Юнидокс отзывы от инфекций

Действующее вещество:

Содержание

Фармакологическая группа

3D-изображения

Состав и форма выпуска

Таблетки диспергируемые	1 табл.
доксициклина моногидрат	100 мг
(в пересчете на доксициклин)
вспомогательные вещества: МКЦ; сахарин; гипролоза (низкозамещенная); гипромеллоза; кремния диоксид коллоидный (безводный); магния стеарат; лактозы моногидрат

в блистере 10 шт.; в коробке 1 блистер.

Описание лекарственной формы

Характеристика

Антибиотик широкого спектра действия из группы тетрациклинов.

Фармакологическое действие

Подавляет синтез протеинов в микробной клетке, нарушая связь транспортных РНК рибосомальной мембраны.

Фармакодинамика

Антибиотик широкого спектра действия из группы тетрациклинов. Действует бактериостатически, подавляет синтез белка в микробной клетке путем взаимодействия с 30S субъединицей рибосом. Активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: Streptococcus spp., Treponema spp., Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. (включая Е. aerugenes), Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, Rickettsia spp., Typhus exanthematicus, Escherichia coli, Shigella spp., Campylobacter fetus, Vibrio cholerae, Yersinia spp. (включая Yersinia pestis), Brucella spp., Francisella tularensis, Bacillus anthracis, Bartonella bacilliformis, Pasteurella multocida, Borrelia recurrentis, Clostridium spp. (кроме Clostridium difficile), Actinomyces spp., Fusobacterium fusiforme, Calymmatobacterium granulomatis, Propionibacterium acnes, некоторых простейших (Entamoeba spp., Plasmodium falciparum).

Как правило, не действует на Acinetobacter spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Providencia spp., Enterococcus spp.

Следует принимать во внимание возможность приобретенной устойчивости к доксициклину у ряда возбудителей, которая часто является перекрестной внутри группы (т.е. штаммы, устойчивые к доксициклину, одновременно будут устойчивыми ко всей группе тетрациклинов).

Фармакокинетика

Абсорбция — быстрая и высокая (около 100%). Прием пищи незначительно влияет на абсорбцию препарата.

C_max доксициклина в плазме крови (2,6–3 мкг/мл) достигается через 2 ч после приема 200 мг, через 24 ч концентрация активного вещества в плазме крови снижается до 1,5 мкг/мл.

После приема 200 мг в первый день лечения и 100 мг/сут в последующие дни уровень концентрации доксициклина в плазме крови составляет 1,5–3 мкг/мл.

Доксициклин обратимо связывается с белками плазмы (80–90%), хорошо проникает в органы и ткани, плохо — в спинно-мозговую жидкость (10–20% от уровня в плазме крови), однако концентрация доксициклина в спинно-мозговой жидкости увеличивается при воспалении спинно-мозговой оболочки.

Объем распределения — 1,58 л/кг. Через 30–45 мин после приема внутрь доксициклин обнаруживается в терапевтических концентрациях в печени, почках, легких, селезенке, костях, зубах, предстательной железе, тканях глаза, в плевральной и асцитической жидкостях, желчи, синовиальном экссудате, экссудате гайморовых и лобных пазух, в жидкости десневых борозд.

При нормальной функции печени уровень препарата в желчи в 5–10 раз выше, чем в плазме.

В слюне определяется 5–27% от величины концентрации доксициклина в плазме крови.

Доксициклин проникает через плацентарный барьер, в небольших количествах секретируется в грудное молоко.

Накапливается в дентине и костной ткани.

Метаболизируется незначительная часть доксициклина.

T_1/2 после однократного приема внутрь составляет 16–18 ч, после приема повторных доз — 22–23 ч.

Приблизительно 40% принятого препарата экскретируется почками и 20–40% выводится через кишечник в виде неактивных форм (хелатов).

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Период полувыведения препарата у пациентов с нарушениями функции почек не меняется, т.к. возрастает его экскреция через кишечник.

Гемодиализ и перитонеальный диализ не влияют на концентрацию доксициклина в плазме крови.

Показания препарата Юнидокс Солютаб ®

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами:

инфекции дыхательных путей, в т.ч. фарингит, бронхит острый, обострение ХОБЛ , трахеит, бронхопневмония, долевая пневмония, внебольничная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры;

инфекции лор-органов, в т.ч. отит, синусит, тонзиллит;

инфекции мочеполовой системы (цистит, пиелонефрит, бактериальный простатит, уретрит, уретроцистит, урогенитальный микоплазмоз, острый орхиэпидидимит; эндометрит, эндоцервицит и сальпингоофорит в составе комбинированной терапии), в т.ч. инфекции, передающиеся половым путем (урогенитальный хламидиоз, сифилис у пациентов с непереносимостью пенициллинов, неосложненная гонорея (как альтернативная терапия), паховая гранулема, венерическая лимфогранулема);

инфекции ЖКТ и желчевыводящих путей (холера, иерсиниоз, холецистит, холангит, гастроэнтероколит, бациллярная и амебная дизентерия, диарея путешественников);

инфекции кожи и мягких тканей (включая раневые инфекции после укуса животных), тяжелая угревая болезнь (в составе комбинированной терапии);

другие заболевания (фрамбезия, легионеллез, хламидиоз различной локализации ( в т.ч. простатит и проктит), риккетсиоз, лихорадка Ку, пятнистая лихорадка Скалистых гор, тиф ( в т.ч. сыпной, клещевой возвратный), болезнь Лайма (I ст. — erythema migrans), туляремия, чума, актиномикоз, малярия; инфекционные заболевания глаз (в составе комбинированной терапии — трахома); лептоспироз, пситтакоз, орнитоз, сибирская язва ( в т.ч. легочная форма), бартонеллез, гранулоцитарный эрлихиоз; коклюш, бруцеллез, остеомиелит; сепсис, подострый септический эндокардит, перитонит);

профилактика послеоперационных гнойных осложнений;

профилактика малярии, вызванной Plasmodium falciparum, при кратковременных путешествиях (менее 4 мес) на территории, где распространены штаммы, устойчивые к хлорохину и/или пириметамин-сульфадоксину.

Противопоказания

гиперчувствительность к тетрациклинам;

тяжелые нарушения функции печени и/или почек;

возраст до 8 лет.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия

Со стороны органов ЖКТ : анорексия, тошнота, рвота, дисфагия, диарея; энтероколит, псевдомембранозный колит.

Дерматологические и аллергические реакции: крапивница, фотосенсибилизация, ангионевротический отек, анафилактические реакции, обострение системной красной волчанки, макулопапулезная и эритематозная сыпь, перикардит, эксфолиативный дерматит.

Со стороны печени: поражение печени во время длительного приема или у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью.

Со стороны почек: увеличение остаточного азота мочевины (за счет антианаболического эффекта).

Со стороны системы кроветворения: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения, эозинофилия, снижение протромбиновой активности.

Со стороны нервной системы: доброкачественное повышение внутричерепного давления (анорексия, рвота, головная боль, отек зрительного нерва), вестибулярные нарушения (головокружение или неустойчивость).

Со стороны щитовидной железы: у пациентов, длительно получавших доксициклин, возможно обратимое темно-коричневое прокрашивание ткани щитовидной железы.

Со стороны зубов и костей: доксициклин замедляет остеогенез, нарушает нормальное развитие зубов у детей (необратимо изменяется цвет зубов, развивается гипоплазия эмали).

Другое: кандидоз (стоматит, глоссит, проктит, вагинит) как проявление суперинфекции.

Взаимодействие

Антациды, содержащие алюминий, магний, кальций, препараты железа, натрия гидрокарбонат, магнийсодержащие слабительные снижают абсорбцию доксициклина, поэтому их применение должно быть разделено интервалом в 3 ч.

В связи с подавлением доксициклином кишечной микрофлоры снижается протромбиновый индекс, что требует коррекции дозы непрямых антикоагулянтов.

При сочетании доксициклина с бактерицидными антибиотиками, нарушающими синтез клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины), эффективность последних снижается.

Доксициклин снижает надежность контрацепции и повышает частоту ациклических кровотечений при приеме эстрогенсодержащих гормональных контрацептивов.

Этанол, барбитураты, рифампицин, карбамазепин, фенитоин и другие стимуляторы микросомального окисления, ускоряя метаболизм доксициклина, снижают его концентрацию в плазме крови.

Одновременное применение доксициклина и ретинола способствует повышению внутричерепного давления.

Способ применения и дозы

Внутрь, во время еды, таблетку можно глотать целиком, разделив на части или разжевав, запивая стаканом воды, или развести в небольшом количестве воды (около 20 мл).

Обычно продолжительность лечения составляет 5–10 дней.

Взрослым и детям старше 8 лет с массой тела более 50 кг — 200 мг в 1–2 приема в первый день лечения, далее — по 100 мг ежедневно. В случаях тяжелых инфекций — в дозе 200 мг ежедневно в течение всего лечения.

Детям 8–12 лет с массой тела менее 50 кг средняя суточная доза — 4 мг/кг в первый день, далее — по 2 мг/кг в день (в 1–2 приема). В случаях тяжелых инфекций — в дозе 4 мг/кг ежедневно в течение всего лечения.

Особенности дозирования при некоторых заболеваниях

При инфекции, вызванной S.pyogenes, Юнидокс Солютаб ® принимают не менее 10 дней.

При неосложненной гонорее (за исключением аноректальных инфекций у мужчин): взрослым — по 100 мг 2 раза в сутки до полного излечения (в среднем в течение 7 дней), либо в течение одного дня назначают 600 мг — по 300 мг в 2 приема (второй прием через 1 ч после первого).

При первичном сифилисе — по 100 мг 2 раза в день в течение 14 дней, при вторичном сифилисе — по 100 мг 2 раза в день в течение 28 дней.

При неосложненных урогенитальных инфекциях, вызванных Chlamydia trachomatis, цервиците, негонококковом уретрите, вызванным Ureaplasma urealyticum, — по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

При угревой сыпи — по 100 мг/сут; курс лечения — 6–12 нед .

Малярия (профилактика) — по 100 мг 1 раз в сутки за 1–2 дня до поездки, затем ежедневно во время поездки и в течение 4 нед после возвращения; детям старше 8 лет — по 2 мг/кг 1 раз в сутки.

Диарея путешественников (профилактика) — 200 мг в первый день поездки в 1 или 2 приема, далее — по 100 мг 1 раз в сутки в течение всего пребывания в регионе (не более 3 нед).

Лечение лептоспироза — по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней; профилактика лептоспироза — по 200 мг 1 раз в неделю в течение пребывания в неблагополучном районе и по 200 мг в конце поездки.

С целью профилактики инфекций при медицинском аборте — 100 мг за 1 ч до и 200 мг после вмешательства.

Максимальные суточные дозы для взрослых — до 300 мг/сут или до 600 мг/сут в течение 5 дней при тяжелых гонококковых инфекциях. Для детей старше 8 лет с массой тела более 50 кг — до 200 мг, для детей 8–12 лет с массой тела менее 50 кг — 4 мг/кг ежедневно в течение всего лечения.

При наличии почечной ( Cl креатинина ПВ , назначение тетрациклинов у пациентов с коагулопатиями должно тщательно контролироваться.

Антианаболический эффект тетрациклинов может привести к повышению уровня остаточного азота мочевины в крови. Как правило, это не имеет существенного значения для пациентов с нормальной функцией почек. Однако у пациентов с почечной недостаточностью может наблюдаться нарастание азотемии. Применение тетрациклинов у пациентов с нарушением функции почек требует врачебного контроля.

При длительном применении препарата требуется периодический контроль лабораторных показателей крови, функции печени и почек.

В связи с возможным развитием фотодерматита необходимо ограничение инсоляции во время лечения и в течение 4–5 дней после него.

Длительное применение препарата может вызвать дисбактериоз и вследствие этого — развитие гиповитаминоза (особенно витаминов группы B).

Для предотвращения диспептических явлений рекомендуется принимать препарат во время еды.

Особенности влияния на способность водить автомобиль и управлять механизмами не исследовались.

Условия хранения препарата Юнидокс Солютаб ®

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Юнидокс Солютаб ®

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, антибиотикотерапия, доксициклин, Юнидокс Солютаб

Терапия воспалительных заболеваний органов малого таза на амбулаторном и госпитальном этапах: от стандартов к реальной клинической практике

Воспалительные заболевания могут перейти в хроническую форму, осложниться синдромом хронической тазовой боли, внематочной беременностью, бесплодием. Наиболее значимой остается проблема формирования трубно-перитонеального бесплодия вследствие перенесенных ВЗОМТ.

На сегодняшний день подтверждена полимикробная этиология ВЗОМТ с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем: Neisseria gonorrhoeae (25–50%), Chlamydia trachomatis (25–30%), аэробно-анаэробных ассоциаций (25–60%). Как правило, патогенные или условно-патогенные бактерии распространяются восходящим путем: через канал шейки матки по поверхности эндометрия на маточные трубы и яичники.

Женщины с подозрением на ВЗОМТ могут жаловаться на абдоминальную боль, выделения из половых путей, межменструальное и посткоитальное кровотечения, повышение температуры тела, учащенное мочеиспускание, боль в пояснице, тошноту и рвоту.

Минимальными критериями при постановке диагноза ВЗОМТ являются боль внизу живота и болезненность придатков матки при пальпации или тракциях за шейку матки. К дополнительным критериям относятся такие факторы, как температура тела выше 38 °С, патологические выделения из половых путей, увеличение скорости оседания эритроцитов и концентрации С-реактивного белка, лейкоцитоз, рост бактерий при посеве отделяемого из цервикального канала. При этом необходимо помнить, что показатели концентрации С-реактивного белка в крови могут держаться на определенном уровне длительный период времени. Максимальной специфичностью при дифференциальной диагностике ВЗОМТ обладают данные ультразвукового исследования органов малого таза и лапароскопии. Вероятность постановки неправильного диагноза достигает 20% 1 . Во избежание ошибок при постановке диагноза в сложных случаях, например при тубоовариальном абсцессе, можно провести компьютерную томографию.

ВЗОМТ легкого и среднетяжелого течения требуют лечения в амбулаторных условиях пероральными антибиотиками. При тяжелом течении ВЗОМТ показаны постельный режим и курс антибиотиков внутривенно. На пероральный прием антибиотиков переходят через 24 часа после стабилизации состояния. Оптимальная длительность антибиотикотерапии окончательно не установлена, однако в большинстве исследований она составляет 14 дней.

Антибактериальная терапия ВЗОМТ назначается эмпирически, сразу после постановки диагноза для предупреждения отдаленных последствий ВЗОМТ. При выборе режима антибиотикотерапии нужно учитывать такие факторы, как данные антимикробной резистентности, доступность и стоимость препаратов, предпочтения пациентов. Антимикробные препараты должны перекрывать спектр наиболее вероятных возбудителей ВЗОМТ и быть активными в отношении Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis в связи с невозможностью исключения их этиологической роли при рутинном обследовании. Преимущество имеют препараты с антианаэробной активностью.

Профессор Н.М. Подзолкова отметила, что доксициклин активен в отношении большинства внутриклеточных возбудителей. Микробиологическая эффективность доксициклина доказана в многочисленных исследованиях. Юнидокс Солютаб® отличается хорошей переносимостью и благодаря нейтральной соли моногидрата не вызывает развитие язв пищевода по сравнению с доксициклина гидрохлоридом.

Современные методы диагностики и лечения вагиноза/вагинита

Микробиоценоз влагалища – чрезвычайно динамичная среда, видовой состав и количество бактерий зависят от множества факторов. Нормальная микрофлора влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста представлена преимущественно видами Lactobacillus spp. К наиболее распространенным видам Lactobacillus относятся Lactobacillus crispatus, способствующие стабильности нормальной микрофлоры, и Lactobacillus iners, которые часто встречаются как при нормальном микробиоценозе, так и при бактериальном вагинозе. В отношении Lactobacillus gasseri и Lactobacillus jensenii данные противоречивы. В формировании вагинальной микробиоты также принимают участие много видов условно-патогенных, облигатно-анаэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов. Важную роль в микробиоценозе влагалища играют гормоны – эстрогены, отвечающие за созревание эпителия.

Здоровая вагинальная экосистема – это неповрежденный эпителий, лактобациллярная микрофлора, эффективный иммунный ответ. Повреждение эпителия, снижение количественного содержания Lactobacillus spp. ведут к диссеминации во влагалище других микроорганизмов. Уменьшение количества Lactobacillus spp. в зависимости от вагинального климата при аэробной среде приводит к аэробному вагиниту, анаэробной – бактериальному вагинозу.

Считается, что при бактериальном вагинозе из-за снижения количества лактобацилл уменьшается уровень молочной кислоты и перекиси водорода, которые они продуцируют, среда становится более щелочной и начинается избыточный рост условно-патогенных микроорганизмов, таких как Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, ан­аэробов типа Prevotella spp. При этом у пациенток признаки воспаления во влагалище отсутствуют: уровень лейкоцитов в анализах крови в норме, нет жалоб на боли, зуд, проявления диспареунии и гиперемии влагалища.

Бактериальный вагиноз ассоциирован с целым рядом осложнений беременности, включая ранние и поздние выкидыши, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, низкую массу плода, амнионит, хориоамнионит, послеродовые инфекции. Согласно данным литературы, лечение бактериального вагиноза у беременных необходимо начинать как можно раньше, по меньшей мере до 20-й недели беременности 4 .

Существуют молекулярные методы оценки микробиоценоза влагалища. В нашей стране успешно применяют достоверные диагностические системы Фемофлор и Флороценоз для определения состояния биоценоза влагалища количественно и в процентном соотношении относительно общей бактериальной массы.

Согласно европейским стандартам диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), терапия при бактериальном вагинозе назначается в трех случаях 5 . Во-первых, при наличии жалоб и симптомов заболевания, во-вторых, у беременных с отягощенным акушерским анамнезом даже в отсутствие клинических проявлений, в-третьих, в период подготовки к оперативным вмешательствам. Следует подчеркнуть, что при наличии признаков бактериального вагиноза по результатам микроскопии, но в отсутствие жалоб лечение не показано.

Лечение бактериального вагиноза рекомендуется проводить в два этапа. Первый этап – это деконтаминация слизистой вагинального биотопа (антибактериальные препараты), а второй этап – восстановление колонизационной резистентности и эубиоза влагалища.

При аэробном вагините следует назначать такие классы препаратов, как пенициллины (амоксициллин), макролиды (джозамицин), доксициклины, тетрациклины и т.д.

Профессор А.М. Савичева представила данные исследования, в котором оценивали эффективность антибактериальной терапии при бактериальном вагинозе и аэробном вагините. Было обследовано 157 пациенток с жалобами на выделения из влагалища. У 47% состояние микробиоценоза влагалища было в норме, у 13% отмечен дефицит лактобацилл, у 17% – кандидозный вульвовагинит. Таким образом, в исследование вошли 22 женщины с бактериальным вагинозом и 15 женщин с аэробным вагинитом (вульвовагинитом). Эти пациентки получали препарат Флемоклав Солютаб® по одной таблетке два раза в день в течение семи дней. Флемоклав Солютаб® – это антибиотик широкого спектра действия, комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты – ингибитора бета-лактамаз (875 + 125 мг). При выявлении микоплазм или уреаплазм больным назначали Вильпрафен® (джозамицин) по 500 мг три раза в день в течение десяти дней. При этом был возможен совместный прием Флемоклава Солютаба и Вильпрафена. Состояние женщин оценивалось в динамике – до начала исследования, на восьмой – десятый день после начала терапии и через месяц после ее окончания. После лечения симптоматика практически исчезла, отмечалась положительная динамика состояния микрофлоры влагалища. У части пациенток на фоне приема системных антибиотиков число лактобацилл незначительно снизилось, однако не достигло критических значений. Исследователями сделан вывод, что при неспецифических вульвовагинитах и бактериальном вагинозе оправдано назначение амоксициллина клавуланата, при необходимости в сочетании с джозамицином.

Микоплазменная инфекция в гинекологии: спорные вопросы

Известно, что микоплазмы обладают рядом уникальных свойств. В отличие от подавляющего большинства других бактерий с маленькими геномами микоплазмы не являются облигатными внутри­клеточными паразитами. Они могут жить вне эукариотических клеток-хозяев, поскольку не энергозависимы от них. Микоплазмы имеют однофазовый жизненный цикл, как у типичных бактерий, и таксономически относятся к грамположительным бактериям. От других бактерий они отличаются отсутствием плотной клеточной стенки, выраженным полиморфизмом, мельчайшими размерами репродуцирующих частиц и способностью проходить через бактериальные фильтры. В отличие от вирусов микоплазмы растут на бесклеточных питательных средах, имеют в своем составе ДНК и РНК, способны метаболизировать ряд субстратов и обладают чувствительностью к некоторым антибиотикам.

Колонизация генитального тракта уреаплазмами и микоплазмами происходит после первого полового контакта и возрастает по мере увеличения числа половых партнеров. При этом Ureaplasma urealyticum обнаруживается в два раза чаще, чем Mycoplasma hominis.

Так, в настоящее время нет достаточно данных о причинной связи Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum с рецидивирующими спонтанными абортами и невынашиванием беременности. Однако эти возбудители ассоциированы с инфекциями урогенитального тракта (уретритами, цервицитами, циститами, бактериальным вагинозом) и могут быть этиологическим фактором в послеродовых инфекциях у матерей и новорожденных.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (2006) на основании результатов исследований подтверждают, что уреаплазмы, в частности Ureaplasma urealyticum, могут быть причиной развития неспецифических негонококковых уретритов у мужчин и ВЗОМТ.

В ряде исследований показана роль микоплазм и уреаплазм в развитии инфекций нижних отделов половых путей у женщин, а также возможная связь микоплазменной инфекции с плацентарной недостаточностью. В 20% случаев ранних преждевременных родов (23–32 недели беременности) у новорожденных обнаруживают бактериемию, вызванную генитальными микоплазмами 6, 7 .

В отечественных и зарубежных публикациях показано, что Mycoplasma genitalium является этиологическим фактором цервицитов и уретритов. В последние годы все чаще подчеркивается значение Mycoplasma genitalium в этиологии ВЗОМТ. В исследовании с участием 125 женщин с острыми ВЗОМТ в 22% случаев была обнаружена Mycoplasma genitalium и только в 14% случаев Chlamydia trachomatis и 7% случаев Neisseria gonorrhoeae 8 . В ряде других исследований показано, что Mycoplasma genitalium играет важную роль в патогенезе ВЗОМТ независимо от наличия гонококковой и хламидийной инфекции. Поэтому не следует недооценивать микоплазменную инфекцию при лечении воспалительных заболеваний малого таза у женщин 9 .

Таким образом, если Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum считаются условно-патогенными, то Mycoplasma genitalium признан патогенным микроорганизмом.

Пациенток из группы риска развития ВЗОМТ и их осложнений при отягощенном акушерском анамнезе необходимо обследовать на наличие Mycoplasma genitalium даже в отсутствие симптоматики. Показанием к обследованию на Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis является наличие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в области урогенитального тракта при отсутствии патогенных возбудителей. Необходимо проведение культурального исследования – выделение и идентификация Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis с использованием методики количественного определения.

Согласно клиническим рекомендациям по ведению больных ИППП и урогенитальными инфекциями, схема лечения урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp., включает применение доксициклина моногидрата (Юнидокс Солютаб®) в дозе 100 мг два раза в сутки или джозамицина (Вильпрафен®) по 500 мг три раза в сутки в течение десяти дней. Следует отметить, что Вильпрафен® – это единственный макролид, не имеющий дженериков (оригинальный препарат).

Беременным, особенно с отягощенным акушерским анамнезом и установленной массивной микоплазменной колонизацией влагалища, назначается джозамицин (Вильпрафен®) в дозе 500 мг три раза в день в течение десяти дней.

Mycoplasma genitalium – абсолютный патоген – требует обязательной эрадикации независимо от наличия симптомов. При выявлении уреаплазм необходимо отличать Ureaplasma urealyticum (условно-патогенный микроорганизм) и Ureaplasma parvum (нормальная флора). При наличии воспаления мочеполовых органов при отсутствии других этиологических агентов, кроме Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, следует устранить эту инфекцию. К самым активным антибактериальным препаратам для элиминации всех видов генитальных микоплазм из класса макролидов относится джозамицин, из класса тетрациклинов – доксициклин. При лечении микоплазменной инфекции у беременных препаратом выбора является джозамицин.

Флемоклав Солютаб® представляет собой комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты – ингибитора бета-лактамаз. Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Уникальная лекарственная форма Солютаб® обеспечивает лучшую переносимость и более высокую биодоступность препарата по сравнению с другими амоксициллинами клавуланатами.

Юнидокс Солютаб® (доксициклина моногидрат) – антибиотик широкого спектра действия из группы тетрациклинов. Препарат активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Он используется при инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами. Препарат широко используется при инфекциях мочеполовой системы, в том числе ИППП, цистите, пиелонефрите, уретрите, уретроцистите, урогенитальном микоплазмозе, в составе комбинированной терапии при эндометрите, эндоцервиците и сальпингоофорите.

Вильпрафен® (джозамицин) – антибиотик класса макролидов. По данным исследований, бактериостатическая активность джозамицина обусловлена ингибированием синтеза белка бактерий. В отличие от большинства других макролидов джозамицин наряду с хорошим проникновением внутрь клеток создает и высокие концентрации в сыворотке крови, что имеет большое значение при системном проявлении инфекции. Джозамицин высоко активен в отношении внутриклеточных микроорганизмов, грамположительных бактерий, грамотрицательных бактерий, а также некоторых анаэробных бактерий. Резистентность к джозамицину развивается реже, чем к другим антибиотикам из группы макролидов. Вильпрафен® обладает выраженными иммуномодулирующими свойствами, которые могут способствовать усилению терапевтического эффекта при ВЗОМТ. Согласно международным рекомендациям, Вильпрафен® разрешен во время беременности и в период грудного вскармливания. Более того, джозамицин признан препаратом выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, мочеполовой тракт, ИППП, цервицит, эрозия, уретрит, дизурия, джозамицин, азитромицин, левофлоксацин, офлоксацин

Новые европейские руководства по хламидийной и микоплазменной инфекциям

В последнем Европейском руководстве (European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections – 2015) отмечено, что хламидийная инфекция относится к самым распространенным инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Число диагностированных случаев хламидийной инфекции в 26 странах Европейского союза и Европейской экономической зоны в 2012 г. составило 184 на 100 тыс. населения. В Российской Федерации реальная распространенность хламидийной инфекции на данный момент не известна, официально в 2012 г. заболеваемость составляла 61,3 случая на 100 тыс. населения, в 2015 г. – 41,3 случая.

Вероятность заражения C. trachomatis очень высока – при однократном сексуальном контакте риск передачи инфекции составляет порядка 10%, при контакте между партнерами в течение шести месяцев – 50% 1 . В связи с этим, по мнению докладчика, очень важно также выявлять и лечить инфицированных половых партнеров.

Воспаление при хламидийной инфекции зачастую протекает мало- или бессимптомно. У мужчин могут иметь место уретрит, дизурия, выделения из уретры, боль в области мошонки. У женщин среди проявлений заболевания выделяют слизисто-гнойный цервицит с наличием или отсутствием контактной кровоточивости, легкую ранимость слизистой в области цервикса, отечность шейки матки, эндоцервикальные эрозии, уретрит, дизурию, выделения из влагалища, посткоитальную и интерменструальную кровоточивость, недифференцируемые боли внизу живота.

Отсутствие своевременной диагностики и соответственно терапии у мужчин может привести к развитию таких осложнений, как эпидидимит, эпидидимоорхит и приобретенный половым путем реактивный артрит (SARA 1 ч после последнего мочеиспускания), у женщин – мазок из влагалища. Вульвовагинальный мазок может взять не только медицинский работник, но и сама пациентка и принести его для исследования. Установлено, что чувствительность диагностики сохраняется и в отношении высушенных вульвовагинальных мазков.

В Европейском руководстве 2015 г. по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, нет существенных отличий от Европейского руководства 2010 г. Основными препаратами в лечении небеременных пациенток являются тетрациклины (доксициклин), далее следуют макролиды (джозамицин, азитромицин) и фторхинолоны (эритромицин, левофлоксацин, офлоксацин). Отличием можно считать уменьшение дозы джозамицина с 750 до 500 мг три раза в сутки.

Рекомендуемые схемы назначения препаратов для лечения неосложненной хламидийной инфекции:

• доксициклин по 100 мг два раза в сутки в течение семи дней (противопоказан во время беременности);
• джозамицин по 500 мг три раза в сутки в течение семи дней;
• азитромицин 1 г однократно;
• эритромицин по 500 мг два раза в сутки в течение семи дней;
• левофлоксацин по 500 мг один раз в сутки (противопоказан во время беременности);
• офлоксацин 200 мг два раза в сутки в течение семи дней (противопоказан во время беременности).

В настоящее время доказана более выраженная эффективность доксициклина по сравнению с азитромицином. Метаанализ по оценке эффективности азитромицина в дозе 1 г и доксициклина в дозе 100 мг два раза в сутки в течение семи дней показал достоверное преимущество второго 2 . Из соображений безопасности лечения доксициклин следует применять в форме моногидрата (Юнидокс Солютаб®), поскольку доксициклина моногидрат переносится значительно лучше доксициклина гидрохлорида.

Еще одна актуальная проблема – ведение пациентов с микст-инфекцией (C. trachomatis и Mycoplasma genitalium). Исследования показали недостаточную эффективность лечения хламидийной инфекции азитромицином в дозе 1 г однократно. Поэтому при коинфекции C. trachomatis и M. genitalium назначают пятидневный курс терапии азитромицином.

В 2016 г. вышло в свет Европейское руководство по диагностике и лечению урогенитальной микоплазменной инфекции (European guideline on M. genitalium infection – 2016). Инфекция, вызванная M. genitalium, передается половым путем. Возможна генито-аноректальная передача, при орально-генитальном контакте риск инфицирования существенно ниже. Установлено также, что концентрация M. genitalium ниже концентрации C. trachomatis, поэтому инфекция считается менее контагиозной, однако это не означает, что она менее агрессивная.

У мужчин проявления инфекции, вызванной M. genitalium, отмечаются в 70% случаев. Они аналогичны проявлениям инфекции, вызванной C. trachomatis, – уретрит (острый, персистирующий, рецидивирующий), дизурия, выделения из уретры, баланопостит. Заболевание приводит к развитию таких осложнений, как реактивный артрит, эпидидимит.

Клиническая картина у женщин при цервикальной и уретральной инфекциях включает выделения из влагалища ( 3 .

Основным методом лабораторной диагностики M. genitalium являются МАНК. Забор материала у пациентов для исследования происходит аналогично забору материала для обнаружения C. trachomatis. Показанием к проведению лечения является идентификация M. genitalium с помощью молекулярно-биологических методов исследования у пациента либо наличие инфекции у его полового партнера.

Проблема терапии таких больных заключается в быстром развитии резистентности M. genitalium к существующим антибактериальным препаратам (тетрациклинам, макролидам, фторхинолонам). Установлена низкая эффективность доксициклина (микробиологическое излечение достигается в 30–40% случаев) и уменьшение эффективности азитромицина в дозе 1 г однократно. Так, с 2007 по 2011 г. количество случаев излечения снизилось с 85 до 40%.

Согласно Европейским рекомендациям по лечению заболеваний, вызванных M. genitalium (European guideline on M. genitalium infections – 2016), при неосложненной инфекции в отсутствие устойчивости к макролидам могут назначаться:

• азитромицин – в первый день по 500 мг, второй – пятый дни – по 250 мг;
• джозамицин – по 500 мг три раза в сутки в течение десяти дней.

При устойчивости к макролидам – моксифлоксацин по 400 мг один раз в сутки в течение семи дней (14 дней – при ВЗОМТ). При персистенции инфекции – доксициклин по 100 мг два раза в сутки в течение 14 дней.

По мнению профессора М.А. Гом­берга, среди макролидов предпочтение следует отдавать джозамицину.

В России проведено открытое многоцентровое исследование по оценке эффективности и безопасности джозамицина (препарата Вильпрафен®) в лечении урогенитальных инфекций, ассоциированных с M. genitalium. В исследование были включены мужчины, страдающие негонококковым уретритом (НГУ), и женщины, страдающие цервицитом 4 .

Джозамицин (Вильпрафен®) назначался в дозе 500 мг три раза в сутки в течение десяти дней.

Микробиологическая эффективность лечения оценивалась по данным полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени и изотермической амплификации нуклеиновых кислот (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification – NASBA) в первый, третий и восьмой дни применения джозамицина.

Терапия джозамицином позволила достичь хороших результатов: клиническое и микробиологическое излечение наблюдалось в 46 (95,8%) случаях, рецидивы инфекции – в трех. Исследование позволило рассмотреть возможность снижения дозы препарата с 750 до 500 мг, что и нашло отражение в Европейских рекомендациях 2016 г. Согласно последним европейским руководствам, работа с половыми партнерами при обнаружении C. trachomatis или M. genitalium предусматривает:

• оповещение всех половых партнеров за последние шесть месяцев о наличии инфекции у их партнера и предложение обследоваться и пройти лечение теми же антибиотиками;
• проведение обследования на наличие всех ИППП, а не только ассоциированных с C. trachomatis или M. genitalium;
• при отказе от обследования – эпидемиологическое лечение теми же препаратами;
• при обнаружении C. trachomatis или M. genitalium – воздержание от незащищенного полового контакта до окончания терапии обоими партнерами.

Алгоритм диагностики и лечения смешанных урогенитальных инфекций

Так, цервицит и ВЗОМТ могут быть обусловлены наличием Neisseria gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, а также микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом (БВ); вагинит – Trichomonas vaginalis, Candida spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и др.; бактериальный вагиноз – Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, M. hominis, Ureaplasma spp. и другой анаэробной микрофлорой.

Учитывая общность путей передачи, пациент может быть инфицирован сразу несколькими микроорганизмами. В таком случае принято говорить о развитии микст-инфекции. Установлено, что 30% инфекций влагалища являются смешанными инфекциями. Микст-инфекции трудно диагностировать и лечить.

Необходимо учитывать и разнообразие представителей нормальной микрофлоры влагалища. Вагинальный биотоп женщины в норме содержит более 300 видов микроорганизмов, в том числе патогенных, условно патогенных, которых не нужно элиминировать.

В связи с этим МНПЦДиК совместно с Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии (Центральный НИИ эпидемиологии) было проведено исследование 5 с целью определения микрофлоры, на которую следует ориентироваться при выборе схемы лечения. Алгоритм обследования предполагал проведение мультиплексной ПЦР (Trichomonas vaginalis, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, выявление ДНК) и NASBA (выявление РНК). Всего были обследованы 2455 пациентов, из них 1676 (68,3%) мужчин и 779 (31,7%) женщин.

Инфекции, передаваемые половым путем, выявлены у 246 мужчин и 107 женщин, из них микст-инфекции – у 6% мужчин и 13,2% женщин. В ходе работы выделены шесть вариантов микст-инфекций, при этом сочетание N. gonorrhoeae и C. trachomatis отмечалось в 30% случаев у мужчин и в 20% случаев у женщин, три инфекции диагностированы у двух мужчин и одной женщины, 50% пациенток имели микст-инфекцию, вызванную C. trachomatis и Trichomonas vaginalis, что соответствовало данным литературы.

Патологические выделения из влагалища (ПВВ), как правило, являются основной причиной обращения к врачу-гинекологу. Установлено, что наиболее частыми составляющими синдрома ПВВ выступают БВ с возбудителями Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, кандидозный вульвовагинит (Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei и др.) (КВВ), трихомонадный вагинит (Trichomonas vaginalis) (ТВ) и анаэробный вагинит (Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Proteus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) (АВ). В исследовании Y. Yue и соавт. (2013) с участием 657 пациенток с синдромом ПВВ у 156 из них был диагностирован анаэробный вагинит, при этом почти в 54% случаев имела место микст-инфекция (АВ + КВВ (38,1%), АВ + БВ (36,9%), АВ + ТВ (25%)) 6 .

Безусловно, назначение адекватного этиотропного лечения должно основываться на доказательной базе. Современные методы терапии урогенитальных инфекций подтвердили высокую эффективность и заслужили доверие клиницистов. Поэтому они включены в последние рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) и в международные руководства Всемирной организации здравоохранения и IUSTI.

В опубликованных в 2015 г. рекомендациях CDC (MMWR Recommendations and Reports. Sexually transmitted disease treatment guidelines) и европейском руководстве препаратами первого выбора для лечения хламидийной инфекции считаются азитромицин в дозе 1 г однократно и доксициклин. Доксициклин назначают по 100 мг два раза в сутки в течение семи дней. Активное вещество в препаратах доксициклина может быть в форме гидрохлорида и моногидрата. Препараты в этих формах сопоставимы по эффективности, однако на фоне терапии доксициклина гидрохлоридом развивается большее количество побочных реакций.

Поэтому, по мнению профессора В.И. Кисиной, следует использовать доксициклин в форме практически нейтрального доксициклина моногидрата (препарат Юнидокс Солютаб®). В отличие от препаратов доксициклина гидрохлорида препарат Юнидокс Солютаб® оказывает минимальное раздражающее воздействие на желудочно-кишечный тракт.

Согласно опубликованным в 2016 г. европейским рекомендациям по лечению инфекции, вызванной M. genitalium, препаратами первой линии считаются азитромицин в дозе 500 мг в первый день и в дозе 250 мг со второго по пятый день или джозамицин в дозе 500 мг три раза в сутки в течение десяти дней. В первой линии терапии отсутствует доксициклин, который в данной ситуации является препаратом третьей линии. Его назначают при наличии у M. genitalium резистентности к макролидам и фторхинолонам.

Джозамицин показан также пациентам с микст-инфекцией (C. trachomatis + M. genitalium). Схема приема аналогичная – 500 мг три раза в сутки в течение десяти дней.

Почему джозамицин? Потому что, как отметила в заключение профессор В.И. Кисина, джозамицин (Вильпрафен®) обладает следующими преимуществами:

• высокой активностью в условиях in vitro в отношении C. trachomatis и всех генитальных микоплазм;
• высокой эффективностью при микст-инфекциях (C. trachomatis + M. genitalium), доказанной в многочисленных исследованиях;
• может применяться во время беременности;
• хорошо переносится.

M. genitalium-инфекция: причины развития резистентности к антибиотикам, способы контроля и предупреждения

Еще в начале текущего века M. genitalium и Ureaplasma urealyticum считались возбудителями негонококковых уретритов, для лечения которых по протоколу назначались доксициклин и азитромицин. Однако в течение следующих лет (2003–2011 гг.) появились данные о снижении эффективности тетрациклинов и макролидов в отношении эрадикации M. genitalium. В исследованиях было показано наличие клинического и микробиологического ответа на терапию препаратами тетрациклинового ряда лишь у 42% пациентов с инфекцией, вызванной M. genitalium. Неудачи терапии азитромицином в дозе 1 г у пациентов с микоплазменным уретритом отмечались почти в 30% случаев.

Неэффективность лечения мико­плазменной инфекции среди пациентов с НГУ была связана с индуцированной резистентностью к макролидам 7 . В основе ее развития лежат мутации в гене микроорганизмов 23S rRNA – в области, ответственной за чувствительность к макролидам. В дальнейших исследованиях установлено, что самые распространенные в популяции типы мутаций – A2058G и A2059G.

В условиях in vitro продемонстрировано, что мутация происходит, если микроорганизм культивируется на сублетальных дозах антибиотика. Был сделан вывод: лечение ази­тромицином в дозе 1 г однократно может приводить к селекции штаммов M. genitalium, несущих мутации устойчивости к макролидам. Для M. genitalium данный режим лечения может увеличивать риск формирования устойчивости к макролидам по его окончании 8 .

О росте распространенности мутантных штаммов M. genitalium свидетельствуют и результаты европейских эпидемиологических исследований. Во Франции, где доля мутантных штаммов среди всех штаммов в 2006 г. составила 13%, отмечается ежегодный их прирост на 10–15%. В Дании за 2006–2010 гг. доля устойчивых к макролидам мутантных штаммов M. genitalium выросла до 38%. В Гренландии доля устойчивых к азитромицину в дозе 1 г штаммов составила 90%, в Австралии – 30%.

Учитывая значимость проблемы, в 2016 г. IUSTI было разработано руководство по лечению инфекции, вызванной M. genitalium. В нем указано, что идентификация патогена осуществляется при помощи методов амплификации нуклеиновых кислот. В Европе в связи с высокой распространенностью резистентности M. genitalium настоятельно рекомендуется во всех случаях положительных результатов исследования проводить тестирование на наличие мутаций чувствительности штаммов к макролидам. В зависимости от его результатов назначать лечение. Препаратами выбора в отсутствие резистентности к макролидам считаются азитромицин и джозамицин.

Докладчик также отметил, что в трех случаях пациенты не ответили на лечение из-за высокой бактериальной нагрузки M. genitalium.

Рецидив инфекции был связан с мутациями в 23S rRNA. Кроме того, впервые нашими исследователями была обнаружена мутация в гене 23S rRNA, специфичная для 16-членных макролидов, ранее не описанная в зарубежной литературе.

Преимущества данной методики заключаются в определении всех мутированных штаммов, циркулирующих на территории России, отсутствии дополнительных этапов анализа и дополнительного специального оборудования. Важно, что данный метод может применяться как для скрининга, так и для контроля лечения инфекций.

Алгоритм диагностики инфекции, вызванной M. genitalium, с выявлением резистентных штаммов и последующего лечения довольно прост. Сначала проводится тест на наличие возбудителей, среди которых есть и M. genitalium. В случае обнаружения M. genitalium назначается обследование методом мультиплексной ПЦР. При отсутствии мутации чувствительности к макролидам назначается терапия джозамицином в дозе 500 мг три раза в сутки в течение десяти дней либо азитромицином в дозе 500 мг в первый день и в дозе 250 мг со второго по пятый день. При наличии мутации проводится лечение моксифлоксацином в дозе 400 мг в течение семи – десяти дней.