Далацин свечи от стрептококка

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз – это инфекционный невоспалительный синдром, при котором микрофлора влагалища представлена в основном условно-патогенными анаэробами, а количество полезных лактобацилл резко снижено или они практически отсутствуют. Причин, которые приводят к развитию данного состояния много, поэтому эта гинекологическая проблема широко распространена и служит частой причиной обращения за лекарственной помощью.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

К наиболее распространенным предпосылкам развития бактериального вагиноза относятся:

• активная половая жизнь с частой сменой партнеров;
• антибактериальная и противогрибковая терапия;
• частое использование местных антисептиков;
• регулярное использование оральных и внутриматочных контрацептивов, спермицидов;
• аборты;
• мочеполовые инфекции в анамнезе;
• гормональные изменения в организме женщины в различные возрастные периоды (пубертат, беременность, менопауза, нарушение менструальной функции и т.д.)

НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧА – ВЕКТОР ИНИЦИАТИВНЫХ ПРОДАЖ

Подозрение на бактериальный вагиноз требует обязательного обращения к врачу-гинекологу. Это необходимо для проведения комплекса диагностических процедур, в частности дифференциации бактериального вагиноза от ряда клинически схожих заболеваний (трихомониаз, неспецифический вагинит, вагинальный кандидоз, гонорея и др.), определения степени выраженности дисбиоза, оценки чувствительности выделенных возбудителей к антимикробным препаратам. Немаловажно и выявление сопутствующих инфекций: к сожалению, бактериальный вагиноз нередко сочетается с упомянутыми вагинальным кандидозом, трихомониазом и хламидиозом (микст-инфекции). Назначение антимикробного препарата, действие которого направлено на устранение бактериального возбудителя, также является прерогативой врача.

1а. Пероральные противопротозойные средства с антибактериальной активностью (нитро-5-имидазолы) / комбинированные препараты.

Предназначение: прямое подавление возбудителей бактериального вагиноза (Gardnerella vaginalis и др.) и сопутствующих инфекций.

Задачи терапии бактериального вагиноза

Прямое подавление условно-патогенных микроорганизмов, вовлеченных в развитие инфекционного процесса (назначения врача)

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища (назначения врача, возможны рекомендации первостольника).

Стимуляция иммунитета, повышение сопротивляемости организма инфекции (назначения врача, возможны рекомендации первостольника)

Предназначение: местное воздействие на возбудителей бактериального вагиноза, усиление эффектов системной противомикробной терапии.

Что может назначить врач? Метронидазол (свечи Флагил, вагинальные таблетки Трихопол и др.), орнидазол (вагинальные таблетки Орнисид и др.), клиндамицин (свечи или вагинальный крем Далацин, свечи Клиндацин и др.), метронидазол + миконазол (свечи Нео-Пенонтран и др.), тернидазол + неомицин + нистатин + преднизолон (свечи Тержинан) и др.

Вагинальные свечи должны с осторожностью использоваться одновременно с контрацептивными диафрагмами и презервативами из-за риска повреждения резины основой суппозиториев.

Предназначение: восстановление нарушенного баланса вагинальной микрофлоры.

Что может назначить врач? Вагилак ® (пероральные капсулы), Ацилакт (свечи вагинальные) и др. Наряду с подавлением условно-патогенной микрофлоры важнейшим направлением комплексной коррекции бактериального вагиноза и поддержания женского здоровья служит восстановление нормальной лактофлоры влагалища с помощью средств, являющихся непосредственными источниками лактобацилл (главных полезных бактерий, обитающих во влагалище). В отличие от антибактериальных препаратов, средства этой группы разрешены к отпуску без рецепта врача.

3. Иммуномодуляторы.

Предназначение: повышение сопротивляемости организма инфекции, увеличение эффективности антибактериальной терапии.

Что может назначить врач? Интравагинально или ректально – интерферон α-2 β + таурин + лидокаин (свечи Генферон) и др.; ректально - интерферон α-2 β + (свечи Виферон); внутримышечно – инактивированные штаммы лактобактерий (раствор СолкоТриховак).

Иммунокорригирующая терапия назначается пациенткам с первого дня лечения бактериального вагиноза. Особое значение она приобретает при бактериальном вагинозе упорного течения, частых рецидивах инфекции.

К.м.н. Т.В. ШЕМАНАЕВА
Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Ключевые слова: беременность, бактериальный вагиноз, лечение, вагинальные свечи с клиндацином, эубиотики.

Key words: pregnancy, bacterial vaginosis, treatment, vaginal clindacin suppositories, eubiotics.

За последние 10—15 лет во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост инфекций влагалища, занимающих ведущее место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний [2—4]. Нарушение микробиоценоза влагалища — бактериальный вагиноз (БВ) — имеет широкое распространение у женщин репродуктивного возраста (до 84%), среди беременных его наблюдают в 10—27% [1, 3]. Клиническое значение данной проблемы обусловлено, прежде всего, повышением риска (до 7,1%) преждевременных родов у этих больных, а также возможностью развития хориоамнионита, послеродового эндометрита, воспалительных процессов половых органов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде, рождения детей с низкой массой тела, что влияет на частоту акушерской и неонатальной патологии [3].

По данным некоторых авторов [2], практически у каждой второй пациентки с БВ выявляются дисбиотические нарушения кишечника. Таким образом, можно предположить наличие у данных больных единого дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе, особенно во время беременности.

Терапия БВ во время беременности является сложной проблемой из-за возможного неблагоприятного воздействия лекарственных препаратов на плод, особенно в ранние сроки беременности, когда акушеры решают вопросы наиболее эффективной профилактики осложнений во время беременности и родов.

Высокая частота рецидивов бактериального вагиноза, возможные осложнения во время беременности и в послеродовом периоде диктуют необходимость разработки новых подходов к терапии этого заболевания.

Характеристика и состав препарата. Действующее вещество клиндацина: один суппозиторий содержит активное вещество — клиндамицина фосфат, составляющее в пересчете на клиндамицин 100 мг.

Являясь бактериостатическим антибиотиком из группы линкозамидов, препарат обладает широким спектром действия; связываясь с 50S-субъединицей рибосомальной мембраны и подавляя синтез белка в микробной клетке, вызывает гибель микроорганизмов.

Материал и методы

Под наблюдением находились 50 беременных, среди которых 30 — с бактериальным вагинозом (основная группа) и 20 — здоровых беременных (контрольная группа).

Критериями включения в исследование являлись: диагностированный БВ во время беременности, желание и возможность женщин участвовать в исследовании.

Лабораторные исследования проводились перед началом исследования (на их основании назначалась терапия), а также через 2 нед от момента начала лечения, что позволяло оценить клиническую эффективность применяемых препаратов, и через 1 месяц после завершения лечения для получения данных о восстановлении микробиоценоза влагалища.

Беременные с БВ (со II триместра беременности) применяли для лечения интравагинально клиндацин: по 1 свече на ночь в течение 6 дней на фоне приема курса терапии эубиотиками (перорально) в течение 3 нед.

Критериями эффективности лечения являлись (в соответствии с картой наблюдения) удовлетворительное общее состояние беременных женщин, а также результаты бактериологического и бактериоскопического методов исследования и количественной ПЦР-диагностики.

Результаты и обсуждение

Беременные основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту. Средний возраст соответственно в основной и контрольной группах составил 27,3±0,6 и 28,2±0,7 года. Возраст начала половой жизни был практически одинаковым и составил 20,3±3,7 и 21,2±4,4 года соответственно.

Достоверно чаще (рДо назначения терапии беременные с БВ отмечали жалобы на обильные желтовато-белые выделения из половых путей в 87% случаев, в том числе с неприятным запахом — у 65%, пенистого характера — у 11%.

При анализе результатов бактериологического исследования был отмечен рост аэробных и анаэробных микроорганизмов у 82% беременных с БВ, при этом общее число бактерий во влагалище высевалось в высоких титрах — до 1010 КОЕ/мл, что достоверно выше (рОбщее число видов микроорганизмов у беременных с БВ (18 видов) оказалось выше в 2,3 раза по сравнению с таковым в контрольной группе. При этом в основной группе у 91% женщин выявлено различное сочетание микробной флоры на фоне резкого снижения молочнокислых бактерий (до 21%). В то время как в контрольной группе у 100% отмечалось наличие молочнокислых бактерий.

Среди грамотрицательных облигатных анаэробных бактерий у беременных с БВ преобладали бактероиды, кишечная палочка, а также выявлен рост патогенных стафилококков, стрептококков и т.д., находящихся в строгом симбиозе друг с другом.

Учитывая тот факт, что в основе БВ лежит дисбактериоз влагалища, сопровождающийся нарушением качественного и количественного состава нормальной микрофлоры, предложенная нами схема является этиологически и патогенетически обоснованной. Для восстановления нормального микробиоценоза влагалища в схеме лечения БВ использовались эубиотики, обеспечивающие защиту кишечника от болезнетворных микроорганизмов, препятствующие проникновению их в верхние отделы желудочно-кишечного тракта и другие внутренние органы, усиливающие процессы всасывания в стенке кишечника ионов Ca, Fe, витамина D, витаминов группы В, К, укрепляющие иммунитет и уменьшающие побочные явления от приема антибиотиков.

В результате используемой схемы лечения БВ отмечено уменьшение жалоб у беременных на выделения из половых путей (через 2 нед после лечения): у 82,1% они стали умеренными и у 17,9% скудными без неприятного запаха. Через 1 мес после окончания лечения у 92% беременных обнаружены слизистые выделения. Выявлено также улучшение лабораторных показателей. При микроскопическом исследовании содержимого влагалища отмечено преобладание эпителиальных клеток на фоне увеличения палочек Додерлейна до 79%, уменьшение количества лейкоцитов в поле зрения. При этом наблюдалась I—II степень чистоты влагалищной флоры.

При анализе видового состава бактериальной флоры после проведенного курса лечения отмечено снижение в 2 раза роста грамотрицательной микробной флоры и в 3,5 раза ассоциаций различных микроорганизмов, выделенных из цервикального канала.

Хорошая переносимость вагинальных свечей клинда-цина и перорального использования эубиотиков, а также высокая эффективность лечения, подтвержденная клинико-лабораторными показателями, позволяют рекомендовать применение данной схемы в лечении БВ у женщин во II—III триместрах беременности.

ЛИТЕРАТУРА
1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции). Под ред. В.Н. Прилепской. М: МЕДпресс 1999;250—290.
2. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз: Практическое руководство. Ст-Петербург 2001;364.
3. Тютюнник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза. Фарматека 2005;2:98:20—24.
4. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о бактериальном вагинозе. Вестн Рос асс акуш-гин 1996;3:40—42.

Клиндамицин (англ. clindamycin) — полусинтетический антибиотик группы линкозамидов.

Клиндамицин активен в отношении возбудителя акне (угревой сыпи) Propionibacterium acnes.


Клиндамицин активен в отношении бактерий, вызывающих вагинозы и другие заболевания урогенитального тракта человека: Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis,

Устойчивы к действию клиндамицина или терапия клиндамицином неэффективна: Clostridium sporogenes, Clostridium tertium, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans, Herpes simplex. Относительно устойчивы: [Clostridium] clostridioforme.

Терапия беременных женщин клиндамицином допускается, если ожидаемый эффект от лечения превышает потенциальный риск для плода и ребенка. Категория риска для плода при приёме беременной клиндамицина по FDA — B (исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия клиндамицин а на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было).

Клиндамицин после перорального или парентерального введения экскретируется в грудное молоко. В отношении проникновения в грудное молоко клиндамицина при интравагинальном или наружном использовании информация отсутствует. Имеются данные, что концентрация клиндамицина в грудном молоке достигает значений от 0,7 до 3,8 мкг/мл. Поэтому при терапии кормящих матерей клиндамицином следует проявлять осторожность.

Гель клиндамицина не рекомендуется детям до 12 лет. Клиндамицин в капсулах не следует давать детям до 8 лет и весом менее 25 кг. Не рекомендуется применять детям до трёх лет внутривенное или внутримышечно раствор клиндамицина, содержащий бензиловый спирт. Клиндамицин в любой форме не применяют у грудных детей до одного месяца.

Антибиотикоассоциированную диарею особенно часто вызывают широко применяемые препараты в поликлинической и стационарной практике, такие, как клиндамицин, линкомицин, ампициллин, пенициллин, цефалоспорины, тетрациклин, эритромицин. При этом способ назначения антибиотика особой роли не играет. Симптомы антибиотикоассоциированной диареи у большинства больных обычно появляются во время лечения, а у 30% спустя 110 дней после его прекращения. Непосредственным этиологическим фактором антибиотикоассоциированной диареи большинство исследователей считают, в частности, Clostridium difficile (Щербаков П.Л.).

По разным данным, антибиотикоассоциированная диарея наблюдается у 20–30% пациентов, принимавших клиндамицин. Антибиотикоассоциированная диарея может протекать в нескольких клинических формах. Наибо­лее легкой и распространенной формой является умеренное недомогание — комплекс любых симптомов диареи, которые не укладываются в классическое определение антибиотикоассоциированной диареи. Основным признаком собственно антибиотикоассоциированной диареи является диарейный синдром при отсутствии боли, интоксикации и дегидратации. Наиболее тяжелыми формами патологии являются антибиотико ассоциированный колит, сегментарный геморрагический колит и псевдомембранозный колит. В патогенезе этих заболеваний важную роль играет инфекционный фактор, в частности, Clostridiun difficile, Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Clostridium perfringens (тип А), грибы рода Candida, Klebsiella oxytoca (Добровольский О.В., Сереброва С.Ю.).

У пациентов старше 60 лет антибиотикоассоциированный колит и диарея, вызванные Clostridium difficile, встречаются чаще и могут быть более тяжелыми, поэтому необходимо внимательно следить следить за состоянием пациентов и частотой стула, во избежание развития диареи.

В качестве профилактики развития антибиотикоассоциированных заболеваний кишечника можно рассматривать различные пробиотики (Ацилакт, Аципол, Бифиформ, Бифидумбактерин, Лактобактерин, Линекс, Энтерол и др.).

Клиндамицин может быть причиной эзофагита, чему способствует: горизонтальное положение тела в первый час после приёма препарата, запивание таблеток малым количеством воды, анатомические факторы, в частности, расширение левого предсердия или эктазированная аорта, соприкасающаяся с пищеводом (Справочник Харрисона).

Боли в животе, тошнота, рвота, диарея, дисбиоз, желтуха, нарушения функции печени, гипербилирубинемия, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, нарушение нервно-мышечной проводимости, крапивница, зуд, эозинофилия, анафилактоидные реакции, суперинфекция.

При быстром внутривенном введении клиндамицина — критическое понижение артериального давления, головокружение, слабость.

В месте введения инъекции: раздражение, болезненность, тромбофлебит.

Среди всей патологии ЛОР-органов инфекционно-воспалительные заболевания занимают лидирующие позиции и, соответственно, на их долю приходится большая часть всех случаев назначения антибиотикотерапии [2]. По данным Американской академии отоларингологии и хирургии головы и шеи синуситы бактериальной этиологии являются пятым по частоте заболеванием, требующим назначения антибиотиков [4]. Следовательно, изучение эффективности применения отдельных антибиотиков в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов является актуальным и имеет практическое значение.

Клиндамицин — антибиотик группы линкозамидов, полусинтетический аналог линкомицина (7-хлордезоксипроизводное линкомицина), оказывает бактериостатическое действие, обусловленное ингибированием синтеза белка рибосомами. Высокие концентрации препарата в отношении высокочувствительных микроорганизмов могут оказывать бактерицидный эффект.

Клиндамицин устойчив к действию соляной кислоты желудочного сока. После перорального приема быстро абсорбируется из пищеварительного тракта, его биодоступность составляет 90% и не зависит от приема пищи. При применении препарата в дозе 150 мг максимальная концентрация в сыворотке крови (2,5 мкг/мл) достигается примерно через 45 мин, через 3 ч — составляет 1,5 мкг/мл, а через 6 ч — 0,7 мкг/мл. Клиндамицин хорошо распределяется в большинстве тканей и жидкостей организма, за исключением спинномозговой жидкости (плохо проникает через гематоэнцефалический барьер). Высокие концентрации препарата достигаются в бронхолегочном секрете, костной ткани, желчи. Период полувыведения клиндамицина составляет 2–3 ч, 10% препарата экскретируется с мочой в активной форме, 4% — с калом, остальное количество — в виде неактивных метаболитов. При почечной недостаточности фармакокинетика клиндамицина существенно не изменяется. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени период полувыведения препарата может значительно удлиняться.

Наиболее целесообразно назначать клиндамицин при инфекциях, вызванных Streptococcus anaerobicus (Peptostreptococcus), Staphylococcus spp., Clostridium perfringens (в комбинации с бензилпенициллином), Corynebacterium diphtheria, а также Bacteroides, кишечными и орофарингеальными анаэробами [1]. Препарат особенно показан при полимикробно-смешанных инфекциях, вызванных бактероидами и другими анаэробами полости рта, превалирование которых наблюдается при хроническом тонзиллите, глубоких абсцессах шеи и обусловленно инфекциями полости рта и зубов [3]. Клиндамицин по сравнению с пенициллинами предпочтительнее применять для эрадикации стрептококков при тонзиллофарингитах, вероятно, в связи с наличием полимикробной микрофлоры, продуцирующей b-лактамазы [5], в отношении которой незащищенные пенициллины неэффективны. Клиндамицин умеренно активен в отношении некоторых простейших (Toxoplasma gondii, Plasmodium falciparum).

Пероральный прием клиндамицина может вызвать тошноту, рвоту, диарею, эзофагит, псевдомембранозный колит (вызванный Clostridium dificile). Редко отмечаются обратимая лейкопения, тромбоцитопения, нарушение функции почек, транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз и билирубина в сыворотке крови, очень редко — аллергические реакции.

Выбор ЛОР-патологии, при лечении которой изучали эффективность КЛИНДАМИЦИНА, был обусловлен фармакологическими особенностями препарата, его антибактериальным спектром, а также рекомендациями по применению. Учитывались микробиологические характеристики отдельных инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Для наблюдения были отобраны 3 группы (50 человек) пациентов в возрасте от 18 до 65 лет.

В 1-ю группу вошли 18 пациентов (8 женщин и 10 мужчин) с хроническим гнойным гайморитом в фазе обострения. Возраст больных в среднем составил 43,5 ± 7,2 года. Диагностику проводили на основании данных анамнеза, оториноларингологического обследования, рентгенографии и УЗИ околоносовых пазух. Контроль эффективности лечения осуществляли на основании жалоб больных, данных риноскопии, УЗИ околоносовых пазух, а также результатов общего клинического анализа крови. Лечение больных 1-й группы длилось в течение 7–14 дней. КЛИНДАМИЦИН назначали внутрь в дозе 150–300 мг 4 раза в сутки. Проводили пункцию верхнечелюстных пазух с последующим промыванием раствором нитрофурала, назначением анальгетиков, антигистаминных препаратов (мебгидролина, лоратадина), деконгестантов для местного и системного применения.

Во 2-ю группу были включены 11 пациентов (6 мужчин и 5 женщин) с хроническим гнойным средним отитом в фазе обострения. Возраст больных в среднем составил 54 ± 3,8 года. Контроль эффективности лечения осуществляли на основании субъективных данных, а также результатов оториноларингологического обследования и аудиометрии, общего клинического анализа крови. Антибиотикотерапию больным 2-й группы также проводили в течение 7–14 дней. КЛИНДАМИЦИН в дозе 150–300 мг назначали внутрь 4 раза в сутки. Дополнительно назначали капли в наружный слуховой проход (бетаметазон + гентамицин) и сосудосуживающие средства в форме капель в нос (нафазолин), антигистаминные препараты.

В 3-ю группу были включены 12 пациентов (7 мужчин и 5 женщин) с паратонзиллитом и 10 (6 мужчин и 4 женщины) с паратонзиллярным абсцессом. Возраст пациентов 3-й группы в среднем составил 32 ± 5,6 года. Диагностику проводили на основании данных анамнеза и орофарингоскопии. КЛИНДАМИЦИН назначали в дозе 150–300 мг 4 раза в сутки в течение 5–14 дней. Пациентам с паратонзиллитом или паратонзиллярным абсцессом дополнительно назначали анальгетики (метамизол натрий), полоскания раствором нитрофурала (1:5000), проводили дренирование абсцесса.

У всех больных до и после лечения выполняли микробиологическое исследование мазка/отделяемого, определяли чувствительность выделенной микрофлоры к КЛИНДАМИЦИНУ.

Лечение расценивали как эффективное при полном исчезновении или значительном уменьшении выраженности клинических симптомов заболевания.

Безопасность терапии оценивали по частоте возникновения побочных явлений в течение всего периода наблюдения.

При микробиологическом исследовании выявлена достаточно высокая чувствительность выделенной микрофлоры к КЛИНДАМИЦИНУ — чувствительные штаммы составили 83,3% всей выделенной бактериальной микрофлоры. Грибковая флора выявлена у двух больных с хроническим гнойным гайморитом в фазе обострения (Candida albicans) и у одного больного — с хроническим гнойным средним отитом в фазе обострения (Aspergillius niger) .

В табл. 1 приведены результаты исследования чувствительности выделенной микрофлоры к КЛИНДАМИЦИНУ.

Чувствительность микрофлоры к КЛИНДАМИЦИНУ

Бактериальный вагиноз представляет собой инфекционный невоспалительный синдром, который характеризуется значительным снижением или вовсе отсутствием нормальной лактофлоры во влагалище и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов. Основу его медикаментозного лечения составляет применение системных и интравагинальных форм антибактериальных ЛС, активных в отношении возбудителей заболевания, в сочетании с иммуномодулирующими и эубиотическими препаратами.

Частота, факторы риска, осложнения

Частота развития вагинальных инфекций в мире в настоящее время возросла до 40-50%. В наибольшей степени бактериальному вагинозу подвержены женщины репродуктивного возраста - от 16 до 45 лет.

К основным факторам развития бактериального вагиноза относятся:
- раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров;
- длительное использование внутриматочных контрацептивов, химическая контрацепция;
- спринцевание антисептиками, использование антибиотиков;
- прерывание беременности;
- перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта, в т.ч. хроническая герпетическая инфекция;
- нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи;
- обострение хронических соматических заболеваний.

У 60% женщин с бактериальным вагинозом выявляются нарушения микроэкологии кишечника (дисбактериоз), что позволяет предполагать наличие дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе. У каждой 3-4-й пациентки с бактериальным вагинозом при микробиологическом исследовании обнаруживаются грибы рода Candida.

Большая опасность бактериального вагиноза заключается в том, что он является одной из причин воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, раннего прерывания беременности, послеоперационных осложнений после перенесенных гинекологических операций, преждевременных родов, послеродового эндометрита, хориоамнионита (воспаления плодных оболочек). При бактериальном вагинозе увеличивается риск инфицирования ВИЧ и другими половыми инфекциями.

До 60% женщин, страдающих бактериальным вагинозом, отмечают патологические выделения из половых путей с аминовым запахом, которые можно рассматривать как специфический признак заболевания. При клиническом обследовании также отмечаются покраснение в области слизистой оболочки больших и малых половых губ, отечность слизистой влагалища.

Круг жалоб пациенток, помимо неприятного аминового запаха, может включать боли в нижних отделах живота различной интенсивности, жжение в области слизистых оболочек влагалища, больших и малых половых губ, повышение температуры тела, иногда общую слабость, снижение работоспособности, дискомфорт в области наружных половых органов. Вместе с тем во многих случаях заболевание протекает бессимптомно.
Бактериальному вагинозу иногда сопутствуют соматические патологии, среди которых чаще встречаются гастроэнтерологические (до 45%), урологические (до 25%), неврологические (до 25%) и пульмонологические (до 25%) заболевания. Из сопутствующих гинекологических заболеваний у пациенток преобладают хроническое воспаление матки и придатков (60%) и хроническое воспаление шейки матки (25%).
Поскольку бактериальный вагиноз вызван в основном внеклеточными возбудителями, это всерьез затрудняет диагностику таких сопутствующих внутриклеточных инфекций, как хламидиоз и уреаплазмоз. Это обстоятельство является одной из причин повторных жалоб пациенток на наличие патологических выделений из половых путей, болезненность внизу живота, дискомфорт в области наружных половых органов. В связи с этим по окончании лечения бактериального вагиноза пациентке требуется дополнительное обследование на внутриклеточные инфекции, правильное проведение контроля излеченности. Подчеркнем, что при смешанных вагинальных инфекциях, например при сочетании бактериального вагиноза с внутриклеточными возбудителями (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы), терапия начинается с препаратов, активных в отношении именно бактериального вагиноза, т.к. его возбудители имеют внеклеточное расположение. Дальше уже проводится терапия инфекций, вызванных внутриклеточными возбудителями.

Принципы комплексной терапии бактериального вагиноза основаны на применении иммуномодуляторов, содержащих интерферон-альфа, антибактериальных средств общего и местного действия.

Иммунокорригирующая терапия назначается пациенткам с первого дня лечения. В ее рамках наиболее широко применяются ректальные свечи Виферон (1000000 МЕ), содержащие рекомбинантный интерферон альфа-2b и комплекс антиоксидантов (витамины A и С). Стандартный режим применения Виферона при рассматриваемом заболевании - по 1 свече 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч. Курс лечения составляет 5-10 дней. Важное свойство иммуномодуляторов - способность усиливать действие антибактериальных средств.

Именно антибактериальные препараты, активные в отношении выявленных у пациентки ассоциаций микроорганизмов, составляют основу общей терапии бактериального вагиноза. Первая линия терапии предполагает пероральный прием препаратов группы нитро-5-имидазолов, таких как метронидазол (Флагил, Трихопол, Клион и др.), орнидазол (Тиберал, Гайро, Дазолик и др.), которые активны в отношении Gardnerella vaginalis и анаэробных бактерий, включая анаэробный стрептококк и Trichomonas vaginalis. Стандартный режим приема этих ЛС - по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Вторая линия терапии включает местное применение ЛС в интравагинальных формах, которые могут сочетаться с пероральными средствами. Помимо монопрепаратов того же метронидазола (свечи Флагил, вагинальные таблетки Трихопол), это могут быть препараты на основе линкозамидного антибиотика клиндамицина (свечи Далацин, Клиндацин), оказывающего бактериостатическое (в высоких дозах – бактерицидное) действие против Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. и других возбудителей вагиноза. Местные формы метронидазола применяются 1 раз в день (500 мг) в продолжение 1 недели, препараты клиндамицина – тоже 1 раз в сутки (100 мг), в течение 3-7 суток.

Одним из оптимальных средств для местной терапии бактериального вагиноза в настоящее время признаны суппозитории Нео-Пенотран, в составе которых метронидазол (500 мг) дополнен миконазола нитратом (100 мг) – антимикотиком из группы имидазолов, обладающим активностью в отношении грибков (в т.ч. Candida albicans), а также грамположительных бактерий. Таким образом, Нео-Пенотран одновременно сочетает антибактериальное, противогрибковое и противопротозойное действие. Комбинация двух эффективных стандартных лекарственных веществ для терапии бактериального вагиноза обеспечивает препарату высокую клиническую и микробиологическую эффективность, которая составляет порядка 95% . Важно отметить, что побочные эффекты на прием Нео-Пенотрана при этом практически отсутствуют.

Оптимальной схемой терапии является применение по 1 свече Нео-пенотран 2 раза в день в течение 7 дней.
Также в клинической практике лечения вагинальных инфекций используется новая форма препарата – суппозитории Нео-пенотран форте, содержащие 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола нитрата. За счет увеличенной дозировки активных компонентов суппозитории Нео-Пенотран форте обладают пролонгированным эффектом и применяются всего 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней. Это способствует повышению удобства и комплаентности лечения. Высокая терапевтическая результативность препарата в отношении наиболее часто встречающихся вагинальных инфекций - бактериальных вагинозов, вагинальных кандидозов, трихомонадных вагинитов, а также вагинитов, вызванных смешанными инфекциями, позволяет назначать его больным еще до получения результатов лабораторной диагностики и при сочетанной микробной ассоциации.
Если говорить о правилах рационального применения вагинальных свечей, то необходимо напомнить, что они с осторожностью используются одновременно с контрацептивными диафрагмами и презервативами ввиду возможного повреждения резины основой суппозиториев. У пациенток с трихомонадным вагинитом необходимо одновременное лечение полового партнера. При беременности и кормлении грудью суппозитории Нео-Пенотран форте можно применять после I триместра беременности под наблюдением врача при условии, что предполагаемая польза для матери превышает риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание, поскольку метронидазол проникает в грудное молоко. Кормление грудью можно возобновить через 24–48 ч. после окончания терапии.

Для восстановления и поддержания нормального микробиоценоза влагалища после окончания основной терапии пациенткам нередко назначаются интравагинальные формы эубиотиков – Ацилакт (свечи, содержащие лактобациллы вида Lactobacillus acidophilus), Бифидумбактерин (свечи на основе Bifidobacterium bifidum). Кроме этого, необходимо включение в курс комплексной терапии препаратов, улучшающих микроэкологию кишечника, таких как Линекс, Бифидумбактерин форте (порошок), Аципол и т.п.

Физиотерапевтические процедуры при бактериальном вагинозе включают магнитотерапию, ультрафонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с йодидом калия (5%), горный воздух, ингаляции валерианой, кислородный коктейль.

Эффективность комплексной терапии оценивается по показателям нормализации общих и местных клинических проявлений заболевания, а также субъективных ощущений пациенток. Как правило, при строгом соблюдении рекомендаций лечащего врача снижение или исчезновение местных симптомов (уменьшение покраснения и отечности, восстановление складчатости стенок влагалища) наблюдается на 2-3 день лечения, общих клинических проявлений - на 5-7 день, субъективных признаков заболевания - в среднем на 3 день.
Клиническая эффективность комплексной терапии бактериального вагиноза коррелирует с нормальными результатами лабораторных исследований.

Контроль излеченности бактериального вагиноза проводится после очередной менструации или через 3-4 недели после завершения курса терапии.