Жаропонижающие средства при лихорадках

Главная > Консультации > Детский врач > Выбор препарата при лихорадке (повышенной температуре) и боли у детей

Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспоcобительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Колебания температуры тела у здоровых и больных детей происходят значительно чаще, чем у взрослых. При различных заболеваниях могут быть неодинаковые суточные колебания температурной реакции (от 0,5 до 4 °С).

Число обращений в детскую поликлинику по поводу температурной реакции составляет около 10 — 30%.

Повышение температуры тела у детей — одна из основных причин нерационального применения различных лекарственных средств в педиатрической практике. Нередко при этом лекарства, в том числе и жаропонижающие, назначаются при отсутствии показаний.

• в возрасте до 2 месяцев жизни при температуре выше 38 °С;
• с фебрильными судорогами в анамнезе (фебрильные судороги наблюдаются у 2–4% детей, чаще в возрасте 12–18 мес);
• с заболеваниями ЦНС;
• с хронической патологией органов кровообращения;
• с наследственными метаболическими заболеваниями.

Необходимо отметить, что в тех случаях, когда лихорадка у ребенка сопровождается болевым синдромом (например, повышение температуры тела и боли в ушах в дебюте острого среднего отита, боли в горле и лихорадка при ангине, боли в суставах при реактивном артрите на фоне ОРЗ и т. д.) целесообразнее терапию начинать с ибупрофена (Нурофен для детей). Также при болях травматического происхождения назначение ибупрофенсодержащих препаратов предпочтительнее. Это объясняется тем, что Нурофен для детей, обладая в отличие от парацетамола противовоспалительной активностью, ингибирует процессы образования простагландинов не только в ЦНС, но и в поврежденных тканях. Благодаря периферическому действию Нурофена для детей в поврежденных тканях уменьшается продукция брадикинина, гистамина, свободных радикалов кислорода, окиси азота, других биологически активных соединений, а также снижается чувствительность болевых рецепторов. Все это и определяет противовоспалительный и более выраженный анальгезирующий эффект препарата.

Отличными от вышеназванных жаропонижающими средствами, также относящимся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов и применяющихся преимущественно при выраженном болевом синдроме, являются нимесулид (Нимулид) и мефенаминовая кислота. Они применяются в лечении у детей с различными инфекционно-воспалительными заболеваниями, протекающими с подъемом температуры и выраженными болевыми ощущениями, включая заболевания уха, горла, носа (фарингит, тонзиллит, отит); заболеваний костно-мышечной системы (ревматоидный артрит); травмы опорно-двигательного аппарата, мягких тканей, послеоперационные и зубные боли. Жаропонижающая и противовоспалительная способность нимесулида более выражена по сравнению с индометацином, ибупрофеном, аспирином, парацетамолом, сравнима с диклофенаком. Препарат применяется у детей с 3 месячного возраста в дозе 5 мг/кг/сут в 2–3 приема. Жаропонижающие свойства мефенаминовой кислоты связаны со способностью тормозить синтез простагландинов и влиять на центр терморегуляции. В механизме обезболивающего действия, наряду с влиянием на центральные механизмы болевой чувствительности, существенную роль играет местное влияние на очаг воспаления и способность тормозить образование альгогенов (кинины, гистамин, серотонин). В отличие от большинства других нестероидных противовоспалительных средств Мефенаминовая кислота стимулирует образование интерферона. Препарат разрешен к применению с 5-ти летнего возраста (в дозе 0,25–0,3 мг 3–4 раза в сутки) и особенно показан для лечения лихорадочных состояний у часто болеющих детей, имеющих очаги хронической инфекции.

Вибуркол — детские свечи, применяется, в том числе и для грудных детей, при состояниях беспокойства с лихорадкой и без нее. Траумель С — также гомеопатические средство. Обладает противовоспалительным, антиэкссудативным, иммуностимулирующим, регенерирующим, обезболивающим, антигеморрагическим, венотонизирующим действием. При лихорадочных состояниях, болевом синдроме применяется в таблетированной форме, в виде капель.

В.М. Шайтор
ГОУ ДПО “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования” Росздрава, Санкт-Петербург

Применение Ибуклина (парацетамол + ибупрофен) целесообразно у детей при лихорадочном синдроме, в качестве симптоматической терапии при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей, тонзиллитах, остром отите, миалгиях, травматическом воспалении мягких тканей и опорно-двигательного аппарата. В России разрешено использование Ибуклина для детей в виде диспергируемых таблеток (ибупрофен – 100 мг, парацетамол – 125 мг). Суточная доза зависит от возраста и массы тела ребенка, длительность лечения при назначении в качестве жаропонижающего средства не должна превышать 3 дней и 5 дней – при обезболивании. Ключевые слова: дети, лихорадка, инфекции верхних дыхательных путей, Ибуклин, парацетамол, ибупрофен

Application of Ibuclin (paracetamol + ibuprofen) is reasonable in children with febrile syndrome, as well as symptomatic treatment of acute infectious and inflammatory diseases of upper respiratory tract, tonsillitis, acute otitis, myalgia, traumatic inflammation of soft tissue and musculoskeletal system. In Russia, the use of Ibuclin for children in the dispersible form of tablets (Ibuprofen – 100 mg, paracetamol – 125 mg) is permitted. The daily dose depends on age and body weight; duration of treatment assignment as antipyretic should not exceed 3 days, and in pain management – 5 days. Key words: children, fever, upper respiratory tract infection, Ibuklin, paracetamol, ibuprofen

Большое разнообразие заболеваний детского возраста объединяет достаточно распространенный и наиболее часто встречающийся клинический синдром, связанный с повышением температуры тела ребенка. Вызывая обеспокоенность родителей состоянием ребенка, лихорадочный синдром является основной причиной обращений за неотложной медицинской помощью. По некоторым данным, лихорадка обусловливает более 40 % вызовов педиатрических бригад Скорой медицинской помощи (СМП), или 7 % всех вызовов СМП [1]. Как известно, 8 из 10 обращений к участковому педиатру обусловлены повышением температуры тела ребенка [2]. Однако в связи с тяжестью состояния и объективной трудностью определения истинной причины основного заболевания часто начало оказания помощи больному обычно проводится с выделением ведущих синдромов, угрожающих жизни ребенка, с использованием поэтапной, симптоматической терапии.

Являясь неспецифически защитной приспособительной реакцией человека, выработанной в процессе эволюции, лихорадка представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или иное повреждение, который характеризуется терморегуляторным повышением температуры внутренней среды организма. Со времен Авиценны лихорадкой называли все болезни, сопровождавшиеся жаром. В настоящее время в научном понимании лихорадка не самостоятельное заболевание, а синдром ряда болезней, но термин “лихорадка” исторически сохранился в некоторых нозологических определениях, например ку-лихорадка, москитная лихорадка [2, 4]. Лихорадка играет важную роль в защите от инфекций, вызываемых различными возбудителями. Грипп и ОРВИ занимают первое место в мире по частоте, составляют 95 % всех инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн заболевших гриппом и другими ОРВИ, при этом ведущим клиническим синдромом является именно лихорадка [1, 3]. Причиной лекарственной лихорадки могут быть антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, салицилаты, антигистаминные препараты, барбитураты и др. Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным раздражением интегрального теплового центра гипоталамуса при остром нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме и опухоли мозга [2].

Существует неоднозначное отношение врачей к срокам начала купирования лихорадки. В этом вопросе необходима гибкая врачебная тактика: в частности, недопустим как необоснованный отказ от введения антипиретиков, так и подавление лихорадки вначале любого заболевания.

Чтобы понять процессы, происходящие в организме лихорадящего ребенка, выбрать правильное тактическое решение и определить объем помощи на догоспитальном этапе, необходимо знать клиническую патофизиологию лихорадочного процесса.

Подробно основные механизмы терморегуляции у человека в норме и при патологии описана в монографии М.И. Лоурина “Лихорадка у детей” [5].

С точки зрения патофизиологии повышение температуры можно вызывать физическими (нарушение теплоотдачи при тепловом ударе и т. д.) или химическими причинами (нарушение химического регулирования теплообразования в гипоталамусе, на который воздействуют циркулирующие в крови токсины или чужеродные белки) [6]. Результаты исследований последних десятилетий показали, что основным звеном в терморегуляции организма является центр терморегуляции, расположенный в преоптической передней части гипоталамуса.

Информация от периферических и центральных терморецепторов интегрируется в гипоталамусе, обрабатывается с участием гипоталамических нейромодуляторов – вазопрессина, α-меланотропина, тиролиберина и поступает в кору головного мозга [2, 4, 5]. Термочувствительный центр в гипоталамусе фиксирует изменение температуры внутренних органов даже на 0,01 °С

Непосредственной причиной развития лихорадки являются т. н. пирогенные вещества, которые подразделяются на экзогенные и эндогенные. К экзогенным пирогенам относятся инфекционные возбудители и их токсины, продукты распада белков (при некрозах, инфарктах, гематомах, ожогах), иммунные комплексы и др. Экзогенные пирогены влияют на тепловой центр гипоталамуса опосредованно – через эндогенный пироген.

Известно, что воспалительная реакция сопровождается изменениями в периферической крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз, при этом в процесс вовлекаются комбинации клеток, медиаторов, цитокинов, гормонов, иммунных комплексов. В развитии воспалительной реакции в первую очередь вырабатываются неспецифические факторы защиты: С-реактивный белок (СРБ), сывороточный белок амилоида (САА), фибриноген, комплемент, фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкины (ИЛ), интерфероны (ИФН). До 1980-х гг. ИЛ-1 называли эндогенным пирогеном, или лейкоцитарным эндогенным медиатором, который индуцирует синтез СРБ и САА, нейтрофилию и лихорадку [7–9]. При наличии воспаления (инфекционного или неинфекционного) эндогенные пирогены (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО) достигают преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействуют с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ); высвобождается арахидоновая кислота, значительное количество которой метаболизируется в простагландины группы Е (ПГЕ), представляющие собой С20-жирные кислоты, содержащие циклопентановое кольцо; повышается внутриклеточный уровень циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов кальция, изменению соотношений Na/Ca и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Устанавливается новый уровень температурного гомеостаза на более высокой точке, повышается теплопродукция, снижается теплоотдача.

По современным представлениям, именно ПГЕ являются нейромедиа-торами, которые повышают температуру в термоустановочном центре. Их взаимодействие определяет увеличение или уменьшение выработки эндогенных пирогенов. Количество пирогенов и быстрота их накопления детерминируют абсолютную величину температуры тела и скорость достижения максимальной температуры, что, соответственно, определяет клинику лихорадки [2, 10, 11].

Безусловно главным принципом терапии является этиологическое лечение основного заболевания, а жаропонижающая терапия носит симптоматический характер. С середины XX в. с этой целью наиболее широко использовались амидопирин, салицилаты, анальгин (метамизол) и др. Но постепенно накапливались данные о побочных воздействиях этих антипиретиков. Так, амидопирин из-за своей высокой токсичности был исключен из списка лекарственных препаратов, разрешенных к применению; было выявлено, что анальгин может угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза. Показано, что прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея, характеризующимся токсической энцефалопатией, жировой дегенерацией печени и головного мозга, повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, а у новорожденных может способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии [12, 13]. Это привело к резкому ограничению использования указанных препаратов во многих странах мира. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применения ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства детьми до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000). Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.1999 назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста [14, 15].

Последние десятилетия отмечены появлением антипиретиков нового поколения, разработанных с учетом новейших исследовательских технологий.

Так, например, появилась группа жаропонижающих препаратов, тормозящих синтез ПГ из арахидоновой кислоты, – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Механизм действия НПВП стал известен благодаря работам Дж. Вейна (1971).

В основе жаропонижающего эффекта анальгетиков-антипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза ПГ за счет снижения активности ЦОГ. Установлено, что существует два изофермента ЦОГ: ЦОГ-1 нацеливает процессы метаболизма арахидоновой кислоты на осуществление физиологических функций (образование ПГ, оказывающих цитопротективное действие) и ЦОГ-2, которая образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов. В начале воспаления усиливается метаболизм арахидоновой кислоты и синтез ПГ, лейкотриенов, происходит высвобождение свободных радикалов, NO и т. д. Действие анальгетиков-антипиретиков приводит к блокаде ЦОГ в ЦНС (центральное действие), обеспечивает жаропонижающий и анальгезирующий эффекты, а снижение содержания ПГ в месте воспаления (периферическое действие) – противовоспалительный и обезболивающий эффекты [10, 14, 15].

Почти все известные “классические” антипиретики относятся к группе НПВП. Исключение составляет парацетамол.

В настоящее время только парацетамол (ацетоминофен) и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности применения, официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств [14, 16, 17]. Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен.

Парацетамол обладает центральным жаропонижающим и анальгезирующим действием, т. к. блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС, поэтому не обладает периферическим действием.

Ибупрофен обладает двойным действием – центральным и периферическим. Этот препарат, оказывающий выраженное жаропонижающее, анальгезирующее и противовоспалительное действие, блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), чем и обусловлен его не только антипиретический, но и противовоспалительный эффект. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в т. ч. и ИЛ-1 (эндогенного пирогена). Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Противовоспалительное действие ибупрофена позволяет эффективно применять его при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли [18, 19].

Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованная разовая доза парацетамола – 10–15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг для детей признана безопасной, но при ее увеличении может проявляться гепатотоксическое действие препарата. Разовая доза ибупрофена – 5–10 мг/кг, суточная доза не должна превышать 25–30 мг/кг, минимальная токсическая доза при острой передозировке составляет приблизительно 100 мг/кг. При передозировке ибупрофена не развиваются необратимые изменения внутренних органов (в т. ч. и печени) [20]. Противовоспалительное и болеутоляющее действия ибупрофена проявляются уже при дозе 5 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4–5 часов, но не более 4 раз в сутки.

Отмечено, что по сравнению с парацетамолом ибупрофен оказывает более выраженный и/или длительный эффект на лихорадку. Действие парацетамола начинается через 30–60 минут и продолжается 4 часа. Жаропонижающий эффект ибупрофена сопоставим с таковым парацетамола, но длится дольше [10, 21, 22, 24].

В нашей стране последние 10–15 лет парацетамол и ибупрофен активно применяются детьми и взрослыми при лихорадке различной этиологии, но до сих пор продолжаются дискуссии о преимуществах и недостатках именно этих двух препаратов. Большинство публикаций по этому вопросу носят конкурентный и коммерческий характер, хотя оба препарата имеют достаточно высокий уровень безопасности и достаточный уровень клинической эффективности [25–27].

Несмотря на то что при назначении антипиретика традиционно рекомендовалось избегать использования комбинированных препаратов, содержащих более одного жаропонижающего средства, в 1990-х гг. появились результаты первых исследований, посвященных возможности совместного и одномоментного использования парацетамола и ибупрофена за счет их взаимодополняющих фармакокинетических эффектов. Попытки найти в доступной медицинской литературе обоснованные отрицательные результаты о невозможности эффективного совместного (одномоментного) использования парацетамола и ибупрофена не увенчались успехом. Однако гипотетически, разумеется, возможен риск потенциального взаимодействия любых препаратов при совместном назначении, но это совсем не обязательно должно касаться тендема парацетамола и ибупрофена. Надо отметить, что в настоящее время при лечении детей с лихорадкой родители (самостоятельно) и практикующие врачи часто назначают парацетамол и ибупрофен последовательно либо в комбинации.

В Российской Федерации зарегистрирован препарат, содержащий парацетамол и ибупрофен – Ибуклин [29].

В нескольких исследованиях показана достоверно большая эффективность такого сочетания антипиретиков в сравнении с монотерапией каждым препаратом в отдельности [30–32]. Отмечено также, что комбинированное применение ибупрофена и парацетамола экономически более выгодно, чем монотерапия каждым препаратом в отдельности [33]. Результаты проведенного исследования клинической эффективности препарата Ибуклин, проведенные сотрудниками кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (2005), выявили, что применение Ибуклина позволяет в большей степени, чем монотерапия парацетамолом или ибупрофеном, уменьшать температурную реакцию и улучшать общее состояние пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями, при этом побочных явлений при использовании Ибуклина практически не отмечено.

В настоящее время Ибуклин присутствует на фармацевтическом рынке Российской Федерации. В педиатрической практике используется Ибуклин для детей в виде диспергируемых таблеткок. Одна диспергируемая таблетка Ибуклина для детей содержит активные вещества: ибупрофен – 100 мг, парацетамол – 125 мг. Препарат Ибуклин принимают внутрь, предварительно растворив ее в 5 мл воды (в упаковке имеется удобная мерная ложечка). Суточная доза препарата зависит от возраста и массы тела ребенка: 3–6 лет (при массе тела 13–20 кг) – 3 таблетки в сутки; 6–12 лет (при массе тела 20–40 кг) – до 6 таблеток в сутки. При этом длительность лечения при назначении в качестве жаропонижающего средства не должна превышать 3 дней и 5 дней – при обезболивании.

Ибуклин оказывает жаропонижающее, противовоспалительное и анальгезирующее действие. Фармакологический эффект препарата обусловлен подавлением возбудимости центра терморегуляции в гипоталамусе – в основном за счет действия парацетамола, неселективным ингибированием циклооксигеназы 1 и 2 и подавлением синтеза ПГ (ибупрофена, парацетамола), стимуляцией образования эндогенного ИФН (ибупрофен). Эффективность комбинации ибупрофена и парацетамола выше, чем ее отдельных компонентов.

Ибуклин (100 мг парацетамола + 125 мг ибупрофена) в виде диспергируемых таблеток для детей (3–12 лет) применяется при лихорадочном и болевом синдромах различной этиологии, в качестве симптоматической терапии при тонзиллитах, острых инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей (фарингитах, трахеитах, ларингитах).

У детей с 12 лет и взрослых применяют Ибуклин (400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола). Режим дозирования – по 1 таблетке 2–3 раза в сутки. Максимальная разовая доза – 2 таблетки, суточная – 6 таблеток. Минимальный интервал между приемами препарата – 4 часа. Длительность лечения при назначении в качестве жаропонижающего средства не должна превышать 3 дней, и 5 дней – при обезболивании.

Препараты Ибуклин (400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола) и Ибуклин для детей (100 мг ибупрофена и 125 мг парацетамола) – рецептурные препараты.

Уровень изучения фармакокинетического действия, степень обоснованности полученных данных клинических исследований и эффективность применения Ибуклина подтверждают целесообразность использования данного препарата для детей и взрослых, но при этом необходимо руководствоваться полной регламентацией изготовителя препарата. В настоящее время изучение Ибуклина продолжается; несомненно, это должно коснуться диапазона нозологических форм для его применения и методик использования.

Возможность проведения клинических испытаний лекарственных средств с использованием новых технологий, поиск и разработка более экономичной и эффективной антипиретической терапии обязательно приведут к появлению новых фармакологических препаратов. Если несколько лет назад в нашей стране основным антипиретиком для оказания помощи детям с лихорадкой на догоспитальном этапе являлся метамизол натрия (анальгин), то в настоящее время наряду с парацетамолом, ибупрофеном в оснащении бригад Скорой и неотложной медицинской помощи появился парацетамол для парентерального введения (Перфалган), который в ряде случаев в условиях венозного доступа при проведении инфузионной терапии определенно показан при лихорадке [2, 34]. Но в большинстве случаев обращений за медицинской помощью инъекция не всегда оправданна. Она, как правило, причиняет боль ребенку, при этом вызывая негативное отношение его родителей. Парентеральное введение лекарственных препаратов всегда подразумевает участие медицинского работника, а следовательно, повышает затраты на лечение. Поэтому разработка различных антипиретиков для перорального введения в детском возрасте безусловно останется наиболее приоритетной.

Информация об авторе:
Шайтор Валентина Мироновна – доктор медицинских наук, профессор
кафедры неотложной медицины СПбМАПО.

Повышение температуры у детей – один из наиболее частых поводов обращения за медицинской помощью. У здорового ребенка в норме температура тела может варьировать от 36,6 до 37С.

Чаще всего повышение температуры тела у ребенка наблюдается в результате острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Нередко при этом необоснованно и бесконтрольно используются различные жаропонижающие препараты для лечения детей, как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опасности высокой температуры и доступность безрецептурных препаратов этой группы. Массовое применение некоторых из этих препаратов обусловливает возникновение заметного числа осложнений, порой тяжелых, поэтому актуальны как поиск наиболее безопасных из этих средств, так и сужение показаний к их применению. Повышение температуры имеет защитный характер для больного, поскольку многие микроорганизмы снижают темпы размножения при повышенной температуре; оно стимулирует иммунную систему, в частности продукцию интерферона.

Проведенные исследования показали, что применение жаропонижающих средств не сокращает общей длительности лихорадочного периода у детей с разными формами ОРВИ и не влияет на течение других детских инфекций.

Повышение температуры сопровождается ускорением обменных процессов и усилением потерь жидкости, однако, опасность лихорадочной реакции во многом преувеличена. При большинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39,5-40,0оС, что не грозит стойкими расстройствами здоровья. Именно поэтому детям не имеющих хронических заболеваний в соответствии с установками ВОЗ не рекомендуется вводить жаропонижающие средства при температуре ниже 39,0оС.

У детей из групп риска (с хроническими заболеваниями сердца, некоторыми метаболическими болезнями, с неврологической патологией, с фебрильными судорогами в анамнезе) оправдано использование жаропонижающих и при более низкой температуре. К ним можно добавить больных, у которых детская лихорадка сопровождается мышечными и головными болями, а также детей первых 2 месяцев жизни, которые хуже переносят температуру, чем более старшие дети. В этих группах допустимо назначать жаропонижающие при температуре 38,0-38,5оС.

Жаропонижающие средства не следует назначать детям, получающим антибактериальные средства, поскольку они затрудняют оценку эффективности последних; нередко единственным признаком эффективности антибактериального лечения является снижение температуры.

Каковы общие мероприятия при лихорадке у детей?
1. В случае ухудшения самочувствия ребенка при лихорадке выше 38-38,5С необходим постельный режим, несоблюдение которого может привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
2. Показано обильное теплое питье (чай с малиной, медом, клюквенный морс, отвар шиповника, липы, компот из сухофруктов);
3. Кормить ребенка можно в зависимости от аппетита, нельзя заставлять ребенка есть, если он не хочет;
4. Если ребенок с лихорадкой жалуется на ощущение холода, его надо согреть, укрыв одеялом; в случае ощущения жара его нужно освободить от лишней одежды, переодеть в сухое хлопчатобумажное белье и не накрывать одеялом;
5. Для усиления теплоотдачи (только при ощущении жара ребенком. ) можно раздеть и провести обтирание водой комнатной температуры. Нет смысла обтирать ребенка водкой или ледяной водой, так как резкое снижение температуры приводит к спазму сосудов и уменьшению теплоотдачи. На лоб ребенку можно положить смоченную в холодной воде салфетку, часто меняя ее.

При выборе жаропонижающего препарата для использования у детей следует учитывать его безопасность, удобство применения (т.е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп), стоимость препарата.

Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности должны быть исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Для клинического применения, таким образом, пригодны только ацетилсалициловая кислота (аспирин), метамизол (анальгин), ибупрофен и парацетамол.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать ряд нарушений в свёртывающей системе крови, что послужило основанием для запрета ее применения у детей до 15 лет с острыми заболеваниями с начала 80-х годов во многих странах мира.

Ибупрофен (Нурофен, Ибуфен и пр.) зарегистрирован в России в детской форме. Как жаропонижающее средство, ибупрофен по силе действия близок ацетилсалициловой кислоте и парацетамолу, даже при применении его в более низких дозах. Однако частота побочных явлений при его применении выше и достигает 20% (против 6% для парацетамола) в большой серии наблюдений.

Парацетамол (Панадол, Эффералган и пр.), таким образом, фактически остается жаропонижающим средством, не имеющим более безопасной альтернативы для лечения детей.

Нельзя обойти вниманием опыт применения гомеопатических препаратов для купирования лихорадки.

Грудным и маленьким детям показан препарат Вибуркол (“Heel”, Германия). Свечи, как лекарственная форма, очень хорошо подходят детям этой возрастной группы. Отметим также, что Вибуркол содержит ромашку, оказывающую обезболивающий и успокаивающий эффекты при прорезывании зубов, часто сопровождающемся беспокойством и повышением температуры.

Для детей более старшего возраста подходит препарат Гирель (“Heel”, Германия), выпускающийся в таблетках. Сочетание пяти отдельных гомеопатических средств оказывает хороший эффект при инфекциях, протекающих с повышением температуры тела, и помогает стимулировать защитные механизмы.

Энгистол (“Heel”, Германия), комплексное гомеопатическое средство, рекомендуется для лечения вирусных инфекций с повышенной температурой. Энгистол также способствует повышению защитных способностей организма и поэтому может применяться и для профилактики при эпидемиях гриппа.

В качестве эффективных и безопасных жаропонижающих препаратов у детей при лихорадке в настоящее время во всем мире используются только препараты на основе ибупрофена и парацетамола, а также препараты гомеопатического ряда. Прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и анальгина внутрь для купирования лихорадки у детей не допустим ввиду возможных серьезных осложнений. Использование анальгина возможно только для внутримышечного введения в исключительных случаях с целью снижения температуры при оказании неотложной помощи.

Выбирая жаропонижающие препараты для купирования лихорадки, необходимо помнить о соблюдении дозировки применяемых препаратов. Внимательно читайте инструкцию, прилагаемую к препарату! Доза зависит от веса и возраста.

Следует помнить, что лихорадка у детей в пределах 38-38,5С на фоне ОРВИ при отсутствии ухудшения самочувствия ребенка не требует жаропонижающей терапии и….

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Таточенко Владимир Кириллович, Бакрадзе М. Д.

Клинические рекомендации для педиатров

В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Таточенко Владимир Кириллович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения диагностики и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН, заслуженный деятель науки РФ Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-23-11 Статья поступила: 25.05.2011 г., принята к печати: 05.09.2011 г.

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АНТИПИРЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Основное действие жаропонижающих — снижение установочной точки терморегуляции в гипоталамусе за счет подавления активности циклооксигеназы (ЦОГ), ответственной за превращение арахидоновой кислоты в простагландин, в частности в PG Е2. Это сопровождается уменьшением теплообразования и усилением теплоотдачи через кожу, что приводит к снижению температуры тела. Большинство жаропонижающих, относящихся к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), уменьшают выраженность симптомов воспаления, подавляя болевые эффекты PG, проницаемость капилляров и миграцию лейкоцитов. Поскольку PG также расширяют бронхи и влияют на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и мозговое вещество почки, их побочные эффекты включают бронхоспазм, желудочнокишечное кровотечение и снижение почечного кровотока. Эффективность жаропонижающих (т. е. степень снижения температуры) зависит от дозы препарата и скорости его всасывания в кишечнике. Чем выше лихорадка, тем большее снижение температуры вызывает антипиретик.

НАСКОЛЬКО ЭФФЕКТИВНЫ ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Врачи часто назначают жаропонижающие средства из-за обеспокоенности недостаточно осведомленных родителей опасностями лихорадки, считающих, что ее следует купировать. К сожалению, такой точки зрения придерживаются и многие педиатры, обычно опасаясь развития судорог, повреждения ЦНС, что не способствует распространению современных взглядов на лихорадку среди населения. При этом они обычно ссылаются на необходимость устранения дискомфорта, связанного с повышением температуры. Этот аргумент трудно оспорить, однако дети, особенно раннего возраста, значительно реже испытывают дискомфорт, чем взрослые, и при высокой температуре ведут себя достаточно активно.

Важно помнить и о негативных сторонах подавления лихорадки, указанных выше. Показано, что частое назначение жаропонижающих средств детям с бактериальной инфекцией приводит к более тяжелому течению заболевания [4]. Побочные эффекты основных жаропонижающих средств редки (см. ниже), однако передозировка, особенно обеспокоенными родителями, наблюдается сплошь и рядом. Так, в США число случаев передозировки парацетамолом достигает 56 тыс. в год, госпитализаций по этому поводу — 26 тыс., а смертельных исходов — 450 в год; примерно в 100 случаях из них прием парацетамола бывает случайным [5].

V.K. Tatochenko, M.D. Bakradze

Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Клинические рекомендации для педиатров

• Основное действие жаропонижающих средств — снижение установочной точки терморегуляции

• Жаропонижающие средства не сокращают общую длительность лихорадочного периода, они удлиняют период выделения вирусов.

• Выбор жаропонижающих средств следует основывать на их безопасности, а не на силе их эффекта, который зависит в основном

от выбранной дозы.

Удобство и точность дозирования жаропонижающих средств обеспечивается наличием детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп. Из лекарственных форм у детей предпочтительны растворы, действие которых наступает в течение 30-60 мин. Многие фармацевтические кампании выпускают растворы, которые можно добавлять в молоко или соки, что удобно для маленьких детей. Важно, чтобы упаковки с растворами имели мерную ложку, т. к. современные бытовые чайные ложки для дозирования не пригодны — их емкость меньше 5 мл, указываемых большинством источников (такой была емкость ложки в начале прошлого века).

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИПИРЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Показанием является не лихорадка как таковая, а устранение сопутствующих лихорадке дискомфорта и болезненных ощущений, и вместе с тем — уменьшение тревожности родителей [6]. Снижение температуры сопровождается повышением активности ребенка и уровня его сознания и в меньшей степени — улучшением настроения и аппетита. Доказательных данных в пользу целесообразности рутинного снижения температуры недостаточно.

Этим параметрам в настоящее время удовлетворяют всего 2 препарата — парацетамол и ибупрофен. Бытовавшее мнение, что менее сильное действие

пероральных жаропонижающих, чем метамизола натрия (анальгина), связано с использованием неэквивалентных доз препаратов, недавно опровергнуто проведенным рандомизированным исследованием.

В рекомендованных дозах введение внутрь ибупро-фена, парацетамола или внутримышечно метамизола натрия вызывает сходный эффект, понижая температуру через 60 мин в среднем на 1,3°С — с 39,5 (39,2-40,2) до 38,2°С (37,4-38,8) [7]. Это тем более важно, что метамизол может вызывать тяжелые побочные явления, в т. ч. состояние гипотермии с температурой 32,5-35,5°С [8, 9].

Ибупрофен — единственный НПВС, разрешенный для применения в качестве жаропонижающего средства у детей.

Ибупрофен хорошо всасывается в ЖКТ, пик концентрации в сыворотке крови достигается через 1 ч после приема. Рекомендуемая доза 6-10 мг/кг (20-40 мг/кг в сутки) сопоставима по эффективности с парацетамолом в указанной выше дозе. Ибупрофен можно вводить ректально (свечи по 60 мг для детей); не рекомендуется для применения у детей в возрасте до 3 месяцев (с массой тела менее 7 кг), а также у больных ветряной оспой (существует опасность стрептококкового фасциита).

Ряд национальных педиатрических обществ рекомендует применять ибупрофен как жаропонижающее средство преимущественно в следующих ситуациях:

• при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом;

• у детей, у которых температура сопровождается болевыми реакциями.

Побочные эффекты. Вероятность возникновения побочных эффектов у ребенка при приеме 100 мг/кг ибупрофена мала. Частота таких побочных явлений, как диспепсия, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока, по данным ряда исследований, составляет до 20% 12. Гипотермия наблюдается реже, чем при приеме анальгина [13]. Передозировка. Ибупрофен оказывает периферическое противовоспалительное действие, поэтому влияет на слизистую оболочку желудка. По результатам мета-анализа, частота желудочно-кишечных расстройств (боли в животе, тошнота, рвота, диарея) составила 5%, из них только 0,02% пришлось на кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта [14]. Возможны снижение остроты зрения, нистагм, судороги, крайне редко — кома, а также повышение уровня креатинина, агранулоцитоз, гемолитическая анемия.

Лечение при возникновении побочных эффектов состоит в приеме активированного угля и поддерживающей терапии, специфического антидота нет. Английская компания Reckitt Benckiser Healthcare предлагает большой выбор форм препарата для детей на основе ибупрофена.

Детям в возрасте от 6 до 12 лет (при массе тела более 20 кг) можно также порекомендовать таблетки Нурофен 200 мг.

В литературе описана схема альтернативного введения парацетамола и ибупрофена, выпущены соответствующие комбинированные препараты. Жаропонижающий эффект такой терапии несколько выше, чем при применении одного препарата. Однако эта схема использоваться не должна, поскольку может вызвать острую почечную недостаточность (накопление в почечной ткани продуктов окисления парацетамола в условиях ее ишемии под влиянием ибупрофена) [16], а также повысить риск длительной гипотермии и стрептококковой инфекции у больных ветряной оспой [17].

ДРУГИЕ СРЕДСТВА, ДО СИХ ПОР НЕОБОСНОВАННО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛИХОРАДКЕ

Нестероидные противовоспалительные средства

обладают жаропонижающими свойствами, однако из-за большей токсичности как жаропонижающие не применяются.

Стероиды оказывают жаропонижающее действие, что проявляется, в частности, в меньшей температурной реакции у пациентов, длительно принимающих их. Это связано с противовоспалительным действием стероидов — подавлением секреции интерлейкина 1 макрофагами и высвобождением простагландинов, а также снижением активности лимфоцитов. Подавление лихорадочной реакции длится до 3 сут после отмены стероидов. Стероиды, однако, используются в острой фазе лихорадки только как противовоспалительные средства по строгим показаниям.

Немедикаментозное лечение лихорадки имеет вспомогательное значение.

Постельный режим. Ограничить активность большинства лихорадящих детей бывает сложно, да и нужды особой в этом нет, поскольку постельный режим существенно не влияет на уровень и скорость нормализации температуры [19].

Обтирание тела. Обтирание водой комнатной температурь^ дает жаропонижающий эффект при лихорадочных состояниях, хотя и менее выраженный, чем при тепловом шоке (перегревании) [20]. Данная процедура особенно показана при гипертермии и чрезмерно укутанным детям, у которых снижение теплоотдачи усугубляет лихорадочное состояние, а также в случаях, когда при очень высокой температуре жаропонижающие не оказывают желаемого эффекта. Обтирание следует проводить, дав ребенку жаропонижающее средство, чтобы снизить установочную точку терморегуляции. Использование холодной воды недопустимо, так как может вызвать сужение сосудов кожи и привести к мышечной дрожи и повышению температуры тела; кроме того, оно неприятно ребенку.

НЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ У ДЕТЕЙ

В качестве жаропонижающих давно запрещены амидопирин, Антипирин и фенацетин (его действующий метаболит — парацетамол). В детской практике доказано неблагоприятное действие еще нескольких препаратов, применяемых у взрослых.

Салицилаты. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) исключена из списка жаропонижающих, поскольку ее применение, прежде всего при гриппе и ветряной оспе, чревато развитием синдрома Рея — тяжелой печеночной энцефалопатии. Существовавшее ранее мнение о том, что синдром Рея развивается только у маленьких детей, опровергнуто, — он возникает

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 5

Клинические рекомендации для педиатров

и у подростков, причем доза ацетилсалициловой кислоты значения не имеет.

Метамизол натрия используют в неотложных ситуациях (в основном, в службе скорой помощи) в виде 50% раствора внутримышечно (по 0,1 мл на год жизни ребенка). Однако, как показали недавние исследования, применение парацетамола и ибупрофена внутрь дает не меньший жаропонижающий эффект [7]. Именно поэтому метамизол натрия исключен из списка жаропонижающих препаратов в развитых и многих развивающихся странах.

Нимесулид (Найз, Нимулид) — ингибитор ЦОГ 2 — используется только при ревматических болезнях, а также как обезболивающее средство у взрослых. К сожалению, в рецептурных справочниках все еще сохраняется показание к его использованию для снижения температуры при воспалительных заболеваниях, а в аптеках его рекомендуют и детям, хотя как жаропонижающее он запрещен с 2005 г. Запрет на использование нимесу-лида как жаропонижающего, особенно у детей, связан с его гепатотоксичностью, которая наблюдается у них с частотой 4:1000. Летальные исходы при применении нимесулида заставили изъять его как жаропонижающее у детей даже в тех немногих странах, где первоначально он был разрешен [22, 23].

• В детской практике запрещено применение ацетилсалициловой кислоты и нимесулида, а также метамизола натрия внутрь.

ТАКТИКА СНИЖЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Лихорадка сама по себе не является показанием для снижения температуры. В случаях, когда снижение температуры показано (см. выше), достаточно снизить ее на 1-1,5°, что уже будет сопровождаться улучшением самочувствия ребенка.

Ребенку с высокой температурой следует вводить достаточно жидкости (в виде водно-солевого раствора, соков, морса, воды и т. д.), ее общий объем с питанием должен составлять не менее 120-150 мл/кг. Ребенка с выраженной лихорадкой следует раздеть, обтереть водой комнатной температуры; часто этого бывает достаточно для снижения температуры тела. В случае возникновения озноба или дрожи следует ввести жаропонижающее средство.

Нужно избегать регулярного (курсового — 4 раза в день) назначения жаропонижающих, оно не имеет преимуществ перед введением повторной дозы по достижении уровня температуры, рассматриваемого как показание к ее снижению. При такой тактике эффект жаропонижающих не ниже, чем при курсовом приеме, однако, это не искажает температурную кривую и сокращает общую дозу жаро-пони жающего.

Наиболее частый повод для назначения жаропонижающих средств дают острые респираторные инфекции, продолжительность лихорадки при которых в 85% случаев не превышает 1-2 сут. Потребность в продолжении приема антипиретиков в течение 3 дней и более может указывать на наличие бактериальной инфекции, что требует повторного обследования. Настойчивое снижение температуры тела в эти сроки может затруднить диагностику и своевременное начало лечения.

Как указано выше, следует избегать одновременного назначения антипиретика и антибиотика — это затрудняет оценку эффективности последнего (основной признак — снижение температуры тела; исключение — судороги или нарушение теплоотдачи).