Риккетсиоз клещевой история болезни

Клещевой риккетсиоз (синоним: клещевой сыпной тиф Северной Азии) - острое инфекционное природно-очаговое облигатно-трансмиссивное заболевание, характеризующееся лихорадочным состоянием, специфическим поражением кожи в месте внедрения возбудителя, увеличением регионарных лимфатических узлов, розеолезно-папулезной сыпью.

Возбудитель клещевого риккетсиоза - Rickettsia sibirica, относится к семейству Rickettsiaceae, роду Rickettsia. Внутри рода Rickettsia данный возбудитель входит в биологическую группу клещевой пятнистой лихорадки, представители которой обладают способностью размножаться не только в цитоплазме, но и в ядрах поражаемых клеток.

Риккетсии малоустойчивы к нагреванию: при температуре 56° С и выше они погибают в течение 30 мин, а при 100° - через 0,5 мин., а также неустойчивы к действию дезинфицирующих средств.

В последние годы существенно расширились представления о распространении, таксономии и экологии риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки (КПЛ), к которой относится возбудитель клещевого риккетсиоза.

Эпидемически активные природные очаги клещевого риккетсиоза широко распространены в равнинной, степной, лесостепной, горностепной, полупустынных и пустынных зонах азиатской части страны, а именно в южных областях Западной и Восточной Сибири, на Дальнем Востоке (в Хабаровском и Приморском краях), а за рубежом: в Казахстане, Средней Азии, Монголии, Китае, Афганистане и др. странах.

Основная часть заболеваний этой инфекцией регистрируется в Республике Алтай, Красноярском крае, Хакасии. Кроме того, заболевания регистрируются в Тюменской, Курганской, Новосибирской, Кемеровской, Иркутской, Читинской, Амурской областях, Республиках Тыве, Бурятии, Хабаровском и Приморском краях, Еврейской автономной области.

С 1979 г. отмечается непрерывный рост заболеваемости клещевым риккетсиозом. В период с 1979 по 2000 гг. в России выявлено более 30 000 случаев этой инфекции, с ростом показателей заболеваемости более чем в 8 раз.

В Ямало-Ненецком автономном округе за период 2015-2017 гг. не регистрировались случаи заболеваний риккетсиозами.

Возбудитель инфекции - Rickettsia sibirica, передается человеку в результате присасывания естественно зараженных иксодовых клещей различных видов, относящихся к четырем родам: Dermacentor, Haemaphysalis, Hyalomma и Rhipicephalus. Нападение клещей на человека происходит при контакте с местами их нахождения на поверхности почвы, травянистой растительности, при прохождении через кустарник и смешанный лес. Ранней весной, перезимовавшие голодные клещи взбираются на верхушки травянистого сухостоя или стеблей травы, на ветви деревьев, кустарников и принимают подстерегающую позу. При непосредственном соприкосновении клещи очень быстро прицепляются к одежде или телу проходящего человека.

Особенности биологии иксодовых клещей обусловливают сезонность заболеваний. Наибольшая активность иксодовых клещей в местах естественного обитания отмечается в весенне-летнее время.

В Сибири заболевания клещевым риккетсиозом отмечаются в период с апреля по октябрь. Максимум заболеваний приходится на май, затем в июне-июле происходит снижение числа заболеваний, после чего в августе-сентябре отмечается новый, хотя и меньший их подъем.

На Дальнем Востоке сезон заболеваний начинается также с апреля-мая, но характеризуется большей продолжительностью в течение летних месяцев.

Так как инфицирование происходит только трансмиссивным путем, больные клещевым риккетсиозом эпидемиологической опасности для окружающих не представляют.

Инкубационный период колеблется от 2 до 7 дней, большей частью равен 3-6 дням. В месте присасывания клеща развивается болезненность, гиперемия и небольшой инфильтрат с некротической корочкой в центре, увеличение регионарных лимфатических узлов. Могут отмечаться небольшая слабость, озноб, ломота в суставах, снижение аппетита. Начало заболевания острое, у части больных наблюдают продромальный период, в котором описаны общая слабость и разбитость, боль и ломота в мышцах, костях, суставах, пояснице, небольшое повышение температуры, катаральные изменения в глотке и верхних дыхательных путях. В этом периоде уже выражено специфическое поражение кожи в месте внедрения возбудителя.

На 2-3-й день продромы развивается клиническая картина болезни - повышение температуры тела до 40 ºС, лихорадка, головная боль, бессонница, озноб, ломота и боли во всем теле, могут быть тошнота и рвота. Продолжительность лихорадки 3-18 дней, в среднем 8 дней. На 2-4-й день болезни появляется сыпь. Она является характерным признаком клещевого риккетсиоза и ее раннее появление облегчает клиническую диагностику. Гистология сыпи сходна с сыпнотифозной. Высыпания начинаются с конечностей, характерно наличие сыпи на ладонях и подошвах. Сыпь в течение 1,5-2 суток распространяется на туловище, иногда и на лицо. Имеет вид крупных розеол и папул ярко-розового цвета. Размеры варьируют от мелких элементов величиной с булавочную головку до крупных, размером в 2-3 мм в поперечнике. Иногда сыпь переходит в петехиальную. Типичны локализация сыпи на разгибательных поверхностях и ее обилие на нижних конечностях. Наблюдают медленное угасание сыпи и наличие пигментации на месте ее исчезновения. Наиболее характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, выражающиеся в брадикардии и понижении артериального давления. Изменения нервной системы заключаются в резкой головной боли, миалгиях, артралгиях, нарушении сна и аппетита.

Во время лихорадочного периода наблюдается снижение гемоглобина на 15 %, уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов;

У детей болезнь протекает в более острой форме, но сравнительно легче, чем у взрослых. Особенно тяжело переносят клещевой риккетсиоз пожилые люди. По степени тяжести заболевания различают: тяжелую, среднюю и легкую форму. Тяжелую форму характеризует более длительный лихорадочный период, значительная интоксикация организма, температурные величины, достигающие 41 градуса, более выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы, могут быть осложнения в виде неврита, миокардита, бронхита, пиелонефрита и др. Общая клиническая картина клещевого риккетсиоза, из-за многообразия его форм, может различаться и течением болезни, и симптоматикой. Для назначения эффективного лечения очень важна верная диагностика заболевания.

Лечение клещевых риккетсиозов сводится к этиотропной терапии, основными средствами которой считаются антибиотики тетрациклинового ряда, фторхинолоны, левомицетин. В индивидуальном порядке проводится симптоматическое лечение. Больные проходят лечение в инфекционном отделении больницы. Им необходим постельный режим. Общий курс лечения в среднем составляет 7–10 дней. При своевременном обращении в лечебное учреждение у больного наблюдается благоприятный прогноз болезни – полное выздоровление. В тяжелых и запущенных случаях, без проведения антибактериальной терапии возможен летальный исход.

санитарно-просветительная работа среди населения;

индивидуальные средства защиты (реппеленты, защитные костюмы);

обработка местности акарицидами;

соблюдение мер профилактики против укусов клещей, при нахождении в зоне риска (проводить само- и взаимоосмотры, стараться не ходить по траве, надевать вещи светлых тонов с длинными рукавами, плотными манжетами, воротниками, брюки заправлять в сапоги и пр.).

Сотрудники лаборатории терапевтических белков и антител САЕ "Синтетическая биология" НГУ проанализировали образцы крови и ликвора пациентов, госпитализированных в инфекционную больницу города Новосибирска после присасывания клещей. У пациентов с нетипичными симптомами обнаружили ДНК риккетсий, относящихся к виду Rickettsia raoultii.

При укусе клещи могут передавать человеку возбудители ряда заболеваний, в том числе и риккетсий – возбудителей клещевых риккетсиозов. До недавнего времени считалось, что на территории Западной Сибири единственным распространенным клещевым риккетсиозом является сибирский клещевой тиф, этиологическим агентом которого является Rickettsia sibirica. Однако в 2014 году на Алтае был отмечен случай риккетсиоза, вызванный видом Rickettsia heilongjiangensis, являющимся возбудителем дальневосточного клещевого риккетсиоза.

В клещах риккетсии вида Rickettsia raoultii выявляют с 1999 года, и впервые они выявлены на территории России. До недавнего времени этот вид считался непатогенным. В 2012 году эти риккетсии были обнаружены у пациентов в Китае. Есть данные о возможной причастности этих риккетсий к заболеваниям у людей в Европе.

— К сожалению, в большинстве случаев клещевых риккетсиозов не проводится определение вида риккетсий, вызвавших заболевание. Определить вид патогена можно при использовании ПЦР с последующим секвенированием. А в больницах диагноз риккетсиоз чаще всего ставится на основе клинических проявлений, поскольку большинство клещевых риккетсиозов имеют характерную симптоматику. Вполне возможно, что данный клещевой риккетсиоз и раньше существовал на территории области, просто из-за нетипичной симптоматики его не выявляли. Более того, возможно, что распространение данного клещевого риккетсиоза не ограничивается Новосибирской областью. В этом году мы выявили R. raoultii у пациента, которого клещ укусил на Алтае, — рассказала сотрудник лаборатории терапевтических белков и антител и инженер лаборатории молекулярной микробиологии ИХБФМ СО РАН Яна Иголкина.

Она отметила, что риккетсиоз, вызванный Rickettsia raoultii, протекал мягче, чем сибирский клещевой тиф: у пациентов наблюдалось лишь небольшое повышение температуры (до 37,7oС), у одного пациента отмечался кратковременный менингеальный синдром. Поскольку у пациентов не наблюдалось таких типичных для клещевых риккетсиозов симптомов, как сыпь и первичный аффект, диагноз клещевой риккетсиоз им поставлен не был. Все пациенты, у которых была обнаружена ДНК риккетсий, получили курс антибиотиков и выздоровели.

Поскольку риккетсиозы, вызванные Rickettsia raoultii, могут протекать без выраженных симптомов, число случаев заболеваний, вызванных этим возбудителем, может быть значительно больше. В связи с этим при наличии у пациентов нетипичной симптоматики после укусов клещами, по мнению ученых, следует проверять их на наличие риккетсиозной инфекции.

— В этом году мы продолжили исследование пациентов и нашли еще несколько случаев инфекций, вызванных Rickettsia raoultii. (Это еще неопубликованные денные, поэтому пока точных данных нет). Ученые сейчас пытаются подтвердить, что Rickettsia raoultii является возбудителем клещевого риккетсиоза у людей в Новосибирской области, а также изучить клинические проявления заболевания и его распространение на территории Сибири, — резюмировала Яна Иголкина.

Справка: Клещевые риккетсиозы представляют собой острые инфекционные заболевания, заражение которыми происходит трансмиссивным путем, то есть через укусы клещей, содержащих в себе возбудителя болезни. Возбудителем болезни считаются облигатные внутриклеточные паразиты риккетсии (Rickettsia), занимающие промежуточное положение между бактериями и вирусами, относящиеся к биологической группе КПЛ (клещевой пятнистой лихорадки). Риккетсии длительное время могут находиться и передаваться по наследству в основных распространителях инфекции — иксодовых клещах, которые относятся к трем родам: Haemaphysalis, Dermacentor, Hyalomma. Носителями инфекции могут также являться сельскохозяйственные и дикие копытные животные, мелкие грызуны.

, MD, PhD, University of Virginia School of Medicine

Last full review/revision February 2017 by William A. Petri, Jr, MD, PhD

Риккетсиозы с пятнистой лихорадкой включают северо-азиатский клещевой риккетсиоз, клещевой сыпной тиф северного Квинсленда, африканский клещевой сыпной тиф и средиземноморский сыпной тиф (средиземноморская пятнистая лихорадка), а также риккетсиоз, вызываемый Rickettsia parkeri (переносчиком является иксодовый клещ [Amblyomma maculatum] – Болезни, вызванные видами Rickettsia, Orientia, Ehrlichia , Anaplasma и Coxiella). Возбудители – группа риккетсий, вызывающих пятнистую лихорадку.

Эпидемиология этих клещевых риккетсиозов напоминает эпидемиологию пятнистой лихорадки Скалистых гор в Западном полушарии. Иксодовые клещи и дикие животные поддерживают существование риккетсий в природе. Если в цикл передачи случайно попадает человек, происходит инфицирование. В некоторых регионах в цикл передачи средиземноморской пятнистой лихорадки вовлекаются представители домашнего окружения человека и основным переносчиком является бурый собачий клещ, Rhipicephalus sanguineus.

Клинические проявления

Симптомы и признаки всех риккетсиозов сходны, но, как правило, легче, чем при пятнистой лихорадке Скалистых гор.

После инкубационного периода продолжительностью 5–7 дней развиваются лихорадка, недомогание, головная боль и кровоизлияние в коньюнктиву глаза. С началом лихорадки появляется маленькая, похожая на кнопку язва диаметром 2–5 мм с черным центром (струп или, как при средиземноморской лихорадке, черное пятно). Как правило, увеличены расположенные рядом или отдаленные лимфоузлы. Приблизительно на 4-й день после начала лихорадки на предплечьях появляется красная макуло-папулезная сыпь, распространяющаяся на большую часть тела, включая ладони и подошвы ног. Лихорадка продолжается около 2 недель.

Осложнения и летальные исходы редки, за исключением пожилых или ослабленных пациентов. Тем не менее, болезнь не следует недооценивать, так как возможно развитие молниеносной формы васкулита.

Диагностика

Биопсия сыпи методом флуоресцентного окрашивания антителами, для обнаружения микроорганизмы

Серологический анализ на острой стадии и во время периода выздоровления (результаты серологического анализа не являются срочно необходимыми)

Лечение

Доксициклин или ципрофлоксацин

Лечение риккетсиоза с пятнистой лихорадкой состоит в следующем:

Доксициклин 100 мг 2 раза в день перорально на протяжении 5 дней

Ципрофлоксацин 500–750 мг 2 раза в день перорально на протяжении 5 дней

Следует принимать надлежащие меры для предотвращения укусов клещей ( Предотвращение укуса клеща).

Предотвращение доступа клеща к коже включает следующее:

Не сходить с дорожек и тропинок

Заправлять брюки в ботинки или носки

Носить рубашки с длинным рукавом

Наносить репелленты с диэтилтолуамидом на поверхность кожи

Диэтилтолуамид для обработки кожи маленьких детей следует применять с осторожностью, т.к. есть сообщения о токсических реакциях. Перметрин, нанесенный на одежду, эффективно убивает клещей. В эндемичных регионах важно часто проверяться на предмет наличия клещей, особенно на волосистых областях тела, следует внимательно осматривать детей.

Наполненного жидкостью клеща следует удалять осторожно, стремясь не раздавить его пальцами, т.к. повреждение клеща может привести к передаче заболевания. Тело клеща не следует сдавливать или сжимать. Для удаления клеща его следует постепенно вытягивать за головку маленькими щипцами. Точку прикрепления клеща следует обработать спиртом. Применение вазелина, спирта, горящих спичек и других раздражающих веществ - не эффективные средства для удаления клеща, использовать их не следует.

Нет никаких практических средств, чтобы уничтожить клеща на всей территории, но популяции клещей могут быть уменьшены в эндемичных областях путём контроля популяции мелких животных.

Я откуда-то заранее знал, что Таиланд по медицинским каналам займет вдвое больше времени, чем было отведено ему. Так и получилось, хотя я ожидал что-то вроде Денге или малярии. Ну что ж, он оказался дороже, чем предполагалось, в особенности по такому дефицитному ресурсу, как время. Но я нахожу цену все еще приемлемой и собираюсь и впредь покупать тропики по этой цене.

Я лежал в больнице второй раз в жизни (первый 14 лет назад - тоже с гепатитом, по клинике определенным как гепатит А), если не считать одних суток по ошибке ровно там же, но 28 лет назад - тогда у меня тоже отчего-то искали и не находили малярию (кому-то в поликлинике в крови привидилась), хотя это была так называемая кемеровская клещевая лихорадка, ныне, как говорят знающие люди, сама собой сошедшая на нет. А что за лихорадка была в этот раз и кем передавалось - то осталось неведомым. Тогда в диагностической палате все коридоры были заставлены кроватями, в основном с бруцелезными больными или с неизвестно чем, некоторых их которых по ходу уже уносили. Сейчас это тихое, чистое, светлое и благостное место с в высшей степени оброжелательным персналом и врачами и простым, но очень качественным питанием. Как неизвестный науке зверь я попал в отдельный бокс с телевизором, ванной и зеркальным шкафом - то есть условия, заведомо превосходящие мое жилище. (Месяц или два назад в этом же самом боксе лежал с привезенном из Малави эндемичным клещевым риккетсиозом - который ему тут диагностировали! - известный исследователь пальцекрылок мира Петр Яковлевич Устюжанин и рассказывал студентам как он заболел.) Все было бесплатно. А через несколько дней Олег привез мне мой ноутбук, купив к нему билайновский радиомодем. Если бы не вычитка дурацкой книги, то я вообще-то очень хорошо отдохнул. Хотя было не от чего. Но и дела запустились соответственно.

Пхукет считается всемирной здравницей и земным раем (вообще-то похоже), где болезней нет. Никто из толп немцев и разных прочих шведов ни о чем таком явно и не помышляет. С местными инфернальницами я не контактировал. Зато контактировал с комарами. В бунгало нас периодически третировал, насколько я понимаю, банальный Culex pipiens - который летает почти молча, кусает многократно и ничего не переносит. А вот в джунглях рядом с водопадами и ручьями были очень черные лужи, которые так любит Copera vittata, с очень черными же здоровыми комарами (которыми она, скорее всего, питается). Кусали они меня или нет я не отследил, но не могли не кусать пока я кого-нибудь снимал. Равно и как они брюшко держат я не знаю, но Aedes ли это или Anopheles - а что нибудь да переносят. Крошечные нимфы клещей попадались на буйволовом пастбище - на всех, кроме меня. Как зоолог и ботаник я все же очень интересуюсь шо це було. В сети много знающих людей. Может кто подскажет. Поэтому под катом я опишу что было и приведу эпикриз в виде картинки.

В Таиланде я был с 15 февраля по 1 марта. 9 марта я прошел 10 км на лыжах. 11 марта в первой половине дня я почувствовал повышение кожной чувствительности и приятную общую апатию - поднималась температура. В обед она оказалась 37,5. Я ушел с работы, зашел в магазин, купил USB-клавиатуру к ноутбуку, пришел домой, лег и стал с приятностью работать. К вечеру появился едва заметный озноб, температура поднялась до 39, ночью я облился липким холодным потом. На следующие сутки было 3 волны температуры, вечерняя достигла 39,5, спады были до 37,5, интерес к жизни и даже некий кайф от лежания сохранялись, но на пиках температуры стала болеть голова, и я выпивал по таблетке аспирина на пик. На третьи сутки вроде бы тоже было три волны температуры (с очень слабым ознобом на подъеме), которые сопровождались все усиливающейся головной болью и общей хреновостью (сиречь интоксикацией), которые уже не проходили при падении температуры. Сразу после утреннего пика бросилось в глаза хорошо знакомое потемнение мочи, но днем она пришла в норму. Аппетит исчез совершенно, пить тоже не хотелось. Чего очень хотелось - так это попасть под капельницу. Во время дневного пика случилась пустая рвота на пике головной боли, явно идущая от головы (за счет общей интоксикации), а не ЖКТ. Она же повторилась ночью. Ощущалось присутствие печени. Ни малейших катаральных явлений. Утром стало настолько хреново, что я вызвал скорую. Моча снова была темной - всякий раз после повышения температуры (и с тех пор как минимум двое суток такой оставалсь), на белках глаз и коже появилась "неубедительная" желтуха. Меня отвезли в город в инфекционку. Там сразу же поставили вожделенную капельницу. После нее сразу же началось последнее повышение температуры, до 39,6, с дикой головной болью, сильной рвотой и предбредовым состоянием. (меня преследовала карта Алтая с речками, одни из которых были в РФ, другие в Казахстане, и меня ужасала необходимость осмысления этого факта. Температуру сбивали аж двумя уколами. После второго расположение государственной границы относительно речек вызывало уже удовлетворение, но все равно очень хотелось, чтобы их от меня забрали и дали поспать. Сердобольная медсестра посоветовала, "раз уж мне так повезло", посмотреть телевизор. Это помогло.) Больше температура не поднималась вообще, а была скорее пониженной, варьируя между 35,8 и 36,2. За два дня самочувствие пришло в норму (а капельницы ставили пять дней), но спать постоянно хотелось еще неделю. Когда 24 числа меня отпустили домой, то в первые дни на ногах я чувствовал себя крайне неуверенно, руки-ноги дрожали, присутствие печени ощущалось, но все быстро проходило, а 29го я уже два часа без передыху танцевал вальсы.

Три известных вирусных гепатита в остром варианте у меня не нашли (проверяли иммуноглобулины М и сам вирус при помощи ПЦР, иммуноглобулины G не проверяли). От того типичного гепатита, который я перенес 14 лет назад этот отличался тем, что печеночные симптомы появились еще на фоне лихорадки, а билирубин (но не трансаминаза и щелочная фосфатаза) исчез из крови очень быстро по ее окончанию. В принципе, могло бы потянуть на стертую форму желтой лихорадки, но вот беда - в Юго-Восточной Азии ее нет вообще. Врачи не очень верили в экзотическую инфекцию и все выпытывали у меня не было ли недавнего контакта с какими нибудь токсическими веществами (лихорадка ведь прошла в основном мимо них). Но их не было.

А вот и эпикриз

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России

И.Г. Ситников, З.Г. Худоян, Е.С. Алешковская

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности

Ярославль, ЯГМУ, 2015

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России

И.Г. Ситников, З.Г. Худоян, Е.С. Алешковская

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности

Ярославль, ЯГМУ, 2015

Ситников Иван Германович – д.м.н. профессор зав. кафедрой инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций ЯГМУ

Худоян Задыне Гургеновна – к.м.н. доцент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций ЯГМУ

Алешковская Елена Сергеевна - к.м.н. доцент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций ЯГМУ

Чижов Петр Александрович - д.м.н. профессор зав. кафедрой факультетской терапии с военно-полевой терапией ЯГМУ

Баранов Андрей Анатольевич - д.м.н. профессор зав. кафедрой поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом общеврачебной практики ИПДО ЯГМУ

Ситников И.Г., Худоян З.Г., Алешковская Е.С. Риккетсиозы человека: учебное пособие / Ярославль, ЯГМУ, 2015. - 65 стр.

Утверждено в печать учебно-методическим управлением от 1.12.2014 года.

Общая характеристика риккетсиозов…………………………………………………………. 6

Глава 1. Эпидемический сыпной тиф……………………………………………………………..8

История и географическое распространение……………………………………………………. 8

Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом…………………………..26

Глава 2. Гранулоцитарный анаплазмоз человека и моноцитарный эрлихиоз человека……. 34

Этапы изучения анаплазмоза и эрлихиоза в России……………………………………………36

Гранулоцитарный анаплазмоз человека в Ярославской области………………………………45

Приложение 1. Общие сведения о морфологии и биологии вшей…………………………….61

Приложение 2. Эпидемиологическое значение вшей…………………………………………..64

За последние годы наука накопила множество данных, раскрывающих механизмы возникновения и развития риккетсиозов. Описан и изучен ряд возбудителей, относящихся к риккетсиям – анаплазмы, эрлихии, бартонеллы,

возбудитель болезни кошачьей царапины и другие. Усовершенствованные методы лабораторной диагностики позволили подробно изучить свойства самих возбудителей, что обусловило появление новой классификации риккетсий.

В отличие от развитых стран в РФ продолжают регистрироваться заболевания эпидемическим сыпным тифом, последняя вспышка (24 больных)

была отмечена в Липецкой области в 1998 г. По данным отдела дезинфектологии Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ, в России ежегодно устанавливаются 10-15 случаев рецидивной формы сыпного эпидемического тифа – болезни Брилля - Цинссера (повторный сыпной тиф,

поздний эндогенный рецидив сыпного тифа). Сложившуюся ситуацию можно связать с рядом факторов: произошло резкое изменение социально-

экономических условий значительных групп людей, что привело к расслоению общества, появлению большой группы социально незащищенных людей и бездомных, а также с увеличением числа мигрантов из стран ближнего зарубежья. Все это способствовало увеличению числа больных с педикулезом.

Интенсивный показатель заболеваемости педикулезом в России в последние годы составляет 177,6-224,2 случая на 100 000 населения (около 300 000

больных ежегодно). Учитывая, что нередко наблюдается самолечение, можно предположить, что реальная заболеваемость педикулезом значительно выше.

Для сравнения можно привести данные по заболеваемости в США, где ежегодно регистрируется 6-12 млн. случаев головного педикулеза. Особую остроту проблема педикулеза приобретает в крупных городах.

Остается до конца нерешенной проблема лабораторной диагностики эпидемического сыпного тифа и болезни Брилля - Цинссера. Более половины больных госпитализируются с первичными диагнозами – грипп, пневмония,

острые вирусные инфекции. Появление сыпи нередко расценивается как аллергическая реакция на прием лекарств или клиническое проявление менингококкцемии или иерсиниоза. Следует отметить, что длительно лихорадящие больные не обследуются на риккетсиозы. Все это свидетельствует о недостаточной подготовке медицинских работников по вопросам ранней и дифференциальной диагностики эпидемического сыпного тифа и болезни Брилля – Цинссера, что приводит к позднему выявлению и госпитализации больных. Таким образом, сохраняются все условия для роста и распространения такого опасного заболевания, как сыпной тиф.

В современных условиях для России актуальными являются клещевые риккетсиозы. На юге РФ встречаются астраханская риккетсиозная лихорадка и лихорадка Ку. В азиатской части России наиболее распространены североазиатский клещевой сыпной тиф и дальневосточный клещевой риккетсиоз. В настоящее время актуальными риккетсиозами во многих регионах РФ являются гранулоцитарный анаплазмоз человека и моноцитарный эрлихиоз человека.

Общая характеристика риккетсиозов

Риккетсиозы – большая группа трансмиссивных, острых лихорадочных

инфекционных болезней, которые вызываются своеобразными

внутриклеточными паразитами – риккетсиями и имеют ряд общих патогенетических, патоморфологических, клинических и иммунологических черт.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Микст инфекция: клещевой энцефалит, полиэнцефаломиелитическая форма; болезнь Лайма, нейрокардиальная форма

Возраст: 25 лет
Семейное положение: холост.
Профессия и место работы: учитель труда.
Диагноз клинический: микст инфекция: клещевой энцефалит , полиэнцефа-ломиелитическая форма; болезнь Лайма , нейрокардиальная форма.

Жалобы, предъявляемые при поступлении:

- постоянное головокружение несистемного характера, усиливающееся при изменении положения тела;
- общая слабость;
- чувство тяжести в теменно-затылочной области;
- тянущие боли в икроножных мышцах правой голени;
- чувство локализации мурашек в области правого предплечья, правой кисти, и правой ноги;
- постоянная слабость в мышцах позвоночника, правой ноге;
- онемение лица, точно не локализует.

Анамнез
Начало и развитие заболевания:
В мае месяце 1998 г. после работы на мичуринском участке обнаружил у себя на теле и на одежде 28 клещей, из которых три присосались. Клещи после снятия были отправлены в серологическую лабораторию. Иммуноглобулин не вводился, т.к. результаты анализов были отрицательны.
На последней неделе мая травмировал руку и прибывал по этому поводу на больничном до 9 июля включительно.
10 июля при поездке на работу в городском транспорте была кратковременная потеря сознания.
11 июля присутствовал на детском спортивном празднике почувствовал сильное недомогание, в 12 часов обратился в ближайшую поликлинику, где была отмечена повышенная температура (37.8С), была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая доставила его в МСЧ. Была взята повторная проба на клещевой энцефалит.
12 июля температура поднялась до 42.2С, которая держалась в течение 5 дней, отмечалась сильная головная боль, сухость во рту, повышенная потливость.
13-14 июля появились высыпания на коже (папуллезная сыпь), после осмотра инфекционистом был поставлен диагноз – ветряная оспа.
15 июля по результатам анализов был поставлен диагноз клещевого энцефалита и болезни Лайма. Было назначено соответствующее лечение.
После двух недель пребывания в стационаре состояние значительно улучшилось, температура нормализировалась, однако отмечалась общая слабость, больной был выписан.
12 августа, после тяжелой физической нагрузки почувствовал голово-кружение, тошноту. Больной упал и ударился левым боком. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в железнодорожную больницу, где больному было сделано внутривенное капельное вливание (название препарата не помнит). После этого больной был отпущен домой, амбулаторно было назначено принимать ноотропил, глюкозу, витамины. Спустя несколько дней больной отметил ухудшение состояния.
27 августа был госпитализирован в клинику нервных болезней СГМУ.

Наследственные заболевания отрицает, туберкулеза, сифилиса, болезней обмена, нервных болезней и психических расстройств среди родственников не отмечено. Матери 53 года, страдает остеоходнрозом поясничного отдела позвоночника. Отцу 60 лет, ИБС, сахарный диабет.

Единственный ребенок в семье, рос и развивался с незначительным от-ставанием в физическом плане. Окончил среднюю школу (11 классов), учился плохо. После окончания поступил в ТГПУ (педагогический университет), где получил специальность учителя трудового воспитания.
В детстве часто болел простудными заболеваниями. Не курит, алкоголь употребляет редко. Не женат.

Аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Рост -
Вес -
Положение – активное.
Телосложение – астеническое.
Состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи и слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.
Выражение лица - нормальное
Волосы - рыжего цвета
Лимфатические узлы - не увеличены
Череп - деформаций нет
Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы - деформаций нет, подвижность в полном обьеме, болезненности при движении нет
Мышечная система развита умеренно
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Частота дыхания - 16 в минуту
При перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук одинаковый ,легочной.
При аускультации над симетричными участками легких дыхательные шумы легочные, без патологических изменений

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Перкуссия - границы сердца соответствуют норме
Аускультация - тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов
Пульс - 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмич-ный

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Полость рта - зубы и язык обложены гррязно-белым налетом.
Небо - бледно-розовое
Живот - нормальной формы, кожно- жировая складка -1.5 см
При поверхностной и глубокой пальпации болезненности не обнаружено
Пальпация печени безболезненна, край печени пальпаторно и перкуторно - по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 10: 9: 8
Желудок - нижняя граница на 3 см выше пупка
ДПК - при пальпации безболезненна
Поджелудочная железа - не пальпируется
Все отделы толстого кишечника и сигмовидная кишка при пальпации безбо-лезненны

СЕЛЕЗЕНКА - не пальпируется

МОЧЕ- ПОЛОВАЯ СИСТЕМА - без видимой патологии

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА .
Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено
Внешних признаков патологии ЭС не выявлено

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Черепные нервы

1 пара (обонятельный).
Обоняние сохранено с обеих сторон одинаково, обонятельных галлюцинаций не отмечено.

2 пара (зрительный).
Острота зрения сохранена с обеих сторон одинакова, зрительных галлюцинаций не отмечено.
- Центральная острота зрения:
правый глаз:
левый глаз:
- Исследование полей зрения – не проводилось;
- Цветоощущение - сохранено;
- Глазное дно – не исследовалось.
- Прямая и содружественная реакции на свет — положительны

3 пара (глазодвигательный), 4 пара (блоковой), 6 пара (отводящий).
- Одностороннее исследование объема движения
Правый глаз: в полном объеме;
Левый глаз: в полном объеме;
- Конвергенция: сохранена;
- Диплопия: нет;
- Нистагм:
горизонтальный: нет;
вертикальный: нет;
ротаторный: нет;
- Зрачки (форма, величина, миоз, мидриаз, анизокрония): не изменены, D=S;
- Реакция зрачков на свет: живая D=S.

5 пара (тройничный).
- Чувствительная ветвь (лицо и шея):
Болевое чувство: сохранено, в области носа острее. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны.
Тактильное чувство: сохранено на всей поверхности.
Температурная чувствительность: сохранена на всей поверхности.
Вкус (соленое, кислое, сладкое на передней трети языка): сохранен, дифференцирует.
Обоняние: сохранено, с обеих сторон одинаково.
- Двигательная ветвь:
Открывание рта: нижняя челюсть по средней линии.
Движение нижней челюсти в стороны: возможно в полном объеме.
Сжатие челюстей: возможно, сила 5 баллов.
Атрофия жевательных мышц: нет.
Коньюнктивальный рефлекс: средней живости, D=S.
Корнеальный рефлекс: средней живости D=S.
Нижнечелюстной рефлекс: живой.

7 пара (лицевой нерв).
- Верхняя ветвь: симптом ресниц отрицателен с обеих сторон.
- Нижняя ветвь: правая носогубная складка сглажена.
8 пара (слуховой нерв).
- Острота слуха: сохранена, с обеих сторон одинакова. На расстоянии 6м. шепотную речь воспринимает.
- Субъективные шумы: не выявлены.
- Системное головокружение: не отмечено.

9, 10 пары (языкоглоточный, блуждающий нервы).
- Вкус: (горькое на задней трети языка): дифференцирует.
- Глотание: не нарушено.
- Голос: звучный.
- Дыхание: сохранено.
- Пульс: 80 ударов/мин.
- Небные дужки: мягкое небо фонирует, в покое мягкое небо и язычок симметричны.
11 пара (добавочный нерв).
- Трапецивидные мышцы: сила 4 балла.
- Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы: сила 4 балла.
12 пара (подъязычный):
- Положение языка: при высовывании — по средней линии.
- Атрофия: нет.
- Дрожание: нет.
- Речь: не нарушена.

Афазия:
моторная: нет.
сенсорная: нет.
амнестическая: нет.

Апраксия:
моторная: нет.
идиоторная: нет.
конструктивная: нет.

Поверхностная:
- тактильная, болевая, температурная, локализации, двумерно-пространственное: правосторонняя гемигипостезия.

Глубокая:
- мышечно-суставное: сохранено.
- стереогностическое: сохранено.
- барометрическое: сохранено.

Симптомы натяжения:
Ласега: нет.
Нери: нет.
Сикара: нет.
Вассермана: нет.

Менингеальные синдромы:
ригидность затылочных мышц: нет.
симптом Кернига: слабая степень проявления.
симптом Брудзинского: нет.

Походка:
при открытых глазах: нормальная.
при закрытых глазах: не проверялась.

Стояние:
в позе Ромберга (при закрытых и открытых глазах): при закрытых глазах отмечается покачивание вперед-назад , с открытыми глазами — устойчив.

Верхние конечности:
объем активных движений: в полном объеме.
при пассивных движениях отмечен небольшой гипертонус
по пластическому типу.
сила: проксимальные отделы (плечо ) – 3 балла, дистальные отделы – 5 балов справа, слева – 5.
атрофия: не обнаружена.
Проба Барре (верхняя): положительна справа.
Нижние конечности:
объем активных движений: в полном объеме.
при пассивных движениях отмечен небольшой гипертонус
по пластическому типу
атрофия: не отмечено.

Рефлексы:
Кожные рефлексы:
подошвенные (справа, слева): живые D=S.
брюшные (верхний, нижний, средний): живые, средний и нижний DS.

Сухожильные рефлексы:
Двуглавой мышцы (справа, слева): живые, DS.
Трехглавой мышцы (справа, слева): живые, DS.
Коленный (справа, слева): живые, DS.
Ахиллова сухожилия (справа, слева): живые, DS.

Клонусы:
коленной чашечки: нет.
стопы: нет.

Патологические рефлексы:
Экстензорные:
Бабинского: нет.
Оппенгейма: нет.
Гордона: нет.
Шеффера: нет.

Флексорные:
Жуковского: нет.
Россолимо: нет.
Мендель-Бехтерева: нет.

Орального автоматизма:
хоботковый: нет.
ладонно-подбородочный: нет.
Янишевского: нет.
Вегетативная нервная система:

Функция мочевого пузыря:

Задержка:
спастическая: нет.
паралитическая: нет.
парадоксальная: нет.

Недержание:
Императивные позывы: нет.
Автоматизм мочевого пузыря: нет.

Трофические и вегетативно-вазомоторные расстройства:
пролежни: нет.
дерматографизм: нет.
потоотделение: не нарушено.
акроцианоз: нет.
пульс: 80 ударов/ мин.

Психика: со стороны восприятия окружающей действительности отмечается незначительная эйфория.

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Исследование пациента не дает повод утверждать об очаговости процесса. Однако в соответствии с симптомами можно предположить отделы ЦНС наиболее пострадавшие при данном страдании.
При обьективном обследовании выявлено снижение поверхностной чувстви-тельности в правой половине тела, включая лицо - гемигипестезия. Данный тип нарушения характерен для центрального проводникового типа нарушения чувствительности т.е. поражение ,вероятно, в левом лучистом венце или левой постцентральной извилине.
Выявленный небольшой гипертонус мышц конечностей по пластическому типу без патологических рефлексов может свидетельствовать о вовлечении в процесс ствола мозга ( ретикулярной формации ).
Снижение силы в мышцах дельтовидной области слева и парез этой группы справа может говорить о патологическом процессе в шейных сегментах спинного мозга. ( С-5 )

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Из анамнеза развития заболевания известно, что в конце мая пациент снял с себя три присосавшихся клеща, исследование которых не показало их зара-женность вирусом КЭ или боррелиями.
В конце мая пациент травмировал левую руку и находился на больничном до 9 июля включительно. 11 июля участвовал в спортивном мероприятии — эти события , вероятно, стали толчком к развитию КЭ.
12 июля температура поднялась до 42.2С, которая держалась в течение 5 дней, отмечалась сильная головная боль, сухость во рту, повышенная потливость.
13-14 июля появились высыпания на коже (папуллезная сыпь), после осмотра инфекционистом был поставлен диагноз – ветряная оспа.
15 июля по результатам анализов был поставлен диагноз клещевого энцефалита и болезни Лайма. Было назначено соответствующее лечение.
27 августа после очередного ухудшения здоровья пациент был госпитализирован в клиники нервных болезней СГМУ.
Обьективно: гемигипестезия справа, повышенный тонус в мышцах конечно-стей по пластическому типу, парез проксимальных мышц плеча справа и симметрично снижение силы слева.
Эти данные говорят за диффузность патологического процесса в ЦНС, затрагивающего серое веществоспинного мозга.,что можно уложить в клиническую форму полиоэнцефаломиелитического энцефалита.
Дополнительные лабораторные исследования (ЭЭГ ) также говорят о диф-фузности процесса.
Подтвержденная лабораторно болезнь Лайма тоже может нести долю неврологической патологии, т.к. не проявилась в своей другой форме — артритической.
Поэтому ,из-за невозможности выяснить ведущую инфекцию в данной патологии правомерно ставится диагноз --МИКСТ ИНФЕКЦИЯ: Клещевой энцефалит ; болезнь Лайма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Клещевой энцефалит необходимо дифференцировать с :
1. Полиомиелитом
Общее:
острое начало с высокой температурой
менингиальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского
со 2 -3 дня могут развиться вялые параличи конечностей
могут быть бульбарные расстройства - поражения ядер ЧМН 9,10, 12., что выражается в расстройстве речи, поперхиванием, затрудненном глотании.
Различия: КЭ - болезнь развивается после укуса клеща, в крови обнаруживаются вирусные антитела
П - кишечная инфекция, заражение через пищу или воздушно-капельным путем от больного или реконвалесцента.
Обычно наблюдаются эпидемические вспышки П. Для диагностики исссле-дуют кровь на Атпротив вируса П

2. Гнойным менингитом
Общее:
острое начало с высокой температурой
менингиальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского
могут быть бульбарные расстройства - поражения ядер ЧМН 9,10, 12., что выражается в расстройстве речи, поперхиванием, затрудненном глотании.
Различия: КЭ - болезнь развивается после укуса клеща, в крови обнаруживаются вирусные антитела
Ликвор - прозрачный, выходит под повышенным давлением, белок и форменные элементы в повышенном количестве
При ГМ - наблюдаются эпидемические вспышки
В ликворе изменения происходят постепенно : в первые часы - норма, через сутки - ликвор мутный

ЛЕЧЕНИЕ.
В остром периоде
• специфический гамма-глобулин 3-6 мл внутримышечно 2-3 дня подряд.
• при возбуждении и бессоннице - малые транквилизаторы ( седуксен, элениум )
• витаминотерапия - vit В, С, Е
• при тяжелом течении со 2-3 дня — антибиотики для предупреждения пнев-монии : пенициллин 600- 800 тыс ЕД в сут.
• при появлении бульбарных расстройств — стимуляторы дых центра: лобелин, цититон 8-10 дней
• при Кожевниковской эпилепсии — противосудорожные преп.
• строгий постельный режим
При снижении температуры до нормы - постепенно увеличивать двигательную активность
• общеукрепляющие средства - настойка элеутерококка 30-40 кап 2-3 раза в день в течение месяца
• при парезах - массаж, лечебная гимнастика
• иньекции антихолинэстеразных препаратов - прозерин 20-30 дней
• в течении 1 года не рекомендуется выполнять тяжелой физической работы, переохлаждаться ( исключать факторы, снижающие сопротивляемость организма )
ЛЕЧЕНИЕ Болезни Лайма.
• Антибиотики (Доксициклин или Ампициллин ) per os 2 нед при локальной форме и 1 мес при дессиминированной форме
• Цефалоспорины и Пенициллин — в вену

Исследования на клещевой энцефалит:
РТГА титр ИФА а/г
1 проба: 12.08.98. отриц. низкое
2 проба: 3.09.98 отриц. отриц.

Эхокардиоскопия:
Аорта и легочные артерии без особенностей, клапанный аппарат интактный, регургитации нет. Аномально расположена хорда в средней трети левого желудочка (вариант нормы – источник короткого систолического шума).
Размеры камер сердца, толщина стенок в норме, общая систолическая и диастолическая функциональная активность левого желудочка в норме.

Электрокардиография:
Вертикальное расположение электрической оси сердца, ритм синусовый, изменение миокарда предсердий.

УЗИ внутренних органов:
Печень не увеличена, поверхность ровная, ткань однородная, обычной эхогенности. Сосудистый рисунок сохранен. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, с перегибом в теле, стенка утолщена до 5 мм., контуры ровные, содержимое однородно.
Поджелудочная железа не увеличена, ткань обычной эхогенности, однородная.
Почки (лежа) расположены обычно, подвижность сохранена, паренхиматозный слой достаточной толщины, хорошо дифференцируется от почечного синуса. Полостные структуры не расширены, конкременты не определяются.
Заключение: признаки хронического холецистита.

Анализ крови: (28.08.98)
Билирубин 12.1 мкмоль/л.
Глюкоза 4.1 ммоль/л.
Na 137.1 ммоль/л.
К 4.12 ммоль/л.
Са 2.4 ммоль/л.

27.08 14.09
Гемоглобин 142 160
Эритроциты 4,34 4,83
Цв.п. 0,9 0,9
Ретикулоциты - -
СОЭ 2 3
Лейкоциты: 5,4 6,0
С/Я 59 51
Эозинофилы 2 1
Лимфоциты 33 34
Моноциты 6 15 (3-11 в N)

ЭЭГ ( 2 . 09 . 98 ) :
Заключение: эпилептоформная и очаговая активность отсутствуют, есть диффузные изменения.

Общий анализ мочи: 28.08 14.09
Цвет светлая
Прозрачность прозрачная
Уд. Вес 1014 1009
Белок отр.

ДНЕВНИК
Повышенная температура отмечалась: 31 августа – 37.0,
9 сентября – 37.2 , 11 сентября – 37.3.

Назначенное лечение: 27.08-3.09. – пирацетам
с 27.08 – фенкарол
- никосепан
с 3.09. - тетрациклин
нистатин
индометацин
с 8.09 - аскорутин
с 9.09 – 11.09 – доксициклин.