Рецидивирующая инфекция мочевыделительной системы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ , ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Инфекция мочевой системы (ИМС) характеризуется наличием микроорганизмов в мочевом тракте выше сфинктера мочевого пузыря, которые в обычных условиях являются стерильными.

Значительная бактериурия — это указывающее на ИМС количество живых бактерий (т. н. колониеобразующих единиц — КОЕ) одного штамма в мл мочи. В зависимости от формы ИМС это:

1) ≥10 3 КОЕ/мл у женщины с симптомами воспаления мочевого пузыря в образце мочи из средней порции;

2) ≥10 4 КОЕ/мл у женщины с симптомами острого пиелонефрита (ОП) в образце мочи из средней порции;

3) ≥10 5 КОЕ/мл в случае осложненной ИМС в образце мочи из средней порции;

4) ≥10 2 КОЕ/мл в порции мочи, забор которой произведен одноразовым введением катетера в мочевой пузырь;

5) любое количество КОЕ в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря.

Бессимптомная бактериурия — это значительная бактериурия (≥10 5 КОЕ/мл в средней порции мочи или ≥10 2 КОЕ/мл в порции мочи, забор которой произведен одноразовым введением катетера в мочевой пузырь) у человека без субъективных и объективных симптомов ИМС. Наличие лейкоцитурии у пациента без клинических симптомов недостаточно для диагностики ИМС.

Осложненная ИМС это:

1) каждая ИМС у мужчины;

2) ИМС у женщины с анатомическим или функциональным нарушением, препятствующим оттоку мочи, или со снижением уровня системных или местных защитных механизмов;

3) ИМС, вызванная атипичными микроорганизмами.

Неосложненная ИМС встречается у женщин с нормальной мочеполовой системой и без нарушений местных и системных защитных механизмов (то есть без факторов риска ИМС →см. ниже) и вызвана типичными для ИМС микроорганизмами.

Рецидив ИМС — это повторная ИМС, возникающая после антимикробной терапии, из-за выживания в мочевых путях микроорганизма, который был причиной первичной ИМС. На практике диагностируется рецидив ИМС, если его симптомы возникли Повторная ИМС (реинфекция) — это ИМС вызванная микроорганизмом, поступающим извне мочевой системы, который является новым этиологическим фактором. На практике повторная ИМС диагностируется, если симптомы возникли после 2 недель по окончании предыдущего лечения ИМС, даже если этиологическим фактором является тот же самый микроорганизм.

В нормальных условиях мочевые пути являются стерильными, за исключением дистальной части мочеиспускательного канала, в которой обитают в основном сапрофитные коагулазонегативные стафилококки (напр. Staphylococcus epidermidis ), влагалищные палочки ( Haemophilus vaginalis ), негемолитические стрептококки, коринебактерии и молочнокислые бактерии ( Lactobacillus ). Болезнетворные микроорганизмы колонизируют мочевую систему в основном восходящим путём. Первым этапом развития ИМС восходящим путём является колонизация уропатогенными бактериями устья мочеиспускательного канала. Это чаще происходит у женщин, у которых резервуаром уропатогенных микроорганизмов является преддверие влагалища; меньшим является также расстояние от устья уретры до ануса. Следующим этапом является проникновение микроорганизмов в мочевой пузырь у женщин часто во время полового акта. У людей с эффективными механизмами защиты колонизация заканчивается на уровне мочевого пузыря. Вероятность инфицирования почек возрастает со временем пребывания бактерий в мочевом пузыре. Гематогенные и лимфогенные инфекции составляют ≈2 % всех ИМС, но это чаще всего тяжелые случаи, встречающиеся у больных в тяжелом клиническом состоянии, с ослабленным иммунитетом.

Факторы риска осложненной ИМС : задержка мочи, мочекаменная болезнь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, катетер в мочевом пузыре, сахарный диабет (особенно декомпенсированный), пожилой возраст, беременность и роды, госпитализация по другим причинам.

а) неосложненный и рецидивирующий цистит — Escherichia coli (70–95 % случаев), Staphylococcus saprophyticus (5–10 %, в основном у сексуально активных женщин), Proteus mirabilis , Klebsiella spp ., Enterococcus spp . и др. (≤5 %);

б) острый неосложненный пиелонефрит (ОП) →см. выше, но большее участие E . coli без S . saprophyticus ;

в) осложненная ИМС — E . coli (≤50 %), чаще, чем при неосложненных ИМС участие бактерии из видов Enterococcus (20 %), Klebsiella (10–15 %), Pseudomonas (≈10 %), P . mirabilis и инфицирований более чем одним микроорганизмом;

г) бессимптомная бактериурия — у женщин чаще всего E . coli ; у больных с длительно установленным катетером в мочевом пузыре обычно присутствует несколько микроорганизмов, в том числе часто Pseudomonas spp . и уреазоположительные бактерии (напр. Proteus spp .);

2) микроорганизмы, не обнаруживаемые стандартными методами — Chlamydia trachomatis , гонококки ( Neisseria gonorrhoeae ), вирусы (в основном Herpes simplex ); передаваемые почти исключительно половым путем, вызывают до 30 % инфекций нижней части мочевой системы у сексуально активных женщин (разд. 14.8.10 и разд. 14.8.11);

3) грибы — чаще всего Candida albicans и другие виды рода Candida , Cryptococcus neoformans и Aspergillus ; являются причиной ≈5 % осложненных ИМС. Грибковая ИМС чаще всего возникает у больных сахарным диабетом, получающих антибиотики, с катетером в мочевом пузыре, у больных после манипуляций на мочевых путях, прежде всего у больных, получавших иммунодепрессанты. Дрожжевые грибы могут находиться в моче, не являясь причиной ИМС →разд. 14.8.9.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

В зависимости от естественного течения, а также необходимых диагностических и лечебных процедур различают:

1) острый цистит у женщин →разд. 14.8.1;

2) рецидивирующий цистит у женщин →разд. 14.8.2;

3) неосложненный ОП у женщин →разд. 14.8.3;

5) бессимптомную бактериурию (бессимптомная ИМС) →разд. 14.8.5.

Диагноз ИМС определяется на основании субъективных и объективных симптомов и результатов дополнительных методов исследований.

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ мочи : лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры (свидетельствуют о пиелонефрите), гематурия (часто при цистите у женщин).

1) можете предположить, что неосложненный цистит у женщины, не находящейся в больнице, вызван E . coli или S . saprophyticus и приступить к лечению без проведения посева мочи;

2) следует выполнить бактериологическое исследование мочи во всех остальных случаях ИМС и у женщин с симптомами воспаления мочевого пузыря, если стандартное эмпирическое лечение было неэффективным, подозреваете осложненную ИМС или, если текущая ИМС произошла в течение 1 мес. от предыдущего эпизода;

3) тест-полоски предназначены только для предварительного исследования при диагностике ИМС на основании обнаружения в моче нитритов, которые продуцируются из нитратов кишечными палочками ( Enterobacteriaceae ). Их чувствительность позволяет обнаружить бактерии в количестве >10 5 КОЕ/мл. По этой причине и потому, что не обнаруживают бактерий, не производящих нитриты, тест-полоски не могут заменить посев мочи, если имеются показания для его проведения.

4) в ≈30 % случаев дизурии, вызванной инфекцией, результат стандартного бактериологического исследования (посева) мочи является отрицательным (т. н. небактериальное воспаление мочевого пузыря или мочеиспускательного канала →см. ниже).

3. Анализы крови : лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение концентрации СРБ.

4. Посев крови : возможен положительный результат при тяжелых формах ИМС.

5. Визуализирующие исследования : показаны при осложненных ИМС, а также неосложненном ОП у женщин, если симптомы инфекции сохраняются или усиливаются, несмотря на стандартное лечение. УЗИ мочевой системы — позволяет обнаружить аномалии мочевой системы (напр. нефролитиаз, задержку мочи, кисты, пороки развития) и осложнения ИМС (почечный и околопочечный абсцесс). Урография — показана в основном в случае подозрения на аномалии чашечно-лоханочной системы или мочеточников. КТ с введением контрастного вещества — имеет самую высокую чувствительность при обнаружении околопочечных абсцессов, позволяет визуализировать фокальное бактериальное воспаление почек. Сцинтиграфия почек с использованием DMSA — исследование, обладающее очень высокой чувствительностью при обнаружении ОП.

ИМС диагностируется на основании клинических симптомов; всегда надо пытаться их подтвердить, делая посев мочи (за исключением неосложненного цистита у женщин, который диагностируется на основании только клинических симптомов). Значительная бактериурия подтверждает наличие ИМС у лица с клиническими симптомами.

Другие заболевания, которые могут быть причиной нарушений мочеиспускания и болевых жалоб, локализованных в области таза (заболевания половых органов, заболевания простаты), почечная колика, воспаление органов брюшной полости.

Лечение клинически выраженной ИМС заключается в устранении болезнетворных микроорганизмов из мочевой системы посредством применения соответствующих противомикробных препаратов, подобранных эмпирически в начальном периоде лечения, а затем на основании результатов посева мочи (если были показания к его проведению). В любом случае следует пытаться устранить известные факторы риска ИМС.

1. Постельный режим при инфекциях верхних отделов мочевой системы с умеренно тяжелым и тяжелым течением.

2. Соответствующее потребление жидкости п/o или в/в с целью надлежащей гидратации пациента.

3. В случае лихорадки или боли → напр. парацетамол.

Зависит от формы ИМС →см. ниже.

1. Неосложненная ИМС : хороший прогноз.

2. Хроническая или рецидивирующая ИМС у лиц с сохраняющимися анатомическими или функциональными нарушениями мочевых путей (напр. нефролитиаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс): могут привести к хронической почечной недостаточности.

3. Осложнения ИМС (→разд. 14.8.13): некоторые (напр. уросепсис, особенно у людей в пожилом возрасте) ассоциируются с высокой смертностью.

Рецидивирующие ИМС — это чаще всего неосложненный цистит, гораздо реже неосложненный ОП. Ниже приведены методы профилактики рецидивирующей неосложненной ИМС. Рецидивы неосложненной ИМС являются отдельной клинической проблемой, связанной с аномалиями мочевых путей, нарушениями иммунитета или устойчивостью уропатогенных микроорганизмов к противомикробным препаратам.

Следует рекомендовать всем женщинам с рецидивами ИМС:

1. Увеличить объём употребляемой жидкости (в том числе дополнительного стакана жидкости перед половым актом).

2. Мочеиспускание сразу после возникновения позыва или регулярно через каждые 2–3 ч, а также непосредственно перед сном и после полового акта.

3. Избегать использования интимных дезодорантов, шеечных колпачков и вагинальных спермицидов.

4. Избегать пузырьковых ванн и добавления в ванну химических веществ.

1. Влагалищное использование препаратов с Lactobacillus .

2. Влагалищное применение крема с эстрогеном (у женщин после менопаузы).

3. Профилактическое антибактериальное лечение (варианты):

1) лечение, при возникновении клинических симптомов , предпринимаемое женщиной самостоятельно согласно правилам, как при неосложненном воспалении мочевого пузыря →см. ниже. Эта стратегия рекомендуется, когда количество эпизодов ИМС в течение года составляет ≤3. Порекомендуйте пациентке, чтобы обязательно связалась с врачом, если симптомы не исчезнут в течение 48 ч или являются необычными.

2) профилактика после полового акта — разовая доза после полового акта. Лекарства и дозы, так как в случае непрерывной профилактики или ципрофлоксацин 250 мг или цефалексин 250 мг. Эта стратегия рекомендуется, когда количество эпизодов ИМС в течение года >3 и существует четкая временная связь с половым актом.

3) непрерывная профилактика — каждый день перед сном или 3 раз в нед., п/o котримоксазол 240 мг, триметоприм 100 мг или норфлоксацин 200 мг; первоначально в течение 6 мес. Если по истечении этого срока, все ещё возникают рецидивы ИМС → продолжайте профилактику в течение ≥2 лет.

4. Правила профилактики ИМС, ассоциированной с катетеризацией мочевого пузыря → разд. 24.13.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции нижних мочевых путей, воспалительные процессы, бактериурия, цистоскопия, Фурамаг

Причинами неосложненных циститов у женщин являются анатомо-физи­о­ло­ги­ческие особенности стро­ения женского организма (широкая и короткая уретра, близость естественных резервуаров инфекции), сексуальная активность, беременность и роды, постменопауза, несоблюдение ги­гиенических рекомендаций, переохлаждение.

Возбудители инфекции мочевых путей – нормальная микрофлора пациента, колонизирующая периуретральную область – E. Coli, Staphylococcus epid. (G. Kahlmeter, 2000 г.). Около 10% женщин страдает рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей (2), что диктует необходимость четкой диагностики и выявления факторов риска их развития и рецидивирования.

Факторы рецидивирования обус­ловлены:

• анатомо-физиологическими особенностями женского ор­ганизма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции – анус, влагалище; аномалии развития – дистопия, гипермобильность урет­ры);
• способностью грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия, вследствие наличия фимбрий и ворсин;
• частыми сопутствующими ги­не­кологическими заболеваниями – воспалительными процессами во влагалище, гормональными нарушениями (в том числе гипоэстрогенемия), приводящими к дисбиозу влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры;
• генетической предрасположенностью;
• частотой половых актов (наличие ИППП) и характером применяемых контрацептивов.

В план обследования больных рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей должны входить (3):

Среди нозокомиальных инфекций на первом месте по частоте возникновения стоят инфекции мочевых путей, примерно в 80% случаев они связаны с введением уретральных катетеров. Частота возникновения бактериурии после цистоскопии составляет от 2 до 21,2%, возбудители как правило грамотрицательные микроорганиз­мы – в большинстве случаев E. сoli. Особую опасность представляет применяемая слишком часто, без достаточных показаний, катетеризация мочевого пузыря (4). По данным Garribaldi R.A. (1982) и Krieger J.N. (1983), приблизительно у 30% больных с бактериурией возникают симптомы инфекции мочевых путей, а у 3% развивается вторичная бактериемия. У пациентов с постоянными уретральными катетерами частота бессимптом­ной бак­териурии приближается к 100%.

Профилактика восходящей инфекции мочевых путей заключается в проведении своевременной этиотропной противовоспалительной терапии очагов хронической инфекции мочеполовых органов; ограничении трансуретральных инструментальных вмешательств и, прежде всего катетеризации мочевого пузыря, осуществлении адекватной общей и местной антимикробной профилактики перед трансуретральными вмешательствами в случае их необходимости (5).

Наиболее значимыми факторами риска развития нозокомиальных инфекций мочевых путей являются:

применение инвазивных методов диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, являющихся входными воротами инфекции;

высокая частота инфици­ро­ва­ния органов мочевой сис­темы госпитальными штам­мами микроорганизмов, по­лирезистентными к ан­ти­бактериальным пре­паратам;

наличие иммунодефицита у пациентов, длительно страдающих хроническими воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы.

С октября 2001 по январь 2002 г. в научно-исследовательском центре г. Анкара (Турция) проводилось проспективное клиническое исследование с целью установления частоты развития бактериурии, пиурии и бактериемии после цистоскопии у пациентов, не получавших антимикробные препараты до этой процедуры (6). Показания к проведению цистоскопии, характеристика пациентов и частота возникновения пиурии и бактериурии после цистоскопии представлены в таблицах 1, 2, 3.

Частота развития бактериурии у пациентов после проведения процедуры составила 8%.

Возникновение бактериурии коррелировало с наличием пиурии у пациентов перед цистоскопией. Если бактериурия или пиурия регистрируются перед цистоскопией, процедура должна проводиться после курса антимикробной терапии с обязательным контрольным исследованием мочи (6).

Основные методы профилактики развития нозокомиальных инфекций мочевых путей.

1. Строгое соблюдение показаний к применению инвазивных урологических вмешательств.
2. Обязательное применение антибактериальных препаратов перед инвазивным урологическим вмешательством, выбор препарата с учетом наиболее вероятного возбудителя и фармакокинетики препарата.
3. Своевременная и адекватная микробиологическая диагностика для определения уровня резистентности возбудителей в конкретном урологическом стационаре для планирования закупок антибактериальных препаратов и оптимизации антибактериальной терапии.
4. Использование закрытых дренажных систем в урологической клинике.

Антибиотикопрофилактика делится на первичную и вто­ричную.

Первичная антибактериальная профилактика – предотвращение продвижения инфекции из источника вне мочевых путей (инструмент, катетер, ирригационная жидкость, периуретральная флора).

Вторичная профилактика – снижение риска инфицирования в пределах мочевых путей (очаги инфекции в простате, почке, уретре, мочевом пузыре, микробные пленки на камнях, катетерах).

Рекомендации по антимикробной профилактике рецидивирующих ИМП представлены в таблице 4.

В клинике урологии Российской медицинской академии последипломного образования на базе ГКБ им. С.П. Боткина с января 2007 г. по март 2007 г. 30 больным, женщинам в возрасте от 18 до 40 лет, обратившимся в клинику по поводу хронического рецидивирующего цистита, выполнена цистоскопия. У 25 больных (83,3%) хронический цистит развился на фоне ИППП; у 3 больных (10%) имел место постлучевой цистит, основное заболевание – рак шейки матки; у 2 пациенток (6,6%) имел место хронический цистит на фоне гипоэстрогенемии (постменопауза).

Показания к выполнению цистоскопии:

• наличие хронического рецидивирующего цистита более 2 лет;
• неэффективность консервативной терапии;
• наличие симптомов цистита (учащенное мочеиспускание, боли в уретре) при отсутствии лейкоцитурии и бактериурии в момент обращения;
• отсутствие возбудителей ИППП в соскобах из уретры и цервикального канала в контрольных анализах.

Практически все пациентки имели различные факторы риска развития и рецидивирования инфекций нижних мочевых путей: наличие ИППП в анамнезе (хламидии, уреаплазмы, вирус простого герпеса I и II типа, микст-инфекция); вагинализация уретры; наличие хронического уретрита; сопутствующие воспалительные гинекологические заболевания. Вышеперечисленное диктовало необходимость проведения антибиотикопрофилактики перед выполнением цистоскопии. При выявлении лейкоцитурии больным проводился курс антибактериальной терапии с учетом результатов бактериологического исследования мочи и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам с последующим проведением контрольных анализов, при этом препаратом выбора явился Фурамаг, который назначался по 1 капсуле (50 мг) 3 раза в день 5 дней.

Таким образом, перед проведением цистоскопии у пациентов отсутствовала лейкоцитурия и бактериурия. Учитывая, что основным возбудителем цистита, выявленным у 59% больных, была E.coli, в качестве средства профилактики перед цистоскопией был выбран Фурамаг (8, 9).

Фурамаг – калиевая соль фуразидина и магния карбонат основной в соотношении 1:1, быстро и хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, не оказывает действия на сапрофитную флору. Спектр действия – E. coli, Staph. spp., Enterococcus faecalis (10). Для Фурамага характерен высокий профиль безопасности, токсичность в 8,3 раза ниже, чем у фурадонина. Фурамаг назначался по 1 капсуле (50 мг) за 1 час до цистоскопии.

При выполнении цистоскопии выявлены следующие изменения в мочевом пузыре:

• лейкоплакия мочевого пузыря в зоне мочепузырного треугольника 22 (73,5%);
• шеечный цистит – 1 (3,3%);
• признаки постлучевого цистита – 3 (10%);
• псевдополипоз шейки мочевого пузыря – 2 (6,6%);
• буллезный цистит – 2 (6,6%).

Эффективность применения Фурамага оценивалась с учетом частоты развития воспалительных осложнений, лейкоцитурии после цистоскопии, побочных реакций. Ни в одном случае не было обострений хронического рецидивирующего цистита; отсутствовала лейкоцитурия после цистоскопии. Отмечена хорошая переносимость препарата (отсутствие побочных реакций).

Фурамаг является эффективным средством профилактики при проведении эндоскопических диагностических процедур (цистоскопия).

При выявлении лейкоцитурии, бактериурии перед цистоскопией показано проведение курса антибактериальной терапии, при этом одним из препаратов выбора является Фурамаг, учитывая высокую чувствительность к препарату основного возбудителя ИМП – E. coli.

Рецидивирующие инфекции ниж­них мочевых путей требуют комплексного подхода к диагностике – выявлению первопричины развития заболевания. Лечение должно быть этиологическим и патогенетическим, безус­ловно, необходима профилактика развития ИМП.

Этиологическое (антибактериальная терапия) и патогенетическое (коррекция анатомических нарушений, лечение ИППП, коррекция гормональных нарушений, посткоитальная профилактика, лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний, коррекция гигиенических и сексуальных факторов, коррекция иммунных нарушений, местное лечение, применение растительных диуретиков в качестве метода профилактики рецидивов инфекции мочевых путей и на этапе амбулаторного долечивания).

Рекомендации Европейской ассоциации урологов по антибактериальной терапии неосложненных инфекций нижних мочевых путей представлены в таблице 5.

Препаратами первой линии терапии неосложненных инфекций нижних мочевых путей, в случае исключения ИППП, являются такие препараты как фторхинолоны (норфлоксацин), фосфомицина трометамол, защищенные пенициллины, нитрофурантоин (фуразидин в капсулах).

Урогенитальные инфекции, анатомические изменения расположения наружного отверстия уретры, сопутствующие гинекологические заболевания являются наиболее значимыми этиологическими факторами риска развития неосложненных инфекций мочевых путей.

При выявлении ИППП целесообразно назначение антибактериальной терапии с включением макролидов (джозамицин, рокситромицин, азитромицин); тетрациклинов (доксициклин), фторхинолонов (офлоксацин, левофлоксацин), а также лечение сопутствующих гинекологических заболеваний (дисбиотических и воспалительных процессов половых органов).

Любовь Александровна Синякова

Д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО, врач-уролог высшей квалификационной категории

Инфекции мочевых путей (ИМП) – наиболее распространенные заболевания в амбулаторной и госпитальной практике. Неосложненные ИМП (НИМП) справедливо считаются самыми распространенными заболеваниями у женщин репродуктивного возраста. А начиная с 50–60-летнего возраста показатели частоты ИМП у мужчин приближаются к таковым у женщин.

Наиболее частое проявление НИМП – острый цистит, который у каждой 10-й женщины приобретает хронический рецидивирующий характер. Почти у половины пациенток после первого эпизода цистита в течение года развивается рецидив; у трети молодых женщин рецидив развивается в течение 6 мес; у 50 % больных инфекция рецидивирует чаще 3 раз в год.

– Почему рецидивирующие ИМП столь распространены?

– Зачастую проблема связана с некорректной диагностикой – упрощенным подходом. Нередко диагноз ставится по единственному признаку – учащенному и болезненному мочеиспусканию. А ведь оно также наблюдается при уретритах, уретральном синдроме, гипоэстрогенемии и других проблемах мочеполовой системы, и только в 40 % случаев это симптом острого или рецидивирующего цистита.

Из-за некорректной диагностики и неадекват ного лечения клинические проявления инфекции могут исчезнуть и при сохранности возбудителя. В таком случае увеличивается риск развития рецидивирующей инфекции или осложнений – дисбактериоза или дисбиоза влагалища, пиелонефрита и других проблем, которые сложно поддаются лечению.

Из-за упрощенного подхода врач может пропустить более серьезное заболевание. Например, после многолетнего лечения по поводу рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей (РИНМП) при более детальном обследовании нередко выявляется интерстициальный цистит. А несвоевременное и неадекватное лечение интерстициального цистита приводит к необратимым изменени> ям – сморщиванию мочевого пузыря.

Сходную с НИМП клиническую симптоматику имеют также рак мочевого пузыря, туберкулез мочевой системы, аденомиоз, вульвовагинит или специфический уретрит, например. Поэтому при неэффективном лечении цистита необходимо проводить дифферен циальную диагностику с перечисленными заболеваниями.

– Как корректно назначить терапию при рецидивирующей инфекции?

– Стоит понимать, что эмпирическая терапия при РИНМП – это, как правило, малоэффек тивная терапия. Если заболевание рецидивирует, то необходимо выполнять бактериологическое исследование, а не искать подходящий антибиотик наугад.

Общий анализ мочи и посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам - это 2 исследования, без которых лечение пациентке с РИНМП назначается только для скорейшего избавления больной от симптомов заболевания. Бактериологический посев позволяет понять, с каким возбудителем цистита мы имеем дело в конкретном случае и какой препарат должен оказаться максимально эффективным.

Дневники мочеиспускания также помогают корректно диагностировать заболевание.

– При неосложненных инфекциях верхних и нижних отделов мочевых путей основной патоген – E. coli, 2-й по распространеннос ти – Staphylococcus saprophyticus, гораздо реже встречаются Klebsiella spp., Proteus mirabilis. В госпитальной флоре больший процент Proteus spp., Klebsiella spp. и Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa.

В исследовании ARESC патогенные штаммы E. coli, выделенные у пациенток с НИМП, в 90 % и более случаев были чувствительны к фосфомицину, мециллинаму и нитрофурантоину.

– Можно ли выделить факторы риска рецидивов?

Другой фактор риска – это наличие воспалительных гинекологических заболева- ний, которые при неадекватном лечении становятся причиной развития уретритов и циститов по восходящему пути.

Не менее очевидный фактор риска рецидива ИМП – это неадекватное лечение первого эпизода болезни (самолечение, неоконченный курс лечения и т. д.). Если клиническое проявление болезни исчезло, а возбудитель сохранился, то возникает и опасность того, что разовьется резистентность микроорганизма к антибиотику.

Стоит отметить, что, по мнению международных экспертов, при отсутствии анатомических изменений в мочевых путях или серьезных сопутствующих заболеваний рецидивирующий цистит может считаться неосложненной инфекцией. Но по нашему мнению, в связи с тем, что у подавляющего числа пациенток с РИНМП имеются факторы риска, целесообразно рецидивирующие ИМП считать осложненными.

– Резистентность, развивающаяся на фоне неадекватной терапии, во всем мире признана угрозой национальной безопасности. И в этом контексте ситуация в России ужасающая. Основная проблема – это безрецептурный отпуск антибактериальных препаратов.

В России безрецептурный отпуск антимикробных препаратов недопустим. Так, согласно данным ВЦИОМ, около 50 % россиян уверены, что антибиотики убивают вирусы так же хорошо, как и бактерии. Такое исследование проводилось дважды (в 2007 и 2011 гг.): количество убежденных в противовирусной активности антибактериальных препаратов не просто не уменьшилось, а возросло!

– Но согласно зарубежным данным (Europeans, Science and Technology. Special Eurobarometer, 2005), европейцы знаниями тоже не блещут. Не меньшее число европейцев-обывателей уверено, что Солнце вращается вокруг Земли, с помощью антибиотиков можно бороться с вирусами, а радиоактивное молоко – обезвредить кипячением…

– Однако в Европе проблема резистентности стоит не так остро. В контексте этого не могу не согласиться с Куртом Набером: распространение резистентных штаммов зависит от уровня контроля над распространением и применением антибактериальных препаратов.

В России есть и другая проблема – это незнание основ антибактериальной терапии не только пациентами, но и самими врачами и, соответственно, неадекватное назначение препаратов.

– Приведите, пожалуйста, примеры подобной медицины

– Например, применение препаратов системного действия при, скажем, остром цистите. Или использование ранних хинолонов (уроантисептиков). Это назначение зачастую способствует хронизации процесса, нарушению иммунорегуляторных механизмов, возникно вению резистентных к фторхинолонам штаммов микроорганизмов.

Еще одна из ошибок – это назначение фторхинолонов пациентам с длительным опытом безуспешной антимикробной терапии. Дело в том, что симптоматика специфического поражения мочевого пузыря (туберкулеза) сходна с таковой при хроническом цистите. И так как фторхино лоны активны в отношении микобактерий туберкулеза, то проведение терапии этими препаратами в последующем – в случае необходимости диагностирования специфического поражения мочевой системы – затруднит работу фтизиатрам и фтизиоурологам. Наличие в арсенале врачей-урологов других эффективных препаратов позволяет не использовать фторхинолоны у данной категории пациентов.

– Как следует назначать терапию?

– Необходимо руководствоваться существующими рекомендациями (EAU, российские национальные рекомендации) и назначать препараты с доказанной эффективностью и известной безопасностью; обладающие бактерицидным действием, выводящиеся почками в неизмененном виде и обеспечивающие создание высоких концентраций и в моче, и в тканях. Предпочтение следует отдавать препаратам с длительным периодом полувыведения, которые можно принимать 1 или 2 раза в сутки.

Важен и надежный производитель, гарантирующий активность субстанции и отсутствие примесей.

Если речь идет об остром цистите, то и в европейских, и в российских рекоменда циях прописаны 2 основных препарата – это фосфомицина трометамол и нитрофурантоин макрокристаллический, который в РФ не зарегистрирован. Поэтому в российских рекомендациях присутствует фуразидин в форме калиевой соли. К альтернативным препаратам отнесены ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/ клавуланат), цефалоспорины 3-го поколения (цефиксим, цефтибутен) и фторхинолоны (норфлоксацин).

Так как резистентность к фторхинолонам (в том числе и в России) растет, то согласно рекомендациям необходимо избегать назначения фторхинолонов при остром неосложненном цистите при всяком возможном случае.

Продолжительность терапии при неослож ненных инфекциях нижних мочевых путей зависит от выбранного препарата и от отсутствия (или наличия) факторов риска.

– Для лечения инфекционных заболеваний необходимо использовать препараты, убивающие возбудителя или подавляющие его размножение. Однако, имея значительный опыт лечения пациентов с рецидивирующими инфекциями, я могу сказать, что даже с помощью самых эффективных антибиотиков мы не можем справиться с проблемой лечения РИНМП. Мы это должны признать.

– Так как рецидивы бывают достаточно частыми, то невозможно постоянно принимать антибиотики. И сейчас обсуждается возможность в некоторых случаях применять нестероидные противовоспалительные препараты. Согласно данным исследования 2010 г., при РИНМП терапия нестероидными противовоспалительными препаратами во время одного из обострений вполне эффективна.

В некоторых случаях достаточно Канефрона, который воздействует на различные патогенетические механизмы ИМП, что доказано в экспериментальных и клинических работах. Растительный препарат оказывает противо воспалительное, спазмолитическое, антисептическое и диуретическое действие. Но он может быть использован лишь как один из возможных препаратов при одном из рецидивов. При этом, если в течение 3 суток не наступает должного эффекта, то врач всегда может назначить антибактериальную терапию.

– Как увеличить безрецидивный период?

– Согласно рекомендациям EAU есть несколько подходов к профилактике рецидивирующих инфекций – применение пробиотиков и назначение длительных низкодозных курсов антибактериальной терапии. К последней рекомендации мы относимся крайне отрицательно, так как низкодозные курсы антибактериальных препаратов предупреждают рецидив ИМП только в период приема препарата. Более того, длительное применение антибиотиков способствует формированию резистентных штаммов возбудителей, развитию дисбиоза влагалища и кишечника.

Есть другое направление – применение препаратов клюквы. Одно из основных полезных веществ, которые содержит клюква, – проантоцианидин А (ПАЦ), который угнетает активность микроворсинок> (в основном Р-фимбрий) микробов и тем самым мешает уропатогенам связываться с маннозоподобными остатками на клетках слизистой оболочки. Согласно рекомендаци ям EAU для повседневной практики достаточно принимать препарат, содержащий 36 мг ПАЦ (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций C). К 2010 г. было проведено более 10 качественных рандомизированных клинических исследований по профилактике ИМП клюквой, проанализированных в новом Кокрановском обзоре. В общей сложности в исследованиях участвовали 1049 человек, рандомизированных в группу контроля либо лечения. Лекарственная форма в виде сока использовалась в 7 исследованиях, в виде таблеток – в 4 (в одном оценивались обе лекарственные формы). Показано, что продукты из клюквы значительно снижали частоту ИМП у женщин за 12 мес по сравнению с плацебо. Поэтому для комплексного лечения и профилактики ИМП специально был создан препарат Монурель (Замбон), представляющий комбинацию экстракта клюквы и витамина С. К достоинствам Монуреля можно отнести достоверное снижение адгезии возбудителей к эпителию мочевых путей; содержание именно 36 мг ПАЦ; наличие таблетированной формы, что повышает комплаентность пациентов; точную дозировку ингредиентов. Область применения Монуреля обширна. Он может применяться для усиления эффекта антибактериальной терапии, для профилактики рецидивов цистита при неблагоприятных условиях, при часто рецидивирующих циститах и как средство профилактики.

Третье направление профилактики – приме нение иммуномодуляторов. Пока единственным препаратом, не относящимся к антибиотикам и рекомендованным EAU для профилактики РИНМП, остается Уро-Ваксом. Он доказанно уменьшает лейкоцитурию, бактериурию и частоту рецидивов.

– То есть альтернатива антибиотикам все-таки есть?

– Нет, вышеописанные подходы относятся к профилактическим приемам. Как я уже говорила, справиться только с помощью антибиотиков с РИНМП мы не можем, но и без антибиотиков мы не можем говорить об адекватном лечении РИНМП. Более того, если обратиться к научным работам и фундаментальным исследованиям, то и в обозримом будущем заменить антибиотики чем-то иным не представляется возможным.

– Может быть, бактериофаги заменят антибиотики?

– Это очень эффективный метод лечения, который может быть рассмотрен в качестве альтернативы антибиотикам. Бактериофаги действуют на конкретного возбудителя и никак не влияют на нормальную флору, т. е. не вызывают дисбиозов или дисбактериозов. Поэтому при отсутствии возможности использовать антибиотики – у пациенток с поливалентной аллергией или резистентностью к основным группам антибиотиков – препаратом выбора могут служить бактериофаги.

– Говоря о рациональной и эффективной фармакотерапии инфекций нижних мочевых путей, какие рекомендации Вы можете дать коллегам?

Назначая лечение, следует пользоваться не мнением какого-то конкретного специалиста или фармкомпании, а использовать результаты рандомизированных сравнительных исследований. Всегда и везде необходимо следовать принципам доказательной медицины, используя при назначении лечения соответствующую доказательную базу и данные с высокой степенью достоверности.