Пути передачи инфекции от матери к плоду

Тревожной тенденцией в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции является вовлечение в эпидемию женщин и детей. В последние годы в России отмечается увеличение числа ВИЧ-инфицированных женщин, сохраняющих беременность. По-прежнему, до 30 % случаев ВИЧ-инфекции у беременных женщин выявляется впервые при обследовании в связи с беременностью.

Тест на ВИЧ предлагается всем беременным женщинам. Во время наблюдения в женской консультации проводится 2-хкратное тестирование:

-при первичном обращении по поводу беременности;

-в сроке беременности 28-30 недель.

Беременным женщинам, являющимся контактными по ВИЧ-инфекции, следует обследоваться на ВИЧ методом ИФА ежемесячно с момента постановки на учёт до поступления в родильное отделение.

Внутривенное употребление психоактивных веществ и/или незащищённые половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнёром являются факторами высокого риска инфицирования беременной. Заражение во время беременности ВИЧ-инфекцией приводит к развитию острой стадии заболевания и значительному повышению риска передачи ВИЧ ребёнку. Поэтому очень важно исключить незащищённый секс и употребление психоактивных веществ.

Раньше наличие ВИЧ-инфекции являлось препятствием для того, чтобы женщина решилась стать мамой: страх передачи вируса будущему малышу превосходил желание иметь детей. Зачастую беременность в сочетании с ВИЧ-инфекцией была слишком сильной нагрузкой для женского организма и создавала угрозу жизни. Но медицина не стоит на месте, и благодаря современным препаратам появилась возможность выносить и родить здорового ребёнка.

Тем не менее, ВИЧ-инфекция и беременность – это риск. Зная о нем, нужно тесно сотрудничать с лечащим врачом, соблюдая все его рекомендации, и строго придерживаться курса противовирусной терапии. Без надлежащих мер предосторожности во время беременности, родов и после них риск инфицирования новорожденного ВИЧ составляет 25%-45%. При своевременно начатой профилактике он может быть снижен до 1-2%.

ВИЧ может передаваться от женщины к малышу только тремя способами:

1. Внутриутробно (особенно на поздних сроках беременности - после 30 недель).

2. Во время родов.

3. При грудном вскармливании.

Выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

Максимальная эффективность профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, достигается снижением вирусной нагрузки в крови матери до неопределяемого уровня (во время беременности и родов) и предотвращением контакта ребенка с биологическими жидкостями матери (во время и после родов - кровь, вагинальное отделяемое, грудное молоко).

Как предупредить заражение?

1. Медикаментозная профилактика. Для того, чтобы снизить концентрацию вируса в крови и предотвратить инфицирование ребенка, беременной назначается курс лекарств, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции. Антиретровирусные препараты также назначаются женщине во время родов (внутривенно) и новорожденному (в виде сиропа). Своевременное начало приема лекарств позволяет снизить количество вируса в крови беременной до неопределяемого и практически полностью предотвратить заражение малыша.

Антиретровирусные препараты (АРВП) назначаются женщине не позднее 24-27 недель беременности (если у женщины нет показаний для назначения постоянной антиретровирусной терапии),

2. Кесарево сечение. Если профилактика антиретровирусными препаратами по каким-либо причинам не проводилась или была неэффективна, то женщинам, живущим с ВИЧ, рекомендуют плановое кесарево сечение. Проведение этой операции позволяет избежать дополнительного контакта с кровью при естественных родах и снизить возможный риск заражения ребенка.

Важно! Окончательное решение о необходимости кесарева сечения принимается акушером-гинекологом индивидуально, с учетом состояния здоровья беременной.

3. Отказ от грудного вскармливания. Чтобы обезопасить ребенка от заражения ВИЧ-инфекцией через грудное молоко, маме необходимо применять только искусственное вскармливание. В настоящее время смеси для замены грудного молока полностью адаптированы к потребностям младенца и гарантируют его отличный рост и развитие.

Опасна ли беременность для мамы?

Нет никаких научных данных о том, что беременность может ускорить развитие ВИЧ-инфекции. Однако, чтобы обезопасить малыша от патологий развития и внутриутробных заболеваний, как и все беременные, женщины с ВИЧ - позитивным статусом должны изменить свой образ жизни на более здоровый. Это означает полный отказ от алкоголя, сигарет и, разумеется, психоактивных веществ. Женщине также необходимо полноценно питаться и выполнять все рекомендации лечащего врача.

Посоветуйтесь с врачом

Прежде чем забеременеть, женщина, живущая с ВИЧ - позитивным статусом, обязательно должна обратиться к своему врачу, чтобы узнать о том, как ей защитить своего партнера и будущего ребенка от ВИЧ-инфицирования. Врач также решит, какие дополнительные исследования потребуются перед беременностью и во время нее, и назначит изменения в схеме лечения.

В результате организационной и методической работы охват химиопрофилактикой ВИЧ-инфицированных беременных женщин в Российской Федерации вырос до 95,1 %, в Ивановской области до 99,3%. Ежегодно в Ивановской области проходит более ста родов у женщин с ВИЧ-инфекцией (в 2012г. -139), всего родов было 963 за всё время регистрации ВИЧ-инфекции, при этом родилось 954 малыша, и только 68 детей оказались инфицированными (данные на 31.05.2013г.).

После рождения ребёнок в течение 1,5 лет наблюдается врачом Центра. Мать всегда передаёт ребёнку свои антитела (клетки, которые вырабатывает организм в ответ на любую инфекцию), которые, в отличие от вируса иммунодефицита человека, гораздо меньше размером и могут проникать через плацентарный барьер. Но антитела не могут вызвать ВИЧ-инфекцию. Все дети, рождённые ВИЧ-положительными матерями, имеют сразу после рождения положительный результат традиционных тестов крови на антитела к ВИЧ, потому что у всех детей присутствуют материнские антитела. Антитела матери сохраняются у ребёнка до 18 мес.

Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 12 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, используют методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ, (ДНК или РНК). Получение положительных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции. Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в возрасте 1–2 месяцев и 4–6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производиться в возрасте старше 1 года.

8.3. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

В зарубежной и отечественной литературе описано пять основных пу-тей проникновения возбудителей инфекции в организм плода (Анкирская А.С., 1985; Радзинский В. Е, 1992; Кира Е.Ф., 1996; Левицкая С. К., 1991):

1) восходящий (через шейку матки и оболочки плодного яйца);

2) трансплацентарный, или гематогенный (через плацентарный барьер к плоду);

3) нисходящий (из воспалительно измененных придатков матки, аппен-дикса);

4) интранатальный (при прохождении плода через инфицированные ро-довые пути матери);

Антенатально инфекционный агент попадает к плоду гематогенно (трансплацентарно) или через инфицированные околоплодные воды. Чаще при антенатальном заражении возбудители поступают в организм плода ге-матогенно. Вначале они с кровью матери поступают в плаценту, где возмож-но размножение возбудителя и последующее развитие воспалительного про-цесса (плацентита). Преодолев маточно-плацентарный барьер, возбудитель проникает к плоду и может привести к развитию генерализованной инфекции с поражением печени, легких, почек, головного мозга и других органов (Ан-кирская А.С., 1989; Айламазян Э.К., 1995; Есаулова Н.Е., 1996; Сидельникова В.М., 1996; Сидорова И.С., 1999; Михайлов А.В., Лаврова Д.Б., Коляченко Е.С., 2003). Следует отметить, что распространение возбудителей может происходить и по вартонову студню пуповины, чему способствует внесосу-дистый ток жидкости от плаценты к плоду (Mindel A., 1995).

Околоплодные воды могут быть инфицированы восходящим (из влага-лища) и нисходящим (из маточных труб) путём, а также самим плодом, ин-фицированным гематогенно и выделяющим возбудителя с калом и мочой с последующим инфицированием околоплодных вод. При синдроме инфици-рования амниона может произойти преждевременный разрыв околоплодных оболочек с последующим развитием эндометрита, инфекционных осложне-ний новорожденного (Анкирская А.С., 1985). Учитывая ведущую роль трансплацентарного (гематогенного) инфицирования при антенатальной ВУИ, важно отметить, что состояние барьерной функции плаценты в значи-тельной мере определяет возможность развития инфекции и количество по-павшего к плоду инфекционного агента. Известно, что фетоплацентарная не-достаточность резко увеличивает риск развития генерализованной ВУИ при наличии хронического очага или остром заболевании у беременной.

Гематогенный путь передачи инфекции характерен для цитомегалови-русной, энтеровирусной инфекции, вируса простого герпеса, ветряной оспы, а также наблюдается при листериозе, микоплазмозе, некоторой бактериаль-ной инфекции и приводит к тяжёлым диссеминированным поражениям фе-топлацентарной системы, жизненно важных органов плода (мозга, печени, лёгких) (Девис П. А., 1987; Лозовская Л. С., 1995; Самохин П. А., 1987; Си-макова М. Г., 1995).

Восходящий путь инфицирования характерен для условно - патогенной микрофлоры, грибковой инфекции, а также наблюдается при хламидиозе, микоплазмозе, листериозе, других инфекциях. При восходящем пути инфи-цирования микроорганизмы проникают через плодные оболочки в около-плодные воды, где происходит размножение возбудителя. При этом плод оказывается в инфицированной среде. Заражение внутренних полостей плода происходит при заглатывании и аспирации инфицированных вод (Гуртовой Б. Л., Анкирская А. С., 1994; Цинзерлинг А. В., 1986).

Нисходящий путь инфицирования менее характерен для ВУИ, хотя его риск высок при персистенции возбудителей в эндометрии и маточных трубах (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) (Радзинский В. Е., 1996; Тареева Т. Г., 1994).

Интранатальный путь инфицирования (заражение плода во время родов путём аспирации или заглатывания содержимого родовых путей матери) наиболее характерен для бактериальной инфекции (стрептококк группы В, E.сoli, стафиллококк, Proteus, клебсиелла, анаэробная флора), но возможен и для вирусной (ВПГ, ЦМВ) инфекции, грибов рода Кандида. Причем передача инфекции возможна как при наличии симптомов поражения в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении возбудителя (Адаске-вич В. П., 1996; Барашнев Ю. И., 1994; Кудашев Н. И., 1991; Carmack M. A., 1993).

Таким образом, при наличии у беременной урогенитальной инфекции внутриутробное инфицирование плода и новорожденного может произойти любым из вышеперечисленных путей.

Российская Академия Естествознания приняла участие в выставке BUCH WIEN 2019, (Австрия, Вена , 6-10 ноября 2019 года).

С 12 по 15 октября 2019 г. в г. Сочи состоялся заключительный очный этап VII международного конкурса научно-исследовательских и творческих работ учащихся "СТАРТ В НАУКЕ" и итоговое заседание педагогов высшей и средней школы в рамках научно-практической конференции "Современные проблемы школьного образования".

Российская Академия Естествознания (Международная ассоциация учёных, преподавателей и специалистов) приняла участие в 32-й Московской международной книжной выставке-ярмарке, г. Москва, ВДНХ, 4-8 сентября 2019 года.

Российская Академия Естествознания Приняла участие в выставке HONG KONG BOOK FAIR 2019, (КНР, Гонконг, 17-23 июля 2019 года).

Российская Академия Естествознания Приняла участие в выставке BOOKEXPO AMERICA 2019, (США, Нью-Йорк, 29-31 мая 2019 года).

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

В статье обсуждаются основные вопросы, связанные с профилактикой передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и после рождения.

Узнать во время беременности о том, что Вы имеете ВИЧ-позитивный статус, достаточно нелегко, поскольку, наряду с трудностями беременности, Вы преодолеваете проблемы, связанные с тем, что Вы - ВИЧ-позиттивны. Если Вы беременны, то очень важно знать о своем ВИЧ статусе, поскольку если он положительный, то Вы можете предпринять определенные действия, чтобы защитить Вашего ребенка от передачи ему инфекции.

ВИЧ передается от матери к ребенку во время беременности, в родах или путем грудного вскармливания. Это еще называют вертикальной трансмиссией (вертикальный путь передачи ВИЧ). Ребенок будет рожден ВИЧ-позитивным в 30% случаев, если Вы ничего не будете предпринимать. Но если, например, Вы принимаете антиретровирусные препараты, то можете снизить уровень риска передачи вируса ребенку. Плановое кесарево сечение тоже предотвращает передачу вируса. Также будет более безопасно, если Вы откажетесь от кормления грудным молоком. Следуя всем этим рекомендациям, вы можете снизить риск передачи ВИЧ до 2%.

Итак, существуют три основных способа снижения риска передачи вируса от матери к ребенку:

Медикаментозная профилактика перинатального заражения ВИЧ включает в себя:

• Антиретровирусную терапию во время беременности;
• Антиретровирусную терапию во время родов;
• Профилактику ВИЧ-инфекции у новорожденного.

Наиболее успешные результаты были получены при проведении всех трех этапов медикаментозной профилактики. Если какой-либо из них провести невозможно (например, вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не должно быть основанием для отказа от последующих.

При назначении антиретровирусных препаратов женщину информируют о целях терапии, вероятности рождения здорового ребенка в случае проведения профилактики и при отказе от нее, а также о возможных побочных эффектах применяемых препаратов.

Необходимо помнить, что антиретровирусная терапия во время беременности в первую очередь необходима для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

• Применение антиретровирусных препаратов во время беременности

Начинается не ранее 14-й недели, так как до этого срока плод наиболее уязвим к воздействию внешних факторов. Если ВИЧ-инфекция была выявлена на более поздних сроках, прием препаратов следует начинать как можно раньше.

• Применение антиретровирусных препаратов во время родов

Для снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время родов разработано несколько схем профилактики с использованием антиретровирусных препаратов как для внутривенного введения, так и в таблетированной форме.

• Применение антиретровирусных препаратов для новорожденных

Данный этап начинается с 8-го часа после рождения. Применяется сироп азидотимидина или невирапина.

Если антиретровирусная терапия в период беременности и родов не проводилась, и профилактика в период новорожденности не была начата в течении первых 3-х суток после рождения, начинать ее позже не имеет смысла. Для того чтобы профилактические мероприятия дали желаемый результат, то есть чтобы ваш ребенок родился здоровым, очень важно четко следовать режиму приема лекарственных средств. Если вы нарушаете режим (пропускаете время приема препаратов, принимаете меньше предписанной дозы или не соблюдаете интервалы между приемами), риск передачи вируса ребенку увеличивается.

Действие антиретровирусных препаратов на будущего ребенка

На сегодняшний день нет достоверных данных о неблагоприятном влиянии антиретровирусныхпрепаратов на развитие плода. Можно точно сказать, что эффективность этих средств для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку преобладает над их возможным побочным действием.

Если вы будете следовать всем указанным выше рекомендациям, то, по данным многочисленных исследований, проводимых во всем мире, риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку можно снизить до менее 2%.

По данным недавних исследований, беременность не осложняет течение ВИЧ-инфекции. Когда вы ожидаете ребенка, ваша иммунная система немного ослабевает, для того чтобы организм не отверг плод. Через некоторое время после родов иммунитет восстанавливается.

Вскоре после рождения ребенку сделают анализ на ВИЧ. Положительный результат не предполагает, что ребенок инфицирован - он/она может все еще иметь Ваши антитела у себя в крови. Не кормите ребенка грудью, даже если результат его анализа положительный, поскольку это не всегда предполагает наличие вируса, а если вы будете кормить грудью, то можете инфицировать ребенка.

Проблема распространения ВИЧ-инфекции приобретает с каждым годом все большую актуальность [1; 2]. Так, в 2010 году в России было зарегистрировано 589 580 человек, зараженных ВИЧ-инфекцией [3], а в 2017 году это число увеличилось до 1 500 000 [4]. С 2006 по 2008 год, согласно статистическим данным, процент полового пути передачи ВИЧ-инфекции увеличился с 34% до 60% и среди беременных женщин стал преобладать над парентеральным, который с 40% снизился до 21%. Также в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию инфицирования женской части населения (количество родов среди зараженных женщин с каждым годом увеличивается на 10%). С 2010 по 2015 год в РФ наблюдался рост числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин (2010 год – 9 721, 2015 год – 16 199) [5].

Одна из причин распространения ВИЧ-инфекции - это несерьезное отношение молодежи, даже студентов-медиков, к использованию презервативов как наиболее эффективной профилактике передачи вируса [6; 7]. Молодое поколение отдает предпочтение гормональным и внутриматочным контрацептивам как наиболее эффективным 9, но не защищающим партнеров от инфекций, передающихся половым путем.

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Рибонуклеиновая кислота содержит генетическую информацию данного вируса. Последний имеет форму сферы и сверху покрыт суперкапсидной оболочкой. Гены вируса представлены в количестве 9 и кодируют 3 структурных и 6 регуляторных белков. Данный вирус обладает высокой антигенной изменчивостью, превышающей таковую вируса гриппа в 5 раз.

Впервые ВИЧ-инфекция была обнаружена в 1980-х годах, а стала зарегистрированной причиной летального исхода в 1989 году. Существует два вида вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 (встречается преимущественно у европейского населения) и ВИЧ-2 (поражает жителей Африканского континента). Как правило, ВИЧ-2 обладает меньшей вирулентностью, заболевание протекает медленнее и легче [11].

ВИЧ при проникновении в организм человека присоединяется к СD4 рецептору лимфоцитов с помощью гликопротеидов gp 120 и gp 41 и к хемокиновым рецепторам. Вирус имеет фермент, который называется обратная транскриптаза. С его помощью на основе РНК синтезируется ДНК. Затем дезоксирибонуклеиновая кислота интегрируется в таковую человеческой клетки, вследствие чего происходит репликация вирусных частиц с последующим разрушением клетки-хозяина [12].

В нашей стране беременных женщин в зависимости от определенных условий по-разному обследуют на наличие вируса иммунодефицита человека. Всем беременным проводят анализ двукратно: первый раз - при первичном обращении беременной в женскую консультацию, второй раз – в сроке 32-34 недели. Также при постановке на учет в ЖК проводят обследование полового партнера. Если женщине исследование не проводилось или было выполнено один раз до 32 недель, а она поступила в медицинское учреждение для родоразрешения или госпитализации, то анализ проводят экспресс-методом. В последующем его необходимо подтвердить стандартной методикой. Если половой партнер беременной заражен ВИЧ-инфекцией или сама женщина страдает наркоманией, то для такого случая имеется другая схема обследования: при первой явке в ЖК по поводу беременности, после этого через каждые три месяца и при поступлении в роддом методом экспресс-анализа независимо от того, сколько было проведено исследований. В том случае, если при использовании иммуноферментного анализа выявляются сомнительные результаты, то прибегают к методам определения нуклеиновых кислот [13].

Вертикальная передача вируса иммунодефицита человека осуществляется тремя основными способами: во время беременности через плаценту, что особенно приобретает значимость в поздние сроки, когда происходит старение плаценты и увеличивается ее пропускная способность; во время родов при контакте ребенка с инфицированной кровью матери (риск передачи вируса повышается при преждевременном излитии околоплодных вод на 2% каждый час, разрывах тканей, составляющих родовой канал); с молоком матери при естественном вскармливании.

На вероятность передачи вируса от матери к плоду влияет большое количество факторов. Со стороны вируса – это уровень виремии, устойчивость к лекарственным препаратам, гено- и фенотип. С материнской стороны: состояние иммунной системы, питание, экстрагенитальные заболевания, социальные факторы (безработица, неполная семья) и поведение во время беременности (употребление наркотиков, алкоголя, табакокурение). Также влияют на трансмиссию ВИЧ особенности течения родов: преждевременное излитие околоплодных вод, способ родоразрешения, наличие кровотечения, манипуляции, проводимые акушеркой, применение инвазивных методик наблюдения за состоянием плода. Со стороны ребенка: многоплодие, генетические дефекты и врожденные пороки развития, недоношенность, естественное вскармливание, недоразвитие системы иммунитета, состояние желудочно-кишечного тракта [14].

Течение беременности у ВИЧ-позитивных женщин имеет свои особенности, причиной которых является снижение клеточного и гуморального иммунитета. Необходимо отметить наиболее частое возникновение самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, что обусловлено наличием сопутствующих инфекций урогенитального тракта, никотиновой, алкогольной зависимости, наркомании, низкого социального положения в обществе. Укорочение срока беременности увеличивает частоту рождения недоношенных детей, что повышает риск инфицирования ребенка из-за несостоятельности иммунитета, большей вероятности травматизации. Также у данной группы женщин чаще возникают такие осложнения, как кольпит, плацентарная недостаточность различной степени выраженности, преэклампсия и эклампсия (ПЭ и Э), преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, а в послеродовом периоде – гнойно-септические процессы. В качестве причины развития ПЭ и Э выделяют снижение скорости миграции трофобласта, сохранение маточными сосудами такой же структуры, как в отсутствие беременности, вследствие чего быстро развивается явление эндотелиоза [15; 16].

Существует алгоритм ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, при соблюдении которого риск заражения плода с 20-40% снижается до 1-2% [17].

Для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду необходимо как можно раньше выявить положительный ВИЧ-статус женщины (до 12 недель), проведение антиретровирусной терапии (АРВТ) для матери и новорожденного; роды следует вести оперативным путем при наличии связанных с ВИЧ-инфекцией или акушерских показаний либо естественным путем с минимальными лекарственными и инвазивными вмешательствами, после рождения не прикладывать ребенка к груди и сразу перевести на искусственное вскармливание 19.

Антиретровирусная терапия имеет высокую эффективность в профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду. Существует 5 групп препаратов, и все они влияют на разные звенья патогенеза ВИЧ-инфекции.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы разрушают активный центр соответствующего фермента, тем самым нарушая процесс синтеза ДНК с вирусной РНК. Во время беременности разрешены зидовудин, ламивудин, препаратами выбора являются: диданозин, эмтрицитабин, ставудин, абакавир. У ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы механизм действия иной. Препараты данной группы связываются с тем же ферментом, но уже вне активного центра, меняя конформацию и снижая его активность. Используется во время гестации невирапин. Но данный препарат имеет недостатки: обладает высокой гепатотоксичностью, также у вируса может быть высокая устойчивость к данному лекарственному веществу. Эфавиренц не применяется у беременных, так как обладает тератогенным действием. Следующая группа препаратов для проведения химиотерапии у ВИЧ-инфицированных – это ингибиторы протеазы. Данные препараты обладают угнетающим действием на активный центр соответствующего вирусного фермента, вследствие чего длинные цепи белков ВИЧ не распадаются на более короткие фрагменты, что препятствует образованию новых копий вируса. Во время беременности рекомендован лопинавир или ритонавир, к препаратам группы резерва относят: индинавир, саквинавир. Еще в 2007 году разрешали к применению нелфинавир, но в дальнейшем было выявлено его выраженное тератогенное, мутагенное и канцерогенное действие. Оставшиеся две группы у беременных не применяются, так как не имеется достаточного количества данных об их влиянии на плод. К ним относят: ингибиторы слияния, в результате действия которых происходит нарушение слияния мембраны клетки-хозяина и капсидной оболочки вируса, и ингибиторы интегразы – относительно новая группа препаратов.

У беременных в качестве АРВТ лучше использовать сочетание групп нуклеозидных (зидовудин) и ненуклеозидных (невирапин) ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз (лопинавир), что снижает риск заражения плода до 1,5% по сравнению с монотерапией.

Доказана эффективность проведения химиотерапии для матери длинной схемой с 14 недель беременности и продолжением ее во время родов. АРВТ для ребенка начинают проводить в течение 12 часов после рождения длительностью в 6 недель [21].

Операция кесарева сечения (КС) при родоразрешении ВИЧ-серопозитивной женщины проводится под эпидуральной анестезией в плановом порядке (в 38 недель) с тщательным гемостазом: передняя брюшная стенка вскрывается продольным разрезом, при этом обязательно лигируют сосуды; перед тем как вскрыть матку, на ее нижний сегмент накладывают 4 зажима, после разреза его края обшивают и обкладывают салфетками, после чего врач-акушер-гинеколог и его ассистент производят смену перчаток, и для дальнейшего проведения операции используется новый набор стерильного инструментария. Только после проведения всех этих манипуляций проводят вскрытие плодного пузыря, удаляя околоплодные воды с помощью электроотсоса. Таким образом минимизируется контакт новорожденного с кровью матери [22].

Однако КС проводится, если: у беременной имеется высокая вирусная нагрузка (более 1000 копий/мл), либо она неизвестна, а также в тех случаях, когда антиретровирусная терапия не проводилась во время беременности или нет возможности провести ее во время родоразрешения. Во всех остальных случаях при отсутствии других показаний роды проводятся естественным путем, при этом безводный промежуток должен быть не более 4 часов и сводится к минимуму применение инвазивных процедур (эпизио-, перинеотомия, амниотомия), родовозбуждающих и утеротонических препаратов.

На современном этапе изучения проблемы вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и ее последствий проводится все больше исследований, целью которых является наблюдение за состоянием плода, новорожденных и ВИЧ-экспонированных детей более старшего возраста и выявление у них каких-либо значимых морфологических и функциональных изменений. Отмечено, что даже дети, у которых в дальнейшем ВИЧ-инфекция будет не подтверждена, могут иметь функциональную несостоятельность иммунной системы вплоть до 10 лет, что является основой развития неадекватного ответа на инфекции, тяжелого течения заболеваний [24; 25].

Еще во внутриутробном периоде на плод действуют негативные факторы. С одной стороны, это изменения в плаценте, проявляющиеся в дистрофических процессах, явлениях плацентита, в итоге приводящие к хронической плацентарной недостаточности и изменению проницаемости плацентарного барьера, что ведет к нарушению питания плода и повышению риска его инфицирования, особенно если женщина не получает АРВТ [26]. С другой стороны, АРВТ также может приводить к нежелательным эффектам, выражающимся в угнетении иммунитета, хотя следует подчеркнуть, что польза терапии намного превышает ее возможный вред.

Наиболее частыми патологиями плода являются хроническая внутриутробная гипоксия (чаще выявляется у ВИЧ-инфицированных, употребляющих наркотические вещества), низкая масса тела, антенатальная гибель. Также в 2,5 раза чаще, чем у детей здоровых женщин, выявляется задержка внутриутробного развития, перинатальное поражение центральной нервной системы [27; 28].

В ходе ряда исследований было выявлено, что длительное воздействие патогенного фактора (в данном случае ВИЧ-инфекции) на гипофиз плода приводит к истощению функциональной активности адренокортикоцитов и, как следствие, к морфологическим и функциональным изменениям надпочечников [29].

Сразу после рождения признаки инфекции чаще всего не проявляются, однако ВИЧ-экспонированные дети, даже те, которые в дальнейшем не реализуют ВИЧ-инфекцию, значительно отличаются от своих сверстников.

В неонатальном периоде ребенок, рожденный от ВИЧ-серопозитивной матери, медленнее теряет массу тела в период ее физиологической убыли, но и медленнее ее восстанавливает. При сочетании таких негативных факторов, как ВИЧ-инфекция и наркомания, во много раз возрастает частота встречаемости врожденных пороков развития.

Наиболее значительные изменения наблюдаются в системе иммунитета. Имеется дисбаланс как в гуморальном, так и в клеточном звене. Установлено, что у таких детей снижен синтез Ig G и Ig A, но повышена продукция Ig M. Иммунный ответ характеризуется избыточной несбалансированной клональной экспансией CD4+ лимфоцитов, нарушением кооперации между Т- и В-лимфоцитами.

Также наблюдается изменение вакцинального ответа, которое может выражаться в гиперактивной реакции на первичную иммунизацию.

Глобально можно сказать, что происходит угнетение иммунитета, следовательно, у таких детей чаще возникают вирусные, пиогенные инфекции (омфалиты, гнойные конъюнктивиты и др.), пневмонии, отмечается более тяжелое течение заболеваний и развитие осложнений [30; 31].

Диагностика ВИЧ у детей, рожденных от серопозитивных женщин, имеет определенные трудности, так как при проведении иммуноферментного анализа (ИФА) в крови новорожденного в первые месяцы жизни могут циркулировать материнские антитела, следовательно, нужно делать исследование еще определенное количество раз, смотреть динамику для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Причем, так как проводить ИФА сразу после рождения нецелесообразно, диагностика осуществляется в более поздние сроки. Однако не так давно были созданы тест-системы, основанные на выявлении нуклеиновой кислоты провируса ВИЧ в лейкоцитах крови с помощью ПЦР. Данный метод позволяет проводить раннюю диагностику заболевания, тем самым способствуя осуществлению постановки или снятия с учета в более ранние сроки. Для исследования используют цельную кровь, за исключением пуповинной, так как в ней может быть материнский материал. Анализ проводится в первые двое суток, в 1-2 месяца, в 3-6 месяцев. При двукратном положительном результате ПЦР диагноз может быть подтвержден. Если вирус был обнаружен в первые часы жизни новорожденного, то можно предположить внутриутробное инфицирование.

Наблюдение за ребенком проводят в течение 18 месяцев, снятие с учета производят, учитывая ряд условий: дважды отрицательный анализ ПЦР, один из которых проводился в возрасте старше 4 месяцев, дважды отрицательные ИФА, проведенные в год и старше, отсутствие снижения уровня гамма-глобулинов на момент исследования, отсутствие клиники ВИЧ.

Таким образом, проблема распространения ВИЧ-инфекции в наше время приобретает все большую актуальность. Одним из звеньев борьбы с ее эпидемией является предупреждение трансмиссии от матери к плоду. Также персистенция вируса иммунодефицита человека в организме женщины оказывает весомое влияние как на течение беременности и родов, так и на здоровье ребенка. Существует пять групп препаратов для борьбы с данной инфекцией, но, к сожалению, не все они разрешены для применения у беременных женщин. На сегодняшний день при правильном индивидуальном подходе к ведению ВИЧ-серопозитиных беременных, который включает в себя три основных этапа: воздействие во время гестации, родоразрешения и в постнатальном периоде, можно добиться рождения неинфицированных детей и снизить экспансию вируса.