Дальневосточная скарлатина подобная лихорадка

ОТКРЫТИЕ И ОСНОВНЫЕ ИТОГИ ИЗУЧЕНИЯ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОЙ СКАРЛАТИНОПОДОБНОЙ ЛИХОРАДКИ (ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА) НА ДАЛЬНЕМ ВОСТОКЕ

История изучения псевдотуберкулеза прошла три этапа, каждый из которых раскрывал совершенно новые представления о патологии, вызываемой псевдотуберкулезным микробом. Не будет большим преувеличением заметить, что псевдотуберкулез был открыт трижды. Первый раз, когда был впервые выделен возбудитель и его связали с определенной патологией у животных (1883-1889 гг.). Второй раз, когда была установлена роль псевдотуберкулезного микроба в патологии органов брюшной полости человека (1953-1959 гг.), проявляющейся в виде мезентериального аденита (аппендикулярная форма). Третий раз, когда полностью была раскрыта клиникоэпидемиологическая картина этой инфекции (19591965 гг.) и по существу завершено создание учения о псевдотуберкулезе. Следует отметить, что завершающий этап в становлении учения о псевдотуберкулезе был осуществлен на Дальнем Востоке, где в 1959 г. в г.Владивостоке впервые возникли крупные эпидемические вспышки этой инфекции. В решении проблемы псевдотуберкулеза основную роль сыграли специалисты Медицинской службы Тихоокеанского флота, Института эпидемиологии и микробиологии СО РАМН и Владивостокского медицинского института. До 1959 г. псевдотуберкулез не привлекал к себе внимания исследователей и был изучен крайне недостаточно. Это объясняется тем, что в разных странах в то время регистрировались лишь единичные случаи инфекции, которые протекали редко в виде сепсиса и чаще в форме мезентериального аденита, выявляемые только при помощи микробиологических или патологоанатомических исследований. Подобное положение естественно не давало возможности детально изучить клиническую картину болезни и раскрыть ее эпидемиологические закономерности. Недаром в научной литературе того времени непрерывно дискутировался вопрос о наличии в инфекционной патологии такой нозоформы как псевдотуберкулез. Положение коренным образом изменилось в середине столетия, когда на Дальнем Востоке начали возникать эпидемические вспышки неизвестной медицине инфекционной болезни, которая была названа по сходству своих клинических проявлений со скарлатиной - дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой - ДСЛ (8). До 1965 г. этиология этой новой болезни оставалась неизвестной, и различными авторами высказывались лишь предположения, что ее возбудителями могут являться вирусы из группы возбудителей геморрагических лихорадок, аденовирусы, энтеровирусы. В период с 1959 по 1965 гг. для установления этиологии новой болезни в лабораториях г.Владивостока были проведены тысячи вирусологических, риккетсиологических, бактериологических и серологических исследований материалов от больных дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой с отрицательным результатом. И только в 1965 г. из фекалий больных был выделен псевдотуберкулезный микроб. Это удалось сделать при помощи новой методики холодового обогащения, при котором посевы исследуемого материала выращивали не в термостате при температуре 37°С, как это делается обычно, а в бытовом холодильнике при температуре 4°С. Выделение из фекалий больных штаммов псевдотуберкулезного микроба, нарастание титров антител в сыворотках их крови к типовым штаммам псевдотуберкулезного микроба и к аутоштаммам, а также проведенный В.А.Знаменским героический опыт самозаражения культурой псевдотуберкулезного микроба, выделенного от больных ДСЛ, с воспроизведением типичной клинической картины дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки, позволили сделать вывод о псевдотуберкулезной этиологии этой "новой" болезни (12). Полученные данные заставили пересмотреть вопрос о нозологической самостоятельности ДСЛ и сделать вывод, что в ее лице мы имеем новое клиническое проявление псевдотуберкулезной инфекции у человека. Все же ранее описанные формы псевдотуберкулеза (септическая, кишечная, легочная, аппендикулярная) не имели всех атрибутов инфекционной болезни, что не позволяло поставить диагноз без микробиологического или патологоанатомического исследования.

Недавно Владивостокский институт эпидемиологии и микробиологии и Владивостокский медицинский университет провели семинар для врачей по болезни, которую нынче опытный врач должен определить безошибочно: дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка, или псевдотуберкулез.

Теперь уже известно, что ежегодно по России псевдотуберкулез переносят около 10 тысяч человек, причем большая часть пациентов приходится почему-то именно на Дальний Восток. Протекает он достаточно тяжело, длительно, хотя смертельных случаев зарегистрировано лишь единицы. Заражение, как правило, происходит через пищу - плохо промытые либо подгнившие, подмороженные овощи, в основном капусту, морковь, лук, которые обычно едят сырыми.

Болезнь эта - штука крайне неприятная, и рассказ о ней был бы скучен, если бы.

Если бы не захватывающая история ее открытия, которое произошло почти 40 лет назад во Владивостоке. Рассказывает академик РАМН, профессор НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН Георгий СОМОВ:

- В марте 1959 года чуть ли не весь личный состав одной из воинских частей на территории Владивостока свалила странная болезнь - в лазарете и в казарме прямо на полу лежали десятки молодых парней. Каждый день давал новых заболевших, и общее их число перевалило за 300.

Врачи части растерялись, обратились за помощью к нам, в медицинский отдел ТОФ. Мы немедля поехали на выручку. Еду и думаю: боже мой, неужели чума или нечто подобное? К счастью, оказалась не чума. Мы поставили диагноз - скарлатина, но позвали на консультацию городских врачей. Те, взглянув на меня с укором, дружно сказали: ну и что тут странного - это же скарлатина, вот все признаки - сыпь, обложенный язык, другие симптомы.

Консилиум закончился, доктора уехали. А день спустя сыпь прошла, и у пациентов начались сильные боли в суставах, в области живота - это уж точно никакая не скарлатина.

На четвертый день вспышки из Ленинграда срочно прилетел главный инфекционист Вооруженных сил СССР профессор П. А. Алисов, осмотрел больных и заключил: да, это не скарлатина, а какая-то новая болезнь.

И мы остались наедине со своими пациентами и загадочной болезнью, уже принявшей в крае характер эпидемии. Военно-морские врачи назвали ее дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой (ДСЛ).

5 лет мы не могли выявить возбудителя этой странной болезни, анализы и исследования не давали результата.

И вот однажды военно-морские врачи В. А. Знаменский и А. К. Вишняков посеяли выделения больных на чашки Петри, поставили в холодильник. Лишь через месяц, когда понадобилась лабораторная посуда, чашки вынули и. ахнули: колонии выросших микробов оказались известным науке микробом псевдотуберкулеза. Вопреки традициям других микробов, этот любит. холод (потому-то и размножается активно в овощехранилищах). Заболевание это никогда особо не волновало человечество - в разных странах отмечались лишь единичные случаи. А тут - эпидемия, и абсолютно новая картина самой болезни! И Знаменский пишет статью в центральный научный журнал.

Через месяц пришел ответ из редакции: этого не может быть, это просто научно несостоятельно. И тогда доктор берет пробирку с живой культурой псевдотуберкулеза, выделенной от больного, летит в Ленинград и решительно входит в кабинет к Алисову в Военно-морской академии. Самозаражение - единственный путь убедить в своей правоте?

Алисов в ужасе замахал руками: “Не смейте! Уходите! Я не разрешаю!” И Знаменский ушел. Он отправился в гостиницу и там выпил всю пробирку. Через несколько дней он заболел, и его положили в клинику профессора Алисова. Все симптомы болезни теперь имели возможность наблюдать и фиксировать врачи Ленинграда.

Болезнь протекала тяжело, но ученый несколько дней категорически отказывался принимать антибиотики - чтобы не была стертой клиническая картина. Лишь когда положение стало критическим, разрешил себя лечить. Доказав, что дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка - действительно новое проявление псевдотуберкулезной инфекции.

Потом, конечно, еще много лет потребовалось для детального изучения болезни, разработки методов лечения, диагностики. За эту масштабную работу в 1989 году группа ученых владивостокского НИИ эпидемиологии и микробиологии получила Государственную премию СССР.

В истории науки же не забываются и другие вещи: удивительная самоотверженность врачей.

Имеет ли это заболевание отношение к туберкулезу? Зачем о нем знать родителям?

Последний месяц зимы и начало весны - это время, когда солнечных дней не так много, для прогулок не хватает времени - взрослые работают, дети посещают школу, детский сад, различные секции. Усталость накапливается и нужно как-то справляться с нагрузкой, а до теплых дней еще далеко. Именно в это время увеличивается заболеваемость псевдотуберкулезом.

Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) - это острая кишечная бактериальная инфекция. Заболевание характеризуется общей интоксикацией, поражением органов брюшной полости, суставов, часто сопровождается появлением сыпи. Клинические проявления маскируются под другие заболевания.

Отношения к туберкулезу не имеет.

Вызывается псевдотуберкулез бактерией Yersinia pseudotuberculosis. Особенность данной бактерии в том, что она может расти и размножаться при низкой температуре и повышенной влажности (выживает в холодильнике, в т.ч. и при повторном замораживании). В воде она сохраняет свои свойства от 2 до 8 месяцев, в масле и хлебе до 5 месяцев, в сахаре – не больше 3-х недель, в молоке – до 1 месяца. В почве может существовать примерно 1 год. Данный возбудитель также может присутствовать на кухонных предметах и таре, в которой хранятся продукты.

От человека к человеку инфекция передается крайне редко. Основным источником заражения являются грызуны, которые контактируют с пищевыми продуктами, водой, почвой и таким образом способствуют распространению инфекции.

Заболевание передается алиментарным путем, то есть при употреблении в пищу сырых овощей (листья салата, капуста, зеленый лук, морковь), если их неправильно хранили, недостаточно хорошо промыли или не обработали перед подачей на стол. Кроме этого заразиться можно, употребляя воду или молоко без термической обработки. Попадание возбудителя на уже готовые продукты возможно при несоблюдении правил хранения.

Риск заболеть у ребенка появляется, как только родители начинают давать ему свежие овощи и фрукты, или, например, пожевать кустик укропа чуть ополоснув его водой.

У взрослых заболевание протекает в более легкой форме, нет такой ярко выраженной клинической картины, выздоровление чаще наступает самостоятельно. Исключение составляют люди с патологией иммунной системы и хроническими заболеваниями печени.

Период от момента попадания возбудителя в организм до проявления клинических симптомов составляет от 3 до 18 дней, в среднем 10 дней.

Заболевание начинается остро.

Появляется озноб, головная боль, недомогание, боль в мышцах и суставах, першение в горле, кашель. Температура тела повышается до 38 - 40° С. На боли в животе дети начинают жаловаться в первые сутки активного проявления симптомов, иногда боли очень похожи на приступ аппендицита и сопровождаются тошнотой, рвотой, жидким стулом (до 4-5 раз в день, но чаще без примеси крови и слизи).

Сыпь, возникающая в первые несколько дней, похожа на скарлатинозную. После исчезновения сыпи появляется шелушение кожи.

В период разгара болезни появляются боли в суставах коленных, локтевых, голеностопных, реже мелких суставах кистей, стоп.

Нередко больные жалуются на тяжесть и боли в правом подреберье. Определяется желтушное окрашивание кожи и склер, фиксируется потемнение мочи.

К сожалению псевдотуберкулез может протекать с обострениями и рецидивами. Обострение характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, появлением болей в животе или суставах или усилением угасающих симптомов. Рецидив возникает после периода кажущегося выздоровления. Через 1 - 3 недели вновь появляются типичные признаки болезни.

Диагноз подтверждается результатами лабораторного обследования. В Детской клинике ЕМС лабораторные тесты проводятся круглосуточно, это позволяет экстренно производить забор крови и обеспечивать максимально быструю постановку диагноза.

В зависимости от тяжести и активности заболевания, наличия рецидивов доктор решает вопрос о необходимости назначения антибактериальной или симптоматической терапии. К сожалению Yersinia pseudotuberculosis не чувствительна к действию часто назначаемых антибактериальных препаратов.

Именно поэтому не нужно заниматься самолечением, необходимо поставить точный диагноз.

Педиатры Детской клиники ЕМС осуществляют лечение псевдотуберкулеза, при необходимости возможно наблюдение малыша в условиях комфортного стационара. В любой момент родители могут связаться с лечащим врачом и уточнить волнующие вопросы относительно лечения или изменения состояния ребенка.

Профилактика

Можно избежать заражения. Необходимо тщательно мыть овощи и фрукты специальными щеточками. Салат и зелень промывать в емкости с водой, тщательно мыть руки перед едой.

История одной болезни, ставшая научным открытием. Возможно, не все наши читатели знают, что во второй половине ХХ столетия было открыто новых инфекционных заболеваний едва ли не больше, чем за всю предыдущую историю. Следует оговориться, что среди этих открытий по-настоящему новой, да и то с оговорками, можно признать ВИЧ-инфекцию. Все остальные "новые" просто очень долго ждали очереди своего открытия, всякий раз подтверждая слова академика Е. Н. Павловского: "Болезни стары для мира, но новы для врачей". Именно о такой инфекционной болезни пойдет речь в этой статье. Болезнь эта была открыта как массовая эпидемиологическая инфекция в середине 60-х годов ХХ столетия, хотя оказалась нисколько не "моложе" всех остальных инфекционных заболеваний. Ее открытие сопровождалось столь необычными, но характерными для недавнего прошлого обстоятельствами, что критически настроенный читатель может даже не поверить, но они действительно происходили. В конце 50-х годов на Дальний Восток были двинуты советские войсковые соединения. Им пришлось жить в полевых условиях. И среди личного состава вспыхнула эпидемия. В первую вспышку заболели 300 человек, из которых 200 пришлось госпитализировать. Странным образом болезнь оказалась мало похожей на все, до того известные. Сначала ее признали скарлатиной. Но прибывшие туда специалисты, в том числе и академик-инфекционист П. А. Алисов, с таким диагнозом не согласились. Тогда болезни было присвоено новое название-дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка (ДСЛ). Один из участников этих событий и соавтор наименования ДСЛ полковник медицинской службы И. Ю. Золмовер и сегодня живет в Минске. Однако природа болезни оставалась неясной. Профилактические меры результатов не давали. Число заболевших росло. Всего с 1959 по 1977 год переболели около 10 тыс. человек, из которых трое умерли. Предлагались самые различные кандидаты в возбудители ДСЛ: бактерии, в т. ч. сальмонеллы, вирусы, в т. ч. энтеровирусы. Но все были отвергнуты ввиду отсутствия убедительных доказательств. В 1965 году начальник окружной бактериологической лаборатории В. А. Знаменский проводил исследование удаленных червеобразных отростков (аппендиксов) на предмет обнаружения в них бактерий, чтобы составить представление, какие из них чаще всего вызывают аппендицит у военнослужащих. Оказалось, что чаще всего вызывается возбудитель псевдотуберкулеза (тогда его называли Bacterium pseudotubercuculosis), а в тех подразделениях и частях, где были вспышки ДСЛ, из аппендиксов выделялась почти исключительно именно эта бактерия. Оставалось проверить, не будет ли выделяться B. Pseudotubercuculosis от остальных больных ДСЛ, даже если у них аппендицит не развился. Подозрение подтвердилось полностью. От заболевших ДСЛ выделялся возбудитель псевдотуберкулеза, а в крови переболевших обнаружены к нему антитела. Bacterium pseudotubercuculosis не был новостью в науке. Он открыт еще в 1883 году у животных и не считался опасным для людей. Во всем мире было описано всего несколько случаев заболеваний у человека, отнесенных к медицинской казуистике. Обнаружение B. Pseudotubercuculosis в качестве "автора" эпидемиологических вспышек было полной неожиданностью. Зная это, Знаменский собрал все научные доказательства, подробно их описал и решил опубликовать в научном журнале. Но статью нигде не принимали к печати, и с ответом от редакций-"Этого быть не может, потому что не может быть никогда"-невозможно было спорить. Таким образом, Знаменский располагал научным материалом мирового значения, но для советских бюрократов от науки и от медицины это не имело никакого значения. Хотя за рубежом за такое открытие, возможна, была бы присуждена Нобелевская премия. Вопрос теперь стоял так: достаточно ли у претендента характера, чтобы пробить бюрократическую броню? К счастью, с характером был полный порядок. Но окажись на его месте другой, с иными волевыми качествами, ему проще было бы все бросить и заняться рыбалкой, для которой на Дальнем Востоке есть богатейшие возможности. В 1996 году, во время отпуска, в одной из ленинградских гостиниц был поставлен уникальный эксперимент. В. А. Знаменский в присутствии "понятых", каковыми являлись его друзья-военные врачи из Военно-медицинской академии и окружного госпиталя, подверг себя заражению псевдотуберкулезной бактерией. Вся постановка опыта тщательно протоколировалась. Сначала он принял 300 млн. микробных тел, на следующий 500 млн. Но время (отпускное!) шло, а болезнь не проявлялась. Тогда он заразил белую мышь и, когда она заболела, извлек ее селезенку, растер и проглотил. Расчет был на то, что пропущенный через организм грызуна возбудитель псевдотуберкулеза приобретает дополнительные болезнетворные качества. Расчет оправдался. У зараженного спустя 6 часов повысилась температура и началась болезнь, которая протекала в тяжелой форме. В военном госпитале возникли новые затруднения: больной отказывался принимать антибиотики, чтобы не "испортить" клиническую картину. Пришлось на ночь глядя вызывать из дому начальника кафедры инфекционных болезней ВМА полковника В. С. Матковского, который рассудил так: "Ты-больной, мы-врачи. Мы обязаны назначить лечение. Но ты, как тоже врач, имеешь право соблюдать не все наши рекомендации. Поэтому мы ежедневно будем назначать тебе антибиотики, а ты ежедневно будешь писать в историю болезни свой отказ". Нельзя не отдать должное уму, доброжелательности и изобретательности Валерия Сергеевича Матковского. От больного неоднократно, в т. ч. из крови, был выделен возбудитель псевдотуберкулеза. Заболевшему "повезло": на 10-й день болезни у него развились менингит и опасные повреждения внутренних органов с сильными болями в животе. Пришлось принять антибиотики. Выздоровление было полным. Таким образом история болезни больного В. А. Знаменского стала научным медицинским документом, достоверно подтверждающим псевдотутберкулезную природу ДСЛ, а следовательно, и тот факт, что эта бактерия способна вызывать эпидемические заболевания. Так во второй половине ХХ столетия потребовался героический опыт на человеке, как во времена средневековья, когда других научных доказательств не знали. Вскоре В. А. Знаменский защитил на эту тему кандидатскую диссертацию, за которую ему была присвоена научная степень доктора медицинских наук. Из Советской Армии он был уволен. Нестандартное поведение не для военнослужащих. Однако как доктор меднаук он получил кафедру бактериологии в Киевском институте усовершенствования врачей, где и продолжает работать. В дальнейшем стало известно, что заболевания, подобные ДСЛ, может вызывать еще одна бактерия-B. Enterocolitica. Вместе с бактерий псевдотуберкулеза она была объединена в один род иерсиний: иерсиния псевдотуберкулезис и иерсиния энтероколитика. Поэтому заболевание стали называть иерсиниозом. Консервативно настроенные ученые продолжают называть по-старому: псевдотуберкулез. Но в медицине наименование болезни дается по родовому названию: род-иерсинии, название болезни-иерсиниоз; род-сальмонеллы, название болезни-сальмонеллез. Homo sapiens-человек разумный. Родовое название "человек" распространяется на всех людей без исключения. Что же это за болезнь? Иерсиниоз вызывается двумя возбудителями: иерсиния псевдотуберкулезис и иерсиния энтероколитика. В инфекционной патологии такое не редкость. Например, дизентерия вызывается четырьмя возбудителями, а сальмонеллез-более чем 2000. Возбудители иерсиниоза имеют странную и неприятную особенность: они хорошо размножаются при температуре тела человека (37, 0 С) и при температуре холодильника (от +2, 0 до -5, 0). Это значит, что хранение пищевых продуктов на холоде не только не мешает, но способствует размножению иерсиний. Живут иерсинии в почве, с пылью и грязью попадают на овощи и фрукты. В холодильных установках их количество на продуктах увеличивается за счет размножения. Мышевидные грызуны являются бактерионосителями иерсиний и заражают ими те пищевые продукты, к которым имеют доступ. Если заражаются продукты животного происхождения (молоко, мясо), они также могут вызвать заболевание. Около 10 лет назад в детских лагерях под Минском была вспышка иерсиниоза. Заболели более 400 человек. Один из заболевших умер. Причиной послужила капуста, которую в начале лета привезли с Кавказа и по которой "плясали" грызуны. Отдельные случаи иерсиниоза и небольшие эпидемические вспышки наблюдаются повсеместно и круглогодично, но в осенне-зимнее время все же чаще. Заболевание, безусловно, встречается чаще, чем диагностируется. Этому способствует его особая клиническая картина, напоминающая многие болезни. Специальные проверки показали, что даже там, где врачи имеют повышенную настороженность к иерсиниозу, распознается не более 30-40% случаев. Остальные проходят под другими диагнозами. Связь с грызунами теснейшая. В начале весны грызуны активизируются максимально-у них в это время брачный сезон. В местах своих "дискотек" они демонстрируют брачную готовность тем, что часто мочатся одни перед другими (это у них заменяет шумную музыку). Таким образом они вносят в почву большое количество иерсиний. поскольку являются иерсионосителями. В марте температура в почве на уровне холодильника, поэтому иерсинии интенсивно размножаются, чему способствует холод, угнетающий размножение бактерий-конкурентов. (Не забудем, что иерсиния, пропущенная через организм грызуна, усиливает свои болезнетворные качества). Собранный осенью урожай с той почвы, или пыль, которая есть на овощах и фруктах, содержит иерсинии. Урожай поступает в погреба и холодильные установки, где бактерии дополнительно размножаются. На овощные базы и в погреба проникают грызуны и от овощей заражаются иерсиниями дополнительно. Весной они "вернут" эти иерсинии в почву. Так происходит "кругооборот" инфекции в природе между грызунами и почвой и куда внедряется человек. Специальная проверка нескольких продуктовых баз Москвы показала, что иерсинии обнаруживаются на хранящихся там картофеле, свекле, моркови, капусте, на стенках стеллажей, в ливерной колбасе и в молоке из пакетов. Почему же мы не заболеваем повально? 1. Потому что заболевание вызывает большая "доза" проглоченного возбудителя (вспомним, с каким трудом заразился В.А. Знаменский). После очистки, мойки и кулинарной обработки овощей и фруктов иерсинии на них остается меньше, чем нужно для заражения. А там, где их остается достаточно, возникают заболевания. Так заразились от капустных салатиков и заболели дети в лагерях под Минском, а также обслуживающий персонал этих лагерей и кое-кто из членов их семей, кто столовался на казенном пищеблоке. Заразиться этой инфекцией иным путем, через контакт с заболевшим человеком, невозможно. 2. Многие из нас уже болели иерсиниозом, а возможно не один раз, и приобрели некоторый иммунитет. Иерсиниоз многолик, может протекать как тяжелая инфекция с высокой и длительной лихорадкой (генерализованная форма) или как суставная форма с покраснением, припухлостью и болями в суставах при повышенной температуре тела. Я видел врачей, которые лечились от артрита и полиартрита, не подозревая, что у них иерсиниоз. Болезнь может протекать как аппендицит, тогда потребуется операция. Без операции возможно разрушение аппендикса с очень опасными последствиями. Очень часто болезнь протекает как кишечная инфекция с лихорадкой, рвотой, поносом и болями в животе. Здесь возможны осложнения в виде воспаления желчного пузыря (холецистит), поджелудочной железы (панкреатит), Возможно первичное поражение печени с желтухой, напоминающее вирусный гепатит. Имеются сведения, что в отделениях вирусного гепатита среди детей и подростков до 10 % оказываются случаи иерсиниоза под маской вирусного гепатита. Наконец, общеизвестна скарлатиноподобная форма иерсиниоза. Тот факт, что сегодняшние дети часто болеют повторной скарлатиной, указывает на то, что в одном из таких случаев у них был иерсиниоз под маской скарлатины, поскольку скарлатина оставляет прочный пожизненный иммунитет. Есть и другие клинические маски иерсиниоза. Указанное клиническое многообразие и есть та причина, из-за которой иерсиниоз как массовое заболевание оставался неизвестным до середины 60-х годов XX столетия - он успешно маскировался под все известные тогда болезни. Опасен ли иерсиниоз? Проницательный читатель уже уяснил: да, безусловно, опасен. Кроме смертельных исходов, к счастью достаточно редких, порядка десятых долей процента, возможен, к счастью тоже редко, переход в хроническую форму. А если заболевание проходит под другим диагнозом? Иерсиниоз - инфекция. Если его лечить должными антибиотиками, осложнений можно избежать и выздоровление будет полным. Но если останется неизвестным, что у больного иерсиниоз, надлежащего лечения он не получит. Скорее всего, заболевание окончится благополучно и без специального лечения, но доля риска на осложнение или хронизацию при этом есть. Дорогой читатель, если у вашего или соседского ребенка скарлатина, но у него мокрый нос (насморк), а сыпь распространилась на голове, шее и конечностях по типу "капюшон", "носки", "перчатки", то в данном случае диагноз поставлен ошибочно и у больного наверняка иерсиниоз. Потому что при скарлатине нос обязательно сухой, а сыпь располагается на коже равномерно. Хотя внешний вид сыпи (мелкоточечная на покрасневшем фоне) одинаковый при обоих заболеваниях. В таких ситуациях требуется консультация опытного инфекциониста. В лечении иерсиниоза основное значение, как уже уяснил читатель, имеют антибиотики: левомицетин, цефалоспорины III поколения и фторхинолы. В отдельных ситуациях возможны и другие антибиотики. Следует иметь в виду, что действие антибиотика при иерсиниозе проявляется не сразу, потому что иерсинии имеют скверную привычку проникать внутрь клеток, из которых состоят внутренние органы. Потребуется несколько суток, пока антибиотик проникнет внутриклеточно и "достанет" "окопавшихся" там иерсинии. Профилактика иерсиниоза читателю уже понятна: чистые, тщательно обработанные и тщательно вымытые овощи и фрукты. Не жалейте воды! Никакими иными путями, кроме как через пищу, иерсиниозом не заражаются. Профилактические прививки пока не планируются.

Ребенок Жан Александрович доктор медицинских наук, профессор, автор более ста научных работ по инфектологии

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические и иммунопатологические особенности псевдотуберкулеза у детей

На правах рукописи

Ковширина Юлия Викторовна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

14.00.10 - инфекционные болезни 14 00 16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г Томск)

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Помогаева Альбина Петровна Уразова Ольга Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Оберт Анатолий Сергеевич Жданов Вадим Вадимович

Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г Санкт-Петербург)

заседании диссертационного совета 208/062 01 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г Новосибирск, Красный проспект, д 52)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г Новосибирск, Красный проспект, д 52)

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В инфекционной патологии проблема иерсиниозов (кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза) представляет актуальность в связи с ростом заболеваемости, распространенностью, формированием лекарственно-резистентных штаммов возбудителя, значительным патоморфозом клинической картины и склонностью к утяжелению течения у детей [Дроздов В. Н., 1981; Сомов Г. П. и соавт., 2001; Abe J., 1997; Ющук Н. Д., 2007]. В Российской Федерации за последние три года было зарегистрировано 5,92 - 7,07 случаев заболевания иерсиниозом на 100 тыс. населения (8523 - 10241 заболевших), при этом более 75 % - у детей в возрасте до 14 лет. По Томской области в 2007 году заболеваемость кишечным иерсиниозом составила 11,1 на 100 тыс. населения, псевдотуберкулезом - 27,8 на 100 тыс. Полиморфизм клинической картины иерсиниозов, полисиндромные варианты инфекции, частые обострения и склонность к рецидивированию (негладкому течению), хронизации инфекционного процесса, а также возрастные особенности детского организма существенно затрудняют своевременную постановку правильного диагноза и проведение адекватной терапии заболевания [Бениова С. Н. и соавт., 2002; Bockemuhl J., 2004; Учайкин В. Ф. и соавт., 2005; Чеснокова М. В., 2005; Chan V. L., 2006; Ющук Н. Д., 2007]. При этом данные о частоте затяжных форм иерсиниозной инфекции у детей в литературе немногочисленны и фрагментарны. Кроме того, в доступной литературе практически не освещены особенности течения псевдотуберкулеза со вспы-шечным вариантом заболеваемости, отсутствуют сведения о сравнительной клинико-иммунологической характеристике спорадического и вспышечного вариантов инфекции, способах их лечения, оценке эффективности различных терапевтических подходов.

Показано, что при иерсиниозе имеет место поражение ретикуло-эндотелиальной системы, продуктивные эндо- и периваскулиты, дистрофия паренхиматозных органов [Воротынцева Н. В., Мазанкова JI. Н., 2001], следствием которых является нарушение гомеостаза, в том числе дефицит факторов естественного (врожденного) и специфического адаптивного иммунитета, определяющих характер патологических изменений в организме [Малов И.В. и соавт., 1988 Оберт A.C., 1996; Сомов Г. П. и соавт., 2001; Тотолян А. А. Фрейдлин И. С., 2003; Galan J. Е., 2005; Но-chel I., Skvor J., 2007]. Доказано, что результативность антибактериального иммунитета находится в прямой зависимости от активности его гуморального звена и фагоцитирующих клеток, являющих собой первичную линию защиты организма от инфекционного воздействия [Ляшенко Ю. Н. и соавт., 1985; Махнев М. В., 1992; Miyo-shi-Akiyama Т., 1993; Фрейдлин И. С., 1995]. В то же время комплексная функциональная характеристика клеток системы моно- и полинуклеарных фагоцитов при исевдотуберкулезе в доступной отечественной и зарубежной литературе не имеет должного представления. Работы по выявлению причин и механизмов неэффективности фагоцитоза, иммунорегуляторного и микробицидного действия моноцитов и ней-трофилов при псевдотуберкулезе являются единичными и не отражают целостную картину формирующихся в организме нарушений.

В свете изложенного представляется важным изучение механизмов дестабилизации факторов клеточного и гуморального звеньев врожденной антибактериальной резистентности макроорганизма, детерминирующих развитие и характер течения иер-

синиозной инфекции у детей. Это, несомненно, расширит имеющиеся представления о клинической картине, патогенезе псевдотуберкулеза и послужит основой для создания новых высокоспецифичных методов их диагностики, прогнозирования течения и исходов.

Цель работы: Установить общие закономерности и возрастные особенности клинических проявлений и иммунопатологических реакций у детей, больных псевдотуберкулезом в условиях спорадической и вспышечной заболеваемости; разработать на их основе критерии прогноза течения заболевания.

1. Дать сравнительную оценку клинико-лабораторных проявлений псевдотуберкулеза со спорадическим и вспышечным характером заболеваемости у детей от 3 до 14 лет в период разгара и в раннем катамнезе.

2. Охарактеризовать особенности и механизм изменений врожденной иммуноре-активности у детей в возрасте 3-6и7-14 лет, больных псевдотуберкулезом, в динамике заболевания.

3. Выделить клинические и иммунопатологические особенности разных вариантов течения псевдотуберкулеза у детей, признаки, указывающие на вероятность развития рецидива.

4. Оценить эффективность различных вариантов этиотропной, противовоспалительной, иммуномодулирующей терапии при псевдотуберкулезе у детей разного возраста.

Научная новизна. Установлены однотипные клинические проявления псевдотуберкулеза в условиях спорадической и вспышечной заболеваемости, отличающиеся временем появления, выраженностью и длительностью при разных вариантах болезни. Получены принципиально новые фундаментальные знания о механизмах дисфункции нейтрофилов и моноцитов при псевдотуберкулезе у детей. Выделены прогностические критерии негладкого течения псевдотуберкулеза и проведена оценка эффективности этиотропной и патогенетической терапии.

Практическая значимость. Выявлены гематологические и иммунопатологические факторы риска негладкого течения псевдотуберкулеза. Оценена эффективность применения некоторых антибактериальных, нестероидных противовоспалительных и иммунокорригирующих препаратов в терапии больных псевдотуберкулезом. Обоснована необходимость длительной диспансеризации реконвалесцентов (не менее 3-х месяцев).

Положения, выносимые на защиту:

1. Псевдотуберкулез в условиях спорадической и вспышечной заболеваемости проявляется синдромом интоксикации у всех заболевших, различным сочетанием синдромов экзантемы, поражения верхних дыхательных путей, суставов, печени и желудочно-кишечного тракта у большинства пациентов. При этом в патологический процесс у детей 3-6 лет преимущественно вовлекается тонкий кишечник, а у детей 7-14 лет - толстый кишечник. Псевдотуберкулез в условиях спорадической заболеваемости по сравнению со вспышечной характеризуется большей тяжестью и продолжительностью течения, но более ранним восстановлением гематологических и биохимических показателей.

2. Прогностическими критериями негладкого течения псевдотуберкулеза у детей являются эозинофилия свыше 7 % и моноцитопения менее 2 % в первые 5 дней болезни в сочетании с признаками дисфункции фагоцитов крови, к которым относятся низкий уровень активных и Рсу-экспрсссирующих форм, микробицидности нейтро-филов, дефицит лизоцима и нарушение элиминации циркулирующих иммунных комплексов.

3. В условиях применения гентамицина и иммунокорректоров наблюдается стимуляция фагоцитоза, синтеза антител, ускоряется выведение циркулирующих иммунных комплексов, что уменьшает вероятность рецидива болезни.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 10 статей, из которых 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедрах детских инфекционных болезней (зав. кафедрой -профессор, д.м.н. А. П. Помогаева), патофизиологии (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор, Заслуженный деятель науки РФ В. В. Новицкий) и Центральной научно-исследовательской лаборатории Сибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - академик РАМН, профессор, Заслуженный деятель науки РФ В. В. Новицкий, заведующий ЦНИЛ - профессор, д-р мед.наук А. Н. Байков).

Дизайн исследования: проспективное когортное популяционное динамическое исследование. Работа одобрена независимым этическим комитетом при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава как не противоречащая этическим нормам. Обязательным было получение информированного согласия родителей или опекунов на участие ребенка в исследовании.

В соответствии с целью и задачами настоящей работы для изучения особенностей клинико-гематологических и иммунопатологических проявлений псевдотуберкулеза (ПТ) было обследовано 129 детей в возрасте от 3 до 14 лет, из них 84 детей -со спорадическими случаями заболеваемости ПТ, 45 детей - из очага ПТ в школе-интернате № 6 г. Томска: 5 детей - со стертой формой, 15 детей - с легкой формой, гладким течением, 1 ребенок - с легкой формой, негладким течением, 21 ребенок - со среднетяжелой формой, гладким течением, 3 ребенка - со среднетяжелой формой, негладким течением.

Критерии включения больных ПТ в исследование:

1. Дети 3-14 лет, больные псевдотуберкулезом разной степени тяжести в острый период и период ранней реконвалесценции.

2. Отсутствие в анамнезе и на момент осмотра видимой сопутствующей патологии инфекционного и неинфекционного генеза.

3. Отсутствие в анамнезе и на момент осмотра влияние факторов, оказывающих выраженное действие на иммунную систему ребенка (рентгеновское облучение, им-муносупрессивная терапия, выезд в местность с неблагоприятной экологической обстановкой).

Дети были разделены на 2 возрастные группы: от 3 до 6 лет 11 месяцев 29 дней (далее - от 3 до 7 лет) и от 7 до 13 лет 11 месяцев 29 дней (далее - от 7 до 14 лет).

Диагноз ПТ устанавливали с учетом эпидемиологических данных, наличия типичных клинических симптомов, изменений в общем анализе крови (повышение ко-

личества полиморфноядерных лейкоцитов в крови, СОЭ), выделения возбудителя при бактериологическом исследовании и/или серологической идентификации при постановке реакции прямой гемагглютинации (РПГА) с коммерческим эритроцитарным псевдотуберкулезным (1 серотип псевдотуберкулезного микроба) диагностикумом производства Института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера (Санкг-Петербург, Россия) с определением диагностического титра антител, либо нарастания его в динамике. Клиническая картина характеризовалась наличием симптомов интоксикации, специфической экзантемы, воспалительными изменениями в ротоглотке, абдоминальным синдромом, гепатомегалией, диарейным синдромом, артралгиями. Тяжесть оценивалась в период разгара болезни по степени выраженности интоксикации и локальных симптомов. Использовали клиническую классификацию, предложенную Воротынцевой Н. В., Мазанковой Л. Н. (2001). У 22 (26,2 %) из 84 пациентов со спорадическим ПТ и 5 из 45 (11,1 %) детей со вспышечным ПТ течение заболевания было негладким, у остальных детей - гладким. Обследование проводилось в острый период (в разгар болезни (1 - 10 дни болезни), период ранней реконвалесценции (11 -20 дни болезни)) и раннем катамнезе (через 1 и 3 месяца от начала заболевания). Распределение детей по возрасту и сроков обследования представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение детей в период разгара и катамнезе псевдотуберкулеза в _зависимости от возраста на момент заболевания_

Сроки обследования детей от начала заболевания Дети с псевдотуберкулезом Всего

Дети 3-7 лет Дети 7-14 лет

1 - 10-й день 35 90 125

11 - 20-й день 35 90 125

1 месяц 18 44 62

3 месяц 16 18 34

Контрольную группу составили 25 условно здоровых детей (группа здоровья II А), из них в возрасте от 3 до 6 лет - 12 детей, от 7 до 14 лет - 13 детей. Биохимические показатели, состав периферической крови у детей контрольной группы соответствовали возрастной норме.

Для изучения этиотропного и патогенетического лечения были сформированы группы больных:

- получавшие в период разгара ПТ гентамицин (38 детей), амоксициллин (8 детей), левомицетин (40 детей), цефалоспорины III поколения (32 ребенка);

- получавшие в период разгара ПТ нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) не менее 7 суток - 45 детей, не получавшие НПВС - 77 детей;

- получавшие в период разгара ПТ иммунокорректоры не менее 10 дней: амик-син или полиоксидоний - 8 детей, метилурацил - 13 детей, не получавшие - 24 ребенка.

Материал для лабораторного исследования: периферическая кровь. Забор крови проводили утром натощак из локтевой вены в количестве 5 мл.

Методы исследования: Определение общего количества лейкоцитов, абсолютного и относительного числа их отдельных морфологических форм, содержания гемоглобина в крови, скорости оседания эритроцитов, биохимических показателей кро-

ви (содержание общего белка, билирубина и его фракций, мочевины, креатинина, тимоловой пробы, активности аланинаминотрансферазы (AJIT), аспартатаминотрансфе-разы (ACT)) проводили общепринятыми методами [Меньшиков В. В., 1987]. Лейко-концентрат крови готовили с использованием трилона Б [Меньшиков В. В., 1987]. Выделение фагоцитов (нейтрофилов и моноцитов) из крови осуществляли на градиенте плотности фиколл-урографина (двойном (1,102 и 1,080) и 1,082 г/см3 соответственно) по методу Новикова А. К., Новиковой В. И. [1979]. Определение Сзь+ и Fcy+ нейтрофилов и моноцитов проводили соответственно методами ЕАС-розеткообразования и ЕА-розеткообразования по Фрейдлин И. С. [1984], В. М. Зем-скову и соавт. [1985] и Новикову Д. К., Новиковой В. И. [1996]. Результаты выражали в %. Фагоцитоз моноцитов оценивали по поглощению частиц нейтрального красного методом фотоколориметрии [Михеенко Т. В. и соавт., 1990]. Результаты выражали в единицах оптической плотности (ед.опт.пл.). Определение количества лизосом в моноцитах осуществляли по Фрейдлин И.С. [1984] методом люминесцентной микроскопии. Рассчитывали суммарный показатель люминесценции (СПЛ). Фагоцитоз нейтрофилов периферической крови оценивали по поглощению и повреждению Staphylococcus aureus в модификации Новикова Д.К., Новиковой В.И. [1996]. Подсчитывали процент активных нейтрофилов (ПАН), их поглотительную способность (ПСН), вычисляли показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ, %), определяли количество лизосом в нейтрофилах с вычислением СПЛ методом Фрейдлин И.С. [1984]. Проводили цитохимическое исследование нейтрофилов с определением активности кислой фосфатазы по Goldberg, Barka [1983], миелопероксидазы по Graham-Knoll [1983], содержания липидов по Sheehan, Storey [1983], гликогена по McManus [1983]. Иммуноглобулины классов А, М, G в сыворотке крови (г/л) определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Манчини [1965]. Для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови пользовались полиэтиленглико-левым методом [Гриневич Ю.А., Алферова А.И., 1981]. Результаты выражали в ед.опт.пл. Определение активности сывороточного лизоцима (%) осуществляли методом В.Г. Дорофейчук [1968].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика детей 3-6и7-14 лет, больных ИТ в условиях спорадической и вспышечной заболеваемости в разгар заболевания и в ка-тамнезе (через 1, 3 месяца). Клинические проявления разгара ПТ со спорадической заболеваемостью у детей 3-6 лет (рисунок 1) характеризовались синдромом интоксикации у всех больных. Экзантема, катаральный синдром регистрировались у большинства детей с гладким течением и у всех больных с негладким течением ПТ. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с преимущественным вовлечением в патологический процесс тонкого кишечника чаще обнаруживались у детей с гладким течением ПТ, а заинтересованность печени, диарея, артралгии чаще наблюдались при негладком течении болезни (р **Р(-.83671 ♦(.32464S)*x)>