Валтрекс при вэб инфекции

В статье приводятся результаты обследования детей с хроническим гастродуоденитом при неэффективности у них эрадикации Helicobacter pylori. Поиск причин негативных результатов эрадикационной терапии позволил найти ответы на эти вопросы. Индивидуальная анти

В структуре заболеваемости у детей преобладают острые инфекции верхних дыхательных путей [1]. Латентные и персистирующие формы инфекций у детей остаются малоизученными. Возникновение и развитие персистирующих инфекций нередко обусловлено внутриутробным инфицированием при вертикальной передаче от матери [2, 3]. Атипичность клинических проявлений при внутриутробном заражении плода, низкий уровень информированности врача, трудность, иногда недоступность лабораторного диагноза приводят к поздней диагностике внутриутробных инфекций у детей [4]. Среди сложных проблем внутри­утробных инфекций наибольшее значение имеют случаи инфицирования с медленным течением и манифестацией не в периоде новорожденности, а в более старшем возрасте. У большинства детей, умерших в детском возрасте (до 14 лет) от различных причин, фоновым заболеванием является внутриутробная инфекция и связанное с ней иммунодефицитное состояние [5].

Персистирующие и латентные инфекции довольно широко распространены, однако до сих пор их последствия для будущего здоровья детей педиатрами явно недооцениваются. Из вирусных инфекций, способных дать персистенцию на длительный срок жизни ребенка, все чаще выявляются герпесвирусы (HV), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус болезни Эпштейна–Барр (ВЭБ) [3].

Геном ВЭБ заключен в нуклеокапсид, который покрыт гликопротеидным тегументом gp350, являющимся фактором рецепторного взаимодействия [1]. Проникновение вируса в B-лимфоциты осуществляется через рецептор этих клеток. Манифестация ВЭБ-инфекции в виде инфекционного мононуклеоза может осложняться поражением слизистой желудка, кишечника, печени, ткани почек [7]. Способность ВЭБ к персистенции указывает на то, что вирус обеспечивает ускользание от иммунного надзора при острой инфекции и ее реактивации [8]. Иммунодепрессивное действие ВЭБ приводит к активации вторичной флоры, вовлекая в патологический процесс органы пищеварения и ротоносоглотки [8, 9].

Что касается программ лечения персистирующих латентных форм HV-инфекций у пациентов с формировавшимися соматическими заболеваниями, то на сегодня пока отсутствуют единые лечебные и методические рекомендации по ведению подобных больных.

Целью настоящего исследования было определить особенности клинического течения, динамику лабораторных тестов при персистенции HV в ассоциации с хеликобактериозом у детей с гастродуоденальной патологией. Оценить программы лечения больных с гастропатологией, обусловленной бактериально-вирусным инфицированием слизистой оболочки желудка.

Из специального отбора под наблюдением находилось 30 пациентов, страдающих хроническим гастродуодентом (ХГД), ассоциированным с Н. рylori-инфекцией. Предшествующие 1–2 курса антихеликобактерной терапии не приводили к эрадикации Н. рylori. В анамнезе больных детей формированию гастродуоденального заболевания предшествовали острые респираторные вирусные инфекции (70%), острые энтероколиты (87%), лимфоаденопатии (у 33%), лакунарная ангина (36,6%); неонатальное поражение ЦНС было у 66% детей с ХГД. При первичном обследовании у детей отмечались типичные жалобы, свойственные гастродуодениту: болевой, диспептический и астенический синдромы. В гемограмме у детей с ХГД при поступлении выявлена анемизация (36,6%), лейкопения и нейтропения (60%), лимфомоноцитоз (40%), увеличение скорости оседания эритроцитов (29%), что в совокупности подтверждало наличие воспалительного процесса в организме, протекающего на фоне сниженной иммунореактивности больных детей.

Оценка общей иммунологической реактивности у детей с вирусным инфицированием в ассоциации с хеликобактериозом выявила недостаточную клеточно-фагоцитарную защиту. Коэффициент фагоцитарной защиты оказался у них достоверно сниженным и составил в среднем 0,587 ± 0,04 (при норме 0,946 ± 0,03), р 40 кг — по 200 мг 4–5 раз/сутки, курс 10 дней. Механизм действия препарата основан на том, что он конкурентно взаимодействует с вирусной тимидинкиназой, включается вместо дезоксигуанозина в вирусную ДНК и подавляет репликацию вирусов. Валацикловир применялся в дозе 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 10 дней. Валацикловир — это специфический ингибитор ДНК-полимеразы вирусов герпеса. Он блокирует синтез вирусной ДНК и репликацию вирусов. В комплекс к антивирулетикам на 1-м этапе все пациенты получали Кипферон по 1 свече 2 раза в день, курс 10 дней. 15 детей (из 18), леченных Зовираксом, после его отмены получали 5-дневный курс Гепона по 2 мг 2 раза в день. 12 детей, получающих валацикловир, после его отмены лечились Гепоном в той же дозе. Гепон применялся в разведенном виде (на 3 мл физиологического раствора) для орошения зева и приема внутрь. Гепон активирует секреторные иммуноглобулины, уменьшает уровень провоспалительных цитокинов.

2-й этап лечения — назначение эрадикационной терапии Н. рylori. С этой целью применялись две следующие схемы: схема № 1 — омепразол (20 мг 1 раз в сутки) + амоксициллин (25 мг/кг/сутки) + кларитромицин (15 мг/кг), курс 10 дней. Схема № 2 — Париет (10 мг 1 раз в сутки) + Флемоксин Солютаб (25 мг/кг/сутки) + Макмирор (15 мг/кг/сутки) + Де-Нол (4 мг/кг), курс 10 дней. Схема № 2 предназначалась для пациентов с микст-инфицированием (Н. рylori + HV 1-го, 2-го типа + ВЭБ) и лямблиозной инвазией (8 детей). Все пациенты независимо от применяемой схемы получали пробиотик Аципол по 1 таблетке 2 раза в день, курс 10 дней.

3-й этап восстановительной терапии включал в себя иммунобиокоррекцию и симптоматические средства: пробиотики, антациды и прокинетики (по показаниям). При рецидивах HV-инфекции и ее реактивации к моменту обследования на этапе восстановительной терапии 16 пациентов получили курс Гроприносина (инозин пранобекс). Он обладает противовирусным и иммуномодулирующим действием. Гроприносин увеличивает продукцию интерлейкинов, стимулирует биохимические процессы в макрофагах, усиливает хемотаксическую активность моноцитов и полиморфно-ядерных клеток. Гроприносин назначался детям внутрь в дозе 50 мг/кг/сутки на 3 приема, прерывистым курсом по 8 дней, 3 цикла с интервалом в приеме 8 дней. Препарат хорошо переносится, так как имеет низкую токсичность.

Эффективность лечения больных с ХГД оценивалась при динамическом наблюдении в раннем катамнезе (до 6 месяцев) и позднем катамнезе (1 год). После окончания 1-го и 2-го этапов лечения клиническое состояние детей значительно улучшилось, только у одного больного сохранялась тошнота и непостоянные боли в животе, причиной которых оказался аскаридоз. В копроцитограммах яйца аскарид не обнаруживались, гельминтоз у пациента подтвердился биорезонансным тестированием. Проведенная дегельминтизация привела к исчезновению перечисленных симптомов.

В позднем катамнезе клинические жалобы у детей наблюдались редко и были в основном астенического типа и провоцировались физическими и психическими перегрузками. Алиментарные нарушения диеты не давали диспептических или болевых проявлений.

Контроль эрадикации Н. рylori проводили прибором неинвазивной дыхательной диагностики HelicoSense через 6 недель после окончания эрадикационной терапии. Исследования показали, что максимальной эффективностью (90,9%) обладала схема № 2, минимальной — схема № 1 (80%). Полученные результаты объясняются частой резистентностью к кларитромицину в российской популяции. Следует отметить, что ни у одного больного эрадикационная терапия не была прервана из-за побочных эффектов, но у отдельных детей (16,6%) отмечались тошнота, метеоризм, неустойчивость стула. Проведенные исследования показали, что эффективность эрадикации зависит не только от применяемых препаратов, но и от наличия сопутствующей герпетической инфекции, что приводит к снижению иммунологической реактивности наблюдаемых детей. Показано, что рецидивирующая HV-инфекция является маркером иммунологической несостоятельности и служит показанием для проведения иммунореабилитации [9]. В связи с этим на этапе восстановительной терапии акцент ставился на иммунобиокоррекцию (иммуномодуляторы в сочетании с пробиотическим комплексом средств).

После 3-го этапа терапии проводилось контрольное вирусологическое тестирование. При исследовании методом ПЦР секрета из зева результаты поиска маркеров ДНК вирусов герпеса были негативными. Серологические типоспецифические антитела класса IgM у больных к антигенам HV (HV 1-го, 2-го типа, ВЭБ, ЦМВ) не обнаруживались. Определяемые положительные титры антител класса IgG к антигенам HV 1-го, 2-го типа, ЦМВ были высокоавидные. У 20 детей определялись антитела к нуклеарному антигену ВЭБ (IgG NA

Ф. Н. Рябчук, кандидат медицинских наук
В. А. Александрова, доктор медицинских наук, профессор
З. И. Пирогова 1 , кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Abstract. The article presents the results of examination of children with chronic gastroduodenitis with the ineffectiveness they Helicobacter pylori eradication. The search for causes of the negative results of the eradication therapy has allowed to find the answers to these questions. Private antiviral and immunomodulating therapy led to a readjustment of the gastric mucosa from Helicobacter pylori and herpes viruses.

Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая инфицированность населения одним из представителей оппортунистических возбудителей — вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ).

Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая инфицированность населения одним из представителей оппортунистических возбудителей — вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ). Практикующие врачи в своей повседневной практике чаще сталкиваются с клинически манифестными формами первичной Эпштейна–Барр-вирусной инфекции (ЭБВИ) в виде острой, как правило, не верифицированной респираторной инфекцией (более 40% случаев) или инфекционным мононуклеозом (около 18% всех заболеваний) [1, 2]. В большинстве случаев эти заболевания протекают доброкачественно и заканчиваются выздоровлением, но с пожизненной персистенцией ВЭБ в организме переболевшего [1, 3–5].

Однако в 10–25% случаев первичное инфицирование ВЭБ, протекающее бессимптомно, и острая ЭБВИ могут иметь неблагоприятные последствия [6–9] с формированием лимфопролиферативных и онкологических заболеваний, синдрома хронической усталости, ВЭБ-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома и др. [7, 9, 11–14].

До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих прогнозировать исход первичного инфицирования ВЭБ. Перед врачом, к которому обращается пациент с острой ЭБВИ, всегда встает вопрос: что предпринять в каждом конкретном случае, чтобы максимально снизить риск развития хронической ЭБВИ и ВЭБ-ассоциированных патологических состояний Этот вопрос не праздный, и ответить на него действительно очень трудно, т. к. до сих пор нет четкой патогенетически обоснованной схемы лечения больных, а имеющиеся рекомендации часто противоречат друг другу.

По мнению многих исследователей, лечение ЭБВИ-мононуклеоза (ЭБВИМ) не требует назначения специфической терапии [15–17]. Лечение больных, как правило, проводится в амбулаторных условиях, изоляция пациента не требуется. Показаниями к госпитализации следует считать длительную лихорадку, выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, полилимфаденопатию, желтуху, анемию, обструкцию дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейе).

При легком и среднетяжелом течении ЭБВ ИМ больным целесообразно рекомендовать палатный или общий режим с возвращением к обычной деятельности на адекватном для каждого конкретного больного физическом и энергетическом уровне. Проведенное многоцентровое исследование показало, что необоснованно рекомендуемый строгий постельный режим удлиняет период выздоровления и сопровождается длительным астеническим синдромом, требующим нередко медикаментозного лечения [18].

При легком течении ЭБВ ИМ лечение больных ограничивается поддерживающей терапией, включающей адекватную гидратацию, полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке), нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол (Ацетаминофен, Тайленол). По мнению ряда авторов назначение блокаторов Н2 рецепторов, витаминов, гепатопротекторов и местная обработка миндалин различными антисептиками являются малоэффективными и необоснованными способами лечения [19, 20]. Из экзотических методов лечения следует упомянуть рекомендуемое Ф. Г. Боковым и соавт. (2006) применение мегадоз бифидобактерий при лечении больных острым мононуклеозом [21].

Мнения о целесообразности назначения антибактериальных препаратов при лечении ЭБВИМ весьма противоречивы. По мнению Gershburg E. (2005) тонзиллит при ИМ часто асептический и назначение антибактериальной терапии не оправдано. Также нет смысла в применении антибактериальных средств при катаральной ангине [4]. Показанием для назначения антибактериальных препаратов является присоединение вторичной бактериальной инфекции (развитие у больного лакунарной или некротической ангины, таких осложнений, как пневмония, плеврит и др.), о чем свидетельствуют сохраняющиеся более трех суток выраженные воспалительные изменения показателей крови и фебрильная лихорадка. Выбор препарата зависит от чувствительности микрофлоры на миндалинах больного к антибиотикам и возможных побочных реакций со стороны органов и систем.

По данным H. Fota-Markowcka et al. (2002) у больных чаще выделяют гемофильную палочку, стафилококк и пиогенный стрептококк, реже — грибы рода Candida [22], поэтому следует признать обоснованным назначение этим больным препаратов из группы цефалоспоринов 2–3 поколения, линкосамидов, макролидов и противогрибковых средств (флуконазол) в терапевтических дозах на 5–7 дней (реже — 10 дней) [4]. Некоторые авторы при наличии некротической ангины и гнилостном запахе изо рта, вызванных, вероятно, ассоциированной ан­аэробной флорой, рекомендуют использовать метронидазол по 0,75 г/сут, разделенных на 3 приема, в течение 7–10 дней.

Противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Хиконцил), амоксициллин с клавуланатом (Амоксиклав, Моксиклав, Аугментин)) из-за возможности развития аллергической реакции в виде экзантемы. Появление сыпи на аминопенициллины не является IgE-зависимой реакцией, поэтому применение блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов не имеет ни профилактического, ни лечебного эффекта [19].

По мнению ряда авторов до настоящего времени сохраняется эмпирический подход к назначению глюкокортикостероидов больным с ЭБВИ [23]. Глюкокортикостероиды (преднизолон, преднизон (Делтазон, Метикортен, Оразон, Ликвид Пред), Солу Кортеф (гидрокортизон), дексаметазон) рекомендуются больным с тяжелым течением ЭБВИМ, с обструкцией дыхательных путей, неврологическими и гематологическими осложнениями (тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия) [4, 24]. Суточная доза преднизолона составляет 60–80 мг в течение 3–5 дней (реже 7 дней) с последующей быстрой отменой препарата. Одинаковой точки зрения на назначение этим больным глюкокортикостероидов при развитии миокардита, перикардита и поражениях ЦНС нет.

При тяжелом течении ЭБВИМ показана внутривенная дезинтоксикационная терапия, при разрыве селезенки — хирургическое лечение.

Наиболее дискуссионным остается вопрос о назначении противовирусной терапии больным с ЭБВИ. В настоящее время известен большой перечень препаратов, являющихся ингибиторами ВЭБ репликации в культуре клеток [4, 25–27].

I. Подавляющие активность ДНК-полимеразы ВЭБ:

1. ациклические аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир, пенцикловир, валацикловир, валганцикловир, фамцикловир);
2. ациклические аналоги нуклеотидов (цидофовир, адефовир);
3. аналоги пирофосфатов (Фоскарнет (фоскавир), фосфоноацетиловая кислота);
4. 4 оксо-дигидрохинолины (возможно).

II. Различные соединения, не инги­би­рую­щие вирусной ДНК-полимеразы (механизм изучается): марибавир, бета-L-5 урацил йододиоксолан, индолокарбазол.

Однако проведенный метаанализ пяти рандомизированных контролируемых испытаний с участием 339 больных ЭБВИМ, принимавших ацикловир (Зовиракс), показал неэффективность препарата [28, 29].

Одна из возможных причин кроется в цикле развития ВЭБ, в котором ДНК вируса имеет линейную либо циркулярную (эписома) структуру и размножается в ядре клетки хозяина. Активная репликация вируса происходит при продуктивной (литической) стадии инфекционного процесса (ДНК ВЭБ линейной формы). При острой ЭБВИ и активации хронической ЭБВИ происходит цитолитический цикл развития вируса, при котором он запускает экспрессию собственных ранних антигенов и активирует некоторые гены клеток макроорганизма, продукты которых участвуют в репликации ВЭБ. При латентной ЭБВИ ДНК вируса имеет вид эписомы (круговой суперспиральный геном), находящейся в ядре. Циркулярный геном ДНК ВЭБ характерен для CD21+ лимфоцитов, в которых даже при первичном инфицировании вирусом практически не наблюдается литической стадии инфекционного процесса, а ДНК воспроизводится в виде эписомы синхронно с клеточным делением инфицированных клеток. Гибель пораженных ВЭБ В лимфоцитов связана не с опосредованным вирусом цитолизом, а с действием цитотоксических лимфоцитов [4].

При назначении противовирусных препаратов при ЭБВИ врач должен помнить, что их клиническая эффективность зависит от правильной трактовки клинических проявлений болезни, стадии инфекционного процесса и цикла развития вируса на этой стадии. Однако не менее важным является и тот факт, что большинство симптомов ЭБВИ связаны не с прямым цитопатическим действием вируса в инфицированных тканях, а с опосредованным иммунопатологическим ответом ВЭБ-инфицированных В лимфоцитов, циркулирующих в крови и находящихся в клетках пораженных органов. Именно поэтому аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир и др.) и ингибиторы полимеразы (Фоскарнет), подавляющие репликацию ВЭБ и уменьшающие содержание вируса в слюне (но не санирующие ее полностью [4], не оказывают клинического эффекта на тяжесть и продолжительность симптомов ЭБВИМ.

Показаниями для лечения ЭБВИМ противовирусными препаратами являются: тяжелое, осложненное течение болезни, необходимость профилактики ВЭБ-ассоциированной В-клеточной лимфо­пролиферации у иммунокомпромети­рованных пациентов, ВЭБ-ассоциированная лейкоплакия. Bannett N. J., Domachowske J. (2010) рекомендуют применять ацикловир (Зовиракс) внутрь в дозе 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 дней (или 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7–10 дней). При поражениях нервной системы предпочтителен внутривенный способ введения препарата в дозе 30 мг/кг/сут 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.

По мнению E. Gershburg, J. S. Pagano (2005), если под действием каких-либо факторов (например, иммуномодуляторов, при ВЭБ-ассоциированных злокачественных опухолях — применение лучевой терапии, гемцитабина, доксорубицина, аргинина бутирата и др.) удается перевести ДНК ВЭБ из эписомы в активную репликативную форму, т. е. активировать литический цикл вируса, то в этом случае можно ожидать клинический эффект от противовирусной терапии.

В комплексной терапии рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулинов (Гаммар-П, Полигам, Сандоглобулин, Альфаглобин и др.) 400 мг/кг/сут, № 4–5.

В последние годы все чаще для лечения ЭБВИ стали применять рекомбинантные альфа-интерфероны (Интрон А, Роферон-А, Реаферон-ЕС) по 1 млн ME в/м в течение 5–7 дней или через день; при хронической активной ЭБВИ — 3 млн ME в/м 3 раза в неделю, курс 12–36 недель.

В качестве индуктора интерферона при тяжелом течении ЭБВИ рекомендуется использовать Циклоферон по 250 мг (12,5% 2,0 мл) в/м, 1 раз в сутки, № 10 (первые двое суток ежедневно, затем через день) или по схеме: 250 мг/сут, в/м на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й и 29-й день в сочетании с этиотропной терапией. Перорально Циклоферон назначается по 0,6 г/сут, курсовая доза (6–12 г, т. е. 20–40 таблеток).

Медикаментозная коррекция астенического синдрома при хронической ЭБВИ включает назначение адаптогенов, высоких доз витаминов группы В, ноотропных препаратов, антидепрессантов, психостимуляторов, препаратов с прохолинергическим механизмом действия и корректоров клеточного метаболизма [30–32].

Залогом успешного лечения больного с ЭБВИ являются комплексная терапия и строго индивидуальная тактика ведения как в стационаре, так и во время диспансерного наблюдения.

Литература

Инфекционные болезни, иммунология и иммунотерапия

Проблема инфекционного мононуклеоза (ИМ) этиологически обусловленного вирусом

Эпштейна - Барр (ВЭБ) в РФ остается весьма актуальной. Это связано не только с широкой циркуляцией возбудителя среди населения и тропностью его к иммунокомпентентным клеткам, но и с особенностями течения инфекции в разные возрастные периоды. В повседневной практике чаще приходится сталкиваются с клинически манифестными формами первичной Эпштейна - Барр-вирусной инфекции (ЭБВИ), которая протекает благоприятно и обычно заканчивается выздоровлением, но с пожизненной персистенцией вируса в организме[1, 6, 8, 12, 16] Однако в 10-25 % случаев инфицирования острая инфекция может иметь неблагоприятные последствия с формированием хронических форм заболевания и развитием лимфопролиферативных и онкологических процессов [2, 6, 22, 23, 27]. Отсутствие средств специфической профилактики и этиотропной терапии также не дает возможности прогнозировать исход инфекции.

Современная диагностика ИМ должна быть комплексной и включать: общеклинические лабораторные исследования, определение серологических маркеров ЭБВИ в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), ПЦР - диагностику, иммуноблот [2, 6, 8, 11, 30].

В периферической крови у больных ИМ чаще наблюдается лейкоцитоз (до 20×10 9 /л), абсолютное или относительное снижение нейтрофилов, абсолютный лимфоцитоз, единичные плазматические клетки. Наиболее значимым гематологическим маркером ИМ являются атипичные мононуклеары. Процент последних может варьировать и достигать 60-80 % в разгар заболевания с постепенным снижением по мере выздоровления. Более чем в 90 % случаев при ИМ изменены биохимические показатели функции печени. В сыворотке крови повышена активность трансаминаз (АСТ) и щелочной фосфатазы, а у 40 % больных увеличена концентрация билирубина.

Однако все перечисленные изменения не являются строго специфичными для ВЭБ-инфекции (их можно обнаружить и при других вирусных инфекциях) [12].

В последние годы в практической медицине широко используются специфические методы диагностики ЭБВИ, в том числе серологическое обследование методом ИФА. Основой целью серодиагностики ЭБВИ является выявление стадии инфекционного процесса. В ответ внедрение вируса организм вырабатывает антитела различных классов, выявление которых позволяет не только диагностировать ЭБВИ, но и определять сроки инфицирования [2, 6, 10, 16, 19, 29, 32].

Дополнительным маркером, который позволяет разграничить первичную инфекцию от реинфицирования или реактивации и установить примерные сроки перенесенной ЭБВИ, является индекс авидности (ИА). Авидность - величина, характеризующая прочность связи и сродство специфических антител и антигена. В ходе развития иммунного ответа после инфицирования IgG антитела эволюционируют, постепенно увеличивается их соответствие антигенным структурам возбудителя, повышается эффективность их связывания, т. е. наблюдается рост авидности антител.

Основные серологические маркеры ЭБВИ и возможная интерпретация результатов серологического обследования представлены в таблицах 1 и 2 [11].

Таблица 1. Серодиагностика ВЭБ-инфекции

Антиген ВЭБ	Класс обнаруживаемых АТ	Выявляются
Viral capsid antigen - вирусный капсидный антиген (VCA)	анти-IgM VCA	c момента появления клиники заболевания и следующие 4-6 недель
	анти-IgG VCA	обычно через 4-6 недель после IgM VCA, сохраняются пожизненно
Early antigen - ранний антиген ВЭБ (EA)	анти-IgG EA	с первой недели болезни до 3-6 месяцев
Нуклеиновые кислоты ВЭБ (EBNA)	анти-IgG EBNA	через 1-3 месяца от начала болезни, сохраняются пожизненно

Таблица 2. Интерпретация результатов обследования методом ИФА при ЭБВИ

Фазы инфекции	VCA		Индекс авидности	EA IgG	EBNA IgG
	IgM	IgG
Отсутствие инфекции (инкубационный период)	-	-	н/о	-	-
Очень ранняя первичная инфекция	+	-	н/о	-	-
Ранняя первичная инфекция	+	+	70 %	-	+
Реактивация	+/-	+	>70 %	+	+
Поздняя паст-инфекция, иммуносупрессия	-	+	>70 %	-	-

Параллельно с определением серологических маркеров у больных с подозрением на инфекционный мононуклеоз проводят выявление ДНК возбудителя методом ПЦР в крови или другом биологическом материале (слюна, мазки из ротоглотки биоптаты печени, лимфоузлов, слизистой кишечника и т. д.). Оценка результатов данного метода в клинической практике затруднена, так как высокая чувствительность ПЦР не дает возможности отличить здоровое носительство от инфекции с активной репликацией вируса. Поэтому ряд авторов указывают на необходимость использования количественного варианта ПЦР [11, 12, 25]. При этом считают, что определение в пробе 10-100 копий ДНК ВЭБ (1 000 ГЭ/мл в 1 мл образца), характеризует здоровое носительство, а выявление 100 и более копий (10 000 ГЭ/мл в 1 мл образца) позволяет установить активную фазу ЭБВИ.

Метод ПЦР особенно эффективен для обнаружения ВЭБ у новорожденных, когда определение серологических маркеров малоинформативно вследствие не сформировавшейся иммунной системы, а также в сложных и сомнительных случаях диагностики ВЭБ инфекции у взрослых [3, 4].

Важную информацию о течении инфекции может дать использования иммуноблота - высокоспецифичного и высокочувствительного референс-метода, подтверждающего диагноз у пациентов с положительными или неопределенными результатами анализов, полученных, в т. ч. при помощи ИФА. Метод основан на выявлении антител к отдельным белкам антигена возбудителя. Уникальность иммуноблота заключается в его высокой информативности и достоверности получаемых результатов [4, 10, 11].

Основной целью терапии инфекционного мононуклеоза является не только купирование симптомов заболевания, но и перевод острой инфекции в латентную и, тем самым снижение риска развития хронической ЭБВИ и ассоциированных с ней лимфопролиферативных, онкологических и аутоимунных заболеваний

До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих прогнозировать исход первичного инфицирования ВЭБ. Также как до сих пор нет четкой патогенетически обоснованной схемы лечения больных, а имеющиеся указания носят рекомендательный характер [2, 8, 18].

Лечение больных ИМ, как правило, проводится в амбулаторных условиях, изоляции пациентов не требуется. Показаниями к госпитализации являются: длительная лихорадка, выраженный синдром интоксикации, тяжелый тонзиллит и/или ангина, желтуха, анемия, обструкция дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем) [18].

Базисная терапия инфекционного мононуклеоза включает охранительный режим, симптоматическую терапию: адекватную регидратацию (обильное питье), полоскание горла антисептиками, жаропонижающие по показаниям. Применение антибиотиков оправдано в случаях присоединения бактериальной инфекции, которая проявляется в выраженных воспалительных изменениях со стороны гемограммы и явлений лакунарной или некротической ангины. Препаратами выбора являются цефалоспорины 2-3-го поколения, современные макролиды, карбапенемы [22]. Противогрибковые препараты показаны при подозрении на грибковую этиологию тонзиллита. В случаях развития некротической ангины, когда возможно в поражении миндалин участвуют анаэробные бактерии, используют метронидазол [20].

Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.) рекомендуются больным с тяжелым течением Эпштейна - Барр-инфекционного мононуклеоза, обструкцией дыхательных путей, неврологическими и гематологическими осложнениями (тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия) [2, 16, 22, 28].

Течение и исход многих инфекционных заболеваний зависят от способности системы интерферона (ИФН) быстро реагировать на внедрение возбудителя. Синтез интерферонов является одной из ранних реакций врожденного иммунитета в ответ на попадание патогенов. В результате образуется эндогенный интерферон ИФН, который препятствует проникновению инфекционного агента внутрь клетки, запуская цитотоксический ответ и адаптивный иммунитет, обеспечивая эффективную защиту организма от вирусных и бактериальных инфекций.

В последние годы все чаще для лечения ЭБВИ стали применять рекомбинантные α-интерфероны (интрон, роферон, реоферон). Y. Wu и соавт. [33] (1996) показали, что рекомбинантный α-интерферон укорачивает длительность эпизода инфекционного мононуклеоза у детей по сравнению с контрольной группой. Л.В. Крамарь и др. [7] (2012) рекомендуют интерферон α-2b (виферон, генферон- лайт, кипферон и др.) для лечения Эпштейна - Барр-вирусного инфекционного мононуклеоза. Препараты α-интерферонов тормозят репликацию вирусов за счет разрушения вирусной матричной РНК, модулируют иммунный ответ, стимулируют выработку цитокинов, повышают функциональную активность макрофагов и нейтрофилов. Входящие в их состав природные антитоксиданты (витамины А и С) стабилизируют клеточные мембраны. Данная группа препаратов особенно показаны детям первых 3 лет жизни и старшим подросткам, больных ИМ, так как именно в эти возрастные периоды заболевание протекает особенно тяжело.

Препараты, относящиеся к группе индукторов ИФН, обладают выраженными противовирусными и иммуномодулирующими свойствами, отличающимися по своей химической природе, они действуют на разные этапы репродукции вирусов и звенья врожденного и адаптивного иммунитета, что объясняет расширяющиеся масштабы их применения в терапии вирусных инфекций. Для лечения больных при быстро развивающихся вирусных инфекциях необходимо использовать индукторы, способные к быстрому синтезу раннего эндогенного ИФН [5, 9, 15].

К этой группе препаратов относится циклоферон, при применении которого уже через 2 часа увеличивается концентрация эндогенного ИФН в крови, а через 4-6 часов - в тканях легких. Циклоферон показан при средне-тяжелом и тяжелом течение ИМ внутрь или п/энтерально. Лечебный эффект усиливается при сочетании с обработкой слизистой оболочки нёбных миндалинах 5 % линиментом циклоферона.

В последние годы для лечения больных ИМ Эпштейна - Барр-вирусной этиологии применяют инозин пранобекс (гроприносин, изоприназин). Препарат обладает иммуномодулирующей активностью и неспецифическим противовирусным действием [13, 14, 16].

Ряд авторов в комплексной терапии ЭБВИ рекомендует внутривенное введение препаратов иммуноглобулинов (ИГ) класса G (привиджен, интратек, интраглобин, и др.), содержащих не менее 95 % IgG [5, 14]. В отличие от α-ИФН препараты ИГ действуют преимущественно на внеклеточно расположенные частицы ВЭБ. Этиотропный эффект выражается в вируцидном и вирустатическом действии препарата и развитии антителозависимой комплемент-опосредованной цитотоксичности, особенно актуальной в профилактике виремии при персистирующей ЭБВИ. G. Ferrara и соавт. [21] (2012) рекомендуют использование препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в комбинации с антимикробными химиопрепартами при тяжелых, трудно поддающихся лечению формах болезни.

Наиболее дискуссионным остается вопрос назначения противовирусной терапии больным ИМ [18, 24, 26, 31, 34]. Среди препаратов, которые могут быть использованы в качестве этиотропных, рекомендуют входящие в группу ациклических нуклеозидных аналогов (АНА) - ацикловир, валацикловир (валтрекс) и т. д. Несомненно, что одной из причин перехода острой ЭБВИ в хроническую, является высокая вирусная нагрузка при острой инфекции. Уровень свободной ДНК вируса в крови прямо коррелирует с тяжестью заболевания. Уменьшение вирусной нагрузки в крови под действием ациклических нуклеозидов позволяет снизить эти риски. Однако следует помнить, что эффективное действие АНА возможно только в остром периоде заболевания или при реактивации инфекции, когда происходит активная репликации вирусных частиц. Именно в этих случаях происходит синтез вирусных ферментов, активирующих лекарственные, которые в свою очередь подавляют синтез вирусной ДНК. При латентном течении инфекции этого не происходит и применение указанных препаратов неэффективно [8, 18, 22].

Таким образом, залогом успешного лечения Эпштейна - Барр-вирусного инфекционного мононуклеоза должна быть комплексная терапия и индивидуальная тактика ведения конкретного больного, как на этапе амбулаторного, так и стационарного наблюдения.