Системная красная волчанка психические нарушения

Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушение функций внутренних органов [4].

При системной красной волчанке (СКВ) поражаются многие органы и системы организма, включая центральную нервную систему, что приводит к ряду нервно-психических синдромов, в том числе нейропатологических, таких как депрессия, астено-невротический синдром [4, 7]. Последние данные свидетельствуют, что распространенность депрессии у больных СКВ составляет от 11,5% и 47% [10]. Кроме того, недавнее исследование показало, что тяжесть депрессии увеличивается с нарастанием активности заболевания [12]. Появление новых методов лечения способствовало увеличению продолжительности жизни больных с СКВ. Однако согласно данным литературы каждое новое обострение при рецидивирующем течении заболевания прогрессивно ухудшает качество жизни пациентов с СКВ, интимные взаимоотношения, увеличивает тяжесть депрессии, повышает частоту суицидальных попыток [7]. У пациентов с СКВ часто выявляются стрессовые расстройства адаптации [8]. Негативным фактором, воздействующим на психологический фон больных СКВ, также считается применение кортикостероидов. Отмечено, что у больных СКВ с большой частотой наблюдаются побочные эффекты глюкокортикоидов и различные психические нарушения, такие как эйфория, бессонница, резкие изменения настроения, изменения личности, тяжелая депрессия, симптомы психоза [4, 7].

Изучение психосоматических соотношений при системной красной волчанке (СКВ) относится к приоритетным направлениям современной ревматологии. Перспектива исследований в этом направлении связана в первую очередь с изучением личностных особенностей и типов реагирования пациентов на болезнь, форм психологической защиты и компенсации. Тяжесть заболевания, быстрое снижение функциональных способностей, возрастание физического дискомфорта, а также необходимость постоянного приема лекарственных препаратов приводят больных СКВ к потере контроля над патологическим процессом, снижению самооценки и уверенности в себе, неудовлетворенности своим образом жизни, к развитию беспокойства, враждебности, агрессивности и депрессии. Этот факт и, как правило, негативная информированность больных о характере болезни и ее прогнозе делают лечебный процесс чрезвычайно ответственным и напряженным.

Целью работы являлось изучение психосоматических соотношений, интегрирующих отдельные свойства личности больных системной красной волчанкой, особенностей их личностно-средового взаимодействия и защитно-приспособительных механизмов.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 87 пациентов с СКВ, среди которых подавляющее большинство составили женщины (82,8%) в возрасте от 16 до 70 лет (средний возраст составил 35,33±1,77 года). Продолжительность заболевания менее 1 года была выявлена у 21 больного (24,2%), от 1 года до 5 лет — у 29 (33,3%), от 5 до 10 лет — у 17 (19,5%) и свыше 10 лет — у 20 (23%). Распределение больных по степени активности патологического процесса и характеру течения заболевания представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение больных по характеру течения и активности СКВ

Результаты

В результате проведенных исследований было установлено, что развитие СКВ сопровождается формированием у больных невротических расстройств, которые были представлены в большей степени астенией (5,64 балла) и тревогой (5,57 баллов), в меньшей степени — депрессией (4,47±0,21) и ипохондрией (4,73±0,21). Основными клиническими проявлениями при этом являлись повышенная утомляемость, возбудимость, эмоциональная неустойчивость. Длительность заболевания и возраст больных СКВ прямо коррелировали со всеми шкалами теста УНП. Следовательно, чем больше длительность заболевания и старше больной, тем более выражены у него невротические расстройства.

Было также установлено, что высокий уровень астении сопряжен с ипохондрическим типом отношения к своему заболеванию (типом отношения к заболеванию) (Кс=0,27 при p

Автореферат диссертации по медицине на тему Психические расстройства у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой

На правах рукописи

ЛИСИЦЫНА Татьяна Андреевна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

14.01.22 - ревматология 14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А.Насоновой" Российской академии медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН НАСОНОВ Евгений Львович

доктор медицинских наук ВЕЛЬТИЩЕВ Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты: КОРШУНОВ Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии ИПДО, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Минздрава Российской Федерации

СКРИП1ШКОВА Ирина Анатольевна

доктор .медицинских наук, руководитель отдела профилактики остеопороза, ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава Российской Федерации

ИВАНОВ Станислав Викторович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением соматогенной психической патологии отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств, ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Минздрава Российской Федерации

Защита состоится 16 мая 2014 г. на заседании диссертационного совета Д. 001.018.01 на базе ФГБУ "НИИР им. В.А. Насоновой" РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ФГБУ "НИИР им. В.А. Насоновой" РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Повышенный интерес отечественных и зарубежных ревматологов к проблеме коморбидных психических расстройств (ПР) не случаен. Частота ПР при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях (РЗ) достигает 89% и превышает таковую в общей популяции в 7-15 раз (Pincus Т. и соавт., 1996; Bruce Т.О. и соавт., 2008; Katon W.J., 2011).

Причины частых ПР при РЗ до конца не выяснены. Как полагают исследователи, в 90-е годы XX столетия произошла смена доминирующей парадигмы патогенетической взаимосвязи ПР и иммуновоспалительных РЗ от преимущественно сомато-психической к двустороннему влиянию. Последнее обусловлено прогрессом в области нсйронаук, установлением участия иммунной и ней-роэндокринной систем в патогенезе стрессовых, тревожных и депрессивных расстройств с разработкой диатез-стрессовой модели (Monroe S. М. и соавт., 1991). Эта модель объединяет нейроиммунные звенья патогенеза ПР, прежде всего депрессии, и РЗ (Smith R.S., 1991).

При РЗ диагностируют широкий спектр ПР, включая расстройства тревожно-депрессивного спектра (РТДС), психозы, делирий. Особое внимание уделяют депрессивным и тревожным расстройствам в связи с их особой распространенностью и клинико-прогностической значимостью у больных РЗ (Яльцева Н. В., 2009; Kekow J. и соавт., 2011).

В ряде исследований подтверждена значимая роль хронических стрессовых факторов умеренной выраженности в провокации дебюта и/ или обострений как РЗ, так и ПР (Zautra A.J. и соавт., 1998; Bale Т. L., 2006).

В последние годы показано, что детские психические травмы, в частности - родительская депривация, имеют первостепенное значение в формировании предрасположения к развитию хронических соматических, в частности, аутоиммунных заболеваний и IIP во взрослом возрасте. Серией работ продемонстрировано двукратное увеличение риска развития аутоиммунных заболеваний и депрессии у взрослых, перенесших в детстве два и более психотравмирующих события (Cohen Р. и соавт., 1998; Dube S.R. и соавт., 2009).

В условиях хронического стресса происходит чрезмерная активация ги-поталамо - гипофизарно - надпочечниковой системы (ГТНС), приводящая к её дисфункции с нарушением продукции кортизола и развитием хронического системного воспаления. Именно хроническое воспаление является ключевым звеном в патогенезе как иммуновоспалительных РЗ, так и депрессии (Haroon Е. и соавт., 2012). Провоспалительные цитокины, представляя собой важнейшие сигнальные молекулы, передающие информацию между иммунной, эндокринной и нервной системами, влияют на функцию ГГНС и поддерживают систем-

ное воспаление при РЗ и ПР. Крайне важной для формирования симптомов ПР является способность провоспалительных цитокинов снижать продукцию ней-ротрансмиттеров - серотонина, норадреналина, дофамина, и увеличивать их обратный захват в синаптической щели (Miller А.Н. и соавт., 2009; Eisenberger N.I. и соавт., 2010). Оказывая нейротоксическое воздействие на мозг, провоспагш-тельные цитокины снижают нейрогенез, что ведет к развитию острых (делирия) (Cerejeira J, и соавт., 2010; van den Boogaard М. и соавт., 2011) и хронических когнитивных нарушений (КН) (Tarkowski Е. и соавт., 2003, Leonard В.Е., 2009).

Воспаление признано первостепенным патофизиологическим механизмом развития ряда хронических неревматических заболеваний, б том числе -депрессии (Couzin-Frankel J., 2010). Учитывая вовлеченность многих систем организма и наличие разнообразных соматических симптомов, депрессию определяют как системное расстройство. Кроме того, депрессия увеличивает риск развитая РЗ. В частности, известно, что РЗ чаще развиваются на фоне предшествующей депрессии (Hanly J.G. и соавт., 2005).

В настоящее время имеются немногочисленные данные, подтверждающие точку зрения, что проведение адекватной психофармакотерании, учитывающей особенности психопатологической структуры ПР, может не только способствовать редукции последних, но и улучшить Течение и прогноз РЗ. Вместе с тем, подходы к лечению ПР при РЗ до настоящего времени не разработаны. Неоднородность депрессий не позволяет ограничиться формальным введением антидепрессантов и нейролептиков в комплексную терапию РЗ. Это связано с тем, что характер депрессии во многом определяется структурой личности и влиянием стрессовых факторов. РЗ не является решающим фактором, определяющим характер ПР, но приводит к необходимости максимально дифференцированно проводить терапевтические мероприятия. Учитывая общие патогенетические механизмы, назначение неадекватной психофармакотерапии может быть сопряжено с повышенным риском обострения РЗ. В то же время, адекватная терапия ПР будет реально способствовать противовоспалительному эффекту и улучшению течения РЗ.

Таким образом, проблема своевременной диагностики и лечения ПР в ревматологической практике является актуальной с клинических позиций и чрезвычайно значимой с точки зрения медицинских, социальных и экономических последствий и требует междисциплинарного подхода с разработкой практических рекомендаций по ведению больных РЗ с участием ревматологов, психиатров и медицинских психологов. Выше изложенное послужило основанием для проведения настоящей работы.

Установить взаимосвязь иммуновоспалительных РЗ с ПР для разработки комплексной системы диагностики, дифференцированной терапии и реабилитации у больных ревматоидным артритом (РА) и системной красной волчанкой (СКВ).

1. Уточнить частоту, структурные особенности и время манифестации ПР у пациентов РА и СКВ.

2. Установить роль стрессовых факторов в развитии ПР при РА и СКВ с учетом типа эффективности.

3. Проанализировать связь между клинико-лабораторными проявлениями активности, необратимыми изменениями систем и органов, характером течения и длительностью РА, СКВ и ПР с учетом типа аффективности.

4. Уточнить степень влияния ПР на восприятие боли у больных РА и СКВ.

5. Проанализировать взаимосвязь психических и сердечно-сосудистых нарушений при РА и СКВ.

6. Определить вклад ПР в качество жизни и приверженность к лечению больных РА и СКВ.

7. Выявить факторы риска, способствующие развитию ПР у больных РА и СКВ.

8. Оценить влияние антиревматической терапии на характер и частоту ПР.

9. Определить влияние психофармакотерапии на эффективность лечения и течение РА и СКВ.

10. Разработать подходы к дифференцированной психофармакотерапии (антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики различных фармакологических групп), психотерапии и психологической реабилитации больных РА и СКВ.

Впервые на большой группе больных показана значимость стрессовых факторов и детских психических травм в провокации дебюта и обострений как РА, СКВ, так и РТДС. Установлено, что у большинства больных РА и СКВ хроническая депрессия предшествует развитию РЗ.

На основе сравнительного анализа структуры ПР и тяжести РЗ продемонстрирована значимость ранней диагностики РТДС при РА и СКВ.

Установлена положительная связь между большой депрессией и воспалительной активностью РА и СКВ, уровнем провоспалительных цитокинов при РА, что косвенно подтверждает роль хронического аутоиммунного воспаления в патогенезе депрессии.

Показано, что РТДС снижают приверженность пациентов РА и СКВ к лечению, способствуют усилению боли, усталости и усугубляют течение РЗ, приводя к более выраженным необратимым изменениям систем/ органов и утяжеляя прогноз.

На основе полученных данных с учетом психопатологической структуры ПР и типа аффективности пациентов разработаны подходы к персонифицированной профилактике и терапии ПР при РА и СКВ, внедрены копинговые стратегии, улучшающие адаптацию пациентов в условиях хронического стресса, повышающие эффективность противовоспалительной, базисной терапии и качество жизни пациентов с РА и СКВ.

В результате исследования большой когорты пациентов получены объективные данные о частоте и структуре ПР при РА и СКВ, связи активности основного заболевания, необратимых изменений систем/ органов, степени восприятия боли, выраженности усталости, наличия нарушений сна, сопутствующих ССЗ с ПР.

В практику здравоохранения по итогам проведенной работы рекомендовано внедрение клинико-психопатологических и клинико-психологических методов обследования пациентов, с помощью которых возможно раннее выявление РТДС и выделение групп высокого риска развития РТДС у больных РА и СКВ. Определены критерии дифференцированной психофармакотерапии (антидепрессанты, анкснолитики, нейролептики) и психотерапии ПР для улучшения течения и исходов РА и СКВ, а также реабилитационные мероприятия, имеющие профилактическую направленность.

Разработана прогностическая формула, которая позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определить вероятность хорошего/ удовлетворительного ответа (критерии EULAR) на стандартную терапию РА с учетом психофармакотерапии ПР.

Положения, выносимые на защиту

1. ПР характерны для большинства больных РА и СКВ.

2. При РА и СКВ наиболее часто встречаются хронические ПР, в частности, депрессивные.

3. Сведения о наличии хронических стрессовых факторов, детских психических травм (родительской депривации) и определение типа аффективно-сти позволяют прогнозировать развитие РТДС у больных РА и СКВ.

4. Выраженность депрессии при РА и СКВ ассоциируется с выраженностью аутоиммунного воспаления.

5. Хронический психосоциальный стрессовый фактор и хроническая депрессия усугубляют течение и исходы РА и СКВ.

6. Хроническая депрессия и её длительность влияют на выживаемость и смертность больных СКВ.

7. Своевременное выявление и лечение ПР позволяет повысить эффективность терапии и улучшить прогноз при РА и СКВ.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

зультаты исследования отражены в публикациях, в которых личный вклад автора составляет не менее 85%.

Внедрение в практику

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа: 1 глава в монографии, 1 методические рекомендации для врачей, 22 научные статьи (21 в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ) и 17 тезисов, 12 из которых в зарубежной печати.

Основные положения диссертации доложены: на Первом съезде ревматологов Урала (Тюмень, март 2006); конференции "Современные принципы терапии и реабилитации психически больных" (Москва, 2006); ежегодном Европейском конгрессе ревматологов ЕТЛАЛ (Париж, 2008 (постерные доклады), Копенгаген, 2009 (устный доклад), Рим, 2010 (постерные доклады), Лондон, 2011 (постерные доклады); Берлин, 2012 (постерные доклады), Мадрид, 2013 (по-стерный доклад)); 8-й Международной конференции по СКВ (Китай, Шанхай, июнь 2007); юбилейной научно-практической конференции Клинической больницы №85 ФМБА России "60 лет науке в практике" (Москва, 5 июня 2008 года); V Съезде ревматологов России (Москва, март 2009); ежегодной научно-практической конференции ФГБУ "НИИР" РАМН (Москва, октябрь 2009); Рос-

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ФГБУ "НИИР им. В.А. Насоновой" РАМН (протокол № 18 от 01 октября 2013 года).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 371 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 41 отечественный и 327 зарубежных источника, 3-х приложений. Диссертация проиллюстрирована 154 таблицами и 77 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования Общая характеристика обследованных больных

В исследование включены 125 пациентов с РА (109 женщин и 16 мужчин) и 180 - с СКВ (154 женщины и 26 мужчин), средний возраст которых составил 47,4±1,01 и 34,6±0,93 года соответственно, удовлетворявших классификационным критериям Американской коллегии ревматологов (АКР) для РА (1987) и СКВ (1997) и находившихся на стационарном лечении в ФГБУ "НИИР им. В.А. Насоновой" РАМН в 2006-2012 г.г. Проведение исследования одобрено этическим комитетом при ФГБУ "НИИР им. ВА. Насоновой" РАМН.

Все пациенты были обследованы в ФГБУ "НИИР им. В.А. Насоновой" РАМН в соответствии со стандартами, рекомендованными Ассоциацией ревматологов России (АРР). Диагностика ПР проводилась с участием психиатров и психологов отдела стрессовых расстройств ФГБУ "Московский НИИ психиатрии" Минздрава России при включении в исследование, через год и через три года наблюдения.

Клинико-лабораторная характеристика больных РА на момент включения в исследование представлена в таблице 1, из которой следует, что среди обследованных больных РА преобладали женщины (соотношение 1:6,8). Средняя длительность заболевания составила 138,4±10,1 месяцев. Большинство пациентов (81,6%) были старше 35 лет.

Клинико-лабораторная характеристика больных РА (п=125)

- женский 109 87,2

Возраст больных, годы:

- 51 и более 60 48,0

Возраст начала заболевания (М±т), годы 35,5^1,18(3-69)

Самаркандская Областная психиатрическая больница

Особенности дебют а системной красной волчанки

у душевно больной

Системная красная волчанка (СКВ) – является аутоиммунн ым заболеванием неизвестной этиологии. СКВ характеризуется образованием специфических аутоантител и иммунных комплексов, вызывающих воспалительное повреждение внутренних органов [7,8].

Трудности диагностики СКВ связаны с разнообразной клинической картиной заболевания. Во многих случаях на протяжении болезни появляются новые признаки заболевания, а ряд симптомов исчезает [8,9,10]. Нередко встречается необычное начало болезни с отсутствием кожных проявлений, которое характеризуется атипичними симптомами течения болезни [1,2,3].

В частности, при СКВ наблюдаются психические расстройства. По данным некоторых авторов, психозы при данном заболевании встречаются в 29% случаев [4,5,9]. Проявление которых, проходит в виде эпилептиформных припадков, галлюцинаторно-параноидного синдрома, астенических, синестопатических, ипохондрических расстройств, а также аффективными и аффективно-бредовыми состояниями [6,7,8].

Для иллюстрации вышеуказанного приводим анализ клинического случая, наблюдаемого в психиатрической больнице больной женщины Н. 44-х лет.

Больная поступила в больницу в сопровождении родственников, с первичным острым нарушением психики. Состояние при поступлении беспокойное, не правильное поведение в виде бессмысленных движений рук, мимики лица. Говорит, что с неба на нее падает дождь с вилками, видит мультфильмы.

Из анамнеза известно что, заболевание началось после внезапной кончины мужа. Больная после сильных переживаний перестала разговаривать, ушла в себя, нарушился сон, в течении 8-10 дней отказалась от приема пищи.

Больная была госпитализирована, назначена терапия психотропными препаратами. Установлен медикаментозный сон. На 6-й день госпитализации состояние больной резко ухудшилось. При осмотре терапевта: общее состояние больной тяжелое. Сознание сопорозное. Взгляд фиксирован. Положение вынужденное, постельное. Кожа конечностей холодная на ощупь, кончики пальцев цианотичны. На губах изъязвления. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца резко приглушены. Число сердечных сокращений 124 удара в минуту. Артериальное давление: ситолическое 50 мм рт стб. Совместно с реаниматологом проведена интенсивная терапия включающая: глюкокориткоиды, адреномиметики, дестран и метаболические средства. Внутривенная инфузия затруднена.

После проведенной интенсивной терапии тяжелое состояние больной стабилизировалось. В динамике состояния больной наблюдались: на коже голени появились признаки васкулита, лихорадка составила выше 38,5 С 0 , эритематозная дискоидная сыпь носогубной зоны усилилась, тахикардия сохранялась. Обнаружены афтозные язвы ротовой полости, лимфоаденопатия подчелюстных узлов.

Проведенное лабораторно-инструментальное исследование диагностировало дополнительные критерии. Следовательно, гемоанализ свидетельствовал об анемии и повышении свертываемости крови. Рентгенологическое исследование грудной клетки обнаружило усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочных полей, пркорневую инфильтрацию. Результаты проведенной электрокардиографии подтвердили нарушения ритма сердца в виде тахикардии и метаболические изменения в миокарде желудочков. Тщательный осмотр невропатолога диагностировал у больной признаки энцефалопатии.

Следует отметить, что отсутствие привычного повышения СОЭ, затрудняло клиническую диагностику заболевания.

На основании жалоб, анамнеза, клинических и лабораторных исследование, а также по результату консилиума врачей проведенного в клинической психиатрической больнице установлен диагноз: Системная красная волчанка, активность III степени. Поражение кожи, легких, сердца, центральной нервной системы, васкулит, синдром Рейно, острое нарушение психики.

Лечение больной проводилось в психиатрическом стационаре совместно с терапевтом, дерматологов, невропатологом, реаниматологом. Совместно с психотропными средствами назначена комбинированная терапия базисными препаратами (метотрексат, делагил), малые дозы глюкокортикоидов, пентоксифиллин, нестероидные противовоспалительные препараты и метаболики.

В динамике психическое и соматическое состояние больной улучшилось. У больной восстановилось сознание, появилась критика к своему состоянию, восстановился аппетит и она высказала желание вернуться к детям.

Таким образом, клинические проявления СКВ разнообразны, что затрудняет раннюю диагностику заболевания. Острое изменение психики при СКВ, следует рассматривать как грозный симптом. При возникновении лихорадочного синдрома появляется делирий, сознание изменятся до оглушения, которое переходит в сопор и кому.

Лечение больных необходимо проводить в психиатрическом стационаре. Так как, больные нередко предпринимают суицидальные попытки. Медикаментозная терапия должна включать как психотропные, так и базисные препараты лечения СКВ и вспомогательные средства. Терапевтическое лечение душевно больных СКВ должно быть направлено на устранение причин их возникновения. Психические нарушения при СКВ имеют проходящий характер. Профилактика нарушений психики у больных СКВ проводится совместно с психотерапевтами.

1. Баранов А.А. Васкулиты:диагностика и лечение//Лечебное дело.- 2009, №1-с. 51- 59

2. Иванова М.М.Системная красная волчанка. В кН.: Сигидин Я.А., Гусева Н.Г.

3. Иванова М.М. ЦНС-люпус: проблемы и достижения (результаты 10-летнего клинико-инструментального исследования)//Терапевтический архив №5, 2001,- с.25-29

4. Иванова А.В. И.В. Дудко, И.П. Яковлева идр. Трудности в лиагностике системной красной волчанки. htpp :// novsu . ru

5. Пизова Н.В. Неврологические и психические расстройства при системной красной волчанки// Журнал неврологии и психиатрии. №8, 2010,- с.76-81

6. Психозы при системной красной волчанки htpp :// skalpil . ru

7. Ревматологические болезни. Руководство для врачей. Под ред. В.А.Насоновой, Н.В. Бунчука.М.:Медицина 1997; 520

9. Afeltra A ., Garzia P ., Mineropher A . P . et al . Neuropsychiatric lupus syndromes : relationship with antiphospholipid antibiotes. Neorology 2003 ;6:108-110.

10. Amit M.,Molad Y., wysenbeek A.J Headache in systemic lupus erythematosus and its relation to the disease manifestations. Clin Exp Rheumatol 1999 ;17:467-470.

Иргашева Умида Зарифовна

Место работы: Самаркандская областная психиатрическая больница

Адрес: г Самарканд, ул. Али кушчи дом 18 кв 24

Системная красная волчанка (СКВ)

Прогноз для людей с таким заболеванием как системная красная волчанка значительно улучшился с тех пор, как появилось адекватное лечение. В настоящее время почти 70% пациентов имеют шанс прожить 20 и более лет после первичной диагностики заболевания. Течение заболевания индивидуально и трудно предсказать периоды обострений.СКВ обычно развивается медленно и подчас человек в течение длительного времени не замечает симптомов .

Периоды обострения иногда называют вспышками или рецидивами.Периоды, следующими за обострениями, называют периодами ремиссии.В некоторых случаях имеет место стремительное развитие СКВ.Рецидивы и ремиссии возникаю подчас спонтанно, внезапно. И поэтому предсказать рецидив, степень тяжести , длительность обострения не представляется возможном. Кроме того, при рецидиве возможно появление новых симптомов.

Дети тоже могут болеть волчанкой ,хотя как правило заболевание развивается в подростковом возрасте или в более старшей группе.СКВ в детском возрасте протекает более тяжело, чем у взрослых и часто происходит повреждение органов и систем ( почки и сердце).Возможно это происходит из-за разницы в скорости метаболизма и степени завершенности дифференцировки тканей.Часть пациентов вынуждена вести менее активный образ жизни, чем здоровые люди из-за наличия быстрой утомляемости, боли в суставах .Кроме того, снижается способность к аэробной физической активности ( ходьба или плавание), которая необходима для лучшего насыщения крови кислородом.У некоторых пациентов бываю следующие осложнения СКВ:

• Проблемы с беременностью
• Проблемы с почками
• Проблемы с сердцем
• Проблемы с органами дыхания
• Системы кроветворения
• Нервной системы
• Психические нарушения.

Большинство людей с системной красной волчанкой сохраняют свою обычную повседневную физическую активность. Но нередко приходится корректировать уровень физической активности из-за усталости, болей в суставах или других симптомов, вплоть до полного прекращения активной деятельности.

У большинство пациентов с СКВ можно прогнозировать нормальную или почти нормальную продолжительность жизни.Это зависит от наличия поражения жизненно важных органов ( таких например как почки) и степени нарушения их функций.СКВ, как правило, не вызывает повреждения или деформации суставов, как бывает при ревматоидном артрите или другом аутоиммунном заболевании. У медикаментов, применяемых для лечения СКВ средней и тяжелой формы, есть масса побочных эффектов и нередко при длительном приеме этих препаратов бывает трудно понять чем вызвана симптоматика — самим заболеванием или побочным действием лекарств.В недалеком прошлом патогенез СКВ был не понятен и пациенты нередко умирали в более молодом возрасте, особенно когда появлялись осложнения во внутренних органах.В настоящее время, когда появилось патогенетическое лечение, прогностическая продолжительность жизни значительно выросла.Около 90% пациентов проживают 5 и более лет после постановки диагноза и почти 70% 20 лет и более.

Причины

Системная красная волчанка (СКВ) является аутоиммунным заболеванием, то есть иммунная система агрессивно реагирует на собственные ткани воспринимая их как чужеродные . СКВ не инфекционное заболевание и не контагиозно.Пока не удается выяснить, почему иммунная система воздействует на собственные ткани.Отчасти предполагается генетическая детерминированность сбоя иммунной системы. Но большинство ученых сходятся во влияние комбинации факторов, провоцирующих аутоиммунную реакцию.

Избыточное воздействие ультрафиолетового излучения ( обычно солнечного света) является триггером процесса или обострения.

Считается что эстрогены тоже влияют на возможность появления волчанки .Связывают это с тем ,что женщины больше болееют СКВ. И хотя уровень гормонов больше всего во время беременности, немалая часть женщин заболевают в возрасте после 45 лет, когда уровень эстрогена минимальный.

Курение увеличивает риск появления СКВ и ухудшают прогноз при имеющемся заболевании.

Некоторые медикаменты считаются триггерами СКВ.

Некоторые инфекции считаются триггерами СКВ.У части пациентов с цитомегаловирусом, гепатитом С, парвовирусом через некоторое время развивалась системная красная волчанка.У детей такой инфекцией считается вирус Эпштейн- Барра.

Интоксикация различными химическим веществами ( например трихлорэтиленом).

• женский пол
• раса ( больше подвержены представители негроидной расы)
• возраст от 15 до 45 лет
• наличие родственников с СКВ
• прием препаратов провоцирующих появление СКВ.

Симптомы

При наличии СКВ у пациента могут быть такие симптомы, как быстрая утомляемость, наличие кожных высыпаний или боль в суставах. Если же заболевание протекает тяжело, то появляются проблемы с почками, легкими, сердцем, кровью или в нервной системы.

Степень выраженности симптоматики зависит от пораженного органа и степенью его повреждения.

Усталость: Быстрая утомляемость характерна для всех пациентов с системной красной волчанкой. Даже при умеренном течении СКВ у пациентов значительно снижается возможность выполнять обычную физическую деятельность.Быстрая утомляемость является классическим симптомом СКВ, также как и высыпания на лице ( в виде бабочки).

Боли в суставах и мышцах: У большинства пациентов отмечаются периоды с наличием боли в суставах ( артриты). Приблизительно у 70% пациентов боль в суставах и мышцах были первыми симптомами заболевания. Проявляться это может отечностью, гиперемией суставов и скованностью в утренние часы. Как правило, при СКВ артриты бывают с обеих сторон и в основном в мелких суставах ( кисти рук, запястье, лодыжки), иногда в коленях.

Кожные проявления: В большинстве случаев у пациентов встречаются кожные высыпания. Характер высыпаний нередко является ключом в диагностике СКВ. В дополнение к высыпаниям на лице, на щеках и переносице ( в виде бабочки) могут быть красные пятна в области шеи, на голове на губах, руках, груди. Высыпания имеют тенденцию к шелушению.

Чувствительность к свету: Воздействие ультрафиолетового излучения при пребывание на солнце или в солярии ухудшает кожные проявления и может вызвать покраснение лица. Чувствительность к свету больше у пациентов со светлой кожей ..

Нарушения со стороны нервной системы: У части пациентов бывают нарушения со стороны нервной системы -обычно это проявляется головными болями. Не совсем понятно являются ли головные боли непосредственным симптомом СКВ или связаны с хроническим стрессом и усталостью . Но однако нарушения памяти или концентрации внимания не характерны для СКВ.

Нарушения со стороны сердца: У пациентов с СКВ может быть воспаление сердечной сумки ( перикардит), который может быть причиной острых болей в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в шею плечо руку.

Нарушения со стороны легких: У пациентов с СКВ может быть воспаление легочного мешка вокруг легких ( плеврит), что может вызвать кашель и боль в грудной клетке при дыхании.

Психические нарушения : У пациентов с СКВ могут быть такие нарушения, как тревожность и депрессия. Эти нарушения могут быть вызваны волчанкой, медикаментами, применяемыми для ее лечения или связаны с хроническим стрессом, сопровождающим это заболевание.

Повышение температуры ( фебрилитет ): У большинства пациентов в течение длительного времени отмечается субфебрилитет и это нередко первый симптом заболевания.

Изменения веса тела: Большинство пациентов в активной стадии заболевания худеют.

Выпадение волос: При СКВ возможно значительное выпадение волос по мере развития кожных высыпаний на волосистой части головы.

Увеличение лимфоузлов: Нередко при развитии высыпаний на лице происходит увеличение лимфоузлов.

Синдром Рейно: Синдром Рейно иногда встречается у пациентов с СКВ.Происходит этот синдром в результате сужения капилляров пальцев кистей рук и пальцев стопы. Это проявляется побледнением или посинением пальцев ( это связано с нарушением кровообращения) и на ощупь они холодные.

Отеки на руках и ногах: В связи с возможным поражением почек у пациентов могут быть отеки на руках и ногах в связи с нарушением выделения жидкости из организма поврежденными почками.

Анемия: Анемия это снижение содержания гемоглобина в эритроцитах . Кроме того, у пациентов с СКВ происходит угнетение кроветворного ростка и снижение количества эритроцитов.

Диагностика

Подчас диагностика системной красной волчанки затруднительна и может занять от нескольких недель до года. СКВ проявляется у людей по разному и иногда проходит определенное время, пока не появятся симптомы характерные для этого заболевания.Врачу для диагностики заболевания необходима история болезни, физикальное обследование и выявление определенных критериев этого заболевания. Критерии необходимы для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. При наличии 4 из 11 критериев можно говорить о наличии СКВ. Эти признаки могут появиться одновременно или один за другим в течение времени.

Критерии характерные для системной красной волчанки:

Если есть клинические признаки СКВ и положительный анализ на антиядерные антитела, то как правило, не требуется дальнейшее обследование. Но в некоторых случаях, при необходимости может быть назначено дополнительное обследование.:

• анализы крови на наличие других антител
• анализ днк
• тщательный анализ мочи
• анализ крови на тромбопластин.

Выявление возможного повреждения органов:

Анализ мочи на наличие белка клеток может помочь выявить повреждение почек.

Биопсия почек. Этот анализ может помочь выявить воспаление почечной ткани и подобрать адекватное лечение. Но как правило этот метод назначается достаточно редко при СКВ.

КТ ( компьютерная томография) и МРТ ( магнитно-резонансная томография) назначаются для визуализации органов, которые вторично поражаются при СКВ..

Лечение

Основная задача лечения предотвратить обострения, во время которых происходит усиление таких симптомов, как утомляемость, боль суставах, кожные высыпания. Для этого необходимо систематически посещать врача, а не только когда происходит обострение. Во время рецидива задача лечения максимально быстро купировать симптоматику и минимизировать возможное повреждение внутренних органов.

Лечение при умеренном течении волчанки включает:

Избегать воздействия солнечных лучей. Если же приходится пребывать на солнце, то необходимо защищать открытые участки тела одеждой, а лицо смазывать специальным солнцезащитным кремом.

Применение крема с кортикостероидами для высыпаний.

Применение НПВС для снятия болей в суставах и мышцах и фебрилитета.

Применение противомалярийных препаратов при кожной сыпи, а также для снижения усталости и болей с суставах.

Применение кортикостероидов в небольших дозах ( при не эффективности НПВС)

При более тяжелом течении СКВ лечение может включать:

Кортикостероиды в более высоких дозах( в таблетках или инъекциях).

Лекарства, которые подавляют иммунную систему (иммунодепрессанты).

Но необходимо учитывать, что длительный прием стероидов может увеличить риск инфаркта или инсульта и, поэтому необходим контролировать такие факторы риска, как высокое АД и высокий холестерин.Кроме того, большое значение имеет здоровый образ жизни : нормальное сбалансированное питание, избегание употребления табака, регулярные физические нагрузки .Главная задача длительного лечения СКВ -это профилактика повреждений жизненно важных органов (сосуды, почки, костная ткань, головной мозг).

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.