Условно-патогенные микроорганизмы их роль в возникновении внутрибольничных инфекций

Внутрибольничная инфекция — это инфекция, зара­жение которой происходит в больничных учреждениях: наслаиваясь на основное за­болевание, она утяжеляет клиническое те­чение болезни, затрудняет диагностику и лечение, ухудшает прогноз и исход заболе­вания, нередко приводя к смерти больного.

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) явля­ется одной из форм ятрогенных, т. е. связан­ных с медицинскими вмешательствами, за­болеваний. Возбудителями ВБИ могут быть патогенные микробы, например, в случаях госпитализации инфекционного больного в соматические отделения, неправильной или несовершенной изоляции больных в инфекционных отделениях, заноса возбу­дителей в больницы посетителями во время эпидемий.

Клиническая микробиология — это раздел медицинской микробиологии, изучающий взаимоотношения, складывающиеся между макро- и микроорганизмами в норме, при патологии, в динамике воспалительного процесса с учетом проводимой терапии до констатации клиницистом состояния кли­нического или полного выздоровления.

Задачи клинической микробиологии близки к тем задачам, которые стоят перед медицинс­кой микробиологией. Их специфика определя­ется лишь тем, что клиническая микробиоло­гия исследует одну группу микробов— УПМ, одну группу заболеваний — оппортунистичес­кие инфекции и одну антропогенную экосис­тему — больничные учреждения.

Исходя из этого, задачами клинической микробиологии являются:

1. Изучение биологии и роли УПМ в этио­логии и патогенезе ГВЗ человека.

2. Разработка и использование методов микробиологической диагностики, специфи­ческой терапии и профилактики микробных заболеваний, встречающихся в неинфекци­онных стационарах.

3. Исследование микробиологических ас­пектов проблем ВБИ, дисбактериоза, лекарс­твенной устойчивости микробов.

4. Микробиологическое обоснование и контроль за антимикробными мероприятия­ми в больничных стационарах.

100. Классификация грибов. Характеристика. Роль в патологии. Лабораторная диагностика. Лечение.

Царство Fungi. Многоклеточные/однокле­точные нефотосинтезирующие микроорганизмы с клеточной стен­кой. Являются эукариотами.

Грибы имеют ядро с ядерной оболочкой, ци­топлазму с органеллами, цитоплазматическую мембрану и многослойную, ригидную клеточ­ную стенку, состоящую из нескольких типов по­лисахаридов, а также белка, липидов. Цитоплазматическая мембрана содержит гликопротеины, фосфолипиды и эргостеролы. Грибы являются грамположительными микро­бами, вегетативные клетки — некислотоустой­чивые. Тело гриба называется талломом.

Различают два основных типа грибов: гифальный и дрожжевой.

Гифальные (плесневые) грибы образуют ветвящиеся тонкие нити (гифы), сплетающиеся в или мицелий. Гифы низших грибов не имеют перегородок. Они представле­ны многоядерными клетками. Гифы высших грибов разделены пе­регородками с отверстиями.

Дрожжевые грибы имеют вид отдельных овальных клеток. Одноклеточные грибы, которые по типу полового размножения распреде­лены среди высших грибов — аскомицет и базидиомицет. При бесполом размножении дрожжи образуют почки или делятся, что приводит к одноклеточному росту.

Среди грибов, имеющих медицинское зна­чение, выделяют 3 типа: зигомицеты (Zygomycota), acкомицеты (Ascomycota) и базидиомицеты (Basidiomycota).

Зигомицеты: низшие грибы, вызывают зигомикоз легких, головного мозга.

Аскомицеты: высшие совершенные грибы, к ним относится возбудитель эрготизма, паразитирующий на злаках. Микозы, дерматомикозы, пневмония, кератоз, аспергиллез.

Базидиомицеты: шляпочные грибы. Болезни: отравление ядовитыми грибами, криптококкоз.

Дейтеромицеты: несовершенные грибы, род Candida, поражающие слизистые оболочки и внутренние органы.

1. Поверхностные микозы (кератомикозы) — поражения поверхностных слоев кожи и волос:Malassezia furfur, Cladosporium.

2.Эпидермофитии (эпидермомикозы) — поражения эпидермиса, кожи и волос:Epidermophyton floccosum,Microsporum canis.

3.Подкожные, вовлекающие в процесс дерму, подкожные ткани, мышцы: Sportrichum schenckii.

4.Системные, или глубокие, микозы, при которых поражаются внутренние органы и ткани: Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum/

5. Оппортунистические микозы: Candida, Aspergillus, Mucor.

6. Аллергии, вызванные грибами (пневмоаллергии и дермоаллергии).

7. Микотоксикозы — пищевые интоксика­ции, вызванные токсинами грибов.

Лабораторная диагностика: микроскопическое, микологическое, аллергическое, серологическое исследования.

Материал для исследования: гной, мокрота, волосы, кожа, кровь.

Микроскопическое: микроскопия нативных препаратов: изучение строения гриба, расположение спор, культуральная принадлежность.

Для окраски – методы Грамма, Романовского, Циля-Нильсена.

Культуральное (микологическое) исследование: выделение чистой культуры, плотные, жидкие пит. среды.

Серологическое реакции: для диагностики грибковых заболеваний, с грибковыми АГ. (РА, РСК,РНГА,РИФ).

Аллергические пробы – в/к введение аллергенов.

Лечение: поверхностных микозов: удаление пораженных участков с помощью кератолитических средств. Препараты, содержащие дисульфид селена, тиосульфат. Эпидермофитии: противогрибковая терапия, гризеофульвин,

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Григорьев К. И.

Внутрибольничные инфекции (госпитальные, нозокомиальные) - актуальная медицинская проблема, важная для работников любого звена здравоохранения, включая гастроэнтерологическую службу. В представленной л екции освещены современные сведения о внутрибольничном инфицировании как закономерном следствии постоянного большого массива источников возбудителей инфекций у лиц, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными заболеваниями, тесного контак- та больных, больных и медицинского персонала. Представлена статистика для России и за рубежом, анализируются наиболее часто выделяемые нозокомиальные патогенные микроорганизмы. Обсужда- ются проблемы биоэтики и внутрибольничных инфекций , возможности их профилактики , в том числе в гастроэнтерологических отделениях стационаров. Подчеркнута важная роль в выборе дезинфици- рующих средств в системе профилактики ВБИ.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Григорьев К. И.

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ЛЕКЦИЯ)

Российский государственный медицинский университет, Москва Детская городская больница № 21, Москва

Григорьев Константин Иванович Тел.: 8-916-171-80-37

Внутрибольничные инфекции (госпитальные, нозокомиальные) — актуальная медицинская проблема, важная для работников любого звена здравоохранения, включая гастроэнтерологическую службу.

В представленной лекции освещены современные сведения о внутрибольничном инфицировании как закономерном следствии постоянного большого массива источников возбудителей инфекций у лиц, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными заболеваниями, тесного контакта больных, больных и медицинского персонала. Представлена статистика для России и за рубежом, анализируются наиболее часто выделяемые нозокомиальные патогенные микроорганизмы. Обсуждаются проблемы биоэтики и внутрибольничных инфекций, возможности их профилактики, в том числе в гастроэнтерологических отделениях стационаров. Подчеркнута важная роль в выборе дезинфицирующих средств в системе профилактики ВБИ.

Ключевые слова: внутрибольничные инфекции; дети; диагностика; профилактика.

Hospital-infection (hospital, nosocomial) - current medical problem, important for the employees of any level of health, including gastroenterology service.

In the present lectures was dealt with the latest information on nosocomial infection as a natural consequence of a large array of permanent sources of pathogens in people coming to the hospital with unrecognized infectious diseases, close contact of patients, patients and medical staff. We presented statistics for Russia and abroad, analyzed the most frequently allocated nosocomial pathogens. Discussed issues in bioethics and nosocomial infections, the possibility of their prevention, including gastrointestinal offices hospitals. We showed Important role in the choice of disinfectants in the prevention of HI.

Keywords: nosocomial infection, children, diagnosis, prevention.

Внутрибольничные инфекции (госпитальные, нозокомиальные) — актуальная медицинская проблема, важная для работников любого звена здравоохранения, включая гастроэнтерологическую службу.

К внутрибольничным инфекциям (ВБИ) относятся инфекции, которые не были обнаружены ни в открытом, ни в скрытом виде в момент поступления больного в стационар. Для того чтобы состояние больного было квалифицировано как инфекция, оно должно проявляться в виде нозологического

заболевания, а не высева колоний из организма хозяина. Однако бессимптомный больной может также считаться инфицированным, если патогенные микроорганизмы обнаружены в таком участке тела, который обычно является стерильным, например, в цереброспинальной жидкости или в крови. Что асается сотрудников больниц, то если инфекционное заболевание наступило как результат работы в лечебном учреждении, то их также относят к рассматриваемой категории заболеваний [3].

Рост ВБИ связан с созданием крупных больничных комплексов, бурным развитием реанимационной техники, новых видов терапевтического и диагностического оборудования, применением новейших препаратов, обладающих иммуноде-прессивными свойствами, то есть с причинами, усиливающими угрозу распространения инфекций среди больных и персонала лечебных учреждений. В гастроэнтерологии данная проблема актуальна в связи с широким проведением эндоскопических исследований, особенно в детской практике.

Внутрибольничное инфицирование — закономерное следствие постоянного большого массива источников возбудителей инфекций у лиц, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными заболеваниями, тесного контакта больных, больных и медицинского персонала. В США от ВБИ ежегодно страдает более 2 млн человек. В России регистрируется около 30 тыс. наблюдений, отмечена определенная тенденция к снижению, что, однако, не вызывает оптимизма. Количество случаев ВБИ в нашей стране по примеру США должно быть не менее 1 млн человек. Даже при оптимистическом расчете цифры занижены в 30 раз. Прежде всего это касается таких нозологических форм, как инфекции мочевых путей, пневмонии, гнойно-септические заболевания среди новорожденных, родильниц, оперированных больных.

Наиболее часто выделяемыми нозокомиальными патогенными микроорганизмами являются Escherichia coli и Staphylococcus aureus. Примерно 1/10 всех случаев инфекций составляет Pseudornonas aeruginosa. Реже встречаются Clostridium Difficile, различные виды Enterococcus и Enterobacter, Саndida Albicans, Klebsiella pneumoniae, грамположитель-ные анаэробы, Proteus mirabilis, Streptococcus, в единичных случаях — другие виды Candida, другие грибки, Acinetobacter, Serratia marcescens, Citrobacter, Haemophilus influenzae, другие грамположительные аэробы, вирусы, Bacillus fragilis и т. д.

Другая большая группа ВБИ — кишечные инфекции, среди которых преобладают сальмонеллезы. Значимую роль во внутрибольничной патологии, в том числе и заболеваний медицинского персонала, играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D.

Характер инфекционных заболеваний значительно отличается в зависимости от типа больниц и клинических отделений. Возникновение ВБИ в значительной мере обусловливается опасными

Самым уязвимым звеном по распространению ВБИ признаны родильные отделения и учреждения родовспоможения. На родильные дома приходится более 40% всех регистрируемых заболеваний. Официальной регистрации подлежат гнойно-септические заболевания, возникающие среди новорожденных и родильниц, к которым относятся такие тяжелые инфекции бактериальной природы, как бактериальный менингит, сепсис, остеомиелит новорожденных, а также перитонит, сепсис, эндометрит у рожениц. На втором месте после роддомов по частоте встречаемости ВБИ находятся хирургические стационары, на третьем — поликлиники. Следует отметить, что в отдельных регионах самой распространенной ВБИ нередко выступают гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, что прямо указывает на извращенный характер учета внутрибольничной заболеваемости.

ЭВОЛЮЦИЯ ПРОБЛЕМ ВБИ

В настоящее время резко снизилось количество эффективных в отношении ВБИ антибиотиков, их количество не превышает трех-пяти. Возникло новое явление — панрезистентность, когда внутрибольничный штамм устойчив ко всем имеющимся антибактериальным препаратам. Существует проблема устойчивых энтерококков, вызывающих послеоперационные и мочевые инфекции, сепсис новорожденных при отсутствии эффективных антибиотиков. То есть возникает ситуация аналогичная той, что была в XIX веке, когда лечить инфекционные болезни было нечем.

ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ БОЛЬНОГО К ИНФЕКЦИИ

Инфицирование у конкретного больного в значительной мере определяется внутренними и внешними факторами риска.

Внутренние факторы, усиливающие возможность инфицирования: тяжесть основного заболевания (значительная площадь ожога, декомпенсированный сахарный диабет, комбинированная травма и др.), возраст до 1 года или более 60 лет, иммунодепрес-сивная химиотерапия, утрата целостности кожных покровов и слизистых оболочек, хирургическая операция, гипотрофия и полигиповитаминоз и др.

Внешние факторы, изменяющие восприимчивость к инфекции: контакт с инфекционным

больным, инвазивные диагностические и лечебные медицинские устройства.

Больной при госпитализации подвергается высокому риску инфицирования. Вследствие основной болезни и синдрома адаптации у него ослаблен иммунитет, поэтому условно-патогенные микроорганизмы, в обычных условиях не способные вызвать заболевания, становятся опасными. Кроме того, больничная среда способствует приобретению патогенными микроорганизмами устойчивости к антибиотикам, что усложняет профилактику от инфекций, вызванных патогенными микроорганизмами, резистентными к лекарственным средствам, а в дальнейшем и лечение. Среди рожениц к группе риска относятся женщины с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, болезнями мочеполовой системы, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.), с кровотечением в послеродовом периоде и т. д. Риск инфицирования возрастает при проведении инвазивных процедур.

Несмотря на усилия хирургов и операционной бригады обеспечить стерильность операционного поля и окружающей среды во время проведения операции, примерно у 15% больных возникают осложнения после оперативных вмешательств в виде ВБИ, причем это количество мало колеблется за последние годы. К осложнениям относят не только местные гнойные инфекции, но также присоединение нозокомиальной пневмонии и др.

грамотрицательные бактерии, продуцирующие бета-лактомазы расширенного спектра, а также Clostridium difficile — основная причина антибиотикассоции-рованной диареи и псевдомембранозного колита, Candida и Aspergillus, вызывающие фунгемию и тяжелые поражения легких, мягких тканей, особенно у пациентов ОРИТ [4; 8; 15].

Истинная заболеваемость и смертность от ВБИ значительно превышает регистрируемую. Достаточно указать, что в ожоговых и урологических отделениях больниц отсутствует регистрация внутрибольничной заболеваемости; нет таких данных по поликлиникам и большинству стоматологических учреждений. Так, в 2005 г. в лечебно-профилактических

учреждениях России было зарегистрировано всего 16 вспышек инфекционных болезней с количеством пострадавших 248 человек, в том числе 5 вспышек в учреждениях родовспоможения.

Следует признать невозможной работу родовспомогательных и других лечебных учреждений в условиях отключения горячего водоснабжения, в период аварий на канализационных и водопроводных сетях. Такие чрезвычайные ситуации создают условия для распространения инфекции среди как новорожденных и рожениц, взрослых пациентов, так и медицинского персонала.

ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ И ВБИ

Благодаря своевременному сигналу можно вовремя принять необходимые меры, найти дополнительные ресурсы на лечение возникшего инфекционного осложнения. Регистрировать внутрибольничные инфекции у нас невыгодно, поскольку бытует мнение, что ВБИ — следствие плохой работы медперсонала, а это автоматически влечет за собой административные санкции. Российским больницам средства отпускаются лишь на лечение основного заболевания, поскольку отечественные стандарты оказания медицинской помощи составлены без учета антибиотикорезистентности. Для того чтобы справиться с возникшей после операции или в процессе пребывания в стационаре инфекцией, приходится ужимать и без того скудный больничный бюджет. Или использовать дешевые и устаревшие антибиотики, или выписывать недолеченного больного из стационара. В окончательный диагноз в большинстве случаев ВБИ не выносится.

Можно утверждать, что Россия живет в условиях вспышки пандемии антибиотикорезистентности микроорганизмов. Трагедия Краснотурьинска (смерть новорожденных детей), несомненно, вершина айсберга.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

К наиболее распространенным вариантам ВБИ относятся нозокомиальные пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, катетерассоцииро-ванные инфекции и псевдомембранозный колит,

или антибиотикассоциированная диарея. Следует понимать, что локализация ВБИ зависит как от этиологии возбудителя, так и от источника нозокомиальных инфекций.

Особая форма нозокомиальной пневмонии — это вентиляторассоциированная пневмония (ВАП). Выделяют раннюю и позднюю формы заболевания, причем летальность больных при проведении длительной ИВЛ и развитии ВАП достигает 40-80%. По данным Б.Р. Гельфанда и соавт. [5], при анализе 190 случаев ВАП высевались следующие виды микроорганизмов: Staphylococcus aureus — 17,8%, Staphylococcus spp. — 21,9%, Streptococcus spp. —

8,2%, Pseudomonas spp. — 46,6%, Proteus spp. —

15,1%, Enterobacter spp. — 15,1%, Citrobacter spp.

— 12,3%, Klebsiella spp. — 5,5%, E. coli — 4,1%, грибы — 5,5%, микст-инфекция — до 40%.

Широкое распространение туберкулеза значительно повышает риск заражения, усугубляющийся появлением резистентных форм M. tuberculosis, встречающихся в основном в стационарах.

• грамотный выбор антибиотиков, например, использование при тяжелых госпитальных инфекциях ингибиторзащищенных цефо-лоспоринов IV поколения, карбопенемов, цефоперазона/сульбактама, линезолида, ванко-мицина в виде монотеорапии или комбинированной терапии с азтренамом, амикацином или левофлоксацином. Препараты типа ампиокса или гентамицина абсолютно неэффективны [1; 13; 14];

• использовать антибиотики только по показаниям, беспорядочное назначение антибиотиков лишь ухудшает ситуацию, стимулируя отбор новых резистентных штаммов;

• комплекс дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, включая применение современных дезинфицирующих средств. Ведь в том же фура-циллине вопреки распространенному мнению микробы хоть и с задержкой, но размножаются;

• применение тканевых и полимерных стерильных повязок, применение единой технологической цепочки по профилактики внутрибольничных инфекций в периоперативной практике, тотально имплантируемых катетеров и помп для снижения частоты катетерассоциированных инфекций [6].

• медперсонал, осуществляющий уход за больным, не должен забывать о критической роли мытья рук в предотвращении переноса ВБИ;

• специальные меры защиты больного — для больных с иммунодепрессией использование гнобиологических камер, асептических палат, у больных с внутривенными катетерами — контроль их состояния, проверка наличия сосудистой инфекции;

• повышение качества реактивов для микробиологических исследований. Степень доверия к анализам на устойчивость к тем или иным антибиотикам на сегодня крайне низкая;

• сокращение сроков госпитализации. У нас они неоправданно велики — около двух недель. За рубежом средние сроки пребывания в стационаре составляют 4-5 дней, а перед операцией — 2-3 часа. Так ограничивается возможность проникновения в ослабленный организм больного госпитальной флоры;

• программы охраны здоровья больничного персонала. Есть данные, что 60% медицинского персонала гнойных хирургических отделений в течение года заболевают различными формами гнойно-воспалительных инфекций и т. д.;

• в распоряжении медперсонала должна постоянно находиться информация о тактике и процедурах, которым необходимо следовать для правильного и безопасного использования устройств;

• в последние годы в большинстве стационаров страны из-за нехватки персонала сложилась практика совмещения обязанностей медицинской сестры, акушерки и санитарки. В этих условиях недопустимо осуществлять мытье палат и других помещений в часы, предназначенные для проведения тех или иных манипуляций, предусмотренных функциональными обязанностями медицинской сестры или акушерки. Фиксация катетеров и игл. Правильное закрепление силиконовых питающих катетеров, периферических внутривенных катетеров, назальных канюль и электродов — обязательное условие профилактики ВБИ. Для этих целей используют фиксирующий пластырь, специальные полупроницаемые пленки, пектиновые барьеры, специальные гидроколлоидные покрытия, гидрогели (при снятии ЭКГ, проведении УЗИ).

Фиксировать катетеры, иглы, эндотра-хеальные трубки рекомендуется с помощью

специальных медицинских пленок для защиты кожи. Использование в качестве кожного фиксатора медицинского лейкопластыря представляет собой определенную опасность, так как даже незначительные повреждения кожи, особенно у детей, способствуют проникновению в мягкие ткани госпитальных штаммов микроорганизмов; кроме того, возможно избыточное сдавление, приводящее к некрозу мягких тканей.

ТРЕБОВАНИЯ К ВЫБОРУ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ПРОФИЛАКТИКИ ВБИ

Стерилизация является наиболее надежной изо всех микробицидных и микробиостатических мер. Когда стерилизация невозможна или не применяется, проводится термическая дезинфекция, которая все равно лучше, чем применение химических средств. Тем не менее методам химической дезинфекции в стационарах также необходимо уделять должное внимание, тем более что отечественные и зарубежные разработчики рекомендуют новые эффективные химические агенты.

При всем многообразии дезинфицирующих средств количество компонентов, входящих в их состав, весьма ограничено: галогены, спирты, перекиси, фенолы, четвертичные аммониевые соединения, альдегиды, третичные амины, кислоты. У каждого из них есть определенный спектр антимикробной активности, который и определяет эффективность дезинфицирующего средства, изготовленного на основе данного соединения (см. табл.).

В зависимости от типа приборов или характера обрабатываемых поверхностей необходимо использовать различные технологии обеззараживания и различные дезинфицирующие средства. Новые технологии обработки и дезинфекции предложены в отношении эндоскопов [12]. Рациональный подход к дезинфекции и стерилизации инструментов и средств ухода за пациентами был разработан американским ученым И.Х. Сполдингом в 1968 г. Все предметы ухода за больными и инструменты делятся на три категории в зависимости от риска инфицирования, связанного с применением таковых: 1) критичные — проникающие через покровы в ткани организма; 2) полукритичные — соприкасающиеся с неповрежденными слизистыми оболочками и ин-тактной кожей; 3) некритичные — контактирующие только с неповрежденной кожей или вообще находящиеся лишь в окружении больного или персонала.

СПЕКТР АНТИМИКРОБНОЙ АКТИВНОСТИ ВЕЩЕСТВ, ВХОДЯЩИЙ В СОСТАВ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ

Действующее вещество/ возбудитель Грам(+) /грам(-) бактерии Грибы Микобак- терии Оболочные/ безоболочные вирусы

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

1 Внутрибольничные инфекции

1.1 Понятие и история ВБИ

1.2 Этиология и эпидемиология

2 Возбудители госпитальных инфекций и их профилактика

2.1 Возбудители ВБИ в хирургических отделениях

2.2 Возбудители ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии

2.3 Бактерии рода Staphylococcus

2.4 Бактерии рода Pseudomonas

2.5 Бактерии рода Escherichia

2.6 Бактерии рода Candida

2.7 Профилактика внутрибольничных инфекций

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АРО - отделение анестезиологии и реанимации

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГСИ - гнойно-септические инфекции

КДЦ - Краснодарский диагностический Центр

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ХО - хирургическое отделение

ГИ - госпитальная инфекция

ХРИ - хирургические раневые инфекции

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ЭТКП - энтеротоксигенные кишечные палочки

ЭИКП - энтероинвазивные кишечные палочки

ЭПКП — энтеропатогенные кишечные палочки

ЭГКП - энтерогеморрагические кишечные палочки

ЭАггКП - энтероаггрегативные кишечные палочки

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) представляют одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и трудноопределим. Парадоксально, но несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий, в частности технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остается одной из наиболее острых и приобретает все большую медицинскую и социальную значимость.

Экономический ущерб, вызванный ВБИ, складывается из прямых и дополнительных затрат, связанных с увеличением срока пребывания пациента в стационаре, с лабораторным обследованием, лечением (антибиотики, иммунопрепараты и др.). Социальный аспект ущерба населению складывается из нанесения вреда здоровью пострадавшим вплоть до инвалидности при некоторых нозологических формах, а также увеличения летальности среди пациентов с ВБИ. По данным ВОЗ, показатель летальности среди госпитализированных с ВБИ в 10 раз выше, чем у лиц без инфекции.

Тяжесть ситуации усугубляется тем, что возникновение ВБИ приводит к появлению и распространению резистентности к противомикробным препаратам. При этом проблема антибиотикорезистентности выходит за пределы медицинских учреждений, затрудняя лечение инфекций, распространяющихся среди населения.

В настоящее время ВБИ являются одной из значимых причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных, приводящей прямо или косвенно к резкому увеличению стоимости больничного лечения.

Рост заболеваемости ВБИ инфекциями обусловлен рядом причин: демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличением удельного веса лиц старшего возраста, увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные с хроническими заболеваниями, интоксикациями или принимающие иммунодепсисант); формированием и широким распространением полирезистентных к антибиотика внутрибольничных штаммов условно-патогенных микроорганизмо] отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью воздействию факторов внешней среды, в том числе к дезинфекта:\ нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутстви контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостьв значительной частотой носительства патогенной микрофлоры (наприме] золотистого стафилококка) среди медицинского персонала (достигает 40% частым использованием терапевтических средств, подавляющих иммунну: систему; внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативнь вмешательств, широким применением инстументальных методов диагностик и лечения; созданием крупных больничных комплексов со свое специфической экологией - скученностью в стационарах и поликлиника особенностями основного контингента (преимущественно ослабленнь пациенты с иммунодефицитом); нарушением правил асептики и антисептик отклонение от санитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиник.

Актуальность проблемы микробной этиологии госпитальных инфекций, связи со сложившейся ситуацией не вызывает сомнения.

Целью работы является - изучение основных возбудителей внутрибольничных инфекций.

В соответствии с поставленной целью необходимо рассмотреть следующие задачи:

рассмотреть основные рода ВБИ;
рассмотреть мероприятия по профилактике ВБИ.

1 Внутрибольничные инфекции

1.1 Понятие и история ВБИ

К ВБИ относятся также случаи заболевания, возникшие не только в результате пребывания пациента в больнице, но и вследствие инфицирования при проведении лечебно-диагностических процедур медицинским персоналом в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также на дому. По месту инфицирования различают внесенные, приобретенные и вынесенные из стационара ВБИ ( А.И. Коротяев, С.А. Бабичев, 2008).

Истоки ВБИ уходят корнями в далекое прошлое. Инфекционные заболевания, связанные с различными медицинскими вмешательствами и манипуляциями, возникли после появления людей, занимающихся лечением, а инфекционные заболевания в стационарах - со времени формирования лечебных учреждений и принципов госпитального лечения. Одной из основных (иногда единственной) функцией стационаров вплоть до 19 в. была изоляция инфекционных больных, при этом профилактика внутрибольничных заражений практически отсутствовала, а условия содержания пациентов (как правило, бедняков) не выдерживали никакой критики. К примеру, частота раневой инфекции достигала 100%, около 60% ампутаций завершалось гибелью пациентов. Крайне высокой была смертность среди женщин, рожавших е условиях стационара. Несмотря на то, что отдельные эмпирические меры лечения и профилактики инфекций были известны еще в древности, проблема ВБИ не решалась вплоть до середины 19 века (Агеев А.К., 1995).

В 1867г. Джозеф Листер впервые высказал мысль о том, что раневые инфекции, широко распространенные в хирургических отделениях и приводящие к высокой смертности, вызывают живые агенты. Позднее идею экзогенного заражения Листер связал с исследованиями Л.Пастера и разработал стройную, теоретически обоснованную систему мер профилактики раневой инфекции (антисептика с элементами асептики). Он подчеркивал важность уничтожения микроорганизмов на объектах окружающей среды, соприкасающихся с раной, и защиты ее от воздуха (Комар В.И., 2006).

Эйфория, вызванная появлением антибиотиков в 40-х годах 20 века, быстро уступила место озабоченности, связанной с появлением антибиотико-резистентных микроорганизмов, и привела к осознанию комплексного подхода к ВБИ. Уже в середине прошлого столетия появились первые программы эпидемиологического наблюдения за ВБИ и документальные подтверждения необходимости программ инфекционного контроля. Начиная с 80-х годов 20 в. основной акцент сместился с традиционных гигиенических аспекто! профилактики ВБИ на разработку эпидемиологически безопасных методо! ухода за пациентом. Прогресс в области медицинских технологий и высокие расходы, связанные с возникновением ВБИ, потребовали внедренш современных технологий, качества медицинской помощи, и, начиная примернс с 90-х годов прошлого столетия, активизировались исследования направленные на изучение экономических аспектов проблемы. ВБИ.

1.2 Этиология и эпидемиология

Обширный перечень возбудителей ВБИ включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам. По этиологии ВБИ разделяют на две группы:

- вызванные облигатными патогенными микроорганизмами;

- вызванные условно-патогенными микроорганизмами, в том числе входящими в состав нормальной микрофлоры человека (Козлов Р.С, 2000).

Роль облигатно-патогенных микроорганизмов в возникновении ВБИ невелика. Так, в неинфекционных стационарах регистрируется несколько нозологических форм, вызванных этой группой возбудителей: вирусные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция, грипп и другие ОРВИ, герпетическая инфекция, острые кишечные вирусные инфекции. Наиболее часто возбудителями ВБИ являются условно-патогенные микробы: золотистый и элидермальный стафилококки, стрептококк, энтерококк, клебсиелла, эшерихии. энтеробактер, протей и др. (Блатун Л.А., 1998).

Особенно велика в этиологии ВБИ роль госпитальных штаммов возбудителей, которые отличаются от негоспитальных высокой патогенностью, полирезистентностью к антибиотикам и химиопреиаратам, более высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам внешней среды (высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих средств). Появлению резистентных к антибиотикам штаммов способствует их нерациональное применение.

Этиологическая значимость разных возбудителей меняется со временем. Так, в последние годы отмечена тенденция к возрастанию роли грамотрицательных и снижению роли грамположительных бактерий в госпитальной патологии. Однако в конкретных стационарах определенного профиля спектр основных возбудителей ВБИ относительно стабилен. Вид микроорганизмов зависит от определенных факторов: локализации патологического процесса, профиля стационара, состава больных (Воробьева В.Н., 2008).

Источниками госпитальной инфекции могут быть:

- медицинский персонал и носители госпитальных штаммов возбудителей, страдающие некоторыми инфекционными заболеваниями (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи), но продолжающие работать;

- больные со стертыми формами заболеваний;

- больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных штаммов стафилококка;

- грудные дети с соматической патологией, выделяющие патогенные штаммы кишечной палочки.

В условиях ЛПУ действуют естественные механизмы передачи инфекции: воздушно-капельный, фекально-оральный, контактный и гемоконтактный (вирусные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция). Искусственный путь передачи возбудителей в ЛПУ обусловлен нарушением режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, приборов, несоблюдением персоналом правил асептики, введением пациентам инфицированных препаратов крови. Вертикальная передача инфекции от беременной плоду во время внутриутробного развития заслуживает упоминания в связи с тем, что в стационарах могут столкнуться с ее последствиями (например, при приеме родов). При этом важно разграничить внутриутробное инфицирование от заражения новорожденных в самом стационаре,

2 Возбудители госпитальных инфекций и их профилактика

2.1 Возбудители ВБИ в хирургических отделениях

По данным американских авторов наиболее часто ВБИ встречаются в отделениях реанимации и интенсивной терапии педиатрических стационаров (22,2% всех пациентов, прошедших через это отделение), детских онкологических отделениях (21,5% пациентов), в детских нейрохиругических отделениях (17,7-18,6%). В кардиологических и общесоматических педиатрических отделениях частота ВБИ достигают 11,0-И ,2% госпитализированных. В российских стационарах для детей раннего возраста частота заражения детей ВБИ составляет от 27,7 до 65,3% (Брусина Е.Б., Рычагов И.П., 2006).

В детских соматических стационарах отмечается многообразие этиологических факторов внутрибольничных инфекций (бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Общехирургические отделения следует рассматривать как подразделения повышенного "риска" возникновения ВБИ, что определяется следующими обстоятельствами:

- наличием раны, являющейся потенциальными входными воротами для возбудителей ВБИ;

- среди госпитализированных в хирургические стационары около 1/3 составляют больные с различными гнойно-воспалительными процессами, где
риск инфицирования раны является очень высоким;

в последние годы значительно расширились показания к оперативным вмешательствам;
до половины оперативных вмешательств проводится по экстренным показаниям, что способствует увеличению частоты гнойно-септических инфекций;
- при значительном количестве оперативных вмешательств возможно попадание в рану микроорганизмов из ближайших участков тела в количестве, способном вызвать местный или общий инфекционный процесс (Куракин Э.С., 2010).

Ведущее значение в структуре ВБИ в указанных отделениях имеют хирургические раневые инфекции (ХРИ).

В среднем, частота ХРИ в обще хирургических отделениях достигает 5,3 на 100 пациентов. ХРИ обусловливают до 40% послеоперационной летальности (Брусина Е.Б., Рычагов И.П., 2006).

Таблица 1 - Классификация хирургических ран

Риск развития ХРИ

Неинфицированные п/операционные раны без признаков воспаления

Операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути

Загрязненные (коптаминироваин ые)

Операционные рапы со значительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого ЖКТ

Операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие ХРИ присутствовали в операционном поле до начала операции

- поверхностные (с вовлечением кожи и подкожной клетчатки, через которые произведен разрез):

- глубокие (с вовлечением глубоко расположенных мягких тканей - мышц и фасций);

ХРИ полости (органа) - при этом в патологический процесс вовлекаются любые анатомические структуры.

Инфицирование может происходить как экзогенным, так и эндогенным путем, причем соотношение этих двух типов инфицирования определяется профилем контингента больных, поступающих в хирургическое отделение. Считается, что до 80% ХРИ в абдоминальной хирургии связано с эндогенным заражением, ведущими возбудителями являются кишечными палочками. Экзогенное инфицирование - следствие передачи возбудителей из внешней среды, от больных и от медицинского персонала. Для ХРИ, этиологическим фактором которых является сипегнойная палочка, ведущей категорией резервуаров источников является внешняя среда, при стафилококковой этиологии - медицинский персонал и больные (Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., 2006).

Ведущий путь передачи - контактный, факторы передачи - руки персонала и медицинский инструментарий.

Наиболее частые места заражения - операционные и перевязочные; заражение в операционной более вероятно, если инкубационный период заболевания не превышает 7 суток и отмечается глубокое нагноение раны (абсцессы, флегмоны).

В последние десятилетия внутрибольничные инфекции становятся все более значимой проблемой здравоохранения, они возникают у 5-10% пациентов, что значительно отягощает течение основного заболевания, создавая угрозу для жизни больного, а также увеличивает стоимость лечения. Во многом это связано с демографическими сдвигами (увеличение числа лиц преклонного возраста) и накопления в популяции лиц повышенного риска (люди с хроническими заболеваниями, интоксикациями или принимающие имму н о депрессанты).

ВБИ на современном этапе характеризуются высокой контагиозностью, широким спектром возбудителей, разнообразными путями их передачи, высокой стойкостью к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам и представляют собой одну из основных причин смертности больных в стационарах различного профиля.

Более всего заболеванию подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией. В крови 7-24% стационарных больных с различной патологией обнаружены маркеры этих инфекций.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

Агеев А.К. Значение стрептококков в этиологии современных
госпитальных инфекций / А.К. Агеев, М.В. Рогачёв // Клиническая
медицина.-1995-№5.- С.75-79.
Акимкин В.Г. Внутрибольничное инфецирование вирусами В и С;
эпидемиология направление профилактики / В.Г. Акимкин //
Эпидемиология и инфекционные болезни.-2008.-№6.- С.13-17.
Анкирская А.С. Внутри больничная стафилоккоковая инфекция и
фаготипы госпитальных штампов стафилококка / А.С. Анкирская // Жури.
Микробиол., эпидемиол. - 2010.-№10.- С.18-22.
БелобородоваВ.Б. Сепсис/В.Б. Белобородова. -М.: (б/и), 2007.-131 с.
Блатун Л.А. Некоторые аспекты госпитальных инфекций / Л.А. Блатун //
Врач.-1998.-№1.-С.З-5.
Брусина Е.Б. Профилактика внутрибольничных гнойно-септических
инфекций в хирургических стационарах / Е.В. Брусина, И.П. Рычагов//
Журнал эпидемиология и инфекционные болезни.-2006-№1.- С. 18-21.
Воробьева В.Н. Роль среднего медицинского персонала в обеспечении
эпидемической безопасности в учреждениях здравоохранения при
профилактике внутрибольничной инфекции / В.Н.Воробьева //
Медсестра. - 2008. - №5. - С.7-11.
Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические
рекомендации / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский. - М.: (б/и), 2008. 78 с.
Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология,
патогенез,профилактика, контроль / Козлов Р.С.// Клиническая
микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - №1, том 2. -
С.16-30.
Комар В. И. Инфекционные болезни и сестринское дело : [учебное
пособие для учащихся специальности "Сестринское дело" учреждений,
обеспечивающих получение среднего специального образования] / В. И. Комар. - Минск: Высшая школа, 2006. - 400 с.
Коротяев А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология
/ А.И.Коротяев, С.А. Бабичев.-СПб.:(б/и), 2008.-767 с.
Куракин Э.С. Многоуровневая система эпидемиологического надзора за
внутри больничными инфекциями современная альтернатива
неизбежности внутрибольничных инфекций? / Э.С.Куракин //
Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. - №1. - С.16-20.
Поздеев O.K. Медицинская микробиология: учебник для вузов/ O.K.
Поздеев. - под ред. Акад. РАМН В.И. Покровского. - М.: Геотар-Мед,
-778с.
Руднов В.А. Выбор режимов антибактериальной терапии при
нозокомиальных инфекциях в отделениях реанимации и интенсивной
терапии / В.А. Рудов // Consilium medicum. - 2ОО4.-№3.- С.64-70.
Седов В.И. Внутрибольничная энтерококковая инфекция / В.И. Седов //
Хирургия. - 2003. - №11. -С.86-90.
Селина Н.А. Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных
болезней / Н.А. Селина // Медицина. - 2000. -№2.- С.40-42.
Титаренко, Р. В. Сестринское дело при инфекционных болезнях и курсе
ВИЧ-инфекции и эпидемиологии / Р. В. Титаренко// Ростов-на-Дону:
Феникс, 2009. - 608 с.

Нужен файл с работой полностью? Вышли нам несколько своих готовых рефератов или курсовых работ, не выложенных в Интернете (на support@topwork24.ru) и получи файл с этой работой себе на электронную почту бесплатно!