Пульс терапия итраконазолом при онихомикозе

Е.И. Касихина
ФГБУ Учебно-научный медицинский центр УДП РФ, Москва

Представлены результаты зарубежных и отечественных клинических исследований, посвященных эффективности и безопасности разных режимов пульс-терапии тербинафином при лечении поверхностных микозов дерматофитной этиологии.

Ключевые слова: тербинафин, пульс-терапия, микозы, дерматофитный онихомикоз.

INTERMITTENT TERBINAFINE REGIMENS IN THE TREATMENT OF MYCOSES OF DERMATOPHYTE ETIOLOGY

E.I. Kasikhina
Training and Research Medical Center, Department for Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow

The review contains the data of foreign and Russian clinical trials of the efficiency and safety of different pulse terbinafine therapy regimens in the treatment of superficial mycoses of dermatophyte etiology.

Key words: terbinafine, pulse therapy, mycoses, dermatophyte onichomycosis.

Дерматофитные инфекции, особенно онихомикоз, прочно занимают нишу среди наиболее часто встречающихся дерматологических заболеваний. Долгие годы онихомикоз не лечился или поддавался терапии с трудом. Только в последние десятилетия с появлением хорошо известных оральных системных противогрибковых препаратов удалось значительно повысить эффективность лечения. Традиционно системная терапия дерматофитий рекомендована при распространенном, рецидивирующем, хроническом процессе, плохо отзывающемся на применение топических антимикотиков. Конвенциональные схемы применения системных препаратов для лечения онихомикоза предусматривают длительный прием и ассоциируются у пациентов с токсичностью и низким комплаенсом. Это объясняется прежде всего отсутствием точных данных о продолжительности терапии и степени выздоровления. Так, например, в Европе и Северной Америке стандартная схема лечения онихомикоза с использованием тербинафина представляет собой 3-месячный курс с дозой 250 мг/сут. В Японии лечение дерматофитного онихомикоза обычно проводят тербинафином в дозе 125 мг/сут в течение 5—6 мес. Очевидно, что в практической микологии существует потребность в разработке новых высокоэффективных режимов с хорошей переносимостью. В связи с этим в зарубежной микологической практике увеличился спектр доступных доз для перорального применения, а также были разработаны методы прерывистого лечения (пульс-терапии) и кратковременной терапии, которые могут заменить долгосрочное непрерывное использование препаратов для перорального применения [1—3].

В России для проведения пульс-терапии традиционно используют итраконазол. Показано, что пульс-терапия итраконазолом является эффективным способом лечения и характеризуется хорошей приверженностью пациентов лечению [4, 5]. Однако при длительной терапии грибковых поражений ногтей пальцев стоп, вызванных дерматофитами, тербинафин оказался эффективнее итраконазола. На основании результатов локальных постклинических наблюдений программы LION можно сделать вывод о том, что через 5 лет после начала терапии количество рецидивов у пациентов, принимавших итраконазол, было приблизительно в 2 раза больше, чем у больных, принимавших тербинафин. При этом у пациентов, ранее лечившихся итраконазолом, анализы которых в период наблюдения оказались положительными, при переходе на тербинафин-терапию выявлен хороший уровень клинического и микологического исцеления [6]. Исследования, проведенные по проблеме затраты/эффективность, в течение которых в пяти из шести стран тербинафин был признан приоритетным, тоже основываются на программе LION. Согласно данным клинического исследования, коэффициент цена/ эффективность тербинафина был благоприятнее, чем у итраконазола [7].

Фармакокинетические свойства тербинафина близки к таковым итраконазола. Кроме того, фунгицидная активность тербинафина делает его идеальным препаратом для лечения дерматофитного онихомикоза. При пероральном применении тербинафина в дозе 250 мг/сут в течение 6—12 нед данное вещество сохраняется в ногтевой пластинке в течение дополнительных 30—36 нед в концентрациях, превышающих минимальную ингибирующую для большинства видов дерматофитов [8, 9]. Исходя из этих данных, исследователи предположили, что проведение пульс-терапии тербинафином может быть эффективным при лечении онихомикоза [10— 16].

В зарубежной практике для лечения онихомикоза применяют несколько схем пульс-терапии с использованием тербинафина: недельную интермиттирующую терапию (500 мг/сут 1 нед в течение 4 мес), по принципу аналогичной пульс-терапии итраконазолом, однократную (1000 мг одномоментно 1 раз в месяц в течение 4 мес), месячную интермиттирующую терапию (по 250 мг/сут в течение месяца, последующий месяц без антимикотика, затем в течение 4 нед повторный курс тербинафина в дозе 250 мг/сут) [17].

Первые публикации, посвященные эффективности однократных доз системных антимикотиков и пульс-терапии тербинафином, появились в 90-е годы XX века [10—12]. В 1996 г. А. Tosti и соавт. [11] опубликовали данные открытого рандомизированного исследования сравнительной эффективности интермиттирующей терапии дерматофитного онихомикоза тербинафином и итраконазолом. После ежедневного приема тербинафина в дозе 250 мг в течение 4 мес показатель эффективности лечения по микологическим показателям составил 95,0%, после 4 циклов пульс-терапии тербинафином в дозе 500 мг/сут — 80,0% и после проведения 4 циклов пульс-терапии итраконазолом в дозе 400 мг/сут — 76,0%, при этом значимые статистические различия между данными тремя группами отсутствовали. При проведении 4 циклов пульс-терапии тербинафином в дозе 500 мг/сут Е. Alpsoy и соавт. [12] получили хорошие результаты, сопоставимые с таковыми при непрерывном приеме тербинафина по 250 мг/сут в течение 3 мес. В таблице представлены результаты сравнительных исследований разных режимов тербинафина и итраконазола. Всего в данных исследованиях участвовали 1073 пациента. Выборка исследований основывалась на длительности наблюдения за больными, прошедшими курс лечения. Несомненно, это лучше отражает картину ежедневной клинической практики, чем проецирование данных только на завершивших исследование больных. В большинстве исследований оценка излеченности процесса проводилась на основании результатов микологических исследований (посева и микроскопии). Норму клинического выздоровления оценить трудно, поскольку в анализируемых научных трудах относительно клинического исцеления применены разные критерии. Довольно часто ногти остаются деформированными, неразвитыми или имеют отклонения от нормы даже после микологического выздоровления. Как правило, авторы берут за основу длину здорового ногтя, процентное соотношение его площади, обобщенную норму выздоровления или долю ногтей, выздоровление которых превышает 90% [16, 18]. Именно поэтому данные, отражающие результаты клинического выздоровления в таблице, варьируют в широком диапазоне.

Сравнительная эффективность различных режимов пульс-терапии, используемых для лечения онихомикоза

Автор, год, источник	Действующее вещество	Режим дозирования, длительность терапии	Сроки наблюдения, нед	КЭ, %	МЭ, %
A. Gupta (2009) [26]	Тербинафин	250 мг/сут 4 нед, перерыв 4 нед, 250 мг/сут 4 нед	72	—	83,7
	Тербинафин	Непрерывный 250 мг/сут, 3 мес	72	—	78,1
	Итраконазол	400 мг/сут 7 дней, 3 мес	72	—	56,7
Y. Takahata (2008) [31]	Тербинафин	500 мг/сут 7 дней, 3 мес	52	74,5	74,5
A. Jaiswal (2007) [18]	Тербинафин	500 мг/сут 7 дней, 4 мес	36	71,73	88,9
	Тербинафин+ 8%	500 мг/сут 7 дней, лак 1 раз в день вечером	36	82,6	88,9
	циклопирокс	ежедневно 4 мес
	Тербинафин+5%	500 мг/сут 7 дней, лак 1 раз в неделю, 4 мес	36	73,9	85,7
	аморолфин
N. Nakano (2006) [16]	Тербинафин + 1%	500 мг/сут 7 дней, ежедневно крем, 3 мес	52	77,3	77,3
	крем тербинафин
A. Sikder (2006) [29]	Тербинафин	500 мг/сут 7 дней, 4 мес	36	—	100,0
	Итраконазол	400 мг/сут 7 дней, 4 мес	36	—	86,7
M. Mishra (2005) [28]	Тербинафин	500 мг/сут 7 дней, 4 мес	48	79,0	87,0
	Итраконазол	400 мг/сут 7 дней 4 мес	48	82,0	90,0
E. Warshaw (2005) [13]	Тербинафин	Непрерывный 250 мг/сут, 3 мес	18	44,6	70,9
	Тербинафин	500 мг/сут 7 дней, 3 мес	18	29,3	58,7
F. Pavlotsky (2004) [27]	Тербинафин	Непрерывный 250 мг/сут, 4 мес	28	34,0	82,0
	Тербинафин	500 мг/сут 7 дней, 4 мес	28	47,1	72,0
N. Zaias (2004) [15]	Тербинафин	250 мг/сут 7 дней, 4 мес	52	93,0	93,0
A. Gupta 2001 [2]	Итраконазол + тербинафин	Итраконазол 400 мг/сут 7 дней 2 мес + тербинафин 500 мг/сут 7 дней, 1—2 мес	72	56,0	72,0
	Тербинафин	500 мг/сут 7 дней, 3—4 мес	72	38,9	48,9

A. Gupta и соавт. [19] при проведении метаанализа эффективности постоянного и интермиттирующего режимов тербинафина при лечении онихомикоза стоп сделали вывод, что результаты микологического излечения лучше при применении непрерывных схем, чем при пульс-терапии. В то же время авторы рекомендовали режим пульс-терапии как завершающий этап пролонгированного приема тербинафина, значительно повышающий его эффективность.

В нашей стране прерывистая схема еще не получила широкого признания [20]. В исследовании, проведенном И.Г. Богуш и соавт. [21], клиническая и микологическая эффективность после 6 циклов пульс-терапии тербинафином в дозе 500 мг/сут составила 67,3%. Положительный опыт применения Экзифина методом пульс-терапии представлен в монографии В.М. Рукавишниковой [22]. Выбор Экзифина не был случайным: это воспроизведенный аналог тербинафина, который давно (с 1999 г.) существует на российском рынке и еще в 8 странах, а также имеет солидную доказательную базу эффективности и безопасности [22, 23].

Так, по данным китайских исследователей Y. Hu и соавт. [24], факторами, влияющими на приверженность лечению среди пациентов с онихомикозом, явились возраст, степень тяжести поражения ногтевой пластины (оценивалась по индексу SCIO или КИОТОС) и схема терапии. Все пациенты в данном исследовании (330 человек) были рандомизированы на три группы: пролеченные по схеме пульс-терапии итраконазолом (А), получавшие тербинафин в постоянном режиме (В) и по схеме пульс-терапии (С). Средняя частота комплаенса составила всего 55,15%. Частота негативного отношения больных к рекомендациям врача в группах А, В и С составила 22,73, 21,43 и 23,15% соответственно (различия показателей статистически недостоверны; р>0,1). Большинство негативных реакций на врачебные назначения приходилось на 1-й месяц терапии.

Сопротивление пациента лечению напрямую зависит от того, насколько врачебные назначения вмешиваются в привычный распорядок жизни. В среднем только 1/3 пациентов в точности соблюдают все врачебные рекомендации. Согласно систематическому обзору [25], объединившему результаты 76 исследований, комплаентность ухудшается параллельно увеличению частоты приема/применения лекарственных средств: при необходимости однократного приема врачебные рекомендации соблюдают 79% пациентов, двукратного — 69%, трехкратного — 65%. Неудивительно, что в исследовании В. Sanmano и соавт. [14], предусматривавшем комбинацию недельной пульс-терапии тербинафином в дозе 250 мг/сут и ежедневного местного нанесения 1% крема тербинафина, были получены высокие результаты клинического и микологического излечения (83,7%), а также продемонстрированы хорошие показатели приверженности пациентов данной схеме лечения.

Еще один параметр, который приходится учитывать практикующему специалисту, — переносимость и безопасность длительного приема антимикотика. Большинство ученых [26—31] отмечали, что применение интермиттирующих режимов с использованием тербинафина наилучшим образом решает эту проблему, демонстрируя высокую клиническую и микологическую эффективность.

Использование режимов пульс-терапии тербинафином не ограничивается только терапией онихомикоза. Интересны результаты интермиттирующей схемы лечения дерматофитии гладкой кожи туловища, использованной V. Shivakumar и соавт. [32] (1 таблетка (250 мг) тербинафина 1 раз в 3 сут, курс 7 таблеток). По окончании лечения клиническое выздоровление наблюдали у 93,4% пациентов. Через 3 мес клиническое и микологическое излечение составило 91,3%. Микологическое исследование включало микроскопию и получение культуры гриба на декстрозном агаре Сабуро.

Заключение
Вышеприведенный анализ данных отдельных исследований, а также метаанализов, обобщающих результаты применения интермиттирующих режимов с использованием тербинафина, однозначно отражает международное стремление к разработке протоколов оптимального лечения. Благодаря систематизации опыта коллег можно определить показания для использования пульс-терапии тербинафином:

1) онихомикоз дерматофитной этиологии у пациентов с низкой приверженностью терапии;
2) применение в качестве завершающего этапа пролонгированного приема тербинафина при лечении онихомикоза стоп;
3) дерматофитии гладкой кожи и волосистой части головы, обусловленные Microsporum spp. и Trichophyton spp.

Терапевтическая эффективность орунгала при дерматофитиях и кандидозе: орунгал, онихомикоз, кандидоз, пульс-терапия.

Наш опыт применения пульс-терапии орунгалом при онихомикозе стоп и кистей: орунгал, онихомикозы стоп и кистей.

Эффективность системной терапии онихомикозов: отдаленные результаты и рецидивы

Терапевтическая эффективность орунгала при дерматофитиях и кандидозе: Литература

Наш опыт применения пульс-терапии орунгалом при онихомикозе стоп и кистей: (1)

Применение итраконазола орунгала в терапии онихомикозов: Применение итраконазола - орунгала в терапии онихомикозов

Эпидемиология, патогенез, клиника и терапия кандидоза у больных сахарным диабетом: Применение итраконазола - орунгала в терапии онихомикозов

Эффективность системной терапии онихомикозов: отдаленные результаты и рецидивы: (1)

Орунгал эффективный препарат в терапии онихомикозов: кетоконазол, флуконазол, ламизил, орунгал, дерматофиты, недерматофитные плесени.

Лечение онихомикозов стоп : (1)

Орунгал эффективный препарат в терапии онихомикозов: Орунгал - эффективный препарат в терапии онихомикозов

Этиологический подход к лечению онихомикозов: tabthree

Применение итраконазола орунгала в терапии онихомикозов: tabone

Эпидемиология, патогенез, клиника и терапия кандидоза у больных сахарным диабетом: tabone

В.М. Лещенко, Г.М. Лещенко

Московский городской микологический центр

По данным ВОЗ, каждый пятый житель нашей планеты страдает грибковым заболеванием. Чаще всего это дерматофитии , т.е. микозы, обусловленные дерматофитами (грибами из родов Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton).

Наиболее резистентными из них в отношении антимикотической терапии являются онихомикозы, вызываемые Trichophyton rubrum . Обычно они возникают на фоне предрасполагающих факторов: висцеральная патология (нарушения обмена, нейроэндокринные дисфункции, заболевания желудочно-кишечного тракта), расстройство кровообращения, иммунодефициты, травмы ногтя и др., что должно учитываться при выборе средств и методов лечения конкретно для каждого больного.

В литературе приводятся многочисленные данные о сравнительной эффективости различных методов терапии онихомикозов: местного (локального) применения антимикотиков в виде мазей, лаков и пластырей в наборах для лечения ногтей, хирургического удаления ногтевой пластины с последующим лечением ногтевого ложа противогрибковыми средствами, содержащими йод , уксусную, бензойную, карболовую кислоты, ундецилинатами, имидазольными производными, а также препаратами общего действия. Даются сравнительные оценки эффективности того или иного метода и примененного препарата 3.

Одним из таких новейших антимикотиков общего (системного) действия, испытанных при лечении больных онихомикозами ногтей пальцев стоп и кистей в Московском городском микологическом центре (МГМЦ), является орунгал .

Орунгал - производное триазола . Он активен в отношении инфекций ногтей, вызываемых дерматофитами, плесневыми и дрожжевыми грибами.

Точкой приложения действия большинства антимикотиков является клеточная мембрана гриба. В отличие от других эукариотических клеток она содержит значительное количество фосфолипида эргостерина, регулирующего ее текучесть. Эргостерин играет существенную роль в сохранении структурной целостности, проницаемости клеточной мембраны и функций мембраносвязанных ферментов, нарушение его биосинтеза приводит к замедлению роста грибковой клетки вплоть до ее гибели [1, 3, 6].

Экспериментально установлено, что орунгал ингибирует синтез эргостерола, фосфолипидов и триглицеридов клетки гриба, влияя на стерольный метаболизм через 14-диметилазную систему и энзимы Р-450 и С-оксидазу. Это приводит к уменьшению синтеза эргостерола, нарушению функции мембран, накоплению в грибковой клетке 14-метилированных стеринов, токсичных эндопероксидов, что ведет к ее набуханию и разрушению клеточных органелл, а в конечном счете и самой клетки [1, 7, 8].

Благодаря своей липофильности принятый внутрь орунгал хорошо всасывается, быстро проникает в ткани, накапливается в очагах микоза в высоких концентрациях, где, воздействуя на липидсодержащие клеточные мембраны, обусловливает антимикотический эффект. Так, в кератине ногтевой пластины благодаря диффузии из матрицы и ногтевого ложа он обнаруживается уже через неделю от начала лечения и длительно персистирует в ней по окончании 3-месячного курса терапии, что объясняется его кератофильностью - сродством орунгала к кератину.

Орунгал выпускается в виде розовато-голубоватых капсул, по 15 штук, в блистерной упаковке.

В клинической практике при лечении орунгалом применяется схема пульс-терапии - по 2 капсулы 2 раза в день в течение недели с последующим 3-недельным перерывом. При этом удаления ногтевой пластины не требуется.

Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что фармакокинетика орунгала более рациональна при пульс-терапии, ибо доза препарата, принятая за 1 нед, поддерживает его концентрацию в организме еще в течение последующих 3 нед. Общая продолжительность пульс-терапии при онихомикозах ногтей пальцев кистей составляет 2 мес, при онихомикозах ногтей пальцев стоп и сочетанном поражении - 3-4 мес в зависимости от степени выраженности процесса. Побочные явления при этом (тошнота, диспепсия) мало выражены. Следует подчеркнуть, что суммарная доза орунгала, полученная больным при пульс-терапии, составляет менее половины того количества лекарства, которое он принимает при непрерывной терапии, что важно экономически.

Орунгал отличается хорошей переносимостью, однако он противопоказан во время беременности, в период лактации, его с осторожностью применяют при заболеваниях печени, нарушении функции почек [1, 5, 6, 8].

При лечении орунгалом 22 больных онихомикозом ногтей пальцев стоп и кистей, обусловленным Trichophyton rubrum, мы выбрали схему пульс-терапии. Среди больных было 15 женщин и 7 мужчин в возрасте от 25 до 66 лет, с длительностью заболевания от 1 года до 20 лет, ранее безуспешно лечившихся традиционными средствами и методами терапии, в том числе и с удалением ногтевых пластин. У всех больных, помимо онихомикоза, имелось поражение кожи соответствующей локализации (стопы, кисти), у 3 - гладкой кожи туловища, у 2 - крупных складок (пахово-бедренная и под молочными железами).

По клинической картине ногти, как правило, были поражены по смешанному типу - у одного и того же больного на разных пальцах - по нормотрофическому, гипертрофическому, атрофическому и с явлениями онихолизиса , с площадью поражения от краевого (до 10%) до тотального с вовлечением кожи стоп и ладоней. Поражения кожи были характерны для руброфитии: утрированность кожных борозд, мелкопластинчатое шелушение, гиперкератоз, в межпальцевых складках стоп - мацерация эпидермиса, трещины.

Во всех случаях до начала лечения клинический диагноз микоза был подтвержден положительным результатом анализа на грибы при микроскопии чешуек кожи и частичек ногтей и выделением культуры Trichophyton rubrum. В последующем, помимо визуального, подобным образом оценивалась клинико-этиологическая эффективность орунгалотерапии через 2, 4, 6 мес от начала лечения. Отдаленные наблюдения до 10-12 мес.

Препарат больные получали по 2 капсулы утром и вечером после еды в течение 1 нед в месяц.

В связи с малым числом наблюдений (22) не представляется возможным провести развернутый анализ результатов оценки клинико-этиологической эффективности пульс-терапии орунгалом больных онихомикозами в МГМЦ. Однако у нас имеются все основания, чтобы высказать наше суждение относительно данного препарата по испытанной схеме его применения.

У 4 больных, имевших онихомикоз ногтевых пластин пальцев кистей от 1 до 8, получавших орунгал в течение 2 мес, по окончании курса лечения отмечено отрастание на 50% (от проксимальной части) визуально здоровых ногтей независимо от клинической формы и числа пораженных ногтевых пластин. Через 4-6 мес у всех пациентов установлено клинико-этиологическое излечение. Побочные эффекты не отмечены. В свободные от приема препарата дни эти больные никакой патогенетической терапии не получали, так как у них не выявлено сопутствующей висцеральной и другой патологии.

У большинства из остальных 18 больных онихомикозом ногтей пальев стоп и сочетанным поражением по окончании 3-месячного курса пульс-терапии орунгалом было получено значительное клиническое улучшение течения микоза: поражения на коже полностью разрешались уже через 1-1,5 мес, ногтевые пластины на пальцах кистей отросли на 70-80%, на стопах - до 30-50%. Медленнее отрастали ногти на I пальцах стоп, в связи с чем 4 из 18 больных лечение орунгалом было продлено до 4 мес.

Переносимость орунгала была хорошей. Лишь у 3 из наблюдавшихся нами больных были отмечены побочные явления в виде дискомфорта желудочно-кишечного тракта. При отдаленных наблюдениях до 12 мес рецидивов микоза не зарегистрировано. Наши наблюдения совпадают с данными других авторов, проводивших лечение значительного числа больных онихомикозами орунгалом по такой же схеме.

В свободный от приема орунгала период 1 больной этой группы получал препараты, корригирующие сахарный диабет.

Таким образом, пульс-терапия орунгалом онихомикозов, вызванных дерматофитами, высокоэффективна, безопасна, хорошо переносится больными.

Вестник дерматологии и венерологии, N 3-1998, стр. 61-62.

1. Иванов О.Л., Ломоносов К.М. Орунгал: итоги и перспективы применения при дерматомикозах. Вестн дерматол 1997;3:54-59.

2. Лещенко В.М., Рукавишникова В.М., Лапина И.З. Венгеро-советский симпозиум, посвященный применению препарата низорал в микологии. Вестн дерматол 1986;6:76-78.

3. Силин В.А., Лещенко В.М., Щеклаков Н.Д. Синтетические противогрибковые средства. Вестн дерматол 1988;10:26-32.

4. Abushareeah A. A short course of itraconazole the treatment of tinea cruris/corporis. JEADV 1996;7:2:155.

5. De Boulle K.L. Itraconazole one-week therapy in the treatment of tine pedis. At the 5th congress of the European Academy of Dermatology and Venerology. Lisbon 1996;14-15.

6. De Doncker P. Pharmacokinetic rationale for pulse therapy. Clin courie 1955;13:12:7.

7. Heremans A., Aerts T., Hucke H. et al. Overview of efficacy and safety of itraconazole in the treatment of onychomycosis Janssen Research F undation. Clin Res Report 1993.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чеботарев В. В.

выбор препарата и эффективность терапии

Кафедра дерматовенерологии и косметологии Ставропольской государственной медицинской академии Росздрава

Грибковые поражения ногтей — онихоми-козы — относятся к весьма распространенным заболеваниям, встречаясь у 5—10% населения, а в возрасте старше 60 лет — у 30%.

Онихомикозы не безобидны ни в эпидемиологическом, ни в клиническом отношении. Как правило, онихомикозам сопутствует поражение грибами кожи, а, следовательно, происходит инфицирование членов семьи и других лиц в местах общего пользования (душевые, бассейны, сауны, пляжи и т.д.). Грибы вызывают сенсибилизацию и интоксикацию организма, а также синтезируют антибиотикоподобные вещества, что может провоцировать резистентность бактериальной флоры.

В связи с этим онихомикозы подлежат обязательному лечению. Однако эта проблема была трудноразрешима в 1960-70-е годы, так как возможности лечения были ограничены гризеофульвином, а в дальнейшем кетоконазолом, длительное применение которых приводило к возникновению многих нежелательных эффектов. Появление итраконазола и тербинафина во многом решило проблему лечения больных онихомикозами.

В настоящее время к пероральным анти-микотикам предъявляются следующие требования:

• широкий спектр действия (элиминация всех возможных возбудителей онихоми-козов);

• выраженное противогрибковое (фунги-статическое и фунгицидное) действие;

Лечебное дело 4.2008-

• отсутствие токсичности даже при длительном применении;

• отсутствие резистентности возбудителей;

• длительное противогрибковое действие (после отмены препарата).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что в структуре возбудителей онихоми-козов превалирует Trichophyton rubrum в качестве моноинфекции или в сочетании с грибами рода Candida или плесневыми грибами (рис. 1).

Плесневые грибы являются условно-патогенными и у них отсутствуют факторы агрессии, в частности кератолитические ферменты. В связи с этим внедриться в здоровый ноготь и вызвать онихомикоз большинство из известных плесневых грибов не могут (исключая Scopulariopsis brevicaulis, который синтезирует кератолитические ферменты). Исследования показали, что частота встречаемости плесневого онихо-микоза в Мексике и Нидерландах составляет около 1%, в Гонконге — 3%. Однако более высокий удельный вес грибов Candida и плесневых грибов среди возбудителей онихомикозов можно встретить у определенных групп пациентов. Плесневые микозы наблюдались на фоне иммунодефицита у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в 18% случаев; среди лиц, принимавших участие в испытаниях ядерного оружия — у 8%.

Более высокая частота выявления плесеней иногда объясняется погрешностями исследования. Плесневые грибы могут попасть на среду выращивания из воздуха, их

Опыт лечения ошомикош

споры находят и на здоровых ногтях. Поэтому надо четко соблюдать требования к забору материала, использовать парные посевы на среду Сабуро, при этом в одну из сред добавляют актидион (циклогекси-мид). Если на среде с актидионом, подавляющим рост плесени, обнаруживается рост T. rubrum или T. mentagrohytes, то плесени как возбудитель исключаются, даже если они выросли в парной среде.

Что касается этиологической роли грибов рода Candida в поражении ногтей, то чаще это происходит у больных сахарным диабетом, при иммунодефицитных состояниях (в частности, у больных СПИД) и наличии других сопутствующих заболеваний.

Известно, что итраконазол эффективен в отношении дерматофитов, грибов рода Candida и плесневых грибов. А эффективен ли в отношении двух последних тербина-фин (Ламизил)? К сожалению, долгое время на публикации по этому вопросу не обращали должного внимания. В 1998 г. J. Torres-Rodriguez et al. при определении чувствительности плесневого гриба Aspergillus versicolor к системным антими-котикам (гризеофульвин, флуконазол, ам-фотерицин В, итраконазол, кетоконазол, тербинафин) установили наибольшую эффективность тербинафина. По данным Н.В. Кожичкиной, определявшей чувствительности культур Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis, Cephalosporium recifei и Alternaria alternata к системным ан-тимикотикам, максимальная задержка роста у всех грибов была отмечена под действием тербинафина.

Эти факты были подтверждены и клиническими наблюдениями. Так, Gupta A. et al. изучали эффективность тербинафина, ит-раконазола, флуконазола, гризеофульвина и кетоконазола при лечении онихомикоза стоп, вызванного Scopulariopsis brevicaulis, через 12 мес после начала лечения. В ходе исследования наибольшая эффективность выявлена у тербинафина и итраконазола.

□ Т. rubrum □ Т. rubrum + Candida spp.

■ Т. mentagrophytes □ Т. rubrum + плесени

Рис. 1. Структура возбудителей онихомикозов.

Таким образом, заблуждение о том, что тербинафин не действует на плесневые грибы, стало исчезать. Учитывая, что из плесневых грибов наиболее часто встречаются S. brevicaulis и Fusarium spp., реже Aspergillus spp., то тербинафин (Ламизил) не только не уступает по эффективности итраконазолу, но даже превосходит его.

Наблюдения С.А. Буровой и соавт. подтверждают эффективность Ламизила не только в отношении плесневых грибов, но и грибов рода Candida. Авторы назначали Ламизил 39 больным в комплексном лечении трофических язв, показанием к его использованию было наличие в отделяемом, помимо бактерий, Candida albicans или Penicillium spp. Контрольная группа из 22 пациентов Ламизил не получала. В группе Ламизила выздоровление отмечено у 43,6% больных (в контрольной группе — у 27,3%), не было эффекта у 2,6 и 18,2%.

Исследования О.В. Беленко и соавт. подтверждают более высокую эффективность Ламизила при ежедневном приеме в сравнении с итраконазолом (пульс-терапия) в лечении онихомикозов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Эффективность лечения тербинафином (Ламизилом) в ближайшие сроки составила 100%, итрако-назолом — 68%. Через 2 года после терапии Ламизилом рецидивы наступили у 2%, через 3 года — ни у одного пациента. После лечения итраконазолом через 2 года рецидивы не наблюдались, а через 3 года рецидивы возникли у 25%.

Рис. 2. Частота микологического излечения онихомикоза: ближайшие и отдаленные результаты. Различия между группами терапии достоверны, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Федотов В.П. Современные вопросы диагностики и терапии дерматомикозов // Дерма-тол. косметол. сексопатол. 2001. № 2, 3 (4). С. 5-16.

Чеботарев В.В. Современные исследования, расширяющие возможность лечения онихо-микоза тербинафином (ламизилом): Обзорная лекция. Ставрополь, 2008. С. 14.

Evans E., Sigurgeirsson B. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. The LION Study Group // Br. Med. J. 1999. V. 318. P. 1031-1035.

Gupta A., Ryder I., Johnson A. Cumalative meta-analysis of systemic antifundal agents for the treatment of onychomycosis // Вг. J. Dermatol. 2004. V. 150. P. 537-544.