Плазмаферез при системной красной волчанке

УДК: 616.5-002.525.2-06-085.382
Год издания: 2009

Анализ характера лечебного действия средне- и большеобъемного плазмафереза у больных системной красной волчанкой

Введенский Д.В., Кирковский В.В., Дусь Д.Д., Королик А.К., Седелкина Е.Л., Асмаловский Б.М.
Рубрики: 76.29.31
Белорусский государственный медицинский университет
Тема НИР: Создать селективный анти-ДНК-гемосорбент и разработать новые методы лечения больных системной красной волчанкой с использованием различных методик плазмафереза и биоспецифической сорбции.
Сроки выполнения НИР: 01.01.2006 г. — 31.12.2008 г.
Научный руководитель: д-р мед. наук, проф. В.В Кирковский.
Источник финансирования: госбюджет.

Распространенность системной красной волчанки (СКВ) колеблется в широких пределах и составляет от 32 до 100 случаев в год на 100 000 человек населения. Заболевают преимущественно женщины детородного трудоспособного возраста (14-40 лет). Применение в лечении фармакотерапевтических схем с использованием иммуномодуляторов и иммуносупрессоров у части больных не оправдывает ожидаемых надежд. Часто наблюдается отсутствие эффекта от проводимого медикаментозного лечения и непереносимость лекарственных препаратов, что определяет актуальность и обоснованность применения у данной категории больных комбинированной терапии.

Цель исследования - изучить динамику основных клинико-лабораторных показателей у пациентов с СКВ, в комплексное лечение которых были включены среднеобъемный и большеобъемный плазмаферез (ПА).

В исследовании обработаны результаты лечения 50 больных СКВ.

Все пациенты были разделены на 3 группы. Каждому пациенту 1-й группы (n=23) выполнялось по 3 сеанса большеобъемного ПА с кратностью 1-2 раза в неделю. Пациентам 2-й группы (n=9) в комплексное лечение были включены 2 сеанса среднеобъемного и 1 сеанс большеобъемного ПА. Больные из группы сравнения (n=18) получали стандартную медикаментозную терапию. Всего было проведено 87 сеансов среднеобъемного ПА и 9 сеансов большеобъемного ПА.

Контроль лабораторных показателей включал общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, иммунологические исследования (концентрация иммуноглобулинов класса А, М, G, аутоантител к нативной ДНК). Уровень аутоантител к нативной ДНК (н-ДНК) до и после ПА определяли методом иммуноферментного анализа.

Проведенные исследования показали, чтопри включении в комплексную терапию плазмафереза отмечалось уменьшение проявлений нефрита (отечного синдрома, протеинурии) на 20%, суставного синдрома на 20-30%, а также нормализация температуры тела, улучшение состояния кожных покровов, редукция проявлений синдрома Рейно. В то же время у пациентов группы сравнения не отмечалось снижения клинических признаков системной красной волчанки.

Сравнительная оценка результатов сочетанного применения средне- и большеобъемного ПА показала, что у этих пациентов наблюдались более выраженные положительные сдвиги со стороны клинических проявлений.

Анализ лабораторных данных показал снижение СОЭ и уровня иммуноглобулинов. Комплексная терапия с включением различных методик ПА показала эффективность элиминации аутоантител к н-ДНК на 32 и 34% соответственно (средне- и большеобъемный плазмаферез). При этом концентрация антител не достигает нормального уровня. В группе сравнения достоверного снижения концентрации аутоантител к н-ДНК отмечено не было.

На основании полученных результатов можно сделать заключение об эффективности применения методик плазмафереза для лечения пациентов с СКВ. Однако по окончании курса плазмафереза у пациентов 1 и 2-й групп отмечалось снижение уровня общего белка, альбумина и глобулинов.

Таким образом, средне- и большеобъемный плазмаферез является эффективным методом коррекции гомеостаза у больных СКВ. Однако этот метод имеет ряд недостатков, одним из которых является гипопротеинемия, связанная с неспецифичностью данной методики, что требует адекватной заместительной гемокомпонентной терапии. Последнее является нежелательным для этой категории больных. В связи с этим перспективным является разработка методов биоспецифической гемосорбции для лечения данной категории больных.

Область применения: ревматология.

За последние два десятилетия благодаря рациональному использованию кортикостероидных гормонов (КГ) и цитотоксических иммунодепрессантов (ЦИ) удалось значительно улучшить жизненный прогноз больных системной красной волчанкой (СКВ). Проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (МП) и циклофосфаном (ЦФ) у больных с волчаночным нефритом, поражением центральной нервной системы (ЦНС) и цитопеническим кризом способствует ускорению сроков достижения клинического улучшения. Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз метилпреднизолона является его способность активно влиять на систему иммунитета и подавлять воспалительные реакции. Один из важнейших эффектов ударных доз КГ — подавление активности нейтрофилов и моноцитов и способность вызывать транзиторную перераспределительную лимфопению. Угнетающее воздействие мегадоз кортикостероидов на функцию В-лимфоцитов приводит к стойкому снижению продукции иммуноглобулинов, а следовательно, и аутоантител, а также к уменьшению образования патологических иммунных комплексов. Из других важных компонентов механизма действия ударных доз КГ заслуживают внимания воздействие на систему цитокинов-интерлейкинов-1,6, фактора некроза опухоли, металлопротеиназ и липокортина, ингибиция экспрессии и функциональной активности Fc и СЗ рецепторов мононуклеарных фагоцитов.

Консервативная терапия с использованием подавляющих доз преднизолона и цитостатиков, назначаемых внутрь, у некоторых больных улучшает клиническую картину, но почти не влияет на жизненный прогноз, особенно в случаях прогрессирующего волчаночного нефрита, церебрального криза и геморрагического пневмонита. Однократное трехдневное применение ПТ МП может за сравнительно короткое время уменьшить клиническую и лабораторную активность при нефротическом синдроме. Однако 5-летняя выживаемость пациентов, как правило, не превышает 60%. Другими словами, ударные дозы МП прекрасно зарекомендовали себя в качестве фактически ургентной терапии, с успехом применяющейся в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни пациента, при нарастании симптоматики и в случаях неэффективности или невозможности использования консервативной схемы лечения.

Практически при всех прогрессирующих хронических заболеваниях, в том числе и аутоиммунных, жизненный и социальный прогноз в огромной степени зависит от системного, программного подхода к терапии.

Различные схемы и программы интенсивной терапии у больных СКВ стали появляться уже с середины 80-х годов и сводились к назначению ПТ в ежемесячном режиме в течение полугода. Несколько позже появилась схема программного назначения ПТ в комбинации с циклофосфаном: 1 г циклофосфана может быть добавлен к стандартной пульс-терапии обычно на 2-3-й день лечения или дополнительно к метипреду при ежемесячном режиме. Показанием для комбинированного использования циклофосфана и метипреда является манифестная высокоактивная СКВ с выраженными иммунологическими нарушениями. Программное применение пульс-терапии ЦФ у больных быстро прогрессирующим люпус-нефритом впервые в стране предложила группа исследователей во главе с профессором И. Е. Тареевой. Согласно этой методике, ЦФ вводится внутривенно из расчета 1 г на 1 м 2 поверхности тела 1-2 раза в месяц в течение года. По сравнению с пероральным назначением ЦФ эта программа позволяет добиться хороших и стабильных результатов более чем у 70% больных с прогрессирующим нефритом. Особенно важным представляется то, что внутривенное введение мегадоз ЦФ оказывает значительно меньшее токсическое воздействие на эпителий мочевого пузыря и костный мозг, практически не вызывая геморрагических циститов и агранулоцитоза.

Другое направление интенсивной терапии ревматических заболеваний — экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез (ПФ) и практически все сорбционные технологии, гемо- и плазмосорбция. В современном исполнении ПФ осуществляется с помощью центрифужной или мебранной технологии с удалением 40-60 мл плазмы на 1 кг веса больного. Для замещения потери белка используется альбумин или свежезамороженная плазма. Стандартные курсы ПФ состоят из 3-6 процедур, проводимых последовательно или с короткими интервалами, с суммарной эксфузией плазмы до 15 л.

Интерес к ПФ у ревматологов возник на рубеже 60-80-х годов после фундаментальных исследований, посвященных иммунокомплексной природе СКВ, изучению механизмов иммунокомплексного поражения органов и тканей и патогенетической роли антител к нативной ДНК. Представлялось вполне рациональным уменьшить степень тканевых повреждений за счет удаления из циркуляции иммунных комплексов (ЦИК), антител к ДНК (а-ДНК), криоглобулинов и цитокинов.

Первые попытки применения терапевтического ПФ у больных СКВ продемонстрировали возможности этого метода в первую очередь в ситуациях, когда кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия оказывается неэффективной, при наличии высокого уровня ЦИК, а-ДНК, криоглобулинемии, цитопениях. Выявлена прямая зависимость между адекватным удалением из циркуляции патологических белковых структур и клиническим эффектом, изучены механизмы деблокирования РЭС и повышения естественного клиренса.

Эффективность плазмафереза (от нескольких процедур до многократно повторяемых серий при неблагоприятном течении СКВ) хорошо известна и доказана в ходе многочисленных, в основном зарубежных, исследований 80-90-х годов. Пока не получено убедительных данных об эффективности ПФ у больных люпус-нефритом. Результаты проведенных в США и Канаде открытых и контролируемых испытаний весьма противоречивы.

Идея синхронной ИТ материализовалась уже в 80-х годах и является практически неотъемлемой частью лечения некоторых системных васкулитов, синдрома Гудпасчера, Вегенера, Хаммана-Ричи, криоглобулинемической пурпуры и поражения центральной и периферической нервной системы при болезни Шегрена. Первые успешные попытки применения синхронной ИТ у больных СКВ были предприняты в 1984 году в Японии, России и Германии: за рубежом — плазмаферез в комбинации с ЦФ, в России — ПФ в комбинации с пульс-терапией МП и ЦФ.

В Институте ревматологии начиная с середины 80-х изучалась эффективность синхронного применения ПФ и пульс-терапии МП и ЦФ у 56 больных СКВ с неблагоприятным жизненным прогнозом. Методика проведения синхронной интенсивной терапии (СИТ) заключалась в следующем: в течение первого месяца больным проводились три процедуры ПФ с удалением не менее 1500 мл плазмы за сеанс, интервалы между процедурами составляли 5-6 дней. После каждой процедуры назначался внутривенно 1 г метипреда, а после второй процедуры к МП добавлялся 1 г ЦФ. Далее в течение года через каждые 3 месяца проводилась одна процедура ПФ с последующим введением 1 г МП и 1 г ЦФ. Основу группы составляли молодые женщины, в подавляющем большинстве с небольшим сроком заболевания, с развернутой клиникой СКВ. Почти у каждого пациента наблюдался прогрессирующий волчаночный нефрит, более чем у половины — нефротический синдром, церебропатия, у трети больных на фоне криоглобулинемии наблюдался распространенный генерализованный васкулит кожи и слизистых оболочек. Высокая клиническая активность сопровождалась значительным повышением уровня антител к ДНК, ЦИК и гипокомплементемией.

Особо следует подчеркнуть, что у половины больных этой группы стандартная терапия, включавшая в себя массивные дозы кортикостероидов и иммунодепрессантов, была неэффективной, а почти трети пациентов адекватная терапия вообще не проводилась.

Многолетнее наблюдение за этой группой больных по окончании 12-месячной СИТ позволило сделать заключение о ее высокой эффективности. Среди этих пациентов 5-летняя выживаемость составила 81%. Наиболее показательными оказались результаты применения СИТ в группе из 12 подростков, у которых течение волчанки, как правило, приобретает фатальный характер. За весь период наблюдения состояние, близкое к клинико-лабораторной ремиссии, было отмечено у 8 из 12 больных, у 2 пациентов эпизодически наблюдались кратковременные обострения СКВ. Ежедневная доза преднизолона составляла от 2,5 до 15 мг, у одной пациентки кортикостероиды были полностью отменены. Большинству больных удалось вернуться к нормальной жизни, учебе, посильной работе, некоторые пациентки вышли замуж и имеют здоровых детей.

Таким образом, программа синхронной интенсивной многомесячной терапии оказывает значительное влияние на клинико-лабораторные проявления и существенно улучшает жизненный и социальный прогноз у больных СКВ с прогностически неблагоприятным вариантом течения. Синхронное назначение ПФ и внутривенное введение ударных доз МП и ЦФ могут использоваться по жизненным показаниям в случаях так называемого волчаночного криза — при тромбоцитопенической пурпуре, церебральной коме, развитии тромбозов, инфарктов и инсультов у больных с антифосфолипидным синдромом и геморрагическим пневмонитом. В этих ситуациях проведение СИТ обычно ограничивается 3-4 последовательными процедурами — вплоть до купирования ургентной ситуации. В случаях с заведомо неблагоприятным долгосрочным жизненным прогнозом — прогрессирующий гломерулонефрит или поражение ЦНС, язвенно-некротический васкулит, острое начало болезни у подростка — требуется проведение длительных программ СИТ.

Нам представляется, что возможности программной СИТ далеко не исчерпаны. Перспективным может оказаться добавление в схему внутривенного иммуноглобулина, моноклональных антител и интерферонов, применение которых способно блокировать образование аутоантител и патологических ЦИК. Весьма актуальным остается индивидуальный подбор программы с более частым (ежемесячным, еженедельным) назначением плазмафереза и ПТ. Особенно важным аспектом, обеспечивающим возможность проведения более длительных и полноценных курсов экстракорпоральных процедур, является внедрение новых технологий обработки плазмы, таких, как каскадная фильтрация и иммуносорбция, применение которых позволяет сводить к минимуму потерю альбумина и селективно удалять из циркуляции патологические аутоантитела и иммунные комплексы.

Н.С. Подчерняева
Программа лечения клинических вариантов системной красной волчанки у детей

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Системная красная волчанка (СКВ) — одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний из группы диффузных болезней соединительной ткани, при котором вследствие образования широкого спектра аутоантител к клеткам и их компонентам и развития иммунного воспаления поражаются многие системы и органы.

Цель лечения больных с СКВ заключается в подавлении активности воспалительного процесса, индукции и поддержании клинико-лабораторной ремиссии, предупреждении рецидивов. Конечным итогом терапии должно быть улучшение качества жизни больного и прогноза заболевания.

Основные принципы лечения детей с СКВ следующие:

1) индивидуальный подход при выборе наиболее рациональной схемы лечения с учетом клинических проявлений, степени активности и характера течения заболевания, а также конституциональных особенностей и ответа организма ребенка на лечение;

2) соблюдение последовательности применения всех компонентов выбранной для лечения терапевтической схемы (программы);

3) своевременный переход от интенсивной к поддерживающей иммуносупрессивной терапии;

4) постоянный контроль за эффективностью и безопасностью проводимой терапии;

5) длительность и непрерывность лечения;

Предлагаемая программа — результат обобщения многолетнего опыта лечения более 600 больных в возрасте от 4 до 15 лет с различными клиническими вариантами СКВ, наблюдавшихся в специализиро ванном отделении клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова за период с 1961 по 1999 г.

Этиология СКВ окончательно не установлена, поэтому терапия должна быть в первую очередь патогенетической.

Основные группы препаратов и методы патогенетической терапии СКВ

Глюкокортикостероиды (ГКС; преднизолон, метипред) остаются препаратами первого ряда, используемыми при СКВ. Дозу препарата и способ его введения определяют в зависимости от тяжести состояния больного, ведущих клинических синдромов и активности заболевания. При низкой (I степень) активности процесса доза преднизолона для перорального применения составляет 0,3—0,5 мг/кг/сут; при умеренной (II степень) — 0,7—1 мг/кг/сут; при высокой (III степень) активности и во время кризов — 1—1,5 мг/кг/сут (но не более 65—70 мг/сут).

Лечение с применением максимальной подавляющей дозы преднизолона продолжают в течение 4— 8 нед, при снижении активности заболевания ее постепенно уменьшают вначале на 5 мг, затем на 2,5 мг в неделю, а в последующем на 2,5 мг в 2—4 нед, так чтобы через 6—9 мес от начала лечения снизить дозу до поддерживающей, которую определяют индивидуально. В первые 2—3 года после начала болезни поддерживающая доза преднизолона не должна составлять менее 12,5—15 мг/сут.

При необходимости более активного лечения, например при тяжелом полиорганном поражении или волчаночном кризе, применяют пульс-терапию (ПТ) — внутривенное введение больших доз метилпред низолона (МП) из расчета 10—15 мг/кг/сут (но не более 1000 мг/сут) обычно в течение 3 дней.

Побочные эффекты ГКС: ожирение, образование striae atrophicae, развитие артериальной гипертонии, остеопороза, гиперлипидемии, пептических язв, задержка роста, катаракта, нарушение толерантности к глюкозе.

Цитотоксические иммунодепрессанты (ЦИ). В целях более быстрого достижения лечебного эффекта и с учетом тяжести побочных проявлений применения ГКС в лечении СКВ у детей широко используют ЦИ. Показания к их назначению следующие: 1) высокая или кризовая активность СКВ; 2) наличие выраженного нефрита; 3) тяжелое поражение ЦНС; 4) отсутствие явного эффекта от предшествующей терапии; 5) необходимость уменьшить дозу ГКС или невозможность ее повысить из-за побочного действия препаратов данного класса; 6) нестойкость ремиссии и частые рецидивы заболевания.

Препаратом выбора для лечения волчаночного нефрита и тяжелых полиорганных форм СКВ является циклофосфамид (ЦФ), а методом его введения — пульс-терапия, позволяющая уменьшить частоту осложнений по сравнению с ежедневным пероральным приемом препаратов.

При интермиттирующей пульс-терапии (ИПТ) ЦФ сверхвысокие дозы препарата вводят внутривен но периодически. ЦФ в дозе 15—20 мг/кг (но не более 1000 мг) вводят вначале 1 раз в месяц в течение 6—12 мес до достижения ремиссии, а затем 1 раз в 3 мес еще в течение 6—12 мес. В течение первого месяца лечения предпочтительно вводить ЦФ дробно (1 раз в 2 нед или 1 раз в неделю), разделяя указанные дозы на 2—4 приема. При нарушении функции почек дозу препарата необходимо уменьшить. Общая продолжительность ИПТ ЦФ должна составлять не менее 18 мес.

Побочные эффекты ЦФ: лейкопения, тромбоцитопения, алопеция, диспептические проявления (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), развитие инфекционных осложнений, редко — геморрагический цистит.

Ввиду того, что влияние ЦФ и ГКС на механизмы иммунного воспаления различно, на начальном этапе лечения (в течение 1—1,5 мес) патогенетически оправдана комбинация пульс-тера пии ЦФ с пульс-терапией МП, а в последующем — длительное использование монотерапии ЦФ в сочетании с ежедневной базисной терапией ГКС. Пульс-терапия ЦФ и МП позволяет добиться значительного улучшения или ремиссии в более короткие сроки при одновременном использовании относительно меньших доз преднизолона, принимаемого перорально.

При наиболее тяжелых вариантах СКВ, осложняющихся развитием волчаночного криза (почечного или полиорганного), или резистентности к традиционной терапии, в схемы лечения включают плазмаферез (ПФ), синхронизируя его проведение с пульс-терапией ЦФ. Применение ПФ направлено на удаление из крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), криопреципитинов, различных антител, медиаторов воспаления, продуктов метаболизма и др. При плазмаферезе активируется эндогенный фагоцитоз ЦИК, в результате чего уменьшается выраженность поражений различных органов, повышается чувствительность рецепторов клеток к воздействию иммунодепрессантов.

Схема синхронной терапии — одновременного применения ПФ и пульс-терапии ЦФ (или ЦФ и МП) љ— состоит из трех сеансов ПФ (забор крови из общего расчета 10—15 мл/кг), осуществляемых в 1-й, 2-й и 3-й дни лечения; через 6 ч после третьего сеанса ПФ проводят пульс-терапию ЦФ (или ЦФ и МП), которую повторяют в 4-й и 5-й дни лечения. Доза ЦФ должна составлять 10—12 мг/кг массы тела больного (при уровне креатинина более 0,400 ммоль/л дозу ЦФ следует уменьшать вдвое).

Азатиоприн менее эффективен при лечении волчаночного нефрита, его используют при выраженном и распространенном поражении кожи, а также для снижения дозы ГКС. Азатиоприн назначают перорально в дозе 2,0 мг/кг/сут в течение 1,5—2 мес, а затем дозу уменьшают до поддерживающей 0,5—1 мг/кг/сут), которую при хорошей переносимости препарата рекомендуется принимать в течение многих месяцев.

Побочные эффекты азатиоприна: лейкопения, диспептические проявления, развитие инфекционных осложнений.

Препараты группы аминохинолинов (плаквенил, делагил) применяют при хронической СКВ с низкой активностью или при снижении доз ГКС для поддержания ремиссии. Плаквенил назначают в дозе 0,1—0,4 г/сут, а делагил — в дозе 0,125—0,25 г/сут в течение длительного времени.

Побочные эффекты: диспептические проявления, высыпания на коже, офтальмологические осложнения, нарушение пигментации кожи, волос и ногтей, редко лейкопения.

Антикоагулянты и антиагреганты широко используют при лечении волчаночного нефрита и СКВ с проявлениями тромботической ангиопатии. При нефрите лечение проводят вначале гепарином (в дозе 200—300 ЕД/кг в сутки и более под контролем показателей коагулограммы и времени свертывания крови) в течение 4—6 нед, а затем антикоагулянтами непрямого действия (синкумар, фенилин).

Для профилактики тромбозов назначают антикоагулянты непрямого действия или антиагреганты (курантил в дозе 75—200 мг/сут, аспирин в дозе 50—100 мг/сут).

Иммуноглобулины для внутривенного применения (ИГВВ; ИмБИО, пентаглобин, интраглобин, биавен) показаны при высокой активности и во время кризов (в частности при гематологических кризах) и/или возникновении инфекционных осложнений. ИГВВ назначают в курсовой дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела. Эту дозу вводят в 2—3 приема в течение 2—3 последовательных дней или через день, в дальнейшем — по показаниям ежемесячно в меньшей дозе.

Схемы лечения при различных клинических вариантах СКВ

СКВ отличается чрезвычайным многообразием клинических проявлений и вариабельностью характера течения и может быть представлена как одним доминирующим синдромом, так и поражениями многих органов (так называемые полиорганные варианты).

Преимущественно кожный вариант хронического течения и низкой активности СКВ: преднизолон в небольших дозах в сочетании с препаратами группы аминохинолинов.

Преимущественно суставной и кожно-суставной варианты: преднизолон в средних дозах в сочетании с препаратами группы аминохинолинов; при недостаточном эффекте необходимо добавлять азатиоприн.

Хроническая СКВ с ведущим синдромом Рейно: низкие дозы ГКС в комбинации с препаратами группы аминохинолинов, антиагрегантами и вазодилататорами.

Моносиндромный вариант, представленный тромбоцитопенической пурпурой: ГКС в средних и больших дозах, ИГВВ; при тромбоцитопеническом кризе — пульс-терапия МП; при резистентности к стероидам — ИПТ ЦФ.

Полиорганные варианты без поражения почек или ЦНС: ГКС в больших дозах.

Полиорганные варианты с поражением ЦНС: ГКС в больших дозах в комбинации с ИПТ ЦФ:

Волчаночный нефрит выраженной формы: применяют 4-компонентную схему (пероральный прием ГКС; интермиттирующая пульс-терапия ЦФ; гепарин; антиагреганты).

Волчаночный криз (моно- или полиорганный): большие дозы ГКС, одновременное применение ПФ с пульс-терапией ЦФ и МП (в дальнейшем — пульс-терапия ЦФ в интермиттирующем режиме), ИГВВ, антикоагулянты и антиагреганты (исключение составляет гематологический криз, при котором проведение ПФ сопряжено с возможным развитием осложнений).

Вариант СКВ с тромботической ангиопатией: средние дозы ГКС в сочетании с длительной антикоагулянтной и антиагрегантной терапией, при высокой активности заболевания — с цитостатическими иммунодепрессантами.

Наряду с базисной терапией при лечении СКВ по показаниям используют антибиотики, гипотензивные средства, диуретики, а также препараты, назначаемые для профилактики и лечения остеопороза.

Лечение больных СКВ представляет собой сложную задачу и предполагает наличие у врача определенных знаний и опыта, позволяющих добиться эффекта и избежать развития тяжелых осложнений. Современные методы терапии способствуют достижению ремиссии СКВ у большинства больных и обеспечению достаточно высокого качества жизни.

Автореферат диссертации по медицине на тему Интенсивная терапия легочных осложнений на основе активной детоксикации у больных системной красной волчанкой

На правах рукописи

Садчикова Галина Дмитриевна

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЛЁГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ НА ОСНОВЕ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

34.00.37- анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете Кафедра скорой и неотложной медицинской помощи с курсом анестезиологии-реаниматологии ФПК ППС

Доктор медицинских наук, профессор Д.В. Садчиков Научный кон су л ьтант:

Доктор медицинских наук, профессор Т.М. Ненашева Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М.М. Кириллов Доктор медициною« наук, профессор А.Т. Староверов Ведущая организация

Научно-исседовательский институт общей реаниматологии Российской Академии Медицинских Наук

Защита состоится 2002 года в на

заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете по адресу: г.Саратов, Театральная площадь, 5.

С диссертацией ; можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Лёгочные осложнения при системной красной волчанке, их частота, формы и клиническая характеристика.

1.2. Состояние газообменной функции лёгких у больных системной красной волчанкой.

1.3. Метаболические функции лёгких и некоторые аспекты взаимосвязи их нарушений с эндогенной интоксикацией у больных системной красной волчанкой.

1.4. Интенсивная терапия лёгочных осложнений у больных системной красной волчанкой.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. СТРУКТУРА ЛЁГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ

СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ.

ГЛАВА IV. СОСТОЯНИЕ СЕРОТОНИНИНАКТИВИРУЮЩЕЙ И

ГАЗООБМЕННОЙ ФУНКЦИЙ ЛЁГКИХ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ

ГЛАВА V. АКТИВНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ КАК МЕТОД

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЛЁГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Садчикова, Галина Дмитриевна, автореферат

Одним из классических представителей СЗСТ является СКВ -аутоиммунное заболевание с неясной этиологией, в основе патогенеза которого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоантител к собственным тканям и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы (Насонова В.А., 1997; 1980; Иванова М М., 1994; Avrameas S , 1995; Hermann М et al, 2000; Liossis S N.С. et al., 2000, Robertson С А , Vyse T J , 2000)

Проблеме лёгочных осложнений у больных СКВ уделяется недостаточно внимания, хотя, ещё Е М. Тареевым (1980) было отмечено, что присоединение лёгочных проявлений СКВ в той или иной клинической форме приводит к ухудшению состояния больных и отрицательно сказывается на прогнозе СКВ.

Лёгочные осложнения иногда имеют большее значение, чем волчаночный эндокардит или нефрит.

Таким образом, разноплановость в подходах к этому вопросу обуславливает отсутствие единой терминологии и систематизации лёгочных осложнений.

Лёгочные осложнения у больных СКВ рассматриваются с позиций клинико-рентгенологических характеристик, которые часто замаскированы, что приводит к ошибочной диагностике и неправильному выбору лечения.

Немногочисленные работы посвящены изучению газообмена при СКВ, в основном вентиляционной функции Отмечается, что при СКВ нарушается альвеолярная вентиляция, развивается гипоксия, нарушается кислотно-основное равновесие, диффузионная способность лёгких и увеличивается процент шунтируемой крови, что наиболее выражено при умеренной и высокой активности волчаночного процесса Однако, вентиляционно-перфузионным отношениям и их связи с активностью волчаночного процесса посвящены единичные работы (Халфиева Г М , 1976; Радькова РВ, 1980; 1983; Когут М.Д., 1982; Сичинава ИВ, 1991; РоПе Б еГ а1, 1999)

Метаболические функции лёгких у больных СКВ остаются мало изученными. В повседневной практике их оценке не придаётся должного значения. В частности, не учитывается влияние доз глюкокортикоидов и цитостатических иммунодепрессантов на состояние метаболических лёгочных функций Хотя, для клинициста имеет значение оценка влияния их нарушений на правое сердце и гемодинамику, степень эндотоксикоза, показатели нормального физиологического равновесия в функциональной системе дыхания Без этого вряд ли возможно достижение успеха в лечении рассматриваемой категории больных

ЗнльбсрА П , 1996; 1999). Одним из биологически активных веществ, наиболее интенсивно инактивирующихся в лёгочной ткани, является серотонин (Дубилей П В и др., 1987; Малахова М.Я., 1999). Встречаются единичные работы по изучению обмена серотонина у больных ревматизмом (Клячкина ИЛ, 1979), роли серотонина в патогенезе синдрома Рейно при СКВ (Аршинов В Н., 1980), определению антител к серотонину у больных СКВ (Мягкова М.А. и соавт., 1998). Именно диффузное поражение лёгких вызывает нарушение инактивации серотонина, а неадекватный кровоток и газообмен способствуют этому процессу (Дубилей П.Ф., Уразаева З.В., Хамитов Х.С., 1987; Оои^ АУ, Ь^оНЬ Б.Т, Ма 2000) Серотонин, являясь биогенным амином с многофакторным действием, участвует в биохимических реакциях и физиологических процессах, гуморальной регуляции организма, аутоиммунном процессе (Йегер Л, 1990) Более 97% связанного и свободного пулов серотонина инактивируется лёгкими (Зильбер А.П., 1996). Поэтому, выбор серотонина как маркёра адекватности барьерной функции лёгких не случаен. Состояние серотонининактивирующей функции лёгких, в совокупности с оценкой состояния внутрилёгочного сосудистого шунта, вентиляционно-перфузионных отношений, являются критерием, отражающим степень страдания лёгких

До настоящего времени, в исследованиях газообмена и серотонина у больных СКВ все показатели анализировались в капиллярной крови. В то же время, известно, что при анализе капиллярной крови мы получаем лишь ориентировочную информацию По результатам анализов капиллярной крови можно судить о направленности отклонений, но невозможно установить их причину (Золотокрылина Е С , 1998, Моран Р , 1998) Поэтому, биохимические исследования необходимые для решения поставленной цели проводились в артериальной и смешанной венозной крови.

Тактика лечения больных СКВ претерпела значительные изменения: от монотерапии преднизолоном до комплексных программ, включающих внутривенное введение метилпреднизолона и циклофосфамида в сочетании с экстракорпоральными методами детоксикации (Иванова М.М., 2001; Trainor А.Е. et al., 2000; Ruizizastorza G et al., 2000).

Несмотря на успехи в терапии данной категории больных СКВ, 20-25% из них погибают в первые годы развития болезни (Соловьев С.К. и соавт., 2001).

Всё большее значение придаётся возможностям метода иммуномодуляции, а также терапии на уровне моноклональных антител, генетической коррекции, клеточной трансплантации (Насонов Е Л., 1999; 2001; Jantunen Е., Mylly Kandasluosujarvi R , 2000; Marmont A.M., 2000; Ordisros J et al., 2000; Moore A D et al, 2000; Ruizizastorza G., Khamashtha MA, Hughes G R V , 2000). Ha данном этапе представляется целесообразным разработка метода профилактики и интенсивной терапии лёгочных осложнений у больных СКВ на основе комплексного подхода к лёгочным функциям и оценке их участия в эндотоксикозе

Таким образом, немногочисленные и разноречивые данные по вопросу клинической оценки и коррекции лёгочных осложнений СКВ определили цель нашего исследования Представляется необходимым рассмотреть эту проблему у больных СКВ с позиций комплексного изучения газообменной и метаболической лёгочных функций, в частности серотонининактивирующей функции, внутрилёгочного сосудистого шунта и вентиляционно-перфузионных отношений, как интегральных показателей газообменной функции лёгких. Это послужит дальнейшему совершенствованию методов интенсивной терапии лёгочных осложнений у больных СКВ.

Разработать методику интенсивной терапии лёгочных осложнений системной красной волчанки на основе активной детоксикации, путём комплексной оценки нарушений газообменной и серотонининактивирующей функций лёгких

1 Изучить частоту и формы лёгочных осложнений у больных СКВ в зависимости от степени активности и характера течения основного заболевания

2 Оценить вентиляционно-перфузионные отношения и рассчи"ать внутрилёгочный сосудистый шунт у больных с различной активностью и характером течения СКВ

3. Определить состояние серотонининактивирующей функции лёгких, степень эндотоксикоза в зависимости от характера течения и степени активности СКВ.

4. Изучить влияние плазмафереза в комплексе с энтеросорбцией на указанные звенья газообмена и серотонининактвирующую функцию лёгких, а также на степень эндотоксикоза в целом

5. Разработать и обосновать методику интенсивной терапии лёгочных осложнений на основе активной детоксикации. организма больных СКВ.

В данной работе впервые осуществлён комплексный подход к оценке лёгочных осложнений у больных с различным характером течения и степенью активности СКВ. Проведён анализ частоты и форм лёгочных осложнений у больных с различным характером течения и степенью активности СКВ.

Изучены не только клинико-инструментальные данные, но и показатели газообменной функции лёгких, в частности вентиляционно-перфузионных отношений, внутрилёгочного сосудистого шунта. Дана оценка состояния серотонининактивирующей функции лёгких в зависимости от характера течения и степени активности заболевания, в совокупности с оценкой тяжести эндотоксикоза. Рассмотрена возможность комплексного подхода к диагностике лёгочных осложнений СКВ, что позволяет своевременно начать терапию.

Исследованы возможности плазмафереза и энтеросорбции в коррекции нарушения серотонининактивирующей функции лёгких, эндогенной интоксикации у больных СКВ с лёгочными осложнениями. Разработана методика интенсивной терапии лёгочных осложнений СКВ путём комплексной, активной коррекции эндогенной интоксикации

Полученные данные необходимы для уточнения патогенеза лёгочных осложнений у больных с различным характером течения и степенью активности СКВ Разносторонняя оценка лёгочных осложнений СКВ на основе изучения серотонининактивирующей функции лёгких, внтурилёгочного сосудистого шунта и вентиляционно-перфузионных отношений, будет способствовать их своевременной диагностике и адекватной терапии Разработка патогенетически обоснованной интенсивной терапии лёгочных осложнений у больных системной красной волчанкой на основе оценки метаболических и газообменных лёгочных функций путём коррекции эндотоксикоза позволит снизить частоту осложнений и улучшить исходы терапии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

По результатам диссертации в периодической научной печати и материалах съездов опубликовано 8 работ, из них 2 в центральных периодических изданиях. Выдано 1 удостоверение на рационализаторское предложение. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре скорой и неотложной медицинской помощи с курсом анестезиологии-реаниматологии ФПК ППС Разработанные методы оценки состояния лёгких и лечения лёгочных осложнений у больных СКВ внедрены в практику лечебной работы Областной Клинической Больницы г Саратова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Частота и формы лёгочных осложнений СКВ зависят от характера течения и степени активности заболевания

2. При присоединении лёгочных осложнений СКВ растёт внутрилёгочный сосудистый шунт и степень разобщения вентиляционно-перфузионных отношений, что наиболее выражено при остром течении заболевания и увеличении степени активности процесса

3. Лёгочные осложнения сопровождаются нарушением способности лёгких к инактивации серотонина, что усиливается с увеличением степени активности СКВ

4 У больных СКВ наряду с нарушением газообменной и серотонининактивирующей функций лёгких растёт степень эндогенной интоксикации

5 Сочетанное применение плазмафереза и энтеросорбции в комплексной терапии лёгочных осложнений при СКВ способствует уменьшению клинико-лабораторных проявлений заболевания, снижению покзателей эндогенной интоксикации, улучшению способности лёгких к инактивации биологически активных веществ, в частности серотонина, что оказывает положительный эффект на газообмен, проявляющийся в снижении внутрилёгочного сосудистого шунтирования, нормализации вентиляционно-перфузионных отношений.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации доложены на Ш Всероссийском съезде ревматологов, Рязань, 2001 год Обсуждались на межкафедральной конференции кафедр скорой и неотложной медицинской помощи с курсом анестезиологии-реаниматологии ФПК ГТП С, госпитальной терапии педиатрического факультета, госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ, терапии усовершенствования врачей Саратовского Военно-Медицинского Института от 18.01 2002 года

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Материал изложен на 135 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, результатов собственного исследования и его обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 124 отечественных и 103 зарубежных источника. Кроме этого, имеется приложение, включающее карту индивидуального обследования больного коллагенозом Работа содержит 17 таблиц и 7 рисунков

Читайте также: