Система инфекционного контроля в организациях здравоохранения
Сегодня главным требованием к организациям здравоохранения стало предоставление качественной медицинской помощи, обеспечивающей безопасность пациента. Несмотря на значительный прогресс медицины, проблема внутрибольничных инфекций (далее - ВБИ) является одной из самых актуальных проблем современного здравоохранения как в Республике Беларусь, так и за ее пределами.
Многие факторы риска способствуют распространению инфекции среди пациентов: ослабленный иммунитет пациентов, увеличивающееся разнообразие медицинских процедур и инвазивных технологий, создающее потенциальные пути распространения для инфекции, а также передача резистентных к противомикробным препаратам бактерий среди переполненных пациентами больницах, где обеспечен недостаточный уровень санитарно-противоэпидемического режима и контроль над внутрибольничными инфекциями, может способствовать их распространению, как среди пациентов, так и медицинского персонала.
По данным ВОЗ, каждый десятый пациент, который госпитализируется в лечебное учреждение, инфицируется возбудителями внутрибольничных инфекций. Официальная статистика свидетельствует, что в развитых странах внутрибольничные инфекции развиваются у 5-10 % пациентов, находящихся в стационаре и приводят к увеличению сроков госпитализации, летальности и затрат на лечение. Проблема внутрибольничных инфекций обусловлена высокими уровнями, как заболеваемости, так и смертности, и значительным социальным, экономическим и моральным ущербом.
Все вышеуказанное свидетельствует об актуальности исследований, предопределяет необходимость разработки обоснованных профилактических мероприятий, на основе изучения специфических особенностей развития эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. В связи с этим и с целью создания безопасных условий пребывания пациентов в учреждениях здравоохранения была изменена стратегия борьбы с внутрибольничными инфекциями путем внедрения системы инфекционного контроля, адаптированной к современным особенностям лечебно-диагностического процесса.
Инфекционный контроль — это система организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и стационаре, которая базируется на результатах эпидемиологической диагностики. Целью инфекционного контроля является снижение заболеваемости, легальности и экономического ущерба от ВБИ.
Для достижения этой цели разработаны конкретные комплексы мероприятий для организаций здравоохранения разной специализации. Система инфекционного контроля включает выявление и регистрацию случаев ВБИ, эпидемиологическое расследование случаев заболевания, выявление причин и механизмов инфицирования, определение микробного пейзажа возбудителей, приводящих к появлению ВБИ, и разработку конкретных мероприятий в лечебном учреждении для снижения уровня внутрибольничных инфекций и для их профилактики.
Мероприятия, проводимые в учреждениях здравоохранения, позволили изучить нозологическую и этиологическую структуру инфекционных заболеваний у пациентов до и после оптимизации системы инфекционного контроля, выявить закономерности и особенности проявления эпидемиологического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, факторов риска их возникновения. Оценивалась динамика резистентности к антибактериальным препаратам отдельных значимых микроорганизмов, выделенных из биологического материала пациентов учреждений здравоохранения. С целью облегчить процесс работы и сделать его результаты последовательными, согласованными и воспроизводимыми специалистами учреждений здравоохранения разработаны и внедрены в практику стандартные операционные процедуры, что позволило четко распределить задачи медицинских работников по компетенции, обеспечить качество и логическую последовательность действий, дало возможность четко работать персоналу в отсутствие руководства.
Очень большое внимание уделялось постоянной и планомерной учебе медицинских кадров по вопросам профилактики ВБИ и соблюдения противоэпидемического режима, а также изучению профессиональных факторов риска и разработки дополнительных мероприятий по организации эффективной профилактики профессиональных заражений.
По результатам проведенной работы в учреждениях внесены коррективы в программы инфекционного контроля, в части разработки системы обучения всех категорий персонала, формирования приверженности к гигиенической обработке рук, микробиологического мониторинга флоры, циркулирующей в окружающей среде. Таким образом, работа внедрению системы инфекционного контроля привела к повышению качества медицинского обслуживания госпитализированных пациентов, сокращению сроков госпитализации, усовершенствованию схем антибактериальной терапии, что позволило предотвратить случаи возникновения инфекций, связанных с медицинской помощью.
3 3 - подготовка аналитической информации; организация полного и своевременного учета и регистрации ВБИ; детальный анализ заболеваемости ВБИ и госпитальными инфекциями и установление причин их возникновения, выявление факторов риска, расследование вспышек ВБИ и принятие соответствующих мер по ликвидации; комплекс лечебно-диагностических и санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий по профилактике ВБИ и госпитальных инфекций, который включает следующие вопросы: - изучение проводимых лечебно-диагностических манипуляций, оценка их эпидемиологической значимости (опасности), модификация медицинских процедур и технологий, улучшение качества клинической деятельности, выделение групп риска среди поступающих пациентов; - определение целесообразного объема лабораторных исследований (самоконтроль), перечня эпидемиологически значимых объектов; - сбор и анализ информации о характеристике лечебно-диагностического процесса, данных о хирургических и инвазивных (повреждающих, агрессивных) манипуляциях, результатов микробиологических исследований, штаммов возбудителей инфекционных заболеваний, выделенных от пациентов и с объектов внешней среды; - контроль соблюдения требований санитарно-противоэпидемического режима, выполнение изоляционно-ограничительных мероприятий, оценка качества стерилизации и дезинфекции, процедуры обработки рук персонала; разработка алгоритмов (технологии) эпидемиологически безопасного выполнения лечебных и диагностических процедур, санитарнопротивоэпидемического режима (обработка операционного и родильного блока, проведение заключительной дезинфекции, генеральной уборки, обработка эндоскопического оборудования, изделий медицинского назначения) на основании оперативного эпидемиологического анализа, слежения за формированием госпитальных штаммов, прогноза эпидемиологической ситуации; организация и осуществление микробиологического мониторинга; разработка программы антибиотикопрофилактики и тактики антибиотикотерапии; обучение медицинского персонала по вопросам инфекционного контроля: - проведение обучающих семинаров, с использованием дифференцированных образовательных программ для специалистов различного профиля с учетом специфики стационара с последующим тестированием; - обучение медицинских сотрудников на курсах повышения квалификации по вопросам инфекционного контроля;
4 - проведение инструктажа по вопросам профилактики ВБИ и инфекционного контроля с медицинским персоналом при поступлении на работу и в дальнейшем через каждые 6 месяцев; организация мероприятий по предупреждению случаев профессиональной заболеваемости: - обучение медицинского персонала по технике безопасности, с целью уменьшения числа травм на рабочих местах и предупреждения профессиональных заболеваний и несчастных случаев; - выявление и расследование возможных случаев профессионального заражения медицинских работников; - иммунизация медицинских работников против инфекционных заболеваний с учетом специфики профессиональной деятельности; - обеспечение индивидуальными средствами защиты (антисептики, маски, перчатки); расчет экономического ущерба от госпитальных инфекций, участие в разборе случаев экономических претензий со стороны больных, заболевших ВБИ; организация сбора, обезвреживания, временного хранения, транспортировки и утилизации медицинских отходов, биологического материала В медицинской организации разрабатывается перечень нозоформ гнойно-септических осложнений, подлежащих учету и регистрации В целях своевременного выявления, регистрации и учета случаев ВБИ, проводится активное выявление случаев госпитальных инфекций лечащими врачами, врач-эпидемиолог (специалист инфекционного контроля) присутствует при осмотре пациентов во время обхода, анализирует результаты посевов из микробиологической лаборатории, данные температурных листов, историй болезней больного, отчетов патологоанатомического отделения Случай ВБИ определяется комиссионно, на основании данных эпидемиологической диагностики, влияния факторов риска, присутствующих у больного (эндогенные факторы), и связанных с проведением медицинского вмешательства (экзогенные факторы), с учетом критериев определения внутрибольничных инфекций Инфекционные заболевания, выявленные в период пребывания в медицинской организации или в течение инкубационного периода после выписки из нее, подлежат учету как ВБИ по данной медицинской организации Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, выявленные в период пребывания в медицинской организации или в течение 30 дней после выписки из нее, при наличии имплантанта в месте операции - в течение 1 года после проведения операции, подлежат учету как ВБИ по данной медицинской организации При подаче сведений о регистрации случая ВБИ указывается дата поступления в медицинскую организацию, дата появления признаков ВБИ, 4
6 По эпидемиологическим показаниям перечень и объем исследований определяется в соответствии с конкретной эпидемиологической обстановкой При регистрации ВБИ в целях выявления источника инфекции проводится лабораторное обследование на наличие возбудителей инфекционных заболеваний персонала медицинской организации и пациентов, находившихся в контакте с больным ВБИ Медицинский персонал, у которого установлено носительство возбудителей инфекционных заболеваний, направляется на обследование к инфекционисту для установления диагноза и лечения На период обследования и лечения носители переводятся на работу, где они не могут представлять эпидемиологической опасности Организация и проведение сбора, обеззараживания, временного хранения, транспортировки и утилизации медицинских отходов проводится в соответствии с санитарно-эпидемиологическим законодательством. 3. Требования к обработке рук медицинского персонала 3.1. Все медицинские манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных и слизистых покровов, проводятся в перчатках одноразового использования Медицинский персонал обрабатывает руки перед каждой медицинской манипуляцией Для обеспечения эффективного мытья и обеззараживания рук соблюдаются следующие условия: подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках ювелирных украшений Мытье рук проводится по технике алгоритма мытья рук с применением жидкого антисептического мыла с дозатором, одноразовых полотенец Стерильные перчатки применяются при оперативных вмешательствах, катетеризациях, пункциях, постановке желудочного зонда, перевязках, эндоскопических исследованиях В алгоритмы (стандарты) всех эпидемиологически значимых лечебных манипуляций включаются средства и способы обработки рук В медицинских организациях проводится учет биологических аварий, связанных с профессиональной деятельностью персонала, с указанием проведенных профилактических мероприятий. Исп. Терентьева И.В.
ОСНОВЫ МЕР ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ
В ОРГАНИЗАЦИЯХ ПМП
Инфекционный контроль ТБ - это система мероприятий, направленных на предотвращение распространения туберкулезной инфекции в организациях здравоохранения среди медработников и пациентов, находящихся в этих организациях.
Административные меры инфекционного контроля
Административные меры инфекционного контроля для организаций ПМП:
проводить скрининговый опрос всех посетителей для определения лиц, имеющих кашель более трех недель в максимально короткие сроки после их обращения в медицинскую организацию;
по возможности направлять лиц с подозрением на ТБ в отдельную зону ожидания с хорошей вентиляцией, открыть окно для проветривания;
обеспечить быстрое проведение обследования среди лиц с подозрением на ТБ в противотуберкулезных организациях, что снизит время нахождения опасного посетителя в медучреждении первичного звена и поможет быстрее установить правильный диагноз;
объяснить кашляющим пациентам необходимость прикрывать рот салфеткой в момент кашля;
в случае выявления у пациента кислотоустойчивых бактерий в мокроте методом простой бактериоскопии его необходимо обеспечить марлевой (одноразовой хирургической) маской и обязать не снимать ее, пока он находится в медицинской организации (маски помогают уменьшить распространение МБТ от пациента другим людям, поскольку они задерживают крупные влажные частицы близи рта и носа).
Инженерные меры инфекционного контроля за состоянием окружающей среды
Инженерные меры инфекционного контроля направлены на снижение концентрации МБТ в воздухе либо путем их уничтожения, либо удаления из воздуха в помещении.
Меры контроля над состоянием окружающей среды (инженерные меры) предоставляют собой вторую линию обороны для предупреждения распространения ТБ. Если меры административного контроля являются недостаточными, применяемые меры контроля за состоянием окружающей среды не исключают риск распространения ТБ.
Меры контроля за состоянием окружающей среды включают вентиляцию и ультрафиолетовое облучение.
Контролируемая естественная вентиляция помогает снизить риск распространения ТБ. Вентиляция - это движение воздуха в здании или замена воздуха в здании воздухом, поступающим извне. Когда свежий воздух попадает в помещение, он разбавляет концентрацию частиц, содержащих микобактерии туберкулеза, содержащихся в воздухе в помещении.
Для уменьшения риска инфицирования ТБ необходимо открывать двери и окна для подачи воздуха внутрь помещения. Контролируемая вентиляция означает использование мер для того, чтобы двери и окна находились в положении, обеспечивающем усиление вентиляции. В поликлиниках необходимо выделить специальные ходы и кабинеты для осмотра подозрительных на ТБ пациентов с максимальной естественной вентиляцией, что помогает снизить риск распространения ТБ.
Помимо этого для обеспечения вентиляции и распределения воздуха можно использовать вентиляторы, которые обеспечивают направление потока воздуха в направлении от пациента.
Забор мокроты на ТБ необходимо всегда производить либо на открытом воздухе, либо в особом помещении, без доступа других людей, но не в малых помещениях, таких как туалеты и т.п.
Ультрафиолетовое бактерицидное облучение может дополнять меры по вентиляции помещения там, где это возможно. Эксплуатация бактерицидных облучателей должна осуществляться в строгом соответствии с требованиями, указанными в паспорте и инструкции по эксплуатации. К эксплуатации бактерицидных установок не должен допускаться персонал, не прошедший необходимый инструктаж.
Необходимо периодически осуществлять очистку отражающих поверхностей облучателей и колбы лампы от пыли. Удаление пыли должно проводиться не реже 1 раза в месяц протиранием ламп 70% раствором этилового спирта (3 грамма на лампу в мес.), при обязательном отключении от сети бактерицидной установки. Применение для очистки бактерицидных ламп воды, растворов мыла или других моющих средств недопустимо, на поверхности лампы остается микроскопическая пленка, способная снижать мощность бактерицидного ультрафиолетового излучения.
Индивидуальная защита органов дыхания медицинского персонала
Одним из факторов, уменьшающих риск инфицирования работников здравоохранения и других посетителей медицинской организации, является регулярный контролируемый прием ПТЛС пациентами. При правильном контролируемом лечении пациента в отсутствии резистентности инфекционная опасность резко снижается уже через 2 недели после начала лечения. Выполнение полного курса контролируемого лечения позволит избежать развития мультирезистентности туберкулеза и предотвратить распространение инфекции.
Для медицинского персонала противотуберкулезных организаций при непосредственном контакте с пациентами-бактериовыделителями необходимо использование специальных респираторов (не хирургических масок) с защитой не менее 95% (т.е. эффективность фильтра респиратора задерживать частицы размером 0,3 микрона составляет 95%). Использование индивидуальных средств защиты органов дыхания (респираторов) эффективно при полном выполнении мер административного контроля, а также при наличии в организации эффективной вентиляции и ультрафиолетовых излучателей. Респираторы относительно дороги и требуют специального оборудования для регулярного тестирования их правильного ношения. Их применение следует ограничивать зонами с высоким уровнем риска - в закрытых отделениях туберкулезных больниц, диагностических кабинетах или в специальных центрах для лечения пациентов с эпидемиологически опасными формами туберкулеза.
Хирургические маски из ткани или бумаги не защищают тех, кто их носит, от вдыхания микобактерий туберкулеза. Фактически ношение таких масок медработником может способствовать развитию ложного чувства безопасности. Хирургические маски используются для пациентов с бактериовыделением при необходимости выхода из палаты либо отделения.
Комплексный подход к обеспечению безопасности пациентов и персонала при оказании медицинской помощи в учреждениях хирургического профиля
С чего начинать работу по созданию системы эффективной профилактики госпитальных инфекций? В первую очередь важно внедрить в работу любого медицинского учреждения систему инфекционного контроля. Каждая медицинская организация уникальна по оказанию видов медицинской помощи, в связи с этим программа инфекционного контроля должна быть адаптирована к особенностям и потребностям конкретной лечебно-профилактической организации.
Приказом главного врача утвержден состав подкомиссии врачебной комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций (ВБИ), в который вошли врач-эпидемиолог, заведующий клинико-диагностической лабораторией, врач-бактериолог, главная медицинская сестра.
Основными задачами работы подкомиссии являются:
• мониторинг инфекционных осложнений;
• выявление причины осложнений;
• оценка всех этапов оказания помощи, выявление вероятного источника ВБИ;
• разработка мероприятий по устранению причин ВБИ и источников осложнений;
• обучение медицинского персонала правилам и техникам выполнения манипуляций;
• анализ мониторируемых ситуаций;
• контроль за выполнением санитарнопротивоэпидемических требований;
• разработка мероприятий по улучшению качества оказания медицинской помощи
• мониторинг изменения законодательной базы в сфере инфекционного контроля и инфекционной безопасности;
• разработка и дальнейшая координация программы производственного контроля.
Ежеквартально председатель подкомиссии представляет главному врачу отчет — анализ мониторинга ВБИ по организации. Анализу подвергается каждый случай инфекционного осложнения, оформляется карта экспертной оценки и делаются выводы о возможном источнике осложнения. На основании проведенного анализа разрабатываются мероприятия, направленные на улучшение эпидемиологической обстановки в организации в целом.
Взаимодействие врача-эпидемиолога, главной медицинской сестры и специалистов клинико-диагностической лаборатории позволяет своевременно обследовать пациентов с целью обеспечения лечебных и противоэпидемических мероприятий в соответствии с действующими нормативно-правовыми документами. Врач-бактериолог ежедневно сообщает врачу-эпидемиологу, главной медицинской сестре, врачам отделений, клиническому фармакологу, заведующим стационарных отделений о микробиологическом пейзаже Центра и антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-септических инфекций. Коллективная работа всех специалистов позволяет быстро и эффективно проводить изучение этиологической структуры микроорганизмов, которые выделяются от больных и из внешней среды стационара, мониторировать антибиотикорезистентность выделенных микроорганизмов для того, чтобы на ранних сроках выявить госпитальные штаммы, а врачебному персоналу обосновать назначение антибиотикотерапии в профилактических и лечебных целях. Возбудители гнойносептических инфекций, выявляемые в Центре, в обязательном порядке исследуются на чувствительность к дезинфицирующим средствам (кожным антисептикам и бактериофагам), что позволяет своевременно провести ротацию дезинфицирующих средств в отделениях или назначить лечение бактериофагами.
Лабораторный мониторинг объектов окружающей среды проводится в соответствии с планом-графиком, представленным в программе производственного контроля.
Пристальное внимание уделяется метициллинрезистентным стафилококкам, ванкомицинрезистентным энтерококкам, микроорганизмам, имеющим множественную лекарственную устойчивость. В случае подозрения на носительство вышеперечисленных микроорганизмов, выявления их в дооперационном и/или послеоперационном периоде пациент подвергается изоляционно-ограничительным мероприятиям. В условиях стационарного отделения пациент переводится в одноместную палату, а в условиях отделения анестезиологии и реанимации № 2 помещается в изолятор. Эти помещения считаются зоной высокого риска, а специалисты при работе с данной категорией пациентов предпринимают следующие действия:
1. Проведение гигиенической/хирургической обработки рук:
• до и после каждого контакта с пациентом;
• после контакта с объектами в непосредственной близости от пациента;
• после снятия перчаток;
• после контакта с контаминированным материалом;
• перед процедурами, требующими асеп-тическихусловий.
2. Использование одноразовых защитных халатов с длинным рукавом и одноразовых перчаток.
3. Использование персоналом защитной маски (риск разбрызгивания крови, биологических жидкостей от пациента).
4. Использование индивидуально для каждого пациента:
• стетоскопа, термометра, тонометра и пр.;
• одноразовых суден (при отсутствии одноразовых суден возможно использование многоразовых суден, с дальнейшей обработкой в моюще-дезинфекционной машине).
7. Проведение дезинфекции всех поверхностей, с которыми контактировал пациент, не менее 2 раз в сутки методом протирания (спрей не используется). Для обработки поверхностей используется только одноразовый материал (салфетки).
10. Соблюдение поточности в Центре включает:
• транспортировку грязного белья, использованных изобоксов, отходов в цокольный этаж на грузовом лифте № 2;
• транспортировку расходных материалов, лекарственных средств, таблет-питания из пищеблока, чистого белья в грузовом лифте № 1.
11. Генеральная уборка палаты (изолятора) проводится один раз в 7 дней, а заключительная уборка — при выписке пациента. Обязательно проводится дезинфекция постельного белья (при смене белья и выписке) в санитарной комнате, а подушки, одеяло и матрац сдаются в дезинфекционную камеру.
Невозможно не упомянуть об еще одной группе пациентов — переводящихся из других стационаров либо получивших лечение в других ЛПУ в течение года. Особо пристальное внимание уделяется при поступлении детям, переводящимся из перинатального центра, родильных домов, детских больниц. На входном контроле осуществляется по назначению врача забор биологического материала с пупочного кольца, глаз, проводятся посевы: из зева, мочи, крови, мокроты. Проведя оценку состояния и собрав анамнез у взрослого пациента, лечащий врач совместно с врачом-эпидемиологом решает вопрос о необходимости проведения микробиологического мониторинга.
В помощь специалистам были разработаны инструкции, алгоритмы и протоколы. По ним проводится регулярное обучение сотрудников и инструктирование с последующими сдачами зачетов в виде тестирования или устного собеседования, а также отработки практических умений и навыков на фантомах.
Хочется из ряда локальных нормативных документов выделить ряд документов, которые являются основными в практической работе специалистов:
В практической деятельности зарекомендовали себя с положительной стороны и активно используются на рабочих местах:
• карта сестринского наблюдения за больными с факторами риска развития инфекции в области хирургического вмешательства;
• лист наблюдения за состоянием хирургической раны;
• журнал учета обработки (замены комплектующих) установок ИВЛ;
• лист наблюдения за периферическим катетером + стандарт оценки инфильтрации в области установки периферического катетера;
• инструкция действий медицинских работников при аварийной ситуации, сопровождающейся риском инфицирования ВИЧ-инфекцией;
• алгоритм проведения перевязок.
С целью прерывания путей передачи возбудителей инфекции обработки рук персонала недостаточно. Важно отметить, что во многих лечебных учреждениях внедряются новые медицинские технологии, требующие использования современных видов оборудования, изменяется видовой состав микроорганизмов на фоне снижения эффективности антибактериальных препаратов, селекционируют резистентные штаммы, у большинства пациентов снижен иммунитет. Все это и другие факторы увеличивают рост количества различных инфекций. Основными источниками инфекций считаются пациенты и медперсонал, являющиеся носителями инфекционного агента. Грамотно выстроенный подход к системе проведения комплексных мероприятий по проведению дезинфекции, предстерили-зационной очистки, стерилизации, дезинсекции и дератизации в прерывании путей передачи инфекции позволяет значительно снизить уровень ВБИ.
В Центре организован централизованный подход к решению этого вопроса. ЦСО оборудовано современными автоматическими установками моюще-дезинфицирующими и стерилизационными, предсте-рилизационная очистка является самым важным звеном в подготовке медицинского инструментария и устройств к их повторному использованию. Некачественно проведенная предстерилизационная очистка значительно снижает эффективность проводимой далее стерилизации. Машинная мойка: обеспечивает высокое качество отмывания, включая и инструментарий сложной конфигурации снаружи и внутри, она стандартизирована и позволяет проведение валидации мойки и дезинфекции, снижает вероятность инфицирования персонала, что позволяет снизить риск производственного травматизма и профессиональных заболеваний. Если рассматривать экономическую составляющую, то использование аппаратных методов обработки ИМН многократного назначения снижает расход воды и химических средств, экономит электроэнергию и время персонала, высвобождая человеческие ресурсы, тем самым повышая производительность труда и снижая до минимума ошибки в работе. Каждый пациент, подвергающийся любому вмешательству со стороны персонала, обеспечен индивидуальным (ми) стерильным (ми) набором (ми), прошедшим (ми) все циклы дезинфекционно-стерилизационных мероприятий.
Ответственность за организацию эффективной охраны профессионального здоровья сотрудников и обеспечение соответствующими ресурсами возложена на главного врача Центра, заведующие отделениями организовывают регулярные медицинские осмотры персонала, отвечают за проведение профилактических мероприятий и создают безопасные условия труда на рабочих местах для своих подчиненных.
Врачом-эпидемиологом, главной медицинской сестрой и советом по сестринскому делу проводятся:
• разработка и коррекция инструкций, алгоритмов, стандартов, обеспечивающих проведение безопасных технологий выполнения диагностических и лечебных процедур для пациентов и сотрудников;
• контроль за выявлением и профилактикой инфекционных заболеваний у персонала;
• анализ нормированных санитарно-гигиенических условий на рабочих местах, в т. ч. соблюдения требований по обработке рук;
• своевременный контроль выявления и регистрации аварийных ситуаций, травм при работе с биологическими жидкостями;
• контроль организации медосмотров при приеме на работу и проведении периодических медицинских осмотров;
• оценка обеспечения средствами индивидуальной защиты сотрудников на рабочих местах, учитывая расчетную потребность при уходе за пациентами.
Профилактические мероприятия при получении травмы или выявлении госпитальной инфекции осуществляются врачом-эпидемиологом и главной медицинской сестрой. Практически все специалисты, поступающие на работу в наше лечебное учреждение, относятся к группе профессионального риска по госпитальным инфекциям. Прием на работу осуществляется после проведенной вакцинации против инфекционных заболеваний. Это позволяет предотвратить инфекционные заболевания на рабочем месте и защищает от возможного распространения в схеме специалист-пациент. Ведущий фактор в воздействии на здоровье медработников был и остается биологический и, именно иммунизация от гепатита В, кори, краснухи, столбняка, дифтерии, гриппа сводит к минимуму риск инфицирования, особенно для той категории сотрудников, у которых иммунитет снижен к вышеперечисленным инфекциям.
Формирование и совершенствование системы инфекционного контроля мы рекомендуем внедрить в каждое лечебное учреждение, независимо от профильной принадлежности. Система позволяет в короткие сроки выявлять госпитальные инфекции, проводить анализ показателей инфекционной заболеваемости, выяснить причины и условия возникновения ИСМП, своевременно и правильно организовать контроль выполнения мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности.
Исследования показывают, что самые грязные в микробиологическом плане – общие полотенца в ординаторских и сестринских, телефоны, в том числе мобильные, стетоскопы, клавиатуры и компьютерные мыши.
Стоит в отделение попасть пациенту с синегнойной инфекцией, которого не изолировали, руки после которого не помыли, либо помыли без мыла, вытерли общим полотенцем и пошли смотреть других пациентов, к вечеру обсеменению подвергнутся весь персонал отделения, все пациенты и все доступные поверхности.
В данной статье мы продолжим разговор о внутрибольничных возбудителях инфекций, связанных с медицинскими вмешательствами, и о путях решения проблем, возникающих с ними.
Начнем с так называемого инфекционного контроля, поскольку, как показывает опыт, только при должном внимании и вмешательстве администрации удается наладить его в должной мере и позволяет в дальнейшем экономить существенные денежные средства.
Для начала нужно понять, зачем вообще нужны программы инфекционного контроля, ибо, казалось бы, должно хватить мер, связанных с санитарно-эпидемиологическим режимом. Дело в том, что никаких санитарно-эпидемиологических мероприятий не хватит, если в лечебном учреждении не налажены рациональная антибактериальная терапия и элементарные мероприятия по недопущению возникновения и распространения вспышек нозокомиальных инфекций, что невозможно сделать без постоянного микробиологического мониторинга. И, что самое главное для любого организатора здравоохранения, – если не наладить работу по инфекционному контролю, то каждый год вы будете иметь все большие затраты на антибактериальную терапию при сохраняющемся низком ее качестве, увеличении сроков госпитализации и использования дорогостоящих методик оказания медицинской помощи. То есть лечебное учреждение, не наладившее данный раздел, постоянно работает себе в убыток.
Решением проблемы, как уже говорилось выше, будут мероприятия по внедрению принципов инфекционного контроля. Остановимся на основных этапах инфекционного контроля в условиях стационара.
Первое и самое главное, что надо сделать, – это выявить, с чем же именно предстоит иметь дело, то есть необходимо изучить микробный пейзаж отделений лечебного учреждения. Для этого проводятся два вида микробиологического мониторинга – текущий и направленный.
Текущий мониторинг позволяет:
- выявить патогенов, живущих в отделениях;
- выявить у них тенденции развития антибиотикорезистентности;
- оценить эффективность уже проводимых санитарно-эпидемиологических мероприятий;
- планировать стратегию инфекционного контроля на будущее.
Второй вид мониторинга, направленный мониторинг, проводится рутинно и ежедневно с целью выявить возможную вспышку нозокомиальных инфекции или фиксировать каждый отдельный случай. Он требует намного меньших затрат, его результаты видны мгновенно, и, самое главное, он позволяет обучить и натренировать персонал на действия, необходимые при обнаружении внутрибольничной инфекции в максимально короткие сроки.
Если текущий мониторинг должен проводиться изо дня в день и годами с привлечением к работе группы специально обученных специалистов, то в направленном мониторинге участвуют все сотрудники отделения, в котором выявлен случай развития инфекции (или локальная вспышка), и он заканчивается после проведения всех необходимых мероприятий и расследования результатов произошедшего.
Первое, самое главное, но при этом самое простое – это мытье рук. Именно на руках в большинстве случаев мы переносим возбудителей от одного пациента к другому. На них же мы несем нозокомиальных возбудителей к себе домой. С рук идет обсеменение всего окружающего пространства. Проведенные исследования показывают, что самые грязные в микробиологическом плане – это общие полотенца в ординаторских и сестринских, телефоны, в том числе и мобильные, стетоскопы, клавиатуры и компьютерные мыши.
Руки плохо моют везде в мире – не только в России. А ведь давно известный факт, что мытье рук с мылом в течение 10 секунд приводит к удалению с поверхности кожи практически всех транзиторных грам-отрицательных бактерий (Руководство по инфекционному контролю в стационаре, 2003 г). Те же данные получены и при применении современных антисептиков.
Руки необходимо обрабатывать после каждого пациента, и это особенно актуально для пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Скажем больше, руки должны обрабатываться после каждого контакта с контаминированной раной и перед манипуляциями на неконтаминированных участках у одного и того же пациента (например, при работе с сосудистым катетером). Что же происходит на самом деле – по данным ISID, приверженность к мытью рук составляет не более 40% в отделениях ОРИТ и еще ниже в других отделениях. По России таких данных нет, но есть обоснованные подозрения, что они будут намного хуже.
Еще одна проблема в том, что наш персонал полностью уповает на перчатки. Сняли перчатки, надели новые, и считается, что проблема решена. А ведь ношение перчаток никак не отменяет обработки рук, то есть сняли перчатки – обработали руки – надели новые перчатки – только после этого подошли к следующему пациенту.
Следующее важное и наиболее эффективное мероприятие – это изоляция пациентов с подозреваемым или выявленным инфекционным заболеванием, связанным или не связанным с оказанием медицинской помощи. Изоляция может быть как в отдельную палату, так и в специально оборудованный бокс изолятора. Цель этого мероприятия – максимально ограничить распространение инфекции как от пациента к пациенту, так и от пациента к медицинскому персоналу отделения.
Как показывают опыт и многочисленные исследования, пациентов изолируют еще хуже, чем моют руки. В результате этого, стоит в отделение попасть одному пациенту с синегнойной инфекцией, которого не изолировали, руки после которого не помыли, либо помыли без мыла и вытерли общим полотенцем и пошли смотреть других пациентов, к вечеру обсеменению синегнойкой подвергнутся весь персонал отделения, все пациенты и все доступные поверхности. Очаг для вспышки этого вида инфекции готов.
Таким образом, подозрительных в инфекционном плане пациентов необходимо изолировать от всех остальных. Далее, в отношении него должны вступить в силу стандартные меры предосторожности.
Представим в общих чертах, как на практике может быть поставлена эта работа в стационаре. Итак, в стационаре появляется пациент, возможно угрожаемый по одной из потенциально опасных для наших отделений инфекций. С самого начала проводится своеобразная стратификация риска, и если риск высокий, то пациент будет максимально изолирован от всех остальных. Например, будет использован изолятор реанимационного отделения или отдельная палата, если реанимация не требуется, с соответствующими мерами санитарно-эпидемиологического режима. До начала антибактериальной терапии у пациента будет проведен забор всего необходимого для микробиологического исследования материала. Микробиологическая лаборатория оснащена автоматическим анализатором, что позволяет относительно быстро получать данные как по возбудителю, так и по антибиотикочувствительности. Кроме того, на начальном этапе врач может заказать мазок по Граму, чтобы быть ориентированным по имеющейся микрофлоре – грамположительной или грамотрицательной, что позволяет более корректно назначать эмпирическую антибактериальную терапию.
Результаты всей проведенной работы докладываются заместителю главного врача по лечебной работе, которая производит координацию действий всех служб.
Помимо вышеуказанного алгоритма в рамках текущего мониторинга в постоянном режиме проводятся посевы в отделениях, для того чтобы точно знать, что и где у нас летает и не требуется ли какой-либо дополнительной обработки. Кроме того, весь медицинский персонал обеспечен дезинфицирующими средствами для обработки рук, перчатками и одноразовыми наборами медицинской одежды для изоляторов. И все эти мероприятия позволяют эффективно противостоять распространению инфекции как внутри одного отделения, так и по стационару в целом.
Итак, все вышеуказанные мероприятия позволяют совершенно точно знать возбудителей и к чему они уже устойчивы, предпринимать определенные шаги, в том числе и в виде направленной антибактериальной терапии, для предотвращения появления новых механизмов резистентности, не допускать формирования и развития очагов таких инфекций, как синегнойная, стафилококковая и ацинетобактерная, что позволяет довольно долгое время не увеличивать количество денег, используемых на закупку антибактериальных препаратов и не рисковать результатами проводимых в стационаре высокотехнологичных манипуляций. Согласитесь, это весомая причина, чтобы заняться микробиологическим мониторингом и инфекционным надзором в собственном лечебном учреждении.
Еще один вопрос, связанный с мониторингом, – заводить (или продолжать содержать уже имеющуюся) микробиологическую лабораторию или подписать договор со сторонней организацией. Ответим достаточно бескомпромиссно – микробиологическая лаборатория должна быть собственной. Да, мы еще далеки от западных стандартов, где микробиологи работают 24 часа в сутки, но даже в течение имеющегося рабочего дня работающая на территории лаборатория – это большое благо для всего ЛПУ, поскольку в любое время туда можно отправить на исследование материал, а не собирать его скопом и везти в строго указанный день к строго указанному времени в строго указанном количестве (опять же на транспортных средах некоторая экономия будет). А если количества не набирается, то и без того длительное микробиологическое исследование займет вообще катастрофическое количество времени, тогда как врачи будут продолжать менять антибиотики, ввергая больницу во все большие финансовые траты.
Еще одно преимущество, о котором постоянно забывают, – это окраска мазков по Граму. Недорогой, но абсолютно необходимый и, к сожалению, совершенно недооцененный метод исследования. А ведь именно он в течение часа дает ответ о принадлежности возбудителя к грам-положительным или грам-отрицательным, или мы вообще имеем дело с микст-инфекцией и нам будет необходима комбинация антибактериальных препаратов. В случае пациента с тяжелым течением заболевания этот нехитрый анализ в прямом смысле может спасти жизнь, так как в качестве стартовой эмпирической терапии ему с высокой долей вероятности будет назначен необходимый антибиотик, тем более что давно установлен тот факт, что максимально раннее начало антибактериальной терапии достоверно в разы снижает летальность.
И еще одно неоспоримое преимущество, связанное с микробиологическим мониторингом, – проще и дешевле это делать у себя, легче скоординировать все службы, образцы быстрее попадут в лабораторию, и с ними начнется вся необходимая работа, а также будет меньше разговоров по городу, что совсем немаловажно, так как мониторинг проводится для того, чтобы устранять ошибки или корректировать происходящее.
И в заключение еще немного практической информации.
К примеру, могут отслеживаться следующие возбудители.
- Грибы. Включить грибы в маячковые необходимо, если вы имеете дело с онкологическими больными, а также с больными, имеющими ВИЧ. Современная противогрибковая терапия стоит столько, сколько не стоит антибактериальная терапия ни одной бактериальной инфекции, а потому лучше знать и не допускать на своей территории селекции особо устойчивых штаммов.
- S.aureus – необходимо мониторить на наличие/отсутствие MRSA штаммов. Кроме того, необходимо мониторить носительство MRSA среди медицинского персонала, так как он, как контаминат, спокойно существует в большинстве носоглоток персонала любого ЛПУ. Эрадицируется мупироцином, но об этом, как и о тактике лечения и о препаратах выбора, мы уже говорили ранее.
- Acinetobacter spp. – это тема для отдельного большого разговора.
- Clostridium difficille – и это тоже тема отдельного разговора.
Конечно, данный список должен быть дополнен вашими локальными возбудителями, которые ваш стационар будет мониторить в постоянном режиме и принимать соответствующие меры по недопущению распространения инфекций, связанных с медицинским вмешательством, что в конечном итоге приведет к значительной экономии финансовых ресурсов.
Читайте также:
