Внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей у

Е.А. Ушкалова
Фармакотерапия инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у амбулаторных больных

Российский университет дружбы народов, Москва

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к числу наиболее широко распространенных заболеваний, с которыми связано основное число среди всех обращений за медицинской помощью в амбулаторных условиях [1].

У женщин (ИМВП) встречаются примерно в 50 раз чаще, чем у мужчин и возникают хотя бы раз на протяжении жизни у каждой второй. Около 10% женщин детородного периода страдают рецидивирующими ИМВП.

У мужчин моложе 50 лет ИМВП встречаются редко и обычно обусловлены анатомическими или функциональными нарушениями урогенитального тракта (например, наличие камней в почках, злокачественных новообразований мочеполовых путей и т.д.), а также спондилоартропатиями и применением ряда лекарственных препаратов. Другими факторами, способствующими развитию ИМВП у мужчин, являются иммунодефицит и нарушения микрофлоры (уропатогенные Escherichia coli) у полового партнера. В пожилом возрасте ИМВП возникают преимущественно на фоне стаза мочи вследствие гиперплазии предстательной железы. В целом у мужчин чаще встречаются осложненные, а у женщин — неосложненные ИМВП. Как у мужчин, так и у женщин риск развития ИМВП повышается с возрастом.

Выбор антибактериальной терапии при ИМВП зависит от локализации, клинических проявлений и течения инфекции, а также от наличия факторов риска ее развития.

Классификация инфекций мочевыводящих путей и их основные этиологические факторы

С целью определения тактики ведения больного ИМВП можно разделить на следующие группы [2]:

1. Бессимптомные — симптоматические.

2. Внебольничные — внутрибольничные (нозокомиальные).

3. Спорадические — рецидивирующие.

4. Неосложненные — осложненные.

5. Цистит (инфекция нижних отделов мочевыводящих путей) — пиелонефрит (инфекция верхних отделов мочевыводящих путей).

Несмотря на упрощенность подобной классификации, она удобна с практической точки зрения при выборе схемы лечения.

Спектр возбудителей внебольничной ИМВП достаточно ограничен. Наиболее часто при неосложненном цистите выделяется E. coli (80%), основным источником которой является фекальная флора. Примерно в 15% случаев у молодых сексуально активных женщин высеивается Staphylococcus saprophyticus.

Возбудителями уретрита и вагинита служат преимущественно микроорганизмы, передающииеся половым путем: уретрит — Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и вирус простого герпеса; вагинит — трихомонады и грибы. Дифференциальная диагностика имеет важное значение для определения антибактериальной терапии.

Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны разнообразными возбудителями(Enterococci, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, другие грамотрицательные бациллы, хламидии, грибы), часто проявляющих полирезистентность к антибиотикам, или смешанной микрофлорой.

Тактика ведения больных с бессимптомной бактериурией

Бессимптомная бактериурия встречается примерно у 5% женщин моложе 60 лет и почти у 40% лиц обоего пола старше 60 лет, отличается доброкачественным течением и в большинстве случаев не требует лечения [3]. Лишь при подготовке больных к урологическим операциям, а также беременным необходима превентивная антимикробная терапия. В этих случаях рекомендуются 3-дневные курсы пероральной антибиотикотерапии.

Если бактериурия сопровождается клинически ми симптомами заболевания, необходимо лечение в соответствии с диагнозом и предполагаемым возбудителем.

Фармакотерапия острого неосложненного цистита

Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей у женщин чаще проявляются острым циститом. Поскольку, как уже отмечалось, спектр возбудителей заболевания ограничен и они предсказуемы, рекомендуется эмпирическое назначение пероральной антибиотикотерапии.

Для лечения острого неосложненного цистита у женщин возможно применение схем, предусматривающих однократный прием любого антибактериального средства или коротких 3-дневных курсов антибиотикотерапии. Для лечения цистита у беременных, мужчин, при наличии сопутствующей инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, заболеваний почек и задержке мочи, а также в случае продолжительности заболевания более 7 дней показаны стандартные (7—14-дневные) курсы антибиотикотерапии.

При выборе антибиотика предпочтение следует отдавать препаратам, создающим бактерицидные концентрации в моче на протяжении длительного времени и мало влияющим на микрофлору влагалища. Нарушение нормальной микрофлоры может привести к развитию кандидоза или разрастанию колоний E. coli во влагалище с последующим распространением инфекции на мочевые пути.

В случае однократного введения даже высокой дозы антибактериальных препаратов с коротким периодом полувыведения (амоксициллин, цефалоспо рины, нитрофурантоин) рецидивы возникают достаточно часто. Более эффективно применение триметоприм—сульфаметоксазола (котримоксазола) и фторхинолонов [4]. Однако последние недостаточно активны в отношении S. saprophyticus, поэтому при лечении молодых сексуально активных женщин предпочтение следует отдать триметоприм—сульфамето ксазолу.

В целом при однократном приеме любых антибиотиков рецидивы заболевания возникают чаще, чем при более длительных курсах лечения. Мета-анализ 6 двойных слепых испытаний с участием 3108 больных острым циститом, у которых использовали в общей сложности 11 антибактериальных средств, показал, что при лечении инфекций, вызванных типичными возбудителями, наилучших результатов удается достичь при продолжительности лечения не менее 3 дней [5]. Перспективным препаратом для однократного назначения при неосложненных инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей является фосфомицина трометамола (фосфомицина трометамин, monuril) [6]. Препарат проявляет in vitro бактерицидный эффект в отношении большинства возбудителей мочевых инфекций (Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella, Serratia и Enterococcus spp.), включая штаммы, резистентные к другим антибактериальным средствам. После однократного приема 3 г фосфомицина трометамола бактерицидная концентрация препарата в моче поддерживается на высоком уровне в течение 2—4 сут.

В клинических исследованиях при лечении острых неосложненных инфекций нижних отделов мочевыводящих путей эффективность однократного приема фосфомицина трометамола была приблизительно такой же, как эффективность 5—10-дневных курсов лечения фторхинолонами, триметоприм —сульфаметоксазол и нитрофурантоином [7, 8].

Фосфомицина трометамол хорошо переносится, побочные эффекты проявляются преимуществен но преходящими желудочно-кишечными расстройствами. К преимуществам фосфомицина трометамола относятся отсутствие перекрестной резистентности с другими антибиотиками, применяемыми для лечения ИМВП, и относительная безопасность использования при беременности [8]. В США фосфамицина трометамол является единственным антибактериальным средством, одобренным Администрацией США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственным препаратов для однократного приема при остром цистите у женщин.

Для 3-дневных курсов лечения рекомендуются триметоприм по 200—300 мг/сут в 2 приема или триметоприм—сульфаметоксазол по 960 мг (800 мг триметоприма/160 мг сульфаметоксазола) 2 раза в сутки, нитрофурантоин по 50—100 мг 4 раза в сутки и амоксициллин—клавуланат по 375 мг (250 мг амоксициллина/125 мг клавулановой кислоты) через 8 ч.

Реальная эффективность коротких 3-дневных курсов приблизительно такая же, как эффективность 7-дневных курсов антибиотикотерапии. Преимущество 3-дневных курсов определяется меньшим риском развития побочных эффектов и более низкой стоимостью лечения.

Эффективность затрат при использовании той или иной схемы лечения зависит прежде всего от ее реальной эффективности. При выборе антибактериального средства для терапии неосложненных ИМВП в качестве определяющего фактора следует рассматривать данные о чувствительности Е. coli к альтернативным антибактериальным средствам в данном регионе [1]. Результаты зарубежных фармакоэкономических исследований показывают, что стоимость антибактериального препарата при ИМВП играет несущественную роль в общей стоимости лечения. В случае применения дешевых, но недостаточно активных в отношении Е. coli антибиотиков общая стоимость лечения значительно возрастает за счет повторных обращений к врачу, развития рецидивов инфекции нижних отделов мочевыводящих путей и пиелонефрита [9].

В последнее десятилетие в мире повсеместно наблюдается рост резистентности Е. coli ко всем основным препаратам [10]. В частности, аминопенициллины из-за высокого уровня резистентности к ним этого возбудителя практически полностью потеряли значение в качестве средств для эмпирического лечения ИМВП. В настоящее время с этой целью используют комбинации аминопенициллинов с ингибиторами b- лактамаз.

Риск развития резистентности к антибактериальным средствам значительно увеличивается во время пребывании больного в стационаре, поэтому при выборе препаратов для эмпирической терапии в амбулаторной практике следует учитывать недавнюю госпитализацию и при сборе анамнеза уточнять информацию о применявшихся в стационаре антибиотиках [11, 12]. Резистентные к триметоприму штаммы Е. coli часто определяются у больных сахарным диабетом и у женщин, получавших заместительную гормональную терапию эстрогенами [11].

При выборе антибактериальных препаратов следует учитывать возраст больных, так как частота развития некоторых тяжелых побочных эффектов значительно увеличивается в пожилом возрасте. В частности, нитрофурантоин относительно редко вызывает тяжелые побочные эффекты (нейропатии, гепатит, фиброз легких) у молодых больных, однако у лиц старше 50 лет риск развития побочных эффектов значительно повышается. Он также возрастает при увеличении продолжительности лечения и проведении повторных курсов.

У больных старше 65 лет примерно в 15 раз возрастает риск нарушения клеточного состава крови при применении триметоприм—сульфаметоксазола. Этот побочный эффект связывают с сульфаниламидным компонентом препарата, но, несмотря на имеющиеся сведения о большей безопасности триметоприма, требуется дальнейшее изучение данного вопроса в специальных сравнительных исследованиях.

Особое внимание следует уделять выбору препаратов при лечении беременных, так как многие антибактериальные средства могут оказывать нежелательное действие на плод. В связи с эмбриотоксическим эффектом запрещено использовать во время беременности фторхинолоны. Нитрофураны и триметоприм—сульфаметоксазол не рекомендуется назначать в поздние сроки беременности, так как имеются сообщения о развитии гемолитической анемии у новорожденных, чьи матери получали в этот период данные препараты. В первом триместре беременности применение триметоприма и триметоприм—сульфаметоксазола противопоказано из-за возможного развития врожденных аномалий у плода вследствие развивающегося при приеме этих препаратов дефицита фолиевой кислоты.

В качестве препаратов выбора для лечения беременных рассматриваются b- лактамные антибиотики — пероральные цефалоспорины или амоксициллин —клавуланат. Среди цефалоспоринов предпочтение следует отдавать препаратам второго и третьего поколения.

После первого курса терапии неосложненных ИМВП в большинстве случаев не требуется последующее наблюдение больных. Необходимость в наблюдении возникает при персистирующих симптомах или раннем рецидиве. Выбор антибактериальных средств для повторных курсов лечения должен быть подтвержден результатами определения чувствительности к антибиотикам.

Лечение рецидивирующей или повторной инфекции мочевыводящих путей

Рецидив ИМВП возникает приблизительно у 20% женщин. К факторам, способствующим рецидивам цистита, относятся анатомические нарушения мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, пузырный рефлюкс, грыжа мочевого пузыря. Определенную роль могут играть сексуальные отношения (например, частая смена половых партнеров), чрезмерная гигиена влагалища (использование мыла), применение вагинальных тампонов. Больным с рецидивирующей ИМВП наряду с антибактериальной терапией показано урологическое обследование и лечение выявленных сопутствующих заболеваний.

Помимо рецидивов ранее леченной ИМВП возможно повторное инфицирование. В развитии повторных ИМВП может иметь значение генетическая предрасположенность. Склонность к реинфекции повышается в период постменопаузы. Повторные инфекции, как правило, хуже поддаются лечению, поэтому выбор препаратов должен быть основан на результатах определения чувствительности к антибиотикам.

Ранние рецидивы цистита (менее чем через месяц после антибактериальной терапии) и рецидивы, возникающие не чаще 3 раз в год, можно лечить по схеме терапии острого цистита, но применяя более длительные курсы — по 10—14 дней.

Больным с часто рецидивирующими ИМВП после окончания курса лечения по поводу обострения показана длительная (до 3—6 мес и более) супрессивная терапия низкими дозами антибактериальных средств. Препараты назначают, как правило, на ночь ежедневно или 3 раза в неделю: триметоприм—сульфаметоксазол (по 1 /₂—1 таблетке), нитрофурантоин (50—100 мг), триметоприм (150 мг).

У определенной группы женщин эффективна посткоитальная профилактика, заключающаяся в приеме таблетки любого антибактериального препарата после полового акта. Такой вид профилактики позволяет сократить общее количество принимаемого антибиотика. Женщинам, достаточно точно выполняющим предписания врача, можно позволить проводить при появлении первых симптомов заболевания самолечение на основе схемы однократного приема антибактериального средства или 3-дневных курсов терапии.

Профилактика рецидивов ИМВП заключается в частом опорожнении мочевого пузыря, в том числе после полового акта, употреблении большого количества жидкости, особенно в пожилом возрасте, отказе от применения интравагинальных контрацептивов и чрезмерной гигиены.

Лечение осложненной инфекции мочевыводящих путей

Осложненная ИМВП развивается при анатомических аномалиях и обструктивных процессах в мочеполовой системе, при повреждениях спинного мозга, после хирургических и инструментальных вмешательств, при длительном применении катетеров и дренажей. К осложняющим состояниям относятся мочекаменная болезнь, сахарный диабет и иммунодефицит.

Клиническая картина осложнения ИМПВ варьирует от симптомов легкого цистита до угрожающего жизни уросепсиса. Кроме того, могут быть длительные периоды бессимптомной бактериурии. Тактика ведения больного зависит от клинических проявлений заболевания. Целью терапии является не только излечение инфекции, но и предупреждение поражения почек. Помимо антибактериальной терапии необходимо проведение лечебных мероприятий, направленных на устранение фактора, который способствуют развитию инфекции.

Тактика лечения определяется тяжестью заболевания. В легких случаях возможно пероральное применение антибактериальных средств, подобранных эмпирически. В связи с высоким уровнем резистентности возбудителей к триметоприм —сульфаметоксазол препаратами выбора следует считать фторхинолоны и пероральные цефалоспорины третьего поколения. В клинических испытаниях показана эффективность ципрофлоксацина и норфлоксацина при приеме суточной дозы 1 раз в день [13, 14], однако для эмпирической терапии осложненных ИМВП рекомендуется двухразовый прием фторхинолонов (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки).

В тяжелых случаях больных необходимо госпитализировать и проводить парентеральную или ступенчатую антибиотикотерапию.

1. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections. Med Clin North Am 1997;3:719—30.

2. Norrby S.R. Antibiotics for treatment of urinary tract infections. Workshop "Treatment of Urinary Tract Infections" Medical Products Agency 1990;2:67—74.

3. Nicolle L.E. Urinary infections in the elderly: symptomatic of asymptomatic? Int J Antimicrob Agents 1999;3—4:265—8.

4. McCarty J.M., Richard G., Huck W., et al. A randomized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women. Ciprofloxacin Urinary Tract Infection Group. Am J Med 1999;13:292—9.

5. Echols R.M., Tosiello R.L., Haverstock D.C., Tice A.D. Demographic, clinical, and treatment parameters influencing the outcome of acute cystitis. Clin Infect Dis 1999;1:113—9.

6. Patel S.S., Balfour J.A., Bryson H.M. Fosfomycin tromethamine. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy as a single-dose oral treatment for acute uncomplicated lower urinary tract infections. Drugs 1997;4:637—56.

7. Minassian M.A., Lewis D.A., Chattopadhyay D., Bovill B., Duckworth G.J., Williams J.D. A comparison between single-dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of uncomplicated lowerurinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 1998;1:39—47.

8. Stein G.E. Single-dose treatment of acute cystitis with fosfomycin tromethamine. An Pharmacother 1998;2:215—9.

9. Rosenberg M. Pharmacoeconomics of treating uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999;3—4:247—51.

Оглавление диссертации Цэвээн, Бадамсурэн :: 2005 :: Санкт-Петербург

Глава 1. Обзор литературы.6

1.1. Состояние проблемы госпитальных инфекций мочевыводящих путей в урологических стационарах.6

1 2. Факторы риска возникновения внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей.12

I 3 Механизм развития эпидемического процесса внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей . . 15

1.4. Организация инфекционного контроля в урологическом стационаре.18

Глава 2 Материалы и методы.23

Глава 3 Общая характеристика госпитальных инфекций мочевыводящих путей в урологическом стационаре.31

Глава 4 Механизм развития эпидемического процесса инфекций мочевыводящих путей в урологическом стационаре.48

Глава 5 Факторы риска возникновения инфекций мочевыводящих путей у пациентов урологического стационара.61

Глава 6 Организация системы инфекционного контроля в урологическом отделении.69

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Цэвээн, Бадамсурэн, автореферат

Внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей занимают ведущее место среди всех внутрибольничных инфекций и являются одной из основных причин бактериемии и сепсиса. Проблема внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей (ВИМП) обусловлена высокими уровнями, как заболеваемости, так и смертности, и значительным социальным, экономическим и моральным ущербом [65, 136, 66, 118, 133, 143].

В последнее десятилетие этиологическая структура инфекций мочевыводящих путей (ИМП) претерпевает существенные изменения, обусловленные, в основном, применением антибактериальных препаратов. Постоянно расширяется видовой спектр микроорганизмов возбудителей ИМП, нарастает резистентность их к антимикробным препаратам (антибиотикам и дезинфектантам) [8, 54, 35, 27, 18, 10, 61, 157, 63, 64, 122, 155].

В настоящее время широкое внедрение эндоскопических, других инвазивных вмешательств в урологической практике, наряду с положительным влиянием, породило ряд проблем. Открылись новые входные ворота инфекции и мощные искусственные пути передачи, расширились показания к оперативным вмешательствам и к инвазивным манипуляциям больным пожилого и лицам старческого возраста с ослабленным иммунитетом [124, 125, 27, 50, 125, 137].

Все указанное свидетельствует об актуальности исследований, предопределяет необходимость разработки обоснованных профилактических мероприятий, на основе тщательного изучения специфических особенностей развития эпидемического процесса ИМП в урологическом стационаре [20, 27, 29, 146].

В связи с этим мы предприняли настоящее исследование, целью которого явилась разработка системы инфекционного контроля в отделении урологии, адаптированной к современным особенностям лечебно-диагностического процесса.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить интенсивность, структуру и динамику госпитальных инфекций мочевыводящих путей (ГИМП) в урологическом отделении.

2. Выявить факторы риска возникновения ВИМП в урологическом отделении.

3. Изучить механизм развития ВИМП в современный период.

4. Разработать и внедрить эпидемиологическое наблюдение с учетом особенностей урологических отделений.

5. Обосновать и дополнить комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению ВИМП или снижению уровня заболеваемости ими.

В результате проведенного исследования были получены данные, имеющие научную новизну и практическую значимость:

- впервые разработана система инфекционного контроля для отделений урологии, учитывающая особенности лечебно-диагностического процесса в них.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Теоретическая значимость работы заключается в определении основных причин возникновения вспышечной заболеваемости в отделении урологии и разработке системы, обеспечивающей своевременное вмешательство в ход развития эпидемических процессов ИМП с целью предотвращения вспышек.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова при подготовке лекций и практических занятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В современный период в урологических отделениях отмечается высокая интенсивность эпидемического процесса ИМП, связанная с возникновением вспышек, обусловленных госпитальными штаммами.

2. Необходимость слежения за результатами микробиологических исследований мочи у пациентов в динамике является особенностью эпидемиологического наблюдения в урологических отделениях. Для эффективной реализации системы эпидемиологического наблюдения за ИМП разработаны следующие необходимые элементы: стандартные определения случаев инфекций мочевыводящих путей, режим микробиологического обследования, порядок расчета стратифицированных показателей, структура базы данных для эпидемиологического анализа.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидемиология и профилактика инфекций мочевыводящих путей в урологическом стационаре"

1. Установлен высокий уровень заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей пациентов урологического отделения (62,7 на 100). При этом частота заносов инфекций составила 45,6 на 100 больных, а внутрибольничных инфекций - 17,1 на 100 больных.

2. Выявлено, что наибольший удельный вес в нозологической структуре пациентов поступивших с инфекциями мочевыводящих путей занимают больные с мочекаменной болезнью (25,1 %) и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (25,8 %). В нозологической структуре пациентов с внутрибольничными инфекциями мочевыводящих путей ведущее место принадлежит больным с диагнозом стриктура уретры (45 %) и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (31 %).

3. Установлено, что этиологическая структура микроорганизмов при заносах ИМП значительно отличается от структуры микроорганизмов, вызывающих ВИМП. Среди заносов ведущее положение занимают энтерококки и кишечная палочка. Среди ВИМП - клебсиелла пневмонии, синегнойная палочка и энтерококки.

4. Показано, что микроорганизмы, вызывающие внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей, характеризуются множественной лекарственной устойчивостью. Вспышки ВИМП вызываются одновременно несколькими микроорганизмами с такими антибиотиковарами.

5. Основными местами внутрибольничных заражений ИМП являются перевязочные (54,1%) и цистоскопические кабинеты (34,2%), что необходимо учитывать при разработке системы инфекционного контроля, основными источниками инфекции - больные урологического отделения.

6. Ведущими факторами риска возникновения инфекций мочевыводящих путей оказались различные лечебно-диагностические манипуляции (катетеризация, операции, бужирование, дренирование мочевыводящих путей и т.п.).

7. Разработка алгоритмов проведения различных манипуляций в урологическом отделении и внедрение современной системы гигиены рук медицинского персонала являются наиболее целесообразными мерами предотвращения возникновения внутрибольничных инфекций.

Госпитальные инфекции мочевыводящих путей (ГИМП) представляют серьезную проблему для специалистов урологических стационаров. Данные стационары рассматриваются как отделения повышенного риска развития ГИМП. Внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей (ВИМП) составляют от 20 % до 40 % всех нозокомиальных инфекций.

Возбудители ИМП характеризуются полиантибиотикорезистентностью, способностью адаптироваться к антисептическим растворам, а некоторые из них - к резервации на объектах окружающей среды, что повышает риск инфицирования больных.

Следовательно, проблема внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей обусловлена высокими уровнями заболеваемости и смертности и значительным социальным, экономическим и моральным ущербом. В связи с этим мы предприняли настоящее исследование, целью которого явилась разработка системы инфекционного контроля в отделении урологии, адаптированной к современным особенностям лечебно - диагностического процесса.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить интенсивность, структуру и динамику ГИМП в отделении урологии;

2. Выявить факторы риска возникновения ВИМП в отделении урологии;

3. Изучить механизм развития ВИМП в современный период;

4. Разработать и внедрить эпидемиологическое наблюдение с учетом особенностей урологических отделений;

5. Дополнить и обосновать комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению ВИМП или снижению уровня заболеваемости ими.

Работа проводилась в период с 2002 года по 2005 год на базе отделения урологии Ленинградской областной клинической больницы. На первом этапе нами были разработаны необходимые элементы эпидемиологического наблюдения, а именно, стандартные определения случаев, приемы активного выявления инфекций мочевыводящих путей, система микробиологического мониторинга с использованием программы \VHONET.

Стандартные определения случаев включали в себя характерные клинические признаки и результаты бактериологических исследований. Для разработки критериев диагностики нами были взяты за основу стандартные определения случаев, разработанные американскими урологами. Эти критерии были адаптированы к условиям наших стационаров с учетом их возможностей. Работа по адаптации критериев была проведена совместно с урологами отделения.

Для активного выявления ИМП нами был разработан алгоритм динамических бактериологических исследований мочи (при поступлении, перед операцией, после проведения трансуретральных манипуляций, при использовании открытой дренажной системы, перед выпиской больного), который был внедрен в работу отделения. Система микробиологического мониторинга с использованием программы \VHONET была также внедрена в работу отделения. Данные микробиологического мониторинга анализировались ежемесячно.

Характеристика эпидемического процесса инфекций мочевыводящих путей изучалась с помощью метода проспективного эпидемиологического наблюдения, которое продолжалось в течение 11 месяцев - с марта 2004 г. по январь 2005 г. За этот период под наблюдением находилось 760 пациентов. Нами было установлено, что из этого количества пациентов 477 больных были с ИМП, т.е. 62,7 %. При этом заносы инфекции были выявлены у 347 больных

45,6 на 100 пациентов), внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей -у 130 пациентов (17,1 на 100).

Оказалось, что наиболее часто заносят инфекций мочевыводящих путей больные с мочекаменной болезнью (28,1) и больные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (28,85). У 17,5% пациентов выявлены самостоятельные нозологические формы ИМП.

Частота внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей составила 17,1 (95% доверит, интервал 14,9-20,3) на 100 пациентов, находящихся в урологическом стационаре. При этом наиболее часто они возникают у больных с диагнозом стриктура уретры (в 45 % случаев), с диагнозом доброкачественная гиперплазия предстательной железы (в 31 % случаев) и у больных с опухолями мочевой системы (в 22 % случаев).

Анализ этиологической структуры ИМП показал, что в 41,2% случаев ГИМП были обусловлены грамотрицательными микроорганизмами, в 21,5% случаев - грамположительными бактериями, ассоциациями микроорганизмов - в 35,7 % случаев. Представители семейства Enterobacteriacae являлись наиболее этиологически значимыми возбудителями как внутрибольничных, так и заносов ИМП. Среди возбудителей ВИМП преобладает Klebsiella pneumoniae (24,7 %), далее следует Pseudomonas aeruginosa (16,8 %), E.coli, Enterobacter sp. (11,5 % и 11,4% соответственно). Среди заносов ИМП лидирующее место занимает Enterococcus sp. - 24,6 %, E.coli - 18,6 %, Staphylococcus sp. - 11,7 %. Ведущими возбудителями ВИМП в данном отделении являлись клебсиелла пневмонии, синегнойная палочка и энтерококки.

Внутрибольничные штаммы ИМП характеризовались множественной лекарственной устойчивостью к большинству антимикробных препаратов, причем антибиотикорезистентность их зачастую достигала 96 - 100%.

Изучение динамики частоты заносов и внутрибольничных заражений по месяцам показало, что с увеличением частоты заносов, увеличивается частота

ВИМП. Коэффициент корреляции оказался равным 0,52, что говорит о наличии средней связи между этими двумя явлениями.

Анализ динамики заболеваемости ВИМП выявил периодические колебания. На протяжении изучаемого периода заболеваемость колебалась от 1,1 до 30,7 на 100 больных соответственно.

Анализ динамики также показал, что за период проспективного наблюдения имели место 2 подъема заболеваемости ВИМП. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечался в октябре (30,7 на 100) и ноябре (19,8 на 100). Вспышки ВИМП были вызваны одновременно несколькими микроорганизмами - Klebsiella pneumoniae, Enterococcus sp. и Enterobater sp. Нарастание заболеваемости в марте - апреле было обусловлено возрастанием ВИМП, вызванных клебсиеллой пневмонии и синегнойной палочкой.

Изучение динамики заболеваемости ВИМП, вызванными определенными микроорганизмами раздельно, показало, что вспышки вызываются, как правило, антибиотикорезистентными штаммами. Наиболее опасными в этом отделении оказались Klebsiella pneumoniae, продуцирующая БЛРС, антибиотикорезистентные штаммы Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa и E.coli.

Представленные материалы убеждают в том, что в урологических отделениях отмечается высокая интенсивность эпидемического процесса ИМП, активная передача возбудителей между пациентами, что способствует формированию антибиотикорезистентных штаммов.

Проводимое нами проспективное наблюдение позволило изучить механизм развития эпидемического процесса ИМП в урологическом отделении. Возможные источники инфекции, места заражения и вероятные пути передачи ВИМП, вызываемых грамотрицательными и грамположительными микроорганизмами, изучены нами на примере ВИМП, вызванных Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus faecalis. В процессе проспективного наблюдения было выявлено, что из 51 инфицирования

Klebsiella pneumoniae в 33 случаях было установлено внутрибольничное заражение, а в 18 случаях - заносы ИМП. За указанный период в этом отделении было выявлено 28 случаев ВИМП, вызванных энтерококками и в 24 случаях — ВИМП синегнойной этиологии.

Установлено, что в 46 (54,1 %) случаях внутрибольничное инфицирование происходило в перевязочной, в 29 (34,2 %) случаях - в цистоскопическом кабинете, в 2 (2,3 %) случаях - в палате. В 8 (9,4 %) случаях внутрибольничного инфицирования достоверно установить не удалось.

Оценивая обсемененность различных функциональных подразделений отделения, мы установили, что частота обсемененности различными микроорганизмами перевязочной была самой высокой среди других подразделений и составляла 17,6 на 100 исследованных смывов. Частота обсемененности цистоскопического кабинета составила 9,1 на 100 смывов.

Нами также была изучена контаминированность различных инструментов, аппаратов, раковин, кранов. Отмечалась высокая бактериальная обсемененность различных поверхностей (15 %).

Передача инфекции в этих помещениях осуществлялась преимущественно контактным путем, факторами передачи служили инструменты, эндоскопическая аппаратура, руки медицинского персонала, негерметичные (открытые) дренажные системы, емкости для сбора мочи. Заражение происходит при выполнении инструментальных манипуляций, при трансуретральных обследованиях, при выполнении перевязок, при применении открытых дренажных систем и при уходе за ними.

Из 33 госпитальных заражений клебсиеллезной инфекцией в 23 (69,7 %) случаях заражения связаны с получением возбудителя от больных. При внутриболышчных синегнойных инфекциях основными источниками инфекции также явились больные (58,3 %). Однако, в 2 (8,3 %) случаях источниками инфекции оказались объекты внешней среды. Основными источниками инфекции при ВИМП, вызванных энтерококками, также являются больные отделения.

Таким образом, основными источниками ИМП в урологическом отделении являются больные, страдающие острыми и хроническими инфекциями мочевыводящих путей, в некоторых случаях контаминированные объекты внешней среды.

Вероятность развития ВИМП в значительной степени определяется видом операции, её сложностью. Частота ВИМП после открытых операций, проведенных на предстательной железе, на мочевом пузыря и на мочеточнике составляла от 60 до 74 на 100 операций.

Установлено, что уровень приобретенной ВИМП в течение первых 4 суток катетеризации составляет 30%. В течение 5-14 дней катетеризации у 71,7% больных возникают ВИМП и после 15 дней катетеризации были инфицированы 100 %. Выявлено, что уже однократная катетеризация в мочевой системе приводит к возникновению ВИМП в 65,2 % случаев, повторные - в 100 %.

Как известно, система инфекционного контроля, разработка и внедрение которой являлась целью нашего исследования, состоит из двух этапов. На первом этапе внедряются элементы эпидемиологического наблюдения, а затем разрабатываются и внедряются необходимые вмешательства (мероприятия).

Оценивая систему эпидемиологического наблюдения, мы пришли к заключению, что стандартные определения случая ИМП могут использоваться в практике урологов и мы внесли их в информационное письмо.

Проведение динамических бактериологических исследований мочи является крайне необходимым в системе эпидемиологического наблюдения. Обоснованием этого являются наши исследования, которые показали, что частота возникновения ИМП среди оперированных пациентов с нестерильной мочой почти в 3 раза превышает частоту возникновения ИМП среди оперированных пациентов со стерильной мочой. Кроме того, нами было отмечено, что зачастую те больные, которые не были обследованы перед выпиской, поступают в отделение повторЕЮ и заносят госпитальный штамм.

Микробиологический мониторинг резистентности микроорганизмов, циркулирующих в отделении, к антибиотикам, с использованием программы \VHONET оказался чрезвычайно важным для выявления вспышек, установления эпидемиологических связей.

Выявленные нами факторы риска возникновения ИМП позволили нам предложить группу стратифицированных показателей для урологических отделений. Эти показатели позволяют судить о частоте ИМП раздельно среди пациентов, подвергшихся катетеризации, операциям и др. лечебно -диагностическим манипуляциям.

Нами был дополнен комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий для урологических стационаров. Основными из них являются изоляционно-ограничительные мероприятия, использование индивидуальных функциональных наборов для проведения различных манипуляций, разработка и внедрение письменных алгоритмов выполнения манипуляций, гигиены рук персонала.