очаге воспаления по хемотаксису. Это свойство делает возможным не только доставку вещества кровотоком в зону повреждения, но и проникновение его непосредственно в очаг в обход зон сладжа, микроциркуляторных шунтов, куда эритроциты, например, попасть не могут [6, 7].

Под нашим наблюдением находилось 35 родильниц (средний возраст 29,6 лет) с начальными проявлениями гнойно-септических осложнений после оперативных родов. 57% женщин были повторнородящими. У 95% родильниц в анамнезе имелись заболевания почек, печени, кожи и пр. (каждая вторая страдала несколькими заболеваниями). 14,6% женщин имели хроническую никотиновую интоксикацию; 12% страдали аллергией различного генеза; 7,4% имели профессиональные вредности. Кроме того, у 80% наблюдаемых был отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аборты – 36,6%, самопроизвольные выкидыши – 35,6%, осложнения родов, абортов и выкидышей – 40% и др.).

У всех родильниц было также осложнено течение настоящей беременности (у 35% – преэклампсия, у 27% – анемия различной степени тяжести, у 15% – угроза прерывания, у 13% – инфекции во время беременности, у 5% – гепатоз беременных, у 5% – прогрессирующее многоводие) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод – у 32%, аномалии родовых сил – у 8%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – у 13%, травмы мягких тканей – у 13% и др.).

  • температура > 38 ºС (69%);
  • тахикардия > 90 уд/мин (35%);
  • лейкоцитоз > 12,0 × 109 со сдвигом формулы влево (95%);
  • частота дыхания > 20 в минуту (100%).
  • У пациенток были выражены и симптомы общей интоксикации – слабость, недомогание, головная боль, плохой сон и аппетит и др.
  • Явления эндотоксикоза подтверждались результатами лабораторных исследований:
  • гемоглобин 30 мм/час (87%);
  • лейкоцитарный индекс интоксикации > 3,0 усл. ед. (100%) [8].

У каждой третьей женщины (n = 12) имели место повышенные уровни печеночных ферментов (аспартат- и аланинаминотрансферазы) в крови, у каждой второй в анализе мочи выявляли повышенное количество лейкоцитов. При посевах из половых путей были обнаружены энтерококк (n = 6), кишечная палочка (n = 4), белый (n = 4) и эпидермальный (n = 3) стафилококки, чаще чувствительные к антибиотикам.

Всем пациенткам при проведении кесарева сечения интраоперационно для профилактики инфекционных осложнений внутривенно вводили 1,5 г цефтриаксона. При наличии симптомов инфекции на момент операции терапию цеф­триаксоном продолжали в течение трех дней после родов.

При появлении симптомов гнойно-септических осложнений пациентки получали комплексное лечение (терапевтические дозы аугментина, инфузионную терапию, средства, способствующие сокращению матки, противоанемические препараты и др.). 18 пациенткам была проведена вакуум-аспирация полости матки.

15 родильницам (вошедшим в основную группу) дополнительно проводили экстракорпоральную фармакотерапию в виде среднеобъемного центрифужного (n = 7) или аппаратного (n = 8) плазмафереза. Методика аппаратного или центрифужного плазмафереза и лейкоцитофереза была стандартной. Аутоплазму заменяли на плазмозамещающие препараты (кристаллоиды, тетраспан, 10%-ный альбумин и пр.), а в выделенные аутолейкоциты вводили разовую дозу гентамицина (80 мг) / аугментина (1,2 г) и 1,0 мл аденозинтрифосфата. Лейко­взвесь с лекарствами инкубировали при комнатной температуре при периодическом помешивании в течение 30–40 мин и возвращали в сосудистое русло пациентки. Процедуры проводили через день, на курс больные получали в среднем 2,6 сеансов экстракорпоральной фармакотерапии.

Пациентки основной группы отмечали значительное улучшение сразу после проведения сеанса экстракорпоральной фармакотерапии (табл. 1). У них улучшалось самочувствие и лактация, температура тела в течение 1–2 суток снижалась до нормальных показателей, улучшался анализ крови (снижение количества лейкоцитов и нормализация лейкоцитарной формулы, повышение уровня гемоглобина, общего белка крови, значительное снижение лейкоцитарного индекса интоксикации) и мочи. Инволюция матки по данным УЗИ происходила нормальными темпами, было отмечено быстрое купирование местных и общих признаков воспаления.

В контрольной группе клинический эффект был не так ярко выражен, он отмечался позднее на 3–4 дня. В анализах крови длительно сохранялись анемия, воспалительные изменения (лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).

Регистрации тяжелых форм гнойно-септических осложнений в виде эндометрита у пациенток основной группы не было, в контрольной группе это осложнение наблюдали в 3 случаях (табл. 2).

Средние сроки нахождения в стационаре и длительность антибиотикотерапии в контрольной группе были существенно и достоверно выше, чем у женщин, получавших экстракорпоральную фармакотерапию.

Приказ, Минздрав России, 31 января 2007

С целью широкого внедрения в практику здравоохранения современных технологий диагностики и лечения хирургических гнойно-септических заболеваний приказываю:

2. Для организации и проведения конференции создать органи-зационный комитет конференции.

  • перечень основных вопросов, планируемых для рассмотрения на конференции согласно приложению № 1;
  • состав организационного комитета конференции согласно приложению № 2.

4. Рекомендовать руководителям органов управления здравоох-ранением субъектов Российской Федерации, руководителям учреждений здравоохранения федерального подчинения решить вопрос о командировании специалистов для участия в работе конференции в пределах выделенной квоты в соответствии с распределением мест участников конференции согласно приложению №3.

Принять во внимание, что оплата командировочных расходов производится по месту основной работы командируемых.

5. Организационному комитету конференции в недельный срок после проведения конференции представить в Департамент фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации отчет о его проведении.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на директора Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования В.А. Ступина.

Министр
М.Ю. Зурабов
Приложение № 1
к приказу министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 31 января 2007 г. № 81
Приложение № 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 31 января 2007 г. № 81
Сопредседатели:

директор Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, академик РАМН (по согласованию)

заведующий кафедрой факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета Росздрава, академик РАН и РАМН, Президент Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям

директор Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор, доктор медицинских наук

заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии и антимикробной химиотерапии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета Росздрава, член-корреспондент РАМН

главный хирург Министерства обороны Российской Федерации, член-корреспондент РАМН (по согласованию)

заместитель директора НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы, профессор, доктор медицинских наук (по согласованию)

директор НИИ скорой медицинской помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе Росздрава, член-корреспондент РАМН

заведующий кафедрой общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава, академик РАМН

руководитель группы по организации съездов, конференций и симпозиумов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (по согласованию)

профессор кафедры военно-полевой хирургии Российской военно-медицинской академии Министерства обороны Российской Федерации, член-корреспондент РАМН (по согласованию)

руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, профессор, доктор медицинских наук (по согласованию)

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии Росздрава, профессор, доктор медицинских наук

заведующий отделением гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, член-корреспондент РАМН (по согласованию)

директор Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, академик РАМН (по согласованию)

заведующий кафедрой хирургических инфекций Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Росздрава, профессор, доктор медицинских наук

Телефоны оргкомитета в г. Москве: (495) 236-74-90

Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами гнойно­септических заболеваний (ГСЗ).

Дизайн: когортное проспективное сравнительное исследование.

Материалы и методы: в исследование были включены 276 женщин, поступивших в гинекологический стационар с ГСЗ с 01.01.2014 по 31.12.2016 г. По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две когорты, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные и осложненные. У пациенток обеих групп оценивали жалобы, течение беременности и родов, время манифестации заболевания, клиническую картину, лабораторные показатели.

Результаты: в результате исследования создан алгоритм ведения пациенток с ГСЗ, включающий санацию очага инфекции, адекватную антибактериальную терапию в зависимости от вида возбудителя, инфузионную и антикоагулянтную терапию.

Заключение: разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых ГСЗ позволил всех у 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.

Послеродовые гнойно­септические заболевания (ГСЗ) являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности, отсутствия тенденции к снижению их частоты. Они стойко занимают в течение последних 10 лет 4­е место в структуре причин материнской смертности в мире [1, 2] . По данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), в Москве от инфекционных осложнений погибла 1 пациентка в 2013 г.; 3 — в 2014 г.; ни одной — в 2015 г. и 1 пациентка — в 2016 г. [3] .

В последние десятилетия во всем мире отмечается стойкая тенденция к росту распространенности абдоминального родоразрешения, обусловленная перинатальной направленностью акушерства [4] . В Москве также наблюдается ежегодный рост удельного веса кесарева сечения: так, в 2000 г. его доля составляла 16% от общего числа родов, в 2010 г. — 22%, а к 2013 г. выросла до 24,2%; в 2014 г. — 24,9%, но в 2015 г. отмечается незначительное снижение — 24,5%, которое сохранилось и в 2016 г. — 24,6% за счет увеличения числа родов, хотя абсолютные цифры свидетельствуют о росте общего числа операций кесарева сечения на 900 женщин, что связано с общемировой тенденцией [3] .

По данным ДЗМ, основным показанием к оперативному родоразрешению является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (32%), у 11% женщин — аномалии родовой деятельности, у 9% — отягощенный акушерский анамнез, у 5% — преэклампсия, у 3% — клинически узкий таз, у 5% — экстрагенитальные заболевания, у 2% — предлежание плаценты, у 9% — тазовое предлежание, у 24% — показания со стороны плода [3] . Рекомендованный ВОЗ в 1985 г. как желательный диапазон частоты кесарева сечения 10–15% в России просуществовал всего 10 лет.

В свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений [5] .

Как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сопряжено с различного рода осложнениями, среди которых превалируют воспалительные процессы. Несмотря на совершенствование техники операции, использование современных шовных материалов и антибактериальных препаратов, кесарево сечение остается сложной операцией и создает дополнительный риск возникновения послеродовых послеоперационных осложнений [5, 6] .

Поэтому риск развития гнойно­воспалительных заболеваний после кесарева сечения в 20 раз выше, чем при естественных родах [5–8] . Известно, что увеличение доли абдоминального родоразрешения на 1% повышает частоту развития послеродовых гнойно­септических осложнений в 2 раза. Материнская смертность после кесарева сечения, особенно повторного, в 4 раза выше, чем после родов per vias naturales [1, 5] . Причин формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения достаточно много: интраоперационные кровотечения, ранение соседних органов, неправильно выбранный метод операции, послеоперационные осложнения (гематолохиометра, эндометрит) [9, 10] .

Послеродовой эндометрит является основной причиной неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. Формирование всех последующих гнойных осложнений в послеродовом периоде — следствие прогрессирующего эндометрита. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения — 10–30% [11, 12] . Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается воспалительными изменениями шва на матке и его несостоятельностью, развитием перитонита и генерализацией инфекции [13–15] .

Распространенность тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относят перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, — менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество наблюдений материнской смерти [5, 11] .

Одним из наиболее грозных гнойно­септических осложнений, сопровождающихся высокой смертностью (15–40%), является акушерский перитонит. По данным ДЗМ, в 2012 г. зарегистрированы 5 наблюдений акушерского перитонита, в 2013 г. — 6, в 2014 г. — 4, в 2015 и 2016 гг. — по 11 [3] . Причиной акушерского перитонита у 98% пациенток становится осложнение кесарева сечения, у 1–2% — обострение воспалительного процесса придатков матки. Инфицирование брюшины, приводящее к развитию акушерского перитонита после кесарева сечения, происходит тремя путями: у 30% женщин инфицированное содержимое полости матки попадает в брюшную полость во время операции, у 15% кишечная микрофлора проникает в брюшную полость на фоне послеоперационного пареза кишечника, у 55% инфицирование брюшной полости возникает при несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита. Несостоятельность шва на матке, в свою очередь, у 70% женщин связана с неправильным наложением шва, неполноценным гемостазом во время операции с образованием гематомы послеоперационного шва, к которой присоединяется инфекция, и лишь у 30% пациенток — с репаративными возможностями организма [5, 12, 16–18] .

Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве — до 28%, у небеременных женщин — 20–50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.

При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза. Необходимо помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений речь идет не просто о клинике, например, послеродового эндометрита — локальном гнойном очаге, а о системном поражении, и очень часто традиционные симптомы (увеличение размеров матки, гнойные выделения) могут просто отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% клинических наблюдений, и на них в первые часы оказания помощи нельзя рассчитывать. Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов. Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток [19] .

Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты перитонита и сепсиса, зарегистрированных в послеродовом периоде. Несмотря на все профилактические мероприятия, нет тенденции к снижению частоты эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой, что побуждает к углубленному изучению методов диагностики и адекватного лечения, чтобы избежать перехода в тяжелые формы ГСЗ.

Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ.

По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две группы, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные (n = 265) и осложненные (n = 11). Первая группа состояла из трех подгрупп: женщины с эндометритом после самопроизвольных родов (n = 198), после оперативных родов (n = 61) и после оперативных родов с частичной несостоятельностью швов на матке (n = 6). Во вторую группу входили две подгруппы: 10 пациенток с перитонитом и одна с перитонитом и сепсисом.

У всех участниц проведены стандартные клинические, лабораторные и морфологические исследования.
Клинико­анамнестический метод — изучение акушерского анамнеза, особенности течения вагинальных и абдоминальных родов. У всех женщин оценивали соматический статус с использованием визуальных и физикальных методов.
Клиническое лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и резус­фактора, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, измерение уровня прокальцитонина (ПКТ), бактериологическое исследование выпота брюшной полости у прооперированных родильниц.

Инструментальное обследование: трансваганальное и транс­абдоминальное УЗИ малого таза, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, КТ и МРТ у родильниц с осложненными формами ГСЗ.
Материал для морфологического исследования (содержимое полости матки, рубцово­измененные фрагменты матки) забирался во время инвазивных диагностики и лечения и хирургических операций.

Данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Statistica 12,0; SPSS. Применяли метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии, стандартного отклонения, 95%­ного ДИ. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического U­критерия Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при p Рис. 1. Ультразвуковая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой). Здесь и далее в статье фото авторов

Рис. 2. Ультразвуковая картина полной несостоятельности шва на матке. Стрелка 1 — полная несостоятельность шва на матке, стрелка 2 — свободная жидкость в брюшной полости

Всем родильницам производилась рентгенография органов брюшной полости. МРТ и КТ делали женщинам с осложненными формами ГСЗ и с частичной несостоятельностью швов на матке. При рентгенографии у 45,0 ± 7,0% женщин обнаружены уровни в петлях тонкой и толстой кишки. У всех обследуемых, которым проводили КТ и МРТ, выявлены признаки частичной или полной несостоятельности передней стенки матки.

Пациенткам с неосложненными формами ГСЗ назначалась антибактериальная терапия, согласованная с клиническим фармакологом, включавшая ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколения и имидазол. При тяжелых формах эндометрита и при частичной несостоятельности швов на матке применяли карбопенемы и гликопептиды. Следует учитывать, что ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков, поэтому при подозрении на энтерококковую инфекцию целесообразно использовать препараты пенициллинового ряда. В нашем исследовании энтерококковая инфекция была диагностирована у 79 (29,8%) пациенток.

Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений назначался бемипарин натрия в дозе 2500 МЕ 1 раз в сутки.

Всем родильницам с неосложненными ГСЗ после самопроизвольных и оперативных родов производилась гистероскопия с целью удаления патологического субстрата из полости матки и адекватной санации очага инфекции. Гистероскопия позволяет выявить эндометрит, обусловленный остатками плацентарной ткани, эндометрит с некрозом децидуальной ткани, эндометрит с частичной несостоятельностью швов на матке, санировать полость и назначить дифференцированное лечение [20] . Шести (100%) родильницам с частичной несостоятельностью швов на матке проводилась гистероскопия в сочетании с лапароскопией, причем чем раньше предпринято это вмешательство с диагностической или лечебной целью, тем лучше исход заболевания, тем меньше вероятность развития акушерского перитонита (рис. 3, 4).

Рис. 3. Гистероскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой)


Рис. 4. Лапароскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой)

Всех родильниц с подозрением на акушерский перитонит госпитализировали в реанимационное отделение для проведения клинико­лабораторного обследования. Незамедлительно начиналась интенсивная антибиотикотерапия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. При выявлении перитонита с синдромом системной воспалительной реакции или без него по данным прокальцитонинового теста предположительный объем операции включал метропластику, а при ее невозможности — экстирпацию матки, однако окончательное решение принималось в каждом случае индивидуально интраоперационно. При диагностировании перитонита и сепсиса показана экстирпация матки как источника инфекции, однако, учитывая возможности стационара, вопрос может решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Антибактериальные препараты до получения результатов бактериологического исследования назначали по согласованию с клиническим фармакологом и с учетом применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде. Девяти (81,8%) родильницам назначены карбапенемы в сочетании с гликопептидами и имидазолом, 2 (18,2%) — карбапенемы в комбинации с гликопептидами и оксазолидином.

После получения результатов клинико­лабораторного исследования при наличии данных за перитонит совместно с хирургами 11 родильницам произведена нижнесрединная лапаротомия. По характеру экссудата у 8 (72,7%) из них был выявлен фибринозно­гнойный перитонит, у 3 (27,3%) — серозный. У 4 (36,4%) женщин имелись гнойно­воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с гнойным расплавлением шва, несостоятельность швов, у 6 (54,5%) — воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с полной несостоятельностью швов, у 1 (9,1%) — расплавление шва на всем протяжении с полной несостоятельностью.

Всем пациенткам с несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом вне зависимости от формы и распространенности перитонита были выполнены органосохраняющие операции. Программированные релапаротомии проведены 2 (18,2%) родильницам, они помогли адекватно санировать брюшную полость и, самое главное, сохранить матку, а значит, репродуктивную функцию. У одной пациентки диагностировали перитонит и сепсис, при этом при релапаротомии должны были произвести экстирпацию матки как источника инфекции, но с учетом положительной динамики удалось сохранить орган. В послеоперационном периоде продолжалась дезинтоксикационная, инфузионная терапия.

Родильницы с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов выписаны в удовлетворительном состоянии на 4,4 ± 2,2 суток, с эндометритом после оперативных родов и частичной несостоятельностью швов на матке — на 5,5 ± 1,1 суток, с осложненными формами ГСЗ — на 9,1 ± 2,3 суток.

ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время диагностика послеродовых ГСЗ основывается на данных анамнеза, клинической картине, результатах клинико­лабораторного исследования.

Для акушерского перитонита характерна стертая клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой становятся неспецифические симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом заболевания и постановкой правильного диагноза.

Определено, что причиной возникновения послеродового инфекционного заболевания чаще всего служит эндогенная инфекция. Показаны многолетние колебания микробиологических показателей цервикального канала женщин с преобладанием грамположительной или грамотрицательной флоры, сохранение ведущей роли в генезе послеродовых заболеваний Enterococcus ecium и Enterococcus faecalis и возрастание значения Streptococcus agalactiae, Streptococcus haemolyticus, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa [5] . Acinetobacter baumannii является завсегдатаем стационара, устойчивым к пенициллинам и цефалоспоринам I поколения, с ним ассоциируется чрезвычайный высокий уровень летальности (30–60%). На фоне сниженного иммунитета такая инфекция может привести к летальному исходу от инфекционно­токсического шока и полиорганной недостаточности.

Инфекционные осложнения возникают как после родов через естественные родовые пути, так и после абдоминальных родов. Инфекционный процесс в матке после кесарева сечения отличается более тяжелым и длительным течением, нередко сопровождается развитием воспалительных изменений миометрия в области шва на матке и является ведущей причиной генерализованных форм послеродовой инфекции. Развитие перитонита чаще всего связано с несостоятельностью швов на матке и присоединением инфекции, реже — с технической погрешностью наложения швов. В ходе исследований установлено, что, несмотря на совершенствование хирургических технологий родоразрешения, кесарево сечение становится фактором риска ГСЗ чаще, чем вагинальные роды [5, 7] . ГСЗ органов малого таза сопутствовали осложнения, обусловленные нарушениями системы гемостаза, соматическими и генитальными заболеваниями неинфекционной природы.

На основании проведенного нами исследования был разработан алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ (рис. 5). Пациенток с неосложнеными формами ГСЗ госпитализировали для обследования в отделение гинекологии, с осложненными — в отделение реанимации. В засимости от формы ГСЗ назначались дезинтоксикационная, инфузионная, антикоагулянтная и эмпирическая антибактериальная терапия. Родильницам с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов проводили гистероскопию; с эндометритом и частичной несостоятельностью — гистероскопию в сочетании с лапароскопией, при необходимости — санационную релапароскопию. Родильницам с осложненными формами ГСЗ осуществляли лапаротомию. В зависимости от уровня ПКТ и возможности метропластики производили органосохраняющее вмешательство. С целью адекватной санации очага инфекции также проводили программированные релапаротомии. При содержании ПКТ более 2 нг/мл показана гистерэктомия, в нашем случае удалось сохранить матку.

Рис. 5. Алгоритм ведения родильниц с гнойно-септическими заболеваниями


ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых гнойно­септических заболеваний позволил у всех 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции