Прививки от папиломо-вирусной инфекции до скольки лет можно делать

Основные факты

• Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это общее название группы вирусов, чрезвычайно широко распространенных во всем мире.
• Известно более 100 типов ВПЧ, из которых не менее 14 являются онкогенными (так называемые вирусы высокого онкогенного риска).
• ВПЧ передается, главным образом, половым путем, и большинство людей заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни.
• Рак шейки матки развивается в результате передающейся половым путем ВПЧ-инфекции определенных типов.
• В 70% случаев причиной рака шейки матки оказываются ВПЧ двух типов (16 и 18).
• Имеются также доказательства связи ВПЧ с раком заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки.
• Рак шейки матки — второй по распространенности вид рака среди женщин, проживающих в развивающихся странах. По оценкам, в 2018 г. число новых случаев в этих странах составило 570 000 (84% от всех новых случаев в мире).
• В 2018 г. от рака шейки матки умерло около 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев смерти имели место в странах с низким и средним уровнем дохода.
• В комплекс мероприятий по борьбе с раком шейки матки входят первичная профилактика (вакцинация против ВПЧ), вторичная профилактика (скрининг и лечение предраковых поражений), третичная профилактика (диагностика и лечение инвазивного рака шейки матки) и паллиативная помощь.
• Вакцины, формирующие иммунитет к ВПЧ 16-го и 18-го типов, рекомендованы ВОЗ и одобрены к применению во многих странах.
• Одним из экономически эффективных способов профилактики рака шейки матки считается скрининг и лечение предраковых поражений у женщин в возрасте старше 30 лет.
• При выявлении рака шейки матки на ранней стадии возможно полное его излечение.

Общие сведения о ВПЧ

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — возбудители самой распространенной вирусной инфекции половых путей. Большинство ведущих половую жизнь женщин и мужчин рано или поздно приобретают эту инфекцию, а некоторые могут заражаться несколько раз в течение жизни.

Большинство женщин и мужчин заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Инфекция ВПЧ относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя заражение возможно и при половых контактах без проникновения. Известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов.

Среди множества типов ВПЧ многие не представляют опасности для здоровья. ВПЧ-инфекции обычно исчезают за несколько месяцев без какого бы то ни было лечения, и примерно в 90% случаев элиминация инфекции из организма достигается в течение 2 лет. В небольшой доле случаев инфекции ВПЧ определенных типов могут принимать хронический характер и со временем приводить к развитию рака шейки матки.

Рак шейки матки вне всяких сомнений является самым распространенным из заболеваний, связанных с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией.

Инфекциями ВПЧ некоторых типов также обусловлена определенная доля случаев рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, — заболеваний, которые можно предотвратить с помощью тех же методов первичной профилактики, что и рак шейки матки.

Некоторые не онкогенные вирусы папилломы человека, особенно ВПЧ 6-го и 11-го типов, могут приводить к образованию остроконечных кондилом и развитию респираторного папилломатоза (заболевания, при котором опухоли образуются в дыхательных путях, ведущих от носа и полости рта в легкие). Хотя эти патологические состояния очень редко приводят к смерти, распространенность заболевания может быть значительной. Остроконечные кондиломы очень широко распространены, отличаются высокой контагиозностью и отрицательно влияют на половую жизнь.

Каким образом инфекция ВПЧ приводит к развитию рака шейки матки

Несмотря на то, что большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а предраковые поражения в большинстве случаев самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.

У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15-20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет.

Факторы риска хронической ВПЧ-инфекции и рака шейки матки

• степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак);
• нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, лица, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ-инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака;
• наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея;
• количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте;
• курение табака.

Бремя рака шейки матки в мире

Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. Так, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны.

В развитых странах реализуются программы по вакцинации девочек против ВПЧ и ведется регулярный скрининг женщин на ВПЧ-инфекцию. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, на которых они легко поддаются лечению. В этих странах раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие рака шейки матки почти в 80% случаев.

В развивающихся странах из-за ограниченного доступа к профилактике рак шейки матки часто остается не выявленным до поздних стадий заболевания и появления клинических симптомов. Кроме того, в этих странах может быть крайне ограничен доступ к лечению поздних стадий рака (например, доступ к онкохирургии, лучевой и химиотерапии), в связи с чем смертность от рака шейки матки там намного выше.

Проведение эффективных лечебно-профилактических мероприятий могло бы позволить снизить высокий показатель смертности от этого заболевания в мире (стандартизированный по возрасту коэффициент смертности в 2018 г.: 6,9 на 100 000).

Комплексный подход к борьбе с раком шейки матки

ВОЗ рекомендует комплексный подход к профилактике и лечению рака шейки матки. В рекомендуемый набор действий входят мероприятия, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла. В эту многопрофильную программу должны входить такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.

Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни.

В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят:

• информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни;
• пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь;
• предупреждение о вреде употребления табака, к которому многие приобщаются в подростковом возрасте и которое является серьезным фактором риска развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний;
• мужское обрезание.

Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений.

Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания.

При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

Вакцинация против ВПЧ

В настоящее время существуют три вакцины, которые защищают одновременно от ВПЧ 16-го и 18-го типов, вызывающих не менее 70% случаев рака шейки матки. Одна из этих вакцин обеспечивает дополнительную защиту от трех других онкогенных ВПЧ, ответственных еще за 20% случаев этого заболевания. С учетом того, что вакцины только от ВПЧ 16-го и 18-го типов, обеспечивают также определенный уровень перекрестной защиты от других менее распространенных онкогенных типов ВПЧ, ВОЗ считает, что эти три вакцины являются равноценными средствами профилактики рака шейки матки. Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих аногенитальные остроконечные кондиломы.

Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.

Вакцины против ВПЧ дают максимальный эффект, если их вводят до контакта организма с этими вирусами. В связи с этим ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали вести половую жизнь.

Вакцины не лечат ВПЧ-инфекцию и связанные с ВПЧ заболевания, в частности, рак.

В некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин, а две из существующих вакцин способны также препятствовать развитию остроконечных кондилом у представителей обоих полов. Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное с точки зрения затрат медицинское мероприятие по борьбе с раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, может сохраняться необходимость в разработке или усилении программ по скринингу.

Выявление и лечение предраковых поражений

Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания. Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака. Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.

Поскольку предраковые поражения развиваются на протяжении многих лет, скрининг рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, начиная с возраста 30 лет (периодичность скрининга зависит от используемого для этого метода). Регулярный скрининг у женщин с ВИЧ-инфекцией, ведущих активную половую жизнь, должен начинаться раньше — с момента, когда они узнают о своем ВИЧ-статусе.

При проведении скрининга необходимо обеспечить возможность последующего лечения и предусмотреть необходимые действия в случае получения положительных результатов теста. Без надлежащей организации таких мероприятий проведение скрининга неэтично.

Существуют три различных типа скрининговых тестов, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время:

• тесты на ВПЧ, относящиеся к группе высокого риска;
• визуальная проверка с применением уксусной кислоты;
• традиционный ПАП-тест и метод жидкостной цитологии (ЖЦ).

Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует применять методы криотерапии и электрохирургической петлевой эксцизии. При обнаружении более глубоких поражений следует направлять пациенток на дополнительные обследования для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.

Лечение инвазивного рака шейки матки

При наличии у женщины симптомов, позволяющих заподозрить рак шейки матки, ее необходимо направить в специализированное лечебное учреждение для проведения дополнительных исследований, постановки диагноза и лечения.

На ранних стадиях рака шейки матки могут появляться следующие симптомы:

• нерегулярные мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение в период между месячными у женщин детородного возраста;
• мажущие выделения или кровотечение у женщин в постменопаузе;
• кровотечение после полового акта;
• более обильные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

По мере прогрессирования рака могут появляться более тяжелые симптомы, в том числе:

• постоянная боль в спине, ногах и (или) в области таза;
• потеря веса, утомляемость, снижение аппетита;
• неприятно пахнущие выделения и дискомфорт во влагалище;
• отек одной или обеих нижних конечностей.

При далеко зашедших формах рака могут развиться и другие тяжелые симптомы, в зависимости от того, на какие органы распространился рак.

Диагноз рака шейки матки должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. Стадию заболевания устанавливают на основании размеров опухоли и распространения процесса на область таза и отдаленные органы. Выбор метода лечения зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.

Действия ВОЗ

ВОЗ разработала руководство по профилактике рака шейки матки и борьбе с этим заболеванием путем вакцинации, скрининга и лечения инвазивной формы рака. Совместно со странами и партнерами ВОЗ занимается разработкой и осуществлением комплексных программ.

В мае 2018 г. Генеральный директор ВОЗ выступил с призывом к действиям, направленным на ликвидацию рака шейки матки, и предложил странам и партнерам объединить усилия для расширения доступа к мерам профилактики рака шейки матки и увеличения охвата населения. В качестве трех основных мер были названы вакцинация против ВПЧ, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение пациенток с раком шейки матки.

Варианты вакцин

В настоящее время имеются две прививки, защищающие от ВПЧ 16 и 18, которые, как известно, вызывают по меньшей мере 70% раковых заболеваний шейки матки. Эти вакцины могут также обеспечивать некоторую перекрестную защиту от других, менее распространенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Одна из этих вакцин защищает также от типов ВПЧ 6 и 11, которые вызывают аногенитальные кондиломы. Прививки от вируса папилломы человека содержат главные капсидные белки L1, которые сами собираются в вирусоподобные частицы (VLP). Эти частицы не содержат вирусный генетический материал, а потому не являются инфекционными.

Принципы и цели вакцинации

Рак шейки матки, который вызывает вирус папилломы человека, является четвертым наиболее часто встречающимся видом рака у женщин в мире, и на него приходится 7,5% всех случаев смерти женщин от рака. В настоящее время эффективных и доказанных методов лечения инфекции, вызванной ВПЧ, нет, поэтому единственным способом ее предотвратить является вакцинация.

В настоящее время вакцины против ВПЧ активно применяются во многих странах мира. В ряде зарубежных стран прививка против ВПЧ включена в Национальные программы иммунизации. В США вакцинация проводится среди всех девочек в возрасте 11-12 лет, во Франции – в 11 лет, в Германии – в 12-17 лет, в Австрии – в возрасте 9-17 лет. Мировой опыт применения этих вакцин в течение нескольких лет показал их безопасность и высокую профилактическую эффективность.

Прививку делают три раза. Интервал между первой и второй – два месяца, между второй и третьей – четыре месяца. Но можно сделать и по более плотной схеме: вторую – через месяц и третью – через два месяца после второй.

При наступлении беременности, третья доза вакцины переносится на послеродовой период. В том случае, если на протяжении 12 месяцев были проведены все три прививки, вакцинация является успешной и законченной.

Эффективность вакцин

Результаты клинических испытаний свидетельствуют о том, что существующие сегодня две вакцины от вируса папилломы человека безопасны и очень эффективны в профилактике инфекции ВПЧ 16 и 18. Обе вакцины более эффективны, если вакцинация проводится до воздействия ВПЧ. Поэтому предпочтительнее проводить вакцинацию до первого сексуального контакта.

Вакцины не лечат инфекцию ВПЧ или связанную с ВПЧ болезнь (такую как рак). В некоторых странах введена вакцинация мальчиков с учетом того, что она позволяет предотвращать генитальный рак как у мужчин, так и у женщин, а одна из имеющихся вакцин также позволяет предотвращать развитие генитальных кондилом у мужчин и женщин. Кроме того, вакцинация мальчиков служит для предотвращения циркуляции вируса папилломы человека в популяции подростков и молодых взрослых. ВОЗ рекомендует проводить вакцинацию девочек в возрасте 9-13 лет, так как это является самой эффективной с точки зрения затрат мерой общественного здравоохранения против рака шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг на рак шейки матки. В странах, где прививка от вируса папилломы человека введена в действие, может быть также необходимо развитие программ скрининга. К концу 2013 года прививка от ВПЧ была введена в 55 странах. После проведенного полного курса вакцинации защитные антитела определяются у более чем 99% привитых.

Современные математические модели показывают, что при охвате девочек 12-13 лет полным курсом первичной иммунизации (3 дозы) вакциной против папилломавирусной инфекции, можно прогнозировать снижение рисков развития рака шейки матки на 63%, цервикальной интраэпителиальной неоплазии третьей степени тяжести (предрак) – на 51%, цитологических нарушений в возрастных когортах до 30 лет – на 27%.

Постпрививочные реакции

Как и на любую другую инактивированную вакцину, возможны следующие реакции в первые 2-3 дня после введения: болезненность в месте укола, припухлость, покраснение, зуд, а также общие реакции – недомогание, повышение температуры тела.

Риск поствакцинальных осложнений

Существующая система мониторинга безопасности применяемых вакцин в США (VAERS) не зарегистрировала каких-либо осложнений за все время использования прививки "Гардасил" в стране (более 12 млн. доз).

Противопоказания

Инфицированность одним из типов ВПЧ, входящих в состав вакцин, не является противопоказанием к вакцинации; но следует посоветоваться с врачом и гинекологом о необходимости такой прививки. Вакцины против ВПЧ противопоказаны при: аллергии на любой компонент вакцины, сильных аллергических реакциях на предыдущее введение этого препарата, беременности. Как и для любой прививки, временными противопоказаниями к вакцинации являются острые заболевания и обострения хронических болезней. В таких случаях прививка от ВПЧ откладывается до выздоровления.

Когда прививать?

По официальной статистике, каждый день 18 женщин в России умирают от рака шейки матки. Каждые две минуты на земле кому-то ставится этот диагноз.

Долгие годы ученые и практики искали причину этого недуга. Думали, что виной всему герпес. Переворот в медицине совершил немецкий ученый-вирусолог Харалд цур Хаузен, открывший, что именно вирус папилломы человека вызывает этот страшный и самый распространенный среди женщин недуг. В 2008 году за это открытие ученый получил Нобелевскую премию. В решении Нобелевского комитета сказано: "Открытие Харалда цур Хаузена привело человечество к пониманию природной истории вирусов папилломы человека, пониманию механизмов канцерогенеза и созданию профилактической вакцины против вируса папилломы человека".

И сегодня на повестке дня медиков стоит острейший вопрос - как защитить прекрасную половину человечества от этой напасти. Самый эффективный и реальный механизм - проведение вакцинации девочек. На Западе это уже делается. В России все не так просто. Об этом шла речь на совете экспертов "РГ", который состоялся аккурат на Нобелевской неделе.

Российская газета: Известно, что у россиян отношение к прививкам вообще, мягко говоря, не-однозначное. Вот губернатор Московской области Громов приобрел вакцину против вируса папилломы человека. В одной из школ пригласили девочек на вакцинацию. Пришли четыре ученицы - все из семей медиков. Остальные заявили: "Не хотим участвовать в эксперименте". Как быть?

Елена Малышева: Нобелевскую премию не дают просто так. Впервые получена вакцина, причем уже не единственная, которая способна защитить женщин и девочек. А сами исследования начались более 25 лет назад. Среди нас находится Галина Николаевна Минкина, которая была руководителем одного из центров, где испытывалась первая вакцина от рака шейки матки. Это были международные исследования. В них участвовали 35 тысяч женщин в 33 странах мира. Исследования проводились в 200 центрах. Три были в России: два в Москве и один в Ижевске.

Галина Минкина: С признанием инфекционной природы рака шейки матки открылась перспектива первичной его профилактики - через создание вакцины. Работы по созданию вакцины начались в 1991 году и продолжались пятнадцать лет. В 2006 году в Америке была зарегистрирована первая в мире вакцина против вируса папилломы человека. В ноябре того же года ее зарегистрировали в России.

РГ: Вакцину можно купить в аптеке?

Минкина: Конечно. Как проходят сами исследования? Сначала они проводились на животных. Потом на добровольцах, которые за это получают деньги. Подбиралась оптимальная доза для конечного продукта. В третьей фазе, когда пошло полномасштабное исследование по всему миру, приняли участие российские центры, в том числе наша клиника. И мы гордимся тем, что в решении о вакцинации участвовала кафедра акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Это не первые исследования, в которых я принимала участие. Но столь тщательно спланированных, стандартизированных и с такими опытными экспертами из разных стран мира в моей практике не было. Для меня теперь это золотой стандарт .

РГ: А если у женщины уже есть вирус папилломы человека, ей стоит прививаться или нет?

Минкина: Вакцина - не лечебная, она профилактическая, она защищает от возникновения предраков. Если поражение уже есть, вакцина не лечит. Это важно понимать. Лучше всего ее вводить девочкам-подросткам до начала половой жизни, а значит, до встречи с вирусом.

РГ: Сколько в России женщин участвует в эксперименте? И кто продолжит за ними наблюдение пожизненно?

Минкина: В эксперименте - 101 женщина. Мы наблюдали их пять лет. Далее они должны наблюдаться, как все остальные женщины. Более долгосрочные наблюдения, которые проводятся только в Америке и в Скандинавских странах, показали хороший эффект .

Федор Киселев: Надо понять главное: вакцина предотвращает появление первичных, предраковых поражений. И это - основной критерий. Потому что раку шейки матки всегда предшествует предрак. Причем предраковый период обычно длится около десяти лет. В это время у женщины появляются определенные нарушения в шейке матки. И главное - там находят вирус папилломы человека. Он легко тестируется. В онкологии очень важно найти начало заболевания, не пропустить его. Когда обнаруживается раковая опухоль, это уже конец процесса, не начало его. В случае с раком шейки матки человечество впервые увидело начало рака и может предупредить рак шейки матки с помощью вакцины.

Опасные числа - 16 и 18

Лейла Адамян: Слава богу, что обнаружена причина развития рака шейки матки. В основном это 16-й и 18-й типы вирусов папилломы человека, которые вызывают 80 процентов рака. В мире 20 миллионов человек инфицированы этим вирусом. Примерно 50 процентов сексуально активных мужчин и женщин - носители этого вируса.

Сейчас известны две вакцины. В восемнадцати штатах Америки вакцинация обязательна. Но есть и другие штаты, где ее используют по добровольному согласию. При обязательной государство полностью поддерживает и оплачивает прививки. Исключения возможны по религиозным или каким-то иным мотивам или из-за отказа родителей.

РГ: А в других странах?

Адамян: В Австралии вакцинацию проводят по желанию женщинам от 12 до 26 лет. В Канаде государство финансирует те вакцинации, которые выбрали родители или сами дети. Во Франции государство финансирует 65 процентов стоимости вакцины. В Греции вакцинация обязательна для девочек до 7-го класса. В Новой Зеландии - в зависимости от желания родителей. В Южной Корее вакцинация обязательна. В Великобритании девочки, которым сейчас 12 лет, должны быть вакцинированы. Всего вакцинируют девочек в 110 странах.

РГ: Мальчиков вакцинировать не надо?

Адамян: Мальчики рассматриваются как переносчики этой инфекции. Поэтому есть страны, где рассматривают и возможность вакцинации мальчиков, чтобы в дальнейшем они не принесли несчастья своим партнершам. Так, в США вакцинируют и мальчиков, и девочек. Стопроцентный эффект скорее всего может дать вакцинация, проведенная до начала половой жизни.

Минкина: Ждать ни в коем случае нельзя! Говорю это как клиницист, который постоянно имеет дело не только с раком шейки матки, но и с предраковыми заболеваниями. Если рак - это полмиллиона случаев каждый год, то предраковых в тысячу раз больше. Это заболевания, которые не дают женщине спокойно спать и требуют постоянных обследований.

Опробовано на себе

Адамян: Вакцинация на 80- 90 процентов будет способствовать профилактике рака шейки матки. И если человек не хочет, чтобы у его ребенка была вирусная папиллома, то надо идти на прививку. Моя внучка Ася, живущая в Америке, вакцинирована. Но кроме вакцинации нужно возродить скрининговую систему, профилактические осмотры женщин на всей территории России. И в том числе восстановить скрининговую программу по раку шейки матки.

РГ: Сколько обязательных прививок сегодня для детей в мире и в России?

Лейла Намазова: В мире существует сегодня 28 прививок. То есть 28 инфекций мы можем предотвратить вакцинацией. В большинстве развитых стран в календаре прививок стоит примерно 18. У нас - 10.

РГ: Почему не все пойдут делать прививку? Боятся, что больно? Что будут какие-то осложнения? Вы наблюдали людей, которые делали прививку против вируса папилломы шейки матки? Каково действие? Какие побочные эффекты?

Минкина: Что касается осложнений, то на этот счет протоколы очень строгие. Каждая пациентка получает после вакцинации календарь, в который она в течение двух недель записывает, что с ней приключилось. Чуть голова заболела, не дай бог, сыпь появилась - все-все записывается. Поскольку исследования масштабные по всему миру, то, если что-то случилось с пациенткой, скажем, в Южной Америке, об этом узнаю сразу же по электронной почте.

Анализ показал: никаких серьезных осложнений в ответ на эту вакцину не было. Сравнивали те заболевания, которые у вакцинированных, и те, которым вводят плацебо, то есть пустышку. Сравнивали исходы беременности. Ничего против вакцинации не обнаружено.

Намазова: В нашем институте сейчас идет вакцинация всех желающих. И у нас есть реальная клиническая практика. Я педиатр, и родители моих подопечных часто спрашивают, вакцинировала ли я своих детей, вакцинировалась ли сама? На оба вопроса отвечаю положительно. У меня две дочери. Та, которой 20 с половиной лет, привита два года назад. Младшей 12 с половиной лет, и она привита позже.

Когда у бывшего премьера Великобритании Тони Блэра родился младший ребенок, кто-то подкинул ему "идею", что надо отказаться от прививок, дескать, вакцинация против гепатита В привела к росту рассеянного склероза. И Блэр дал задание: провести широкомасштабные исследования. Для того, чтобы сравнить, есть ли разница в частоте возникновения этого склероза среди тех, кто был привит от гепатита В, и тех, кто не прививался. Разницу не обнаружили. Вот и выходим мы на анекдот: все люди едят соль и сахар, поэтому умирают или от соли, или от сахара.

Почему мы остались без Нобеля

Малышева: Мы в России все время спорим, надо или не надо прививаться. А меня мучает вопрос: почему не русские получили Нобелевскую премию за вирусную теорию рака? Ведь ее открыл отец сидящего с нами Федора Львовича Киселева - великий Лев Зильбер. Сам Федор Львович работал вместе с Харалдом цур Хаузером в Германии, занимался вирусом папилломы человека. Как знать, если бы вирусная теория была написана Зильбером не на клочке папиросной бумаги в тюремной камере, а была напечатана в научном журнале, то сегодня нобелевским лауреатом был бы не только немецкий вирусолог, но и Лев Зильбер.

РГ: Все раковые опухоли вирусного происхождения? Рак заразен?

Киселев: Мне трудно сказать. Все опухоли животных - вирусные. Опухоли человека не все вызываются вирусом. Сейчас доказано, что 15 процентов рака человека вызывает вирус.

Олег Филиппов: Проблема, которую мы обсуждаем, имеет очень серьезные аспекты. Представьте, у женщины рак шейки матки. Четко известно, что это рак, который вызывается в результате полового контакта. Женщина моногамна. Значит, ее заразил муж. Вот вам семейная трагедия.

РГ: Все чаще говорят о том, что если делать мальчикам обрезание, то в будущем и они сами, и их партнерши менее подвержены заболеваниям половых органов. Это так?

Филиппов: В мусульманских странах минимальная частота рака шейки матки.

Валентина Широкова: Я только что вернулась из Израиля, где в министерстве здравоохранения, в частности, речь шла о прививочном календаре, вакцинации. Выяснилось, что в Израиле рак шейки матки занимает лишь 13-ю строку по распространению. Он для этой страны не так актуален, как, скажем, у нас. Сказываются обряд обрезания и определенные нравственные барьеры. В Швеции, которая прошла пик безудержной сексуальной свободы, планируют прививать только определенные группы населения.

Киселев: Кстати, складывается парадоксальная ситуация. Некоторые губернаторы, минуя минздравсоцразвития, проводят вакцинацию. Не окажется ли министерство где-то далеко в стороне от решения этой проблемы?

Широкова: Не окажется. Сейчас, к сожалению, реалии таковы, что не по всем нозологическим формам существуют утвержденные стандарты. Возрожденный недавно институт главных специалистов министерства призван создавать и определять порядок оказания медицинской помощи и разрабатывать стандарты.

РГ: Пока этих стандартов нет, можно привлечь к ответственности губернатора Громова за то, что он нарушил некие правила и приобрел для своего региона вакцину против вируса папилломы?

Широкова: Ни в коем случае! Он действует законно. Запретов на применение зарегистрированных на территории России иммуно-профилактических препаратов, то есть вакцин, нет. Страна большая, в разных регионах разная ситуация. И это нужно учитывать. Регионы могут закупать и применять вакцины. Но надо создать национальные рекомендации по этому виду вакцинации. Иначе можно все дискредитировать. Поэтому надо сначала принять какие-то руководства к действию, утвердить их, пересмотреть календарь прививок. Надо, чтобы к этому приложил усилия Комитет Госдумы по охране здоровья.

Мы обязаны биться за каждого ребенка, за каждого подростка. Ведь за последние пять лет у нас стало детей меньше на 7 миллионов. Треть мальчиков и девочек имеют проблемы с репродуктивным здоровьем. Любое мероприятие, в том числе и вакцинацию, нужно хорошо рассчитать, продумать, взвесить, учесть мнение специалистов, и отечественных, и зарубежных. Лишь после этого бросаться в омут данной проблемы.

РГ: Все-таки здравоохранение должно быть немного консервативно?

Широкова: Я не призываю к консерватизму. Боже упаси! И как раз вакцинация по поводу вируса папилломы человека, пожалуй, то направление, которое сейчас обсуждается во всех странах мира.Поэтому вопрос профилактики вируса папилломы человека очень актуален. Сейчас, несмотря на все сложности нынешней ситуации, разрабатывается программа развития здравоохранения. Направления, которые касаются педиатрии, родовспоможения, выделены особо. Предполагаются превентивные меры против заболеваний половой сферы у детей - мальчиков и девочек.

РГ: Во сколько обойдется, допустим, внесение в 2010 году в календарь обязательных прививок вакцинации против вируса папилломы человека?

Широкова: Всего детей в стране от момента рождения до 18 лет - именно такие параметры определены декларацией о правах человека - 27 миллионов. Одна доза вакцины стоит 120 долларов.

Намазова: У нас сейчас зарегистрировано две вакцины - четырехвалентная и двухвалентная. Четырехвалентная содержит защиту от 6-го, 11-го, 16-го и 18-го типов вируса папилломы человека и защищает не только от рака шейки матки, но и от рака влагалища и наружных половых органов. Кроме того, она защищает от тех неприятностей, от которых не умирают, но они существенно осложняют жизнь, вылечить их сложно. Это самые распространенные доброкачественные опухоли - остроконечные кондиломы или бородавки на половых органах и в легких. Болезнь тяжелейшая, которая лечится только хирургически, но постоянно рецидивирует. Так вот и ее тоже можно предупредить с помощью четырехвалентной вакцины. Двухвалентная вакцина содержит защиту только от вирусов 16-го и 18-го типов и тоже защищает от раковых поражений шейки матки, но не защищает от кондилом. Стоимость, по которой вакцины ввозят в страну, как уже сказано, 120 долларов за дозу. На три введения - такой курс вакцинопрофилактики - нужно три дозы. Значит, требуется 9 тысяч рублей. Причем такая цена только для России, другие европейские страны за вакцину платят много больше. Например, Кипр за дозу вакцины платит почти 280 долларов.

РГ: А купленные нами "по дешевке" по качеству не хуже?

Намазова: Вакцины все одинаковые, у них один производитель. Цена, по которой поставляется препарат для массовой вакцинации, всегда иная. Поставщики учитывают привлекательность российского рынка.

Широкова: Надо тщательно изучить статистику заболеваемости по регионам. В одних заболеваемость выше, в других - ниже. Это необходимо знать для принятия решения о вакцинации.

Киселев: Сколько времени уйдет на то, чтобы получить такие данные? Это же займет минимум 5-10 лет. Сколько жизней мы за это время потеряем.

Широкова: Никто не говорит, что мы поставим в прямую зависимость внедрение нашего проекта и изучение эпидемиологической ситуации в стране. Все надо делать параллельно.

Пример Екатерины II

Филиппов: В прошлом году от рака шейки матки в России умерло 6776 женщин. В 2006-м - 6500. Огромные цифры. Не забудем и о том, что монашеский образ жизни не уберегает от страшного недуга. Я оперировал монашку по поводу рака шейки матки. Все это надо учитывать. Я сторонник вакцинации и планирую свою будущую невестку провакцинировать. Планирую, но окончательного решения на этот счет у меня пока нет.

Малышева: У врача не может быть позиции против вакцинации. Тем более в нашей стране, где уровень медицинской безграмотности населения вопиющий. Что касается действия вакцины против вируса папилломы человека, то семилетние наблюдения показали: высокий иммунитет сохраняется и обеспечивает защиту.

Широкова: Каждый приветствует такую вакцинацию.

РГ: Куда может обратиться житель Москвы, чтобы привить свою дочь?

Намазова: Для того чтобы проводить вакцинацию, надо иметь на это лицензию. У нашего Центра она есть. Но я хотела бы еще привести пример, о котором, наверное, знают далеко не все. Ведь Россия может гордиться тем, что еще почти два с половиной века назад она были на передовых рубежах вакцинопрофилактики: Екатерина II 1 сентября 1763 года повелела организовать московский воспитательный дом с детским госпиталем и госпиталем для бедных родительниц. Именно оттуда ведет свою историю Центр здоровья детей. Так вот Екатерина II в присутствии своих царедворцев попросила сделать себе прививку от оспы. Личным примером показала, что это нужно делать всем. Этот пример не устарел.

Вирусная теория рака выдающегося российского ученого академика Льва Зильбера "родилась" в тюрьме.

Лев Зильбер трижды становился узником сталинских лагерей. Теория была изложена на клочке папиросной бумаги. Передана на волю во время свидания Зильбера с другим выдающимся нашим ученым, создателем пенициллина Зинаидой Ермольевой. Свидание проходило под оком надзирателя. Лев Александрович специально обронил носовой платок. Надзиратель кинулся его поднимать - вдруг в платке что-то запретное. В этот момент Зильбер передал Ермольевой свою вирусную теорию на папиросной бумаге.

Когда "РГ" попросила академика Михаила Давыдова прокомментировать присуждение Нобелевской премии за открытие вируса папилломы человека, Михаил Иванович с горечью заметил, что открыли вирусную теорию рака мы, но премий за это не получили - только тюремные сроки.

Сын Льва Зильбера Федор Львович Киселев передал в редакцию фотографию нобелевского лауреата Харалда цур Хаузена: он выступал на Зильберовских чтениях, которые теперь проводятся в онкоцентре.