Уросептики при инфекциях мочевыводящих путей

• Главная страница
• >
• Для пациента
• >
• Полезная информация
• >
• Рекомендации
• >
• Рекомендации

Инфекция мочевыводящих путей у детей – группа микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы: почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры. В зависимости от локализации воспаления инфекция мочевыводящих путей у детей может проявляться дизурическими расстройствами, болями в области мочевого пузыря или поясницы, лейкоцитурией и бактериурией, температурной реакцией. Обследование детей с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей включает анализы мочи (общий, бакпосев), УЗИ органов мочевой системы, цистоуретерографию, экскреторную урографию, цистоскопию. Основу лечения инфекции мочевыводящих путей у детей составляет назначение антимикробных препаратов, уроантисептиков.

Инфекция мочевыводящих путей у детей

Инфекция мочевыводящих путей у детей – общее понятие, обозначающее воспалительные процессы в различных отделах мочевого тракта: инфекции верхних мочевыводящих путей (пиелит, пиелонефрит, уретерит) и нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит). Инфекции мочевых путей чрезвычайно распространены в детском возрасте – к 5 годам 1-2% мальчиков и 8% девочек имеют как минимум один эпизод заболевания. Распространенность инфекций мочевыводящих путей зависит от возраста и пола: так, среди новорожденных и грудных детей чаще болеют мальчики, а в возрасте от 2 до 15 лет – девочки. Наиболее часто в практике детской урологии и педиатрии приходится сталкиваться с циститом, пиелонефритом и асимптомной бактериурией.

Причины инфекции мочевыводящих путей у детей

Спектр микробной флоры, вызывающей инфекции мочевыводящих путей у детей, зависит от пола и возраста ребенка, условий инфицирования, состояния микробиоценоза кишечника и общего иммунитета. В целом среди бактериальных возбудителей лидируют энтеробактерии, прежде всего кишечная палочка (50-90%). В остальных случаях высеваются клебсиеллы, протей, энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки,стрептококки и др. Острые инфекции мочевыводящих путей у детей обычно вызываются одним видом микроорганизмов, однако при частых рецидивах и пороках развития мочевой системы часто выявляются микробные ассоциации.

Инфекции мочевыводящих путей у детей могут быть ассоциированы с урогенитальным хламидиозом, микоплазмозом и уреаплазмозом и сочетаться с вульвитом,вульвовагинитом, баланопоститом. Грибковые инфекции мочевыводящих путей нередко возникают у ослабленных детей: недоношенных, страдающих гипотрофией, иммунодефицитными состояниями, анемией. Существует предположение, что вирусная инфекция (инфицирование вирусами Коксаки, гриппа, аденовирусами, вирусом простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусом) выступает фактором, способствующим наслоению бактериальной инфекции.

К развитию инфекции мочевыводящих путей у детей предрасполагают состояния, сопровождающиеся нарушением уродинамики: нейрогенный мочевой пузырь,мочекаменная болезнь, дивертикулы мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелоэктазия, гидронефроз, поликистоз почек, дистопия почки, уретероцеле, фимоз у мальчиков, синехии половых губ у девочек. Часто инфекции мочевыводящих путей у детей развиваются на фоне заболеваний ЖКТ - дисбактериоза, запоров, колита, кишечных инфекций и др. Фактором риска могут выступать обменные нарушения (дисметаболическая нефропатия у детей, глюкозурия и др.)

Занос инфекции в мочевые пути может происходить при недостаточной гигиене наружных половых органов, неправильной технике подмывания ребенка, лимфогенным и гематогенным путями, при проведении медицинских манипуляций (катетеризации мочевого пузыря). Мальчики, прошедшие через циркумцизио, страдают инфекциями мочевыводящих путей в 4-10 раз реже необрезанных.

Классификация инфекции мочевыводящих путей у детей

По локализации воспалительного процесса выделяют инфекции верхних отделов мочевыводящих путей - почек (пиелонефрит, пиелит), мочеточников (уретерит) и нижних отделов - мочевого пузыря (цистит) и уретры (уретрит).

По периоду заболевания инфекции мочевыводящих путей у детей разделяют на первый эпизод (дебют) и рецидив. Течение рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у детей может поддерживаться неразрешившейся инфекцией, персистированием возбудителя или реинфекцией.

По выраженности клинических симптомов различают нетяжелые и тяжелые инфекции мочевыводящих путей у детей. При нетяжелом течении температурная реакция умеренная, дегидратация незначительна, ребенок соблюдает режим лечения. Тяжелое течение инфекции мочевыводящих путей у детей сопровождается высокой лихорадкой, упорной рвотой, выраженной дегидратацией, сепсисом.

Симптомы инфекции мочевыводящих путей у детей

Клинические проявления инфекции мочевыводящих путей у ребенка зависят от локализации микробно-воспалительного процесса, периода и тяжести заболевания. Рассмотрим признаки наиболее частых инфекций мочевыводящих путей у детей – пиелонефрита, цистита и асимптомной бактериурии.

Пиелонефрит у детей протекает с фебрильной температурой (38-38,5°С), ознобами, симптомами интоксикации (вялостью, бледностью кожных покровов, снижением аппетита, головной болью). На высоте интоксикации могут развиваться частые срыгивания, рвота,диарея, явления нейротоксикоза, менингеальная симптоматика. Ребенка беспокоят боли в поясничной области или животе; симптом поколачивания положительный. В раннем возрасте инфекции верхних отделов мочевыводящих путей у детей могут скрываться под маской пилороспазма, диспепсических расстройств, острого живота, кишечного синдрома и др.; у детей старшего возраста – гриппоподобного синдрома.

Цистит у детей проявляется, прежде всего, дизурическими расстройствами – частыми и болезненными мочеиспусканиями малыми порциями. При этом полного одномоментного опорожнения мочевого пузыря не достигается, возможны эпизоды недержания мочи. У детей грудного возраста цистит часто сопровождается странгурией (задержкой мочи). О наличии дизурии у детей первого года жизни может говорить беспокойство или плач, связанные с мочеиспусканием, прерывистая и слабая струя мочи. Для цистита характерны боли и напряжение в надлобковой области; температура при цистите нормальная или субфебрильная.

Асимптомная бактериурия чаще встречается у девочек. Эта форма инфекции мочевыводящих путей у детей не сопровождается никакими субъективными клиническими признаками, а выявляется только при лабораторном обследовании. Иногда родители обращают внимание на помутнение мочи ребенка и исходящий от нее дурной запах.

Диагностика инфекции мочевыводящих путей у детей

Оценка тяжести инфекций мочевыводящих путей у детей требует комплексного подхода и участия ряда специалистов – педиатра, детского уролога, детского нефролога, детского гинеколога.

Инфекции мочевыводящих путей у детей могут быть заподозрены при выявлении в общем анализе мочи лейкоцитурии, бактериурии, протеинурии, иногда – гематурии. Для более детальной диагностики показано исследование мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого. Изменения крови характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, повышенной СОЭ; при пиелонефрите - высоким уровнем острофазных белков (СРБ, альфа-глобулинов).

Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей у детей служит бактериологический посев мочи с выделением возбудителя, оценкой степени бактериурии и чувствительности к антибиотикам. В некоторых случаях требуется исследование мочи на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы культуральным, цитологическим, серологическим (ИФА) методами, ПЦР.

Детям с инфекцией мочевыводящих путей обязательно проводится ультразвуковое исследование органов мочевой системы (УЗИ почек, УЗДГ сосудов почек, УЗИ мочевого пузыря). Рентгеноконтрастные исследования мочевого тракта (экскреторная урография, микционная цистография, уретрография) показаны только при повторных эпизодах инфекций мочевыводящих путей у детей и только в фазу ремиссии. Для изучения состояния почечной паренхимы выполняется статическая или динамическая сцинтиграфия почек.

Методы эндоскопии у детей (уретроскопия, цистоскопия) используются для выявления уретрита, цистита, аномалий мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. С целью исследования уродинамики проводится урофлоуметрия и цистометрия.

Лечение инфекции мочевыводящих путей у детей

Главное место в лечении инфекций мочевыводящих путей у детей принадлежит антибактериальной терапии. До установления бактериологического диагноза стартовая антибиотикотерапия назначается на эмпирической основе. В настоящее время при лечении инфекций мочевыводящих путей у детей предпочтение отдается ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин), аминогликозидам (амикацин), цефалоспоринам (цефотаксим, цефтриаксон), карбапенемам (меропенем, имипенем), уроантисептикам (нитрофурантоин, фуразидин). Длительность курса антимикробной терапии должна составлять 7-14 дней. После завершения курсового лечения проводится повторное лабораторное обследование ребенка.

Рекомендуется прием НПВП (ибупрофен), десенсибилизирующих средств (клемастин, лоратадин), антиоксидантов (витамин Е и др.), фитотерапия. Асимптоматическая бактериурия обычно не требует лечения; иногда в этих случаях назначаются уросептики.

При стихании острой инфекции мочевыводящих путей детям показана физиотерапия: СВЧ,УВЧ, электрофорез, аппликации парафина и озокерита, грязелечение, хвойные ванны.

Прогноз и профилактика инфекции мочевыводящих путей у детей

Запущенные инфекции мочевыводящих путей у детей могут привести к необратимому повреждению почечной паренхимы, сморщиванию почки, артериальной гипертензии, сепсису. Рецидивы инфекций мочевыводящих путей встречаются в 15-30% случаев, поэтому детям из групп риска проводится противорецидивная профилактика антибиотиками или уроантисептиками. Ребенок должен находиться под наблюдением педиатра и нефролога. Вакцинация детей проводится в периоды клинико-лабораторной ремиссии.

Первичная профилактика инфекции мочевыводящих путей у детей должны включать привитие должных гигиенических навыков, санацию хронических очагов инфекции, устранение факторов риска.

Существует множество препаратов для лечения инфекций мочевых путей. В данной статье мы постараемся систематизировать всю информацию, сделав акцент на самом основном.

Уросептики – это лекарственные препараты с антисептическим и антимикробным действиями; в силу своих эти лекарства особенностей концентрируются в моче и выводятся почками, практически не оказывая системного действия на весь организм человека (особенно это выражено у препаратов последних поколений). Данную группу препаратов назначают при воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы: пиелонефритах, пиелитах, циститах, уретритах.

Пиелонефрит

Пиелонефрит – инфекционный воспалительный процесс, поражающий чашечно-лоханочную систему почки. Данное заболевание вызывается такими микроорганизмами, как: кишечная палочка, энтерококки, протей, синегнойная палочка; или их ассоциациями. Ведущими жалобами при пиелонефрите являются лихорадка, ознобы, боли в поясничной области, изменения в анализах мочи (повышение количества лейкоцитов, бактерии в моче, соли в осадке мочи, минимальная протеинурия, снижение относительной плотности мочи). В последние годы отмечается тенденция к малосимптомному течению пиелонефрита. В связи с этим при диагностике пиелонефрита нужно помнить о 3 ключевых моментах:

1. этим заболеванием болеют преимущественно лица женского пола;
2. у мальчиков и у молодых мужчин пиелонефрит – большая редкость. Для развития пиелонефрита мужчина должен достичь пожилого и старческого возраста.
3. особенности пиелонефрита:
   • регулярные ознобы на протяжении многих месяцев и лет;
   • эпизоды цистита;
   • ночное мочеиспускание на протяжении многих месяцев и не связанное с избыточным употреблением жидкости на ночь;
   • артериальная гипертония, особенно у молодых, без наследственной предрасположенности;
   • некоторые патологические состояния: нефроптоз, мочекаменная болезнь, сахарный диабет и др.

Пиелит

Пиелит – воспаление почечных лоханок. Причины, симптомы, изменения в моче практически идентичны таковым при пиелонефрите. Отличием является, пожалуй, то, что при пиелонефрите в процесс вовлекается больше почечной ткани.

Цистит

Цистит – это инфекционное воспаление мочевого пузыря. Основные жалобы при цистите: боль и резь при мочеиспускании (чаще в конце процесса), частые позывы, тяжесть внизу живота. Высокой температуры, как правило, не бывает. В анализах мочи – лейкоциты и белок. Появление болей в пояснице, сопровождающееся повышением температуры и усилением лейкоцитурии (лейкоциты в моче), свидетельствует об осложнении цистита пиелонефритом.

Уретрит

Уретрит – воспаление мочеиспускательного канала. Встречается одинаково часто у мужчин и у женщин. Уретрит в большинстве случаев вызывается инфекциями, передающимися половым путем, однако могут быть и неинфекционные причины уретрита: аллергия, травмы мочеиспускательного канала, его сужение и пр. Основные проявления: боль, резь и жжение при мочеиспускании, особенно в его начале, боль и дискомфорт в области промежности, выделения из уретры (по утрам). Мужчины в силу анатомических особенностей замечают проявления уретрита раньше, а у женщин симптомы менее выражены и могут остаться незамеченными.

Классификация уросептиков

1. Антибиотики фторхинолоны (назначаются достаточно часто).
2. Антибиотики пенициллины.
3. Антибиотики цефалоспорины (второе и третье поколения препаратов).
4. Антибиотики гликопептиды: ванкомицин, лейкопланин (применяются редко).
5. Антибиотики тетрациклины: доксациклин, тетрациклин (применяются редко).
6. Сульфаниламиды (применяются редко).
7. Производные хинолона: оксолиновая кислота, циноксазин.
8. Произоводные 8-оксихинолона: нитроксолин.
9. Производные нафтиридина: налидиксовая кислота, пипемидовая кислота.
10. Производные нитрофурана: нитрофурал, нитрофурантоин, нифурател, нифуртоинол, фуразидин, фуразолидон.
11. Прочие: метенамин, триметоприм.
12. Уросептики растительного происхождения: брусника, толокнянка, золотарник, можжевельник, ромашка, багульник, чабрец, зверобой и др.

Прим.: все названия лекарственных препаратов указаны по международному непатентованному названию (по действующему веществу), поскольку указывать торговые наименования, по которым лекарства отпускаются из аптек, в настоящее время запрещено приказом Министерством Здравоохранения РФ №1175н от 20 декабря 2012 года.

Очевидно, что в группу уросептиков входит большое количество препаратов, и все они различаются в пределах каждой группы по свойствам и силе действия. Но есть одно свойство, более или менее выраженное практически у каждого уросептика – нефротоксичность – токсическое влияние на ткани почки, приводящее к нарушению их функции. Оценка выделительной функции почек осуществляется расчётом так называемой скорости клубочковой фильтрации — СКФ (этот показатель рассчитывается врачом). Нормальное значение СКФ составляет ≥90 мл/мин/1,75 м 2 . При снижении этого показателя до 30 мл/мин/1,75 м 2 токсические эффекты проявляются в значительной мере. Кроме того, нефротоксичность увеличивается при одновременном назначении с уросептиками мочегонных препаратов (диуретиков).

Нефротоксичность уросептиков
Не оказывают нефротоксического действия	Незначительная нефротоксичность	Высокая нефротоксичность
Фторхинолоны Оксациллин Метициллин Карбенициллин (пенициллины) Макролиды Цефалоспорины Левомицетин	Ампициллин Линкомицин Нитрофураны Налидиксовая кислота Сульфаниламиды длительного действия	Аминогликозиды Тетрациклины (особенно на фоне имеющейся почечной недостаточности)

Есть еще одна особенность уросептиков. Выраженность лечебного эффекта от уросептиков зависит от реакции среды мочи. В щелочной среде (рН мочи 7,5-9,0) максимально эффективны аминогликозиды и макролиды. Молочно-растительная диета и употребление соды увеличивает щелочность мочи. В кислой среде (рН 0 С.

Выбор уросептика осуществляется с учетом чувствительности возбудителя заболевания, индивидуальной переносимости, сопутствующих заболеваний и многих других факторов. Поэтому уросептики, особенно лекарственные препараты нерастительного происхождения, назначаются строго врачом.

Если предстоит длительное лечение, смена уросептика осуществляется каждые 7-10 дней. Это делается с целью предотвращения устойчивости микроорганизмов к лекарственному препарату.

Устойчивость развивается медленно к:	Устойчивость развивается быстро к:
Фторхинолонам Ампициллину Левомицетину Фурагину	Налидиксовой кислоте Тетрациклинам Стрептомицину Цефалоспоринам

Иногда врачи назначают комбинации лекарственных препаратов. Нецелесообразными считаются следующие сочетания: фурагин+левомицетин, фурагин+сульфаниламиды, левомицетин+сульфаниламиды, метенамин+сульфаниламиды.

Растительные препараты совместимы со всеми химически созданными лекарствами.

Таким образом, уросептики – средства для лечения инфекционных заболеваний мочевыделительной системы. Как и любые препараты, они требуют осознанного применения по рекомендации врача и не приемлют самолечения. Что касается растительных уросептиков, то они являются хорошим подспорьем в медикаментозном лечении инфекций мочевых путей.

Основными средствами патогенетической терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Важнейшим путем повышения эффективности лечения является не только создание и внедрение новых уроантисептиков, но и совершенствование тактики применения уже имеющихся средств. Препараты, которые относят к уросептикам, сведены в табл. 1.

Антибиотики Сульфаниламиды Производные хинолона Производные 8-оксихинолона Производные нафтиридина Производные нитрофурана Прочие препараты - оксолиновая кислота (грамурин) - циноксацин (цинобак) - нитроксолин (5-НОК) - налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) - пипемидовая кислота (палин, пимидель, пипем) - нитрофурал (фурацилин) - нитрофурантоин (фурадонин, нитрофурантоин) - нифурател (макмирор) - нифуртоинол - фуразидин (фурагин) - фуразолидон (фуразолидон) - метенамин (урофлукс) - триметоприм (тримопан, триприм)

Проблема оптимального выбора уросептика при лечении конкретного больного диктует необходимость ответа на многие вопросы. Прежде всего необходимо выяснить локализацию инфекции мочевыводящих путей, определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, остроту воспалительного процесса, функциональное состояние почек. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о фармакокинетике и фармакодинамике препарата.

Только после ответа на эти вопросы выбор препарата становится действительно оптимальным.

Говоря о локализации инфекции, нельзя забывать, что даже у одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях.

Как правило, на ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса, в случае неадекватной антибактериальной терапии, появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, часто как грамотрицательных, так и грамположительных.

Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. При этом ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.

Идентификация возбудителя позволяет выбрать наиболее эффективный уросептик. В настоящее время существуют четкие рекомендации по выбору уросептика в зависимости от возбудителя, и в литературе информации по этому вопросу достаточно много. В ситуациях, когда нельзя ожидать результатов посева мочи и чувствительности флоры, могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Например, возможно применение гентамицина, при необходимости в комбинации с цефалоспоринами, или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой.

В настоящее время при тяжелых формах урологической инфекции — пиелонефрите, уросепсисе, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.

При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты, действующие на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки. Рекомендуется последовательное применение пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов для предупреждения выживания протопластных и L-форм бактерий.

Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. В то же время проверка выделительной функции почек обязательна в каждом случае. При выраженных склеротических изменениях и поражении клубочкового аппарата почек успех лечения уменьшается, а при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин проводить антибактериальную терапию нет смысла, т. к. невозможно получить терапевтическую лечебную концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Снижение функциональной способности почек заставляет обращать особое внимание на нефротоксичность применяемых средств.

Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин.

Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, торбамицин, канамицин).

Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приеме диуретических средств.

Одним из важнейших критериев выбора препарата является рН мочи. Максимальную эффективность в щелочной среде при рН = 7,5—9,0 проявляют аминогликозиды и макролиды, по мере снижения рН мочи их активность снижается. Не зависит от рН мочи эффективность цефалоспоринов, фторхинолонов, гликопротеидов, тетрациклинов, левомицетина. В кислой среде при рН ≤ 5,5 наиболее эффективны пенициллины, производные нафтиридина, нитрофурана, хинолона, 8-оксихинолона, метепамин. Все эти препараты значительно снижают свою активность по мере ощелачивания среды.

С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия. Для снижения рН мочи (ее подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц. Назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин, гиппуровую кислоту (которая содержится, например, в соке клюквы). Любое вещество, снижающее рН мочи ниже 5,5, тормозит развитие бактерий в моче.

При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух уросептиков.

Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.

β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.

Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.

Как выбор комбинации препаратов, так и необходимая длительность курсовой терапии и путь введения препаратов зависят от локализации инфекции, остроты процесса, возбудителя.

Дозы препаратов для курсовой терапии приведены в табл. 2. При проведении лечения следует помнить, что к некоторым препаратам развивается резистентность микроорганизмов. Особенно это надо учитывать, если необходима интермиттирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, к которым резистентность развивается относительно медленно: это фторхинолоны, ампициллин, левомицетин, депо-сульфаниламиды. Особенно медленно вырабатывается резистентность к фурагину, поэтому этот препарат является важнейшим при проведении длительного интермиттирующего лечения.

Довольно быстро и часто развивается резистентность микроорганизмов к налидиксовой кислоте, оксолиновой кислоте, тетрациклинам, стрептомицину, цефалоспоринам.

Учитывая сказанное, всегда следует выяснять, какие препараты использовались в проводившейся ранее терапии, и оценивать степень их эффективности.

Необходимо также уточнять побочные действия, имевшие место на фоне ранее проводившейся терапии, и принимать во внимание возможность их возникновения на фоне проводимого лечения.

Все вышеизложенное указывает на то, что даже при наличии массы рекомендательной литературы с большим количеством различных схем терапии — подход к лечению инфекции мочевыводящих путей не может быть механическим и требует индивидуального выбора тактики терапии для каждого конкретного больного.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Клиническая больница № 6 ФУ МЗ РФ, Москва

Современные представления о хроническом пиелонефрите сводятся коротко к следующему [1, 2].

сводятся коротко к следующему [1, 2].

Хронический пиелонефрит не является самостоятельным патологическим процессом; он - неизбежное следствие хронической ретенции мочи в ВМП.

Хронический пиелонефрит – это тлеющий в почке (диффузно или в очагах) воспалительный процесс, вызванный неспецифической уропатогенной флорой. Прогрессирование процесса неизбежно ведет к сморщиванию почки, ее функциональной недостаточности. Он диагностируется по наличию: лейкоцитурии, бактериурии, уменьшенной в размерах или с признаками деформирующего сморщивания почки.

Уропатогенная флора: Escherichia coli, Proteus, Enterococcus, энтеробактерии группы KES (Klebsiella, Entеrobacter, Serratia) и проч.

Колонизация (заселение) мочевых путей уропатогенной флорой происходит:

• из толстой кишки (фекальной флорой),

• с кожи аногенитальной зоны (контаминированной фекальной флорой),

• из вульвы (той же флорой + некоторыми возбудителями заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП): Chlamydia trachomatis, Candida albicans);

• из предстательной железы, мочеиспускательного канала (той же флорой + некоторыми возбудителями ЗППП, в частности, Chlamydia trachomatis);

• при инструментальной инвазии мочевых путей с лечебно–диагностической целью – нозокомиальной флорой (госпитальной, устойчивой к антибактериальным препаратам – Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Providencia, Staphylococcus epidermidis, E. faecalis, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter + Candida albicans).

Путь проникновения инфекции в почку

Все попытки смоделировать пиелонефрит в эксперименте у животных путем введения вирулентного возбудителя в кровоток были безрезультатны. Однако как только нарушали отток мочи – добивались возникновения модели острого воспалительного процесса в почке, который, кстати, быстро саморазрешался с восстановлением оттока мочи и не трансформировался в хронический (пиелонефрит).

Никаких подтверждений гипотезы о гематогенном заносе инфекции в почку из гнойного очага (вне мочевого тракта), вызывающем хронический пиелонефрит, до настоящего времени не получено [1].

Итак, путь проникновения инфекции в почку – восходящий, уриногенный (по мочевому тракту снизу вверх).

Вместе с тем хронический пиелонефрит всегда является спутником хронически нарушенного оттока мочи по мочевым путям, прежде всего по верхним мочевым путям (ВМП), т.е. он всегда вторичен по отношению к хроническому уростазу (застою мочи). Хронический пиелонефрит, таким образом, не является самостоятельным патологическим процессом; он – неизбежное следствие хронической ретенции мочи в ВМП. И обратно – наличие хронического пиелонефрита означает, что, скорее всего, в мочевых путях имеет место хронический застой мочи.

• Персистенция ИМП – рецидив ИМП:

– с тем же возбудителем;

– из того же очага в мочеполовом тракте (т.е. очаг бактериальной персистенции – мочевые пути, почка и прочее).

• Реинфекция МП – рецидив ИМП:

– с другим видом возбудителя;

– из очага вне мочевого тракта (путь: толстая кишка – аногенитальная зона – мочеиспускательный канал и т.д.) но не из почки и мочевых путей.

Хроническая задержка (ретенция) мочи в мочевых путях является следствием:

Хроническая задержка (ретенция) мочи в мочевых путях является следствием:

• или отсутствия нормальной физиологической (с перистальтическим компонентом) уродинамики в силу отсутствия мышечных элементов в стенке мочеточника; при этом моча перемещается по ВМП сверху вниз только благодаря физическому градиенту давления между проксимальным и дистальным концами мочеточниковой трубки (ретенционное поражение – РП; например, при нейромышечной дисплазии ВМП);

• или извращения уродинамики по ВМП в результате повреждения мочеточниково–пузырного запирательного механизма, который начинает пропускать мочу в обратном направлении – из пузыря вверх, в мочеточник (пузырно–мочеточниковый рефлюкс – ПМР).

• или обструкции мочевых путей (ретенционно–обструктивное поражение – РОП).

Хроническое РОП – это патологический процесс, характеризующийся ретенцией жидкостного содержимого (мочи, гноя, крови, экссудата) в том или ином органе мочеполовой системы в результате наличия обструкции просвета отводящих от него трубчатых структур – путей оттока: чашечки, лоханка, мочеточник – для почки; шейка мочевого пузыря, мочеиспускательный канал – для мочевого пузыря; выводные протоки – для предстательной железы.

Признаком РОП являются расширенные (ретенционно измененные) мочевые пути.

Несмотря на то, что ретенция мочи является следствием, т.е. вторичной по отношению к вызвавшей ее причине – обструкции, клиническая симптоматика поражения, степень ее выраженности от легких до тяжелейших проявлений – определяются не обструкцией, какой бы этиологии она ни была (с оговоркой разве что в отношении туберкулеза, при котором, помимо ретенции, важными повреждающими факторами являются специфическая инфекция и деструкция), а, прежде всего, ретенцией мочи и степенью ретенционных изменений в органе.

Таким образом, ведущим повреждающим фактором в патогенезе РОП является застой мочи, и чаще всего – застой инфицированной мочи.

Хронический застой инфицированной мочи в чашечно–лоханочной системе может приводить к гнойному расплавлению почки – пионефрозу. В результате этого процесса в почке возникает множество патологических полостей, заполненных гноем, тканевым детритом, мочой. Прогрессирование деструкции паренхимы ведет к прорыву гнойного содержимого из ретенционных полостей в паранефрий, развивается гнойный паранефрит, всегда сопровождающий пионефроз. Это один из исходов хронической ИМП и в то же время – одна из клинических физиономий хронического пиелонефрита.

Разновидности хронического РОП мочевых путей и почки:

• Гидронефроз (ГНФ) – при стриктуре лоханочно–мочеточникового сегмента, камне в ВМП, опухоли в лоханке, мочеточнике и др.

• Гидроуретеронефроз (ГУНФ) – при стриктуре мочеточника, уретероцеле, при гипертрофии или раке предстательной железы, стриктуре мочеиспускательного канала, склерозе шейки или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (МП), нейромышечной дисплазии МП и др.

• Пузырно–мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – при гипертрофии или раке предстательной железы, стриктуре или клапане мочеиспускательного канала, склерозе шейки или нейрогенной дисфункции МП и др.

• Хроническая задержка мочеиспускания (ХЗМ) – при гипертрофии или раке предстательной железы, стриктуре уретры, склерозе шейки или нейрогенной дисфункции МП и др.

Концепция РОП в аспекте хронической ИМП означает:

n приоритетно–значимым в патогенезе хронической ИМП является наличие (или отсутствие) ретенции мочи в мочевых путях;

n приоритетным в диагностике хронической ИМП, следовательно, является распознавание ретенции мочи в мочевых путях;

n приоритетным в лечении хронической ИМП является устранение, прежде всего, стаза мочи в мочевых путях.

Диагностика хронического РОП в мочевых путях

Лейкоцитурия – практически постоянный лабораторный признак хронического РОП мочевых путей. Будучи ответом уротелия на бактериальную (а также – протозойную, грибковую, вирусную) инвазию, лейкоцитурия имеет место как при ИМП, так и при инфекции половых путей, а также – патологии кожи половых органов и вульвы (в т.ч. аллергической природы).

При лейкоцитурии без бактериурии следует искать: хламидии, кандиды, микобактерии туберкулеза и пр.

Бактериурия без лейкоцитурии свидетельствует о колонизации мочевых путей, но еще без инвазии уротелия (не исключена также, как указывалось выше, контаминация мочи флорой аногенитальной зоны при ее неправильном заборе).

Лейкоцитурия должна стать для врача сигналом к поиску РОП мочевых путей, а не к кропотливому подсчету лейкоцитов в камере Горяева (по Нечипоренко) или – к посевам мочи на флору и определению ее чувствительности к уросептикам.

УЗИ и экскреторная урография констатируют наличие уростаза в мочевых путях, локализуют его уровень и сторону.

Вероятность урологической патологии в различных возрастных группах определяет уровень, на котором чаще ожидается РОП:

• у детей патология предполагается и разыскивается в направлении снизу вверх, т.е. от нижних мочевых путей (НМП) к ВМП – ХЗМ, ГУНФ, ПМР;

• у стариков также в направлении снизу вверх – ХЗМ, ГУНФ;

• у взрослых больных – сверху вниз, т.е. в направлении от ВМП к НМЛ – ГНФ, ГУНФ, ПМР, ХЗМ.

Лечение при хронической ИМП (на почве РОП мочевых путей)

Производятся декомпрессия (с целью ликвидации уростаза) и дренирование ретенционно измененных мочевых путей. Это достигается:

– или катетеризацией мочевых путей;

– или чрескожной их пункцией и дренированием;

– или открытым оперативным доступом к ретенционно измененному органу (для его дренирования).

При пионефрозе (+ гнойном паранефрите) показано открытое оперативное вмешательство – расширенная нефрэктомия (или нефруретерэктомия), т.е. удаление пораженной почки вместе с гнойно–измененным паранефрием (или вместе с мочеточником и окружающей его клетчаткой).

Значительно реже источником упорной хронической ИМП является патологический очаг в мочевом тракте, не связанный с ретенцией мочи. При проведении даже массированной антибактериальной терапии высокие концентрации антимикробного препарата не могут быть достигнуты в очаге поражения в силу патологоанатомических и патологофизиологических его особенностей.

Хирургически корригируемые патологические процессы – источники персистирующей ИМП [1]:

• Инфицированный камень в мочевых путях;

• Инфицированная культя мочеточника (после нефрэктомии), нерефлюксирующая, нормального вида;

• Хронический бактериальный простатит;

• Влагалищная эктопия наружного отверстия мочеиспускательного канала *;

• Инфицированный дивертикул мочеиспускательного канала + инфицированные парауретральные железы;

• Инфицированная киста урахуса (мочевого протока), сообщающаяся с мочевым пузырем;

• Инфицированная киста почки, сообщающаяся с чашечкой;

• Губчатая почка (односторонняя);

• Свищи мочевого пузыря с влагалищем, прямой кишкой.

• Паравезикальный абсцесс, сообщающийся (фистулой) с мочевым пузырем;

При подобных поражениях эрадикация хронической инфекции в мочевых путях достигается только применением хирургических методов – эксцизии патологического очага, корригирующей пластики, ТУР предстательной железы и проч.

1. Schaeffer A.J. Infection of urinary tract. Campbell’s Urology, 7–th Edition, 1998, v.1, P. 533–614.

2. Wise G.J. Fungal infection of urinary tract. Campbell’s Urology, 7–th Edition,1 998, v.1, P. 779–806.

3. Гвоздев М.Ю., Лоран О.Б., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин. // Урология, 2000 , 3, 24–27.