Вторичные инфекции при иммуносупрессии

Базовый уровень статей

Причины вторичных иммунодефицитов [ править ]

Вторичные иммунодефициты могут возникнуть у каждого человека, в отличие от врожденных (первичных).

Классифицируются по разным основаниям: по темпам развития (острый/хронический), по поврежденному звену иммунитета (см. аналогичную классификацию в разделе Первичные иммунодефициты), по распространенности, степени тяжести.

1. Нарушение здорового образа жизни
   1. увеличение физических и эмоциональных нагрузок
   2. нарушение режима сна
   3. нарушение режима питания, особенно белковое голодание, недостаточная калорийность пищи, нехватка железа, меди, цинка, ряда витаминов (ретинола (А), аскорбиновой кислоты (С), альфа-токоферола (Е), фолиевой кислоты)
   4. потери белка из организма (длительная диарея, заболевания почек с потерей белка)
   5. ожирение
2. Острые инфекции - корь, краснуха, грипп, эпидемический паротит, ветряная оспа
3. Хронические инфекции - гепатиты, герпес, туберкулёз, лепра, ВИЧ, оппортунистические инфекции
4. Гельминтозы
5. Опухоли (могут быть также следствием иммунодефицита), особенно когда поражают лимфосистему
6. Радиационный фактор - все виды излучения. Есть чёткий дозозависимый эффект и зависимость от длительности радиационного фактора. Наиболее чувствутельны B-клетки (1,9 Грей), T-клетки (2,2 Грей), наименее радиочувствительны NK-киллеры. При снижении количества B-клеток - нарушение синтеза иммуноглобулинов, которые необходимо добавлять в лечение. Радиация тропна к эпителию: лёгкие, сосуды, тимус, что приводит к нарушениям в иммунной системе. Нарушения функции тимуса сохраняются до 5 лет и более.
7. хронический алкоголизм
8. наркомания
   1. некоторые наркотики вызывают иммуносупрессию
   2. присоединяются вторичные инфекции
9. травмы - сопровождаются выбросом кортикостериодов
10. ожоги и ожоговая болезнь - стресс и выброс кортикостероидов, что ведёт к распаду клеток и затем к интоксикации
11. действие лекарственных препаратов
    1. все антибиотики
    2. транквилизаторы
    3. препараты для наркоза
    4. цитостатики
    5. иммунодепресанты
    6. гормоны, особенно кортикостероиды
12. стрессовые ситуации, перегрузки, усталость
13. возраст (младенческий и старческий), беременность

Признаки вторичных иммунодефицитов [ править ]

1. вялотекущее течение заболевания, неполное выздоровление
2. частые рецидивы
3. отсутствие эффекта от базисной терапии
4. есть ряд болезней, преимущественно активных у людей с низким иммунитетом
5. необычные реакции на живые вакцины

При анализе клинических проявлений необходимо иметь в виду, что наблюдается то же соответствие между пораженным звеном иммунитета и патологией, что и при первичных иммунодефицитах:

1. Дефицит гуморального иммунитета - тяжело протекающие инфекции, в основном вызванные инкапсулированными бактериями (лечение предполагает вливания ВИГ).
2. Дефицит клеточного звена иммунитета - прежде всего оппортунистические, вирусные инфекции и микозы. Лечение проводится только в специализированных центрах и помимо заместительной терапии, включает пересадку костного мозга.
3. Дефицит системы фагоцитов - при анализе крови характерна нейтропения, клиническими признаками являются рецидивирующие инфекции, вызванные стафилококками или грамотрицательными бактериями, а также аспергиллами или другими грибами. Специфического лечения в настоящее время не существует, хотя имеются различные предложения по этому поводу.
4. Дефицит системы комплемента - в данном случае более распространены не первичные, а приобретенные формы, поэтому им есть смысл посвятить отдельный раздел "Вторичный дефицит системы комплемента".

Диагностическим признаком является также наличие факторов, описанных выше в разделе "Причины".

Диагноз должен быть подтверждён лабораторными методами (обследован иммунный статус).

Хронический иммунодефицит - более 6 месяцев - требует назначения специфических иммунотропных препаратов.

Иммуносупрессия, иммунодепрессия, или иммунодефицит — все это иммунодефицитные состояния — угнетение иммунитета обусловленные выпадением одного или нескольких компонентов иммунного ответа или тесно взаимодействующих с ним неспецифических факторов. Это приводит к ослаблению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекционным и неинфекционным заболеваниям.

Иммуносупрессия бывает физиологической (необходимой в определённых ситуациях для организма), патологической (при различных заболеваниях и болезненных состояниях) и искусственной, вызываемой приёмом ряда иммуносупрессивных препаратов или ионизирующими излучениями.

Физиологическая иммуносупрессия отмечается при беременности. Она необходима для предотвращения иммунологического отторжения эмбриона, который является, по существу, генетически и иммунологически наполовину чужеродным трансплантатом в матке беременной женщины.

Патологическая иммуносупрессия отмечается, прежде всего, при различных состояниях врождённого или приобретённого иммунодефицита, в частности, при инфицировании ВИЧ, при лучевой болезни и др.

Искусственная иммуносупрессия применяется при лечении аутоиммунных заболеваний, при трансплантации органов и тканей и др.

Иммунодефициты можно разделить на первичные и вторичные.

Причины развития вторичного иммунодефицита

Факторы, способные вызвать вторичный иммунодефицит, весьма разнообразны. Вторичный иммунодефицит может быть вызван как факторами внешней среды, так и внутренними факторами организма.

В целом, все неблагоприятные факторы окружающей среды, способные нарушить обмен веществ организма, могут стать причиной развития вторичного иммунодефицита. К наиболее распространенным факторам окружающей среды, вызывающим иммунодефицит относятся загрязнение окружающей среды, ионизирующее и СВЧ излучение, отравления, длительный прием некоторых лекарственных препаратов, хронический стресс и переутомление.

К внутренним факторам, способным спровоцировать вторичный иммунодефицит относятся:

• Хронические бактериальные и вирусные инфекции, а также паразитарные инвазии (туберкулез, стафилококкоз, пневмококкоз, герпес, хронические вирусные гепетиты, краснуха, ВИЧ, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, аскаридоз и др.). При различных хронических заболеваниях инфекционного и паразитарного характера иммунная система претерпевает серьезные изменения. Нарушается иммунореактивность, развивается повышенная сенсибилизация по отношению к различным антигенам возбудителей. Кроме того, на фоне хронического воспалительного процесса наблюдается интоксикация организма и угнетение функции кроветворения. Иммунодефицит во время инфекции ВИЧ опосредован избирательным поражением клеток иммунной системы вирусом.
• Потери организмом электролитов, минералов и белков вследствие некоторых заболеваний и синдромов, особенно при диарейном синдроме, частой рвоте и различных дизурических явлениях при патологии почек.
• Интоксикация, сопровождающая многие хронические заболевания, чаще при уремии и кетоацидозе.
• Стресс- синдром на первичном этапе характеризуется иммуноактивацией, однако достаточно быстро наступает истощение и вторичная иммуносупрессия.
• Злокачественные новообразования (опухоли) – нарушают деятельность всех систем организма. Наиболее выраженное снижение иммунитета наблюдается в случае злокачественных заболеваний крови (лейкемия) и при замещении красного костного мозга метастазами опухолей. На фоне лейкемии количество иммунных клеток в крови порой повышается в десятки, сотни и тысячи раз, однако эти клетки нефункциональны и потому не могут обеспечить нормальной иммунной защиты организма.
• Нарушение питания и общее истощение организма также приводит к снижению иммунитета. На фоне общего истощения организма нарушается работа всех внутренних органов. Иммунная система особенно чувствительна к недостатку витаминов, минералов и питательных веществ, так как осуществление иммунной защиты это энергоемкий процесс. Часто снижение иммунитета наблюдается во время сезонной витаминной недостаточности (зима-весна).
• Аутоиммунные заболевания возникают из-за нарушения функции иммунной системы. На фоне заболеваний этого типа и при их лечении иммунная система работает недостаточно и, порой, неправильно, что приводит к повреждению собственных тканей и неспособности побороть инфекцию.
• Потеря факторов иммунной защиты наблюдается во время сильных потерь крови и ее компонентов особенно при ожогах или при заболеваниях почек. Причиной развития этих патологий является значительная потеря плазмы крови или растворенных в ней белков, часть их которых является иммуноглобулинами и другими компонентами иммунной системы (белки системы комплимента, С-реактивный белок). Во время кровотечений теряется не только плазма, но и клетки крови, поэтому на фоне сильного кровотечения снижение иммунитета имеет комбинированный характер (клеточно-гуморальный).
• Различные эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз) приводят к снижению иммунитета за счет нарушения обмена веществ организма. Наиболее выраженное снижение иммунной реактивности организма наблюдается при сахарном диабете и гипотиреозе. При этих заболеваниях снижается выработка энергии в тканях, что приводит к нарушению процессов деления и дифференциации клеток, в том числе и клеток иммунной системы. На фоне сахарного диабета частота различных инфекционных заболеваний значительно повышается. Связано это не только с угнетением функции иммунной системы, но и с тем, что повышенное содержание глюкозы в крови больных диабетом стимулирует размножение бактерий.
• Тяжелые травмы и операции также протекают со снижением функции иммунной системы. Вообще любое серьезное заболевание организма приводит к вторичному иммунодефициту. Отчасти это связано с нарушением обмена веществ и интоксикацией организма, а отчасти с тем, что во время травм или операций выделяются большие количества гормонов надпочечников, которые угнетают функцию иммунной системы
• Прием различных лекарственных препаратов и наркотических средств оказывает выраженное иммунодепрессивное действие. Особенно выражено снижение иммунной защиты во время приема цитостатиков, глюкокортикоидных гормонов, антиметаболитов.
• Снижение иммунной защиты у людей старческого возраста, беременных женщин и детей связано с возрастными и физиологическими особенностями организма этих категорий людей.

Клиническая картина Иммунодефицитных состояний

1. Рецидивирующие и хронические инфекции верхних дыхательных путей, придаточных пазух, кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, часто вызываемые условнопатогенными бактериями, простейшими, грибами, имеющие тенденцию к генерализации, септицемии и невосприимчивые к обычной терапии.
2. Гематологические дефициты: лейкоцитопении, тромбоцитопении, анемии (гемолитические и мегалобластические).
3. Аутоиммунные расстройства: СКВ- подобный синдром, артриты, склеродермия, хронический активный гепатит, тиреоидит.
4. Нередко ИДС сочетается с аллергическими реакциями 1 типа в виде экземы, отека Квинке, аллергическими реакциями на введение лекарственных препаратов, иммуноглобулина, крови.
5. Опухоли и лимфопролиферативные заболевания при иммунодефиците встречаются в 1000 раз чаще, чем без иммунодефицитного состояния.
6. У больных с ИДС часто отмечаются расстройства пищеварения, диарейный синдром и синдром мальабсорбции (неспособность пищеварительной системы должным образом расщеплять пищу и соответственно всасывать питательные вещества в кровь).
7. Больные с ИДС отличаются необычными реакциями на вакцинацию, а применение у них живых вакцин опасно развитием сепсиса.
8. Первичные ИДС часто сочетаются с пороками развития, прежде всего с гипоплазией клеточных элементов хряща и волос. Кардиоваскулярные пороки описаны, главным образом, при синдроме Ди-Джоржи.
9. У лиц с иммунодефицитным состоянием резко снижена эффективность вакцинации и крайне высок риск развития поствакцинальных осложнений.

Диагностика иммунодефицита

Первичный иммунодефицит обычно проявляется сразу после рождения ребенка или спустя некоторое время после него. Для точного установления типа патологии проводят ряд сложных иммунологических и генетических анализов – это помогает определить место нарушения иммунной защиты (клеточное или гуморальное звено), а также определить тип мутации, которая вызвала заболевание.

Вторичные иммунодефициты могут развиться в любой период жизни. Заподозрить иммунодефицит можно в случае часто рецидивирующих инфекций, перехода инфекционного заболевания в хроническую форму, неэффективности обычного лечения, небольшого, но длительного повышения температуры тела. Установить точный диагноз иммунодефицита помогают различные анализы и тесты: общий анализ крови, определение фракций белков крови, специфические иммунологические тесты.

Лечение иммунодефицита

Лечить первичные иммунодефициты не просто. Прежде всего, необходим точный диагноз для определения нарушенного звена иммунной защиты и назначения комплексного лечения.

При недостатке иммуноглобулинов проводят пожизненную заместительную терапию сыворотками, содержащими антитела или обычной донорской плазмой. Также применяют иммуностимулирующую терапию препаратами типа Бронхомунал, Рибомунил, Тактивин.

При возникновении инфекционных осложнений назначают лечение антибиотиками, противовирусными или противогрибковыми препаратами.

При вторичных иммунодефицитах, нарушения иммунной системы выражены в меньшей степени, чем при первичных. Как правило, вторичные иммунодефициты носят приходящий характер. В связи с этим лечение вторичных иммунодефицитов гораздо проще и эффективнее по сравнению с лечением первичных нарушений функции иммунной системы.

Обычно лечение вторичного иммунодефицита начинают с определения и устранения причины его возникновения. Например, лечение иммунодефицита на фоне хронических инфекций начинают с санации очагов хронического воспаления.

Иммунодефицит на фоне витаминно-минеральной недостаточности начинают лечить при помощи комплексов витаминов и минералов и различных пищевых добавок, содержащих эти элементы. Восстановительные способности иммунной системы велики, поэтому устранение причины иммунодефицита, как правило, приводит к восстановлению иммунной системы.

Для ускорения выздоровления и специфической стимуляции иммунитета проводят курс лечения иммуностимулирующими препаратами. На данный момент известно большое количество различных иммуностимулирующих препаратов, с различными механизмами действия. Препараты Рибомунил, Кристин и Биостим содержат антигены различных бактерий и будучи введенными в организм, стимулируют выработку антител и дифференциацию активных клонов лимфоцитов. Тималин, Тактивин – содержат биологически активные вещества, экстрагированные из вилочковой железы животных. Кордицепс — является наиболее эффективным иммуномодулятором, нормализующим иммунитет в целом как систему.

Эти препараты оказывают выборочное стимулирующее действие на субпопуляцию Т-лимфоцитов. Нуклеинат натрия стимулирует синтез нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), деление и дифференциацию клеток. Различные виды интерферонов повышают общую сопротивляемость организма и с успехомиспользуются в лечении различных вирусных заболеваний.

Заслуживают особого внимания иммуномодулирующие вещества растительного происхождения: Иммунал, экстракт Эхинацеи розовой, и особенно Кордицепс.

Особенности диагностики и лечения в Клинико-диагностической лаборатории БИОМАРКЕР:

1. Детоксикационная терапия.
2. Лечение хронических инфекций и гельминтозов.
3. Лечение сопутствующих патологий.
4. Коррекция гормональных нарушений.
5. Иммунотерапия.

В результате такого подхода к лечению иммунодефицитное состояние достоверно проходит. Мы имеем возможность отслеживать его регрессию по результатам контрольных анализов.

Полный текст:

1. ВИЧ 2014/2015 / Под ред. К.Хоффмана и Ю.К.Рокштро. Гамбург: Medizin Fokus, 2014. 942 с.

2. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 608 с.

4. Беляков Н.А., Виноградова Т.Н., Розенталь В.В., Сизова Н.В., Рассохин В.В., Лисицина З.Н., Пантелеева О.В., Дворак С.И. Эволюция эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге — снижение заболеваемости, старение и утяжеление болезни // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2015. Т. 7, № 2. С. 7–17.

5. Пархоменко Ю.Г., Зюзя Ю.Р. Основные принципы формулировки патологоанатомического диагноза при ВИЧ инфекции // Архив патологии. 2013. № 6. С. 44–47.

6. Зимина В.Н., Кравченко А.В., Зюзя Ю.Р., Батыров Ф.А., Попова А.А., Пархоменко Ю.Г. Особенности течения туберкулеза в сочетании с другими вторичными заболеваниями у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2011. Т. 3, № 3. С. 45–51.

7. Зюзя Ю.Р., Пархоменко Ю.Г., Мозгалeва Н.В. Клинико-морфологическое наблюдение сочетанного туберкулезного и цитомегаловирусного поражения легких при ВИЧ-инфекции // Пульмонология. 2011. № 6. С. 117–119.

8. Цинзерлинг В.А. Важнейшие проблемы морфологической диагностики при ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2009. № 2. С. 31–37.

9. Цинзерлинг В.А., Комарова Д.В., Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Леонова О.Н. Актуальные проблемы морфологической диагностики и патоморфоз ВИЧ-инфекции // Архив патологии. 2010. № 2. С. 26–30.

10. Chang C.C., Crane M., Zhou J., Mina M., Post J.J., Cameron B.A., Lloyd A.R., Jaworowski A., French M.A., Lewin S.R. HIV and co-infections. Immunol. Rev., 2013, Vol. 254, No. 1, pp. 114–142.

11. Вяльцин С.В., Калинина Е.А. Анализ смертности ВИЧ-инфицированных в Оренбургской области в период 2006–2010 гг. // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2012. Т. 4, № 3. С. 87–91.

12. Голохвастова Е., Царенко С., Литвинова Н., Перегудова А., Леонова Т., Шахгильдян В., Ольшанский А., Мазус А. Спектр и частота оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией // Врач. 2012. № 6. С. 26–30.

13. Лиознов Д.А., Дессау М.И., Антонова Т.В., Николаенко С.Л. Причины смерти больных ВИЧ-инфекцией в Ломоносовском районе Ленинградской области в 1999–2011 гг. // Журнал инфектологии. 2015. Т. 7, № 3. С. 54–58.

14. Михайлова Н.Р., Михайловский А.М., Вяльцин С.В., Калинина Т.Н. Характеристика летальных случаев больных с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа в городе Оренбурге в 2012 году // Вестник ОГУ. 2013. № 1 (162). С. 130–135.

15. Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Дмитриева М.И., Виноградова Т.Н., Козлов А.А. Анализ причин смерти ВИЧ-инфицированных в 2008– 2010 гг. по материалам клинической инфекционной больницы им. С.П.Боткина, г. Санкт-Петербург // Казанский медицинский журнал. 2012. Т. 93, № 2. С. 522–526.

16. Югай О.Ю., Кытманова Л.Ю. Особенности регистрации летальных случаев у пациентов с ВИЧ-инфекцией // Вестник молодых учёных и специалистов Челябинской области. 2016. Т. 2, № 3 (14). С. 83–85.

17. Яковлев А.А., Мусатов В.Б., Савченко М.А. Причины летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших антиретровирусную терапию // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2015. Т. 7, № 1. С. 84–89.

18. Зюзя Ю.Р., Пархоменко Ю.Г., Зимина В.Н., Тишкевич О.А. Морфологические особенности пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции // Пульмонология. 2012. № 5. С. 56–61.

19. Uno K., Konishi M., Yoshimoto E., Kasahara K., Mori K., Maeda K., Ishida E., Konishi N., Murakawa K., Mikasa K. Fatal cytomegalovirus-associated adrenal insufficiency in an AIDS patient receiving corticosteroid therapy. Intern. Med., 2007, Vol. 46, No. 9, pp. 617–620.

20. Пивник А.В., Туманова М.В., Серегин Н.В., Пархоменко Ю.Г., Тишкевич О.А., Ковригина А.М., Ликунов Е.Б. Лимфомы у ВИЧ-инфицированных: обзор литературы // Клиническая онкогематология. 2014. Т. 7, № 3. С. 264–277.

21. Shiels M.S., Engels E.A. Evolving epidemiology of HIV-associated malignancies. Current opinion in HIV and AIDS, 2017, Vol. 12, No. 1, pp. 6–11.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Щербина Анна Юрьевна, заместитель директора Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий, д.м.н., заведующая отделением иммунологии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, врач-педиатр, иммунолог-аллерголог, профессор кафедры гематологии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Образование: 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт имени Н.И. Пирогова (сейчас — Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова), ординатура по педиатрии НИИ детской гематологии.

Регалии и звания: доктор медицинских наук, профессор, автор более 100 публикаций, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Европейского общества иммунодефицитов.

Про виды иммунодефицитов

Иммунодефицит — это состояние, сопровождающееся значительными и долговременными изменениями в иммунной системе и серьезными симптомами. Есть иммунодефициты вторичные, а есть первичные (ПИД). Первичные обусловлены генетически. Как правило, симптомы возникают в раннем возрасте, однако иногда могут возникнуть и у взрослых. Но в любом случае проявления будут очень тяжелыми. С первичными иммунодефицитами встречаются крайне редко. Подтвердить многие такие заболевания можно, обнаружив дефект гена. Но пока, правда, найдены мутации не при всех ПИД, поиск продолжается.

Вторичные иммунодефициты — это те, которые возникли в течение жизни под воздействием каких-то факторов, приведших к стойким изменениям иммунитета, возможно пожизненным, но не всегда. Вторичный иммунодефицит может пройти без лечения: если, например, ушел воздействующий фактор. ПИД же обязательно нужно лечить.

Про СПИД и другие вторичные иммунодефициты

По международной классификации вторичными иммунодефицитами считаются серьезные изменения в иммунитете, возникшие под воздействием химиотерапии, облучения, после трансплантации органов и тканей (что сопровождается иммуносупрессивной терапией), при потере белка (основного инструмента, которым оперирует иммунная система). Последний вариант может возникнуть, когда у человека какое-то почечное заболевание и белок уходит с мочой. Или когда у пациента тяжелое заболевание кишечника, нередко врожденное, при котором возникает длительный понос, что также вызывает потерю белка.

СПИД тоже относится к вторичным иммунодефицитам, но он стоит несколько особняком. И во всем мире, и в России обычно этим синдромом занимаются отдельные люди. Но, естественно, у нас с ними есть какое-то взаимодействие, потому что к нам, например, может прийти человек с симптомами как при первичном иммунодефиците, но окажется, что у него СПИД. Таких детей я видела немало.

Про ложные диагнозы

Есть критерии, по которым можно заподозрить наличие иммунодефицита. Основное его проявление — наличие инфекций, часто и тяжело протекающих. Нормально, если взрослый человек четыре–шесть раз в год болеет легкими инфекционными заболеваниями, от которых быстро вылечивается, хотя у него и может иногда быть бронхит или пневмония, требующие применения антибиотиков. Но если он использует антибиотики, а выздороветь никак не получается, это уже подозрительно.

Про настоящие причины инфекционных заболеваний

Если у человека хроническая инфекция, от которой он не может избавиться никакими антибиотиками, то причину нужно устанавливать сугубо индивидуально. Нередко хроническая инфекция возникает из-за какого-то врожденного порока, дефекта строения, который мешает нормально функционировать органу. Причиной может быть нарушение pH-среды, кровоснабжения, как при диабете, и т.п. Иммунодефициты довольно редко служат причиной хронических инфекций одного органа.

Иммуномодуляторы я практически не назначаю, хотя многие это делают. Вероятно, когда-нибудь я поменяю свое мнение, но пока меня никто не убедил, что иммуномодуляторы кому-то помогают. Я подозреваю, что среди этих препаратов есть такие, которые несут реальную пользу. Но у нас существуют определенные российские особенности: например, очень плохо проводятся клинические испытания препаратов, в том числе и иммуномодуляторов. К любому зарубежному препарату довольно жесткие требования в этом смысле. У нас какие-то исследования могут пройти формально — то, что там участвовало пятнадцать алкоголиков и три ребенка, никого не волнует.

Про пользу инфекционных заболеваний

Если ко мне придет пациент и скажет, что ему назначил другой доктор иммуномодулятор, я не буду ничего отменять, а просто выскажу свое мнение об этой проблеме. Продолжать ли прием иммуномодулятора — личное дело пациента. Просто чем старше я становлюсь, тем меньше во мне категоричности. Иммуномодуляторы, которые основаны на использовании белков стенок бактерий и являются зарубежными, то есть прошли серьезные клинические исследования, имеют небольшую эффективность, но она есть. В редких случаях я назначаю какие-то препараты из этой группы. Такое бывает, когда пациент, даже выслушав все доводы, очень хочет чем-то полечиться. Но я предупреждаю — не ожидайте чуда, это не лекарство от всех болезней: может быть, вместо пяти раз заболеете четыре. Здоровый образ жизни, мытье рук, хорошее питание — это все уменьшает заболеваемость различными инфекциями, но люди не могут ими не болеть совсем. Чтобы так было, у нас должен иметься специфический иммунитет ко всем инфекциям. Он появляется у человека, когда тот хоть раз встречался с этой инфекцией.

Препараты вроде эхинацеи усиливают лишь местный иммунитет. Они могут чуть укоротить период знакомства с инфекцией, ускорить выздоровление. Вакцины покрывают лишь малое количество инфекций. Поэтому дети должны болеть. Более того, у детей, которые ограничены в контактах с потенциальными патогенами (единственный ребенок — к нему никого не подпускают, все стерильно), чаще всего развиваются аллергические заболевания, потому что здесь есть условные весы. Когда мы рождаемся, у нас так устроен иммунитет, что мы больше предрасположены к аллергии. Когда мы сталкиваемся с инфекциями, эти весы выравниваются. Если дети не болеют, у них гораздо дольше, а может быть и навсегда, остается предрасположенность к аллергии.

Аутоиммунные заболевания возникают, когда иммунитет, грубо говоря, заблудился. В нормальном состоянии он должен распознавать свои и чужие клетки. Поэтому так сложно осуществить трансплантацию сердца, почки или любого другого органа: организм тут же понимает, что это не его, и пытается от такого объекта избавиться. Но изначально эта система была придумана природой в основном для борьбы с инфекциями. При аутоиммунных заболеваниях механизм распознавания нарушается, организм воспринимает свое как чужое и атакует. Борьба может начаться с разными клетками или с клетками какого-то одного вида.

Мы занимаемся аутоиммунными заболеваниями, но по большому счету не очень много. Исторически так сложилось, что эти патологии чаще относят к кардиологии, ревматологии и гематологии. Однако и у наших больных с иммунодефицитами встречаются аутоиммунные заболевания — и, к слову, намного чаще, чем у обычных людей.

Про будущее иммунологии

Иммунология — довольно сложная область, и наши пациенты не так часто выздоравливают. Поэтому иммунологов не очень много: всем ведь хочется видеть результат своего труда, и сложно жить с мыслью, что большинство твоих больных уже умерло. Конечно, сейчас ситуация лучше, чем раньше: появились новые разработки, методы лечения. Я выбрала эту область, потому что она сложная, по большому счету мало кем изучается и оттого интересная.

Иммунология — не только клиническая наука, но и теория, которая постоянно меняется. Через 20 лет, возможно, мы будем смеяться над теми знаниями, которые имеем теперь. Не исключено, что тогда понимание всей этой проблемы будет другим. Например, в последнее время мы стали выявлять случаи, когда иммунограмма — анализ, показывающий состояние иммунной системы, — нормальная, но с помощью разных хитрых методов выясняется, что у человека иммунодефицит.

Стали обнаруживаться такие дефекты, при которых повышена чувствительность только к определенным группам микробов, а не, как обычно бывает при иммунодефицитах, ко всему сразу: микробам, грибковым инфекциям, вирусам. Недавно, например, выяснилось, что герпетический энцефалит (поражение головного мозга вирусом герпеса) — это тоже иммунодефицит, конкретный маленький дефект, который вызывает подобное состояние. Остальные инфекции такие больные переносят нормально.

Еще обнаружилась группа иммунодефицитов, которые проявляются повышенной чувствительностью к туберкулезу, микобактериям разного рода и небольшому количеству других инфекций, например сальмонеллам. Практически всем людям делают прививки БЦЖ, а это не что иное, как микобактерия. Она ослаблена, но это так с точки зрения обычного иммунитета. При той патологии, о которой мы говорим, микобактерия может вызывать соответствующие заболевания.

Относительно недавно к нам обратилась девочка, у которой основными проблемами были увеличенные шейные лимфоузлы, постоянная температура и периодически появляющиеся сыпи. Девочка также перенесла сальмонеллез, но, насколько я понимаю, после лечения ей не сделали два необходимых посева, которые должны были дать отрицательный результат. В целом картина складывалась довольно странная: сложно предположить, что у человека сразу несколько заболеваний, поэтому в таких случаях всегда хочется найти одну, общую причину проблем.

В процессе обследования выяснилось, что у девочки сальмонеллы высеваются отовсюду: из кишечника, слизистых носа, крови. У пациентки была активная воспалительная реакция, организм пытался избавиться от всех этих микробов. Оттого и увеличенные лимфоузлы, температура, сыпь. При этом стандартные иммунологические тесты не помогли с диагнозом. С помощью зарубежных коллег нам удалось подтвердить недавно описанный и очень редкий генетический дефект, который вызывает повышенную чувствительность к сальмонеллам, а также микобактериям. С помощью более интенсивных и длительных курсов антибиотиков нам удалось взять ситуацию под контроль.

Со знаниями в области иммунологии у рядовых врачей все очень плохо. Это, конечно, сложная наука, но ее можно упростить. Однако, к сожалению, есть не так много вузов, в которых иммунологию преподают в хорошем объеме. А нужно всего-то, чтобы врачи знали, что могут просто, как стрелочники, направлять таких и таких больных к нам.

Оборотной стороной медали отсутствия знаний в иммунологии становится то, что довольно часто к нам направляют пациентов без иммунодефицитов. Но пусть уж нам лучше пришлют 10 тысяч детей без этого заболевания, чем мы пропустим одного больного с ПИД. Теоретически в России около 15 тысяч таких пациентов, а найдена всего, может быть, тысяча. И необходимо обнаружить остальных, пока они не умерли.