Острые респираторные инфекции у детей лекция
ЛЕКЦИЯ № 14. Острые респираторные заболевания. Грипп. Парагрипп. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение
1. Острые респираторные заболевания
Острые респираторные заболевания (ОРЗ, острые респираторно-вирусные инфекции, ОРВИ) широко распространены, характеризуются общей интоксикацией и преимущественным поражением слизистых оболочек дыхательных путей. Относятся к антропонозным инфекциям с воздушно-капельным механизмом передачи. Чаще болеют дети. Встречаются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек.
Этиология. ОРЗ вызываются:
1) вирусами гриппа различных антигенных типов и вариантов;
2) вирусами парагриппа – четыре типа;
3) аденовирусами – тридцать два типа;
4) реовирусами – три типа;
5) риновирусами – свыше ста типов;
6) коронавирусами – четыре типа;
7) респираторно-синцитиальным вирусом;
8) энтеровирусами – около семидесяти типов;
9) вирусом простого герпеса.
Основными бактериальными возбудителями ОРЗ являются условно-патогенные пневмотропные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, микоплазмы, хламидии и др.).
Патогенез. Входные ворота инфекции – различные отделы респираторного тракта, где и возникают воспалительные изменения.
Дифференциальная диагностика случаев ОРЗ трудна, по-этому в работе практического врача этиологическая характе-ристика заболевания часто остается нераскрытой. Во время эпидемических вспышек характерная клиническая картина позволяет предположить наличие болезни. Подтверждением диагноза является увеличение титра специфических антител в парных сыворотках. Первая сыворотка берется до 6-го дня болезни, вторая – через 10—14 дней.
Диагноз подтверждается нарастанием титров в 4 раза и больше. Используют РСК и РТГА. Обнаружение возбудителей при помощи иммунофлюоресцентного метода является быстрым методом расшифровки этиологии заболеваний. Сходные клинические проявления перенесенных заболеваний оставляют после себя лишь типоспецифический иммунитет. Из-за этого один и тот же человек может переносить ОРЗ 5—7 раз в течение года. Особенно часто это наблюдается в детских коллективах.
Лечение. При неосложненных ОРЗ больных лечат в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами болезни, а также лица из организованных коллективов. Антибактериальные препараты назначают лишь при присоединении бактериальной инфекции и наличии микробных осложнений (отитов, пневмоний, синуситов и др.). Во время лихорадочного периода больной должен соблюдать постельный режим. Назначают витаминотерапию (витамин С – до 300 мг). Для уменьшения кашля используют паровые ингаляции, отхаркивающие средства. При выраженном рините в нос закапывают галазолин, нафтизин, санорин и др. В случае необходимости назначают другие симптоматические средства. Можно использовать антигриппин, представляющий собой комплекс симптоматических препаратов. При тяжелых формах болезни возможно введение в первые дни болезни нормального человеческого иммуноглобулина (гамма-глобулина) по 6 мл м/в. При развитии синдрома ложного крупа у детей необходимо увлажнять воздух в помещении (развешивать мокрые простыни, ставить посуду с теплой водой), накладывать теплые или горячие компрессы на область шеи.
Прогноз благоприятный. Средняя продолжительность нетрудоспособности – 5—7 дней.
Профилактика. Изоляция больного от окружающих, выделение индивидуальной посуды, которую следует продезинфицировать. Мероприятия в очагах инфекции такие же, как при гриппе. К профилактическим мерам относятся также закаливание, общеукрепляющие процедуры, полноценный летний отдых, здоровый образ жизни (соблюдение режима дня, регулярные прогулки, соответствующий возрасту сон, употребление свежих фруктов, чеснока и лука).
Грипп – антропонозное заболевание вирусной природы. Характеризуется острым началом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и поражением респираторного тракта, передается воздушно-капельным путем.
Этиология. Возбудители гриппа – РНК-содержащие вирусы, которые относят к семейству ортомиксовирусов, которые вклю-чают род вирусов гриппа А, род вируса гриппа В и С. Вирусы гриппа рода А подразделяются на многие серотипы. Постоянно возникают новые антигенные варианты. Вирус гриппа имеет сферическую оболочку, покрытую шипиками, образованными двумя гликопротеинами: нейраминидазой, представляющей собой белковый энзим, способствующий проникновению вируса в клетку хозяина, и гемагглютинином – белком. Вирус гриппа быстро погибает при нагревании, высушивании и под влиянием различных дезинфицирующих агентов.
Патогенез. Воротами инфекции являются верхние отделы рес-пираторного тракта. Вирус гриппа избирательно поражает цилиндрический эпителий дыхательного тракта, в особенности трахеи. Размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вызывает их дегенеративные изменения, используя содержимое эпителиальных клеток для построения новых вирусных частиц. Также выход зрелых вирусных частиц сопровождается гибелью эпителиальных клеток, а некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера приводит к вирусемии. Токсины вируса одновременно с продуктами распада эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую, нервную и другие системы организма. К поражению различных органов и систем при гриппе зачастую приводят циркуляторные расстройства, которые являются следствием нарушений тонуса, эластичности и проницаемости со-судистой стенки. Повышение проницаемости стенок сосудов приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению геморрагий (кровохаркания, носовых кровотечений, геморрагической пневмонии). Грипп способствует снижению иммунологической реактивности. Это приводит к обострению различных хронических заболеваний – ревматизма, хронической пневмонии, пиелита, холецистита, дизентерии, токсоплазмоза, а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Вирус сохраняется в организме больного на протяжении 3—5 дней от начала заболевания, а при осложнении пневмонией – до 10—14 дней.
Эпидемиология. Заболевание встречается повсеместно. Резервуаром инфекции является больной человек, который опасен для окружающих начиная с конца инкубационного периода и весь лихорадочный период. Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч. Путь передачи – воздушно-капельный. Восприимчивость к гриппу – всеобщая. После перенесенной инфекции формируется типоспецифический иммунитет. Классификация: типичное течение и атипичное течение; по тяжести течения: легкая, среднетяжелая, тяжелая формы.
Клиника. Типичный грипп начинается остро, нередко с озноба или познабливания, быстро повышается температура тела, и уже в первые сутки лихорадка достигает максимального уровня (38—40 °С). Появляются признаки общей интоксикации (слабость, адинамия, потливость, боль в мышцах, сильная головная боль, боль в глазах) и симптомы поражения дыхательных путей (сухой кашель, першение в горле, саднение за грудиной, осиплость голоса). При обследовании отмечаются гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, повышенная потливость, брадикардия, снижение АД. Выявляется поражение верхних дыхательных путей в виде ринита, фарингита, ларингита, трахеита. Чаще поражается трахея, тогда как ринит может отсутствовать. Характерны гиперемия и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Язык обложен, может наблюдаться кратковременный жидкий стул. Осложнения со стороны ЦНС выражаются в виде менингизма и энцефалопатии. Характерны лейкопения, нейтропения, СОЭ в обычных случаях не повышена. Легкие формы гриппа иногда могут протекать без повышения температуры (афебрильная форма гриппа). Осложнения связаны с присоединением бактериальной флоры (пневмонии, фронтиты, гаймориты, отиты, синуситы, токсические миокардиты).
Диагностика. Во время эпидемии гриппа диагностика не представляет трудностей. В межэпидемическое время это заболевание встречается редко и протекает в виде легких и стертых форм. В этих случаях грипп трудно отличить от ОРЗ другой этиологии. Для подтверждения диагноза гриппа используют обнаружение вируса в материале из зева и носа, а также выявление нарастания титра специфических антител при исследовании парных сывороток: первая сыворотка берется до 6-го дня заболевания, вторая через 10—14 дней. Диагностическим является нарастание титров антител в 4 раза и более.
Лечение. Больных гриппом лечат в домашних условиях. На стационарное лечение направляются больные с тяжелыми формами гриппа, с осложнениями и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также по эпидемилогическим показаниям (из общежитий, интернатов и др.). Лечащихся на дому помещают в отдельную комнату или изолируют от окружающих посредством ширмы. Для них выделяют отдельную посуду, которая обеззараживается посредством крутого кипятка. Лица, ухаживающие за больным, должны носить четырехслойную маску из марли и менять ее каждые 4 ч. Во время лихорадочного периода больному рекомендуют постельный режим, обильное щелочное питье. Для профилактики осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходимо включать в рацион зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины, цитрусовые, а также витамины группы Р (рутин) в сочетании с 500 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Эффективным средством является противогриппозный донорский гамма-глобулин, который применяют при тяжелых формах гриппа в самые ранние сроки (взрослым по 6 мл, детям по 0,15—0,2 мл/кг). Можно использовать нормальный человеческий иммуноглобулин, который вводят в/м в тех же дозах. Антибактериальная терапия показана лишь при осложнениях. Чаще используют синтетические пенициллины и препараты широкого спектра действия. Широко используют патогенетические и симптоматические препараты. Для уменьшения головной и мышечных болей применяют анальгетики и др. Терапевтическое действие оказывают антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) для снятия сенсибилизации. Для улучшения дренажной функции бронхов применяют щелочные ингаляции, отхаркивающие средства и бронходилататоры. При симптомах ринита местно используют нафтизин, галазолин, санорин и др. Реконвалесцентам назначают банки, горчичники. При крайне тяжелых, гипертоксических формах гриппа (с температурой выше 40 °С, одышкой, цианозом, резкой тахикардией, снижением АД) больных лечат в палатах интенсивной терапии с проведением дезинтоксикационной терапии. Этим больным в/м вводят противогриппозный иммуноглобулин (6—12 мл), назначают антибиотики широкого спектра действия (оксациллин, метициллин, цепорин по 1 г 4 раза в сутки). Вводят 2 раза в сутки в/в смесь, содержащую 200—300 мл гемодеза или 40%-ного раствора глюкозы, 0,25—0,5 мл 0,05%-ного раствора строфантина, 2 мл 1%-ного раствора лазикса, 250—300 мг преднизолона, 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина, 10 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10%-ного раствора хлорида кальция, 400 мл реополиглюкина, 10 000—20 000 ЕД контрикала. При учащении дыхания (свыше 40 дыхательных движений в 1 мин), нарушениях ритма дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.
Прогноз. При гриппе без осложнений трудоспособность восстанавливается через 7—10 дней, при присоединении осложнений – не ранее 3—4 недель. Прогноз в отношении жизни благоприятный, тяжелые формы с энцефалопатией или отеком легких встречаются крайне редко, больные при этом (обычно во время эпидемий) госпитализируются.
Профилактика гриппа проводится с помощью специфиче-ской вакцинопрофилактики. Используется вакцинация живой (ин-траназально) или инактивированными (внутрикожно и под кожу) вакцинами. Прививка должна предшествовать началу эпидемии гриппа, поскольку вакцины создаются с учетом циркулирующих вирусов гриппа в данный сезон. Применяются специальные вакцины для детей разных возрастных групп, взрослых и пожилых людей. Иногда реакция на вакцину бывает в виде кратковременного недомогания, субфебрилитета. Она протекает значительно легче болезни, и бояться ее не следует. Формирование иммунитета происходит только против гриппа, поэтому ребенок, которому сделали прививку, вполне может заболеть другим вирусным заболеванием. Всех заболевших гриппом следует изолировать от здоровых, проветривать помещение, где находится больной, регулярно проводить влажную уборку. Всем, кто находится в контакте с больным гриппом, в течение недели рекомендуется закапывать в нос интерферон, можно давать афлубин, аскорбиновую кислоту или дибазол. Взрослым рекомендуется принимать ремантадин в соответствующих дозировках. Детям старше 1 года можно назначать альгирем. Для профилактики гриппа А можно использовать ремантадин, который дают в течение всей эпидемической вспышки. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию (посуду обдают крутым кипятком, белье кипятят). Изолируют больного от окружающих, выделяют индивидуальную посуду, которую следует ошпаривать кипятком.
Парагрипп – это заболевание респираторного тракта, характеризующееся умеренной интоксикацией с преимущественным поражением слизистых оболочек носа и гортани.
Этиология. Вирусы относятся к семейству парамиксовирусов. От вирусов гриппа их отличает стабильность антигенной структуры и отсутствие видимой изменчивости генома вириона.
Эпидемиология. Наибольшая заболеваемость регистрируется у детей первых 2 лет жизни, что можно объяснить узким просветом гортани, рыхлостью подслизистого слоя в подсвязочном пространстве, дети старше 7 лет болеют парагриппом редко. К факторам, предрасполагающим к развитию синдрома крупа, можно отнести лимфатико-гипопластический диатез. Источник инфекции – больной человек, который опасен в течение всего пе-риода болезни (до 10 дней). Путь передачи – воздушно-капельный. Инкубационный период – от 2 до 7 дней.
Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки носа, глотки, гортани, где возникают воспалительные изменения. Вирус репродуцируется в клетках эпителия дыхательных путей, разрушая при этом клетки. Вирусы и продукты распада эпителиальных клеток частично проникают в кровь, что способствует развитию лихорадки и интоксикации.
Дети беспокойны, мечутся, испытывают чувство страха. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Стеноз гортани IV степени (асфиксия) проявляется тяжелым состоянием больного, кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные. Дыхание частое, поверхностное, периодически с глубокими вдохами, апноэ, брадикардия. Сознание отсутствует, может наступить смерть от асфиксии.
Лечение. Этиотропная терапия, седативная терапия, гормональная терапия, десенсибилизирующая терапия, инфузионная терапия, симптоматическая терапия. Проведение ингаляций, физиотерапия. Возможна назотрахеальная интубация.
Инфекционные болезни В.Ф. Учайкин
Кафедра детских инфекций Российского государственного медицинского университета
Инфекционные заболевания респираторного тракта являются самой распространенной инфекционной патологией у детей. У ребенка, находящегося в организованном коллективе, ОРЗ возникают в среднем 8 раз на первом году посещения, 5-6 раз на втором, 3-4 раза на третьем году. У часто болеющих детей острые респираторные заболевания возникают, как правило, ежемесячно. Особенно часто ОРЗ болеют дети в возрасте 1-5 лет, что объясняется утратой материнского и отсутствием приобретенного иммунитета.
Частые ОРЗ способствуют формированию хронической бронхолегочной патологии, гайморита, тонзиллита, отита, благоприятствуют формированию аллергической патологии и задержке психомоторного и физического развития.
Алгоритм лечения ОРЗ у детей
Отбор больных
Лечение по программе протокола необходимо начинать в первые дни заболевания. В него включают больных ОРЗ, диагностированными на основании клинико-эпидемиологических, лабораторных данных, классифицированных по этиологии и по форме тяжести, за исключением больных со стертыми и субклиническими формами. Важно определить, к какой группе инфекции - вирусной, бактериальной или мико-плазменно-хламидийной, относится ОРЗ.
Диагностика
Диагноз ОРЗ ставится на основании характерных клинико-эпидемиологических данных (см. таблицу.). Лабораторное подтверждение желательно, но не обязательно.
Обследование больного ОРЗ
- общий анализ крови и мочи;
- обнаружение специфических антигенов в цилиндрическом эпителии полости носа и ротоглотки методом иммунофлюоресценции;
- при необходимости - биохимия крови, коагулограмма, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, У3И органов брюшной полости, бактериологическое исследование слизи из ротоглотки, крови, мочи и ликвора.
Всем больным ОРЗ, независимо от тяжести болезни, назначают:
- постельный режим до нормализации температуры тела;
- молочно-растительную, обогащенную витаминами диету;
- обильное питье (горячий чай, клюквенный или брусничный морс, щелочные минеральные воды (боржоми с молоком и др.);
- жаропонижающие (парацетамол) в возрастной дозировке;
- мукалтин, корень солодки, настойку алтея и др. (для разжижения и отхождения мокроты);
- пертуссин (при повышенном кашлевом рефлексе); тусупрекс, бронхолитин, или глаувент (при сухом кашле), бромгексин (при влажном кашле и трудно отходящей мокроте); грудной сбор, включающий корень алтея, лист мать-и-мачехи, душицу, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса (при длительно сохраняющемся кашле);
- детям старше 2 лет в первые дни болезни возможно проведение ингаляций с настоями ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек, 1-2% раствора натрия бикарбоната;
- аскорбиновую кислоту, поливитамины;
- антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, задитен и др.).
При вирусных ОРЗ предположительно гриппозной этиологии, протекающих в среднетяжелых и тяжелых формах, назначают ремантадин по 50 мг 2 раза в день детям от 7 до 10 лет и по 50 мг З раза в день детям старше 10 лет или арбидол соответственно по 100 мг 2 раза и 100 мгЗ раза. В особо тяжелых случаях ремантадин можно назначать детям в возрасте 3-7 лет (по 4,5 мг/кг в два приема).
Донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противовирусных антител: детям до 2 лет-1,5 мл; от 2 до 7 лет - 3 мл, старше 7 лет - 4,5-6,0 мл. При гипертоксических формах возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов.
При ОРЗ бактериальной этиологии, протекающей в легкой и среднетяжелой форме, назначают оральный цефалоспориновый антибиотик 1-го поколения цефадроксил (дурацеф) по 30 мг/кг в сутки в 1-2 приема. При тяжелых формах цефалоспорины применяют внутримышечно в виде моно- или комбинированной терапии, например с котримоксазолом (бактримом), комбинированными сульфаниламидными препаратами (лидапримом и др.)
При хламидийной или микоплазменной инфекции назначают рокситромицин (рулид) или азитромицин (сумамед).
Интенсификация этиотропной терапии
При обструктивном синдроме назначают эуфиллин, алупент, беродуал и др.
Лечение больных крупом желательно проводить в специализированном боксированном отделении или специально оборудованной палате.
Часто болеющим детям проводят курс лечения тимогеном или рибомунилом.
Наблюдение и контроль
Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов, этиотропная терапия - до 5-7 дней, синдромальная - до ликвидации жизнеугрожающего синдрома.
Изоляция детей прекращается через 5-7 дней от начала болезни, а посещение организованного коллектива возможно после клинического выздоровления.
Таблица. Клиническая классификация ОРЗ
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
В Российской Федерации ежегодно болеют гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) другой этиологии около 30 млн человек. Масштабы заболеваемости ОРВИ делают актуальным поиск новых способов профилактики и лечения ОРВИ, адекватного контроля эпидемий и пандемий гриппа. Средства этиотропной терапии направлены против возбудителя заболевания, в данном случае против респираторных вирусов. Специфические противовирусные препараты воздействуют непосредственно на возбудителя инфекции, препятствуя его размножению в организме. Один из подходов к терапии ОРВИ и гриппа заключается в применении препаратов, имеющих несколько точек приложения и обладающих комбинированным действием, которые сочетают в себе прямое противовирусное, иммуномодулирующее и симптоматическое действие. В ситуациях с неуточненным возбудителем и лабораторно подтвержденной вирусной микст-инфекцией следует отдавать предпочтение противовирусным препаратам широкого спектра действия. Большое значение в терапии ОРВИ и гриппа имеют препараты, способные оказывать воздействие как на возбудителя инфекции (уточненного или неуточненного), так и на проявления интоксикационно-воспалительного синдрома (лихорадка, озноб, боль, отек, катаральные явления), например препарат Нобазит ® .
Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, ОРВИ, вирус гриппа, профилактика, противовирусные препараты.
Для цитирования: Денисова А.Р., Максимов М.Л. Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, современный взгляд на лечение. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;1(II):99-103.
Acute respiratory viral infections: etiology, diagnosis, modern view of treatment
Denisova A.R. 1 , Maksimov M.L. 2
1 Sechenov University, Moscow
2 Kazan State Medical Academy
Each year about 30 million Russian people suffer from influenza and acute respiratory viral infections (ARVI) of another etiology. That’s why it is necessary to search for the new ways to prevent and treat ARVI and evaluate the efficacy of existing drugs, to study the new combined drugs for the adequate control of epidemics and pandemics of influenza. Means of etiotropic therapy affect the causative agent of the disease, i.e. respiratory viruses. Specific antiviral drugs affect directly on the pathogen, preventing its reproduction
in the body. One of the approaches to the treatment of acute respiratory viral infections and influenza is the use of drugs with several application points and synergistic action. In cases with an unspecified pathogen in a suspected or laboratory-confirmed viral mixed infection, antiviral drugs with a broad spectrum of action should be preferred. Acute respiratory viral infections and influenza can be treated with the use of the drugs that affect both the causative agent of infection (specified or unspecified) and the manifestations
of intoxication-inflammatory syndrome (fever, chills, pain, edema, catarrhal phenomena), for example, the drug Nobazit ® .
Key words: acute respiratory viral infections, ARVI, influenza virus, prevention, antiviral drugs.
For citation: Denisova A.R., Maksimov M.L. Acute respiratory viral infections: etiology, diagnosis, modern view of treatment //
RMJ. Medical Review. 2018. № 1(II). P. 99–103.
Статья посвящена этиологии, диагностике и лечению острых респираторных вирусных инфекций. Рассмотрена возможность применения препарата Нобазит.
Возбудители гриппа — РНК-содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae. Выделяют 3 рода Influenzavirus, каждый из которых включает по одному виду вируса гриппа — А, В и С.
Вирус гриппа А обладает способностью к изменению своей поверхностной структуры посредством изменчивости поверхностных белков гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). В результате могут происходить как точечные изменения в этих белках (дрейф), так и полная замена одного из поверхностных белков на новый (шифт). Это приводит к тому, что наша иммунная система не успевает достаточно быстро адаптироваться к изменчивому вирусу и выработать дифференцированный иммунный ответ. В результате отмечаются высокая восприимчивость, повсеместное распространение, короткие интервалы между эпидемиями и вовлечение всех групп населения, в т. ч. детей, подростков и пожилых людей [4, 5]. Эпидемический сезон гриппа и ОРВИ 2015–2016 гг. в РФ характеризовался доминированием вируса гриппа А(Н1N1) pdm 09, сезон 2016–2017 гг. — доминированием вируса гриппа А (Н3N2) [6].
Вирус гриппа В
выделяют только у человека. Он уступает вирусу гриппа А по уровню вирулентности, контагиозности и эпидемиологической значимости, характеризуется более плавной и медленной изменчивостью. Эпидемии, вызванные гриппом В, менее интенсивны и менее длительны, их продолжительность 3–4 нед.
Вирус гриппа С чаще всего выявляют у людей. Он в большинстве случаев протекает в легкой и бессимптомной форме [2–3].
За последние годы на территории РФ и в мире наблюдается сочетанная циркуляция вирусов типа А и В [6].
Вирусы парагриппа. Выделяют вирусы парагриппа человека пяти типов. Они, в отличие от вирусов гриппа, не обладают способностью к изменчивости. Каждой группе вируса парагриппа присущи определенные особенности. Несмотря на то что основная группа этих вирусов размножается в эпителии слизистой оболочки верхних дыхательных путей, особенно носа и гортани, эти вирусы поражают нижние дыхательные пути и вызывают бронхиолиты и бронхопневмонии. Вирусы парагриппа-1 и парагриппа-2 вызывают круп у детей [3].
Аденовирусы. Это ДНК-содержащие вирусы, которые объединяют 47 серотипов человека и 80 серотипов млекопитающих. Классификация ВОЗ подразделяет аденовирусы на 7 подгрупп (A, B, C, D, E, F, G), каждая из них, в свою очередь, включает до 19 различных серотипов. В зависимости от места локализации в организме человека они могут вызывать заболевания респираторного тракта, энтериты и конъюнктивиты. Источником инфекции служат больные люди и здоровые вирусоносители. Пути передачи аденовирусов — воздушно-капельный, фекально-оральный и контактный. Они устойчивы во внешней среде и активны при комнатной температуре до 14 дней. Все эти особенности обусловливают риск инфицирования в течение всего года с максимальными показателями в осенне-зимний период. Во время вспышек среди организованных детей заболевают от 30 до 80% дошкольников и до 40% школьников [5, 7].
Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). Его отличие заключается в отсутствии нейраминидазы и гемагглютинина, тропности к поверхностному эпителию слизистой нижних дыхательных путей, что делает его причиной бронхитов и бронхиолитов. Основной путь передачи — воздушно-капельный, но описаны и случаи передачи через предметы личного обихода. При комнатной температуре вирус сохраняется в течение 6 часов.
РСВ поражает людей всех возрастных групп, вызывая и спорадические заболевания, и вспышки респираторных инфекций, наиболее ярко выраженные в популяциях детей младшего возраста и пожилых людей. С РСВ связано до 70% случаев бронхитов и бронхиолитов, до 58,2% пневмоний. Перенесенный в первые годы жизни бронхиолит способствует формированию бронхиальной астмы [8].
Риновирусы. В настоящее время выделено 113 серологических типов риновирусов человека. Это РНК-содержащие вирусы, которые тропны к эпителию верхних дыхательных путей и вызывают обильные водянистые выделения из носа (профузный насморк). Основной путь передачи этих возбудителей — воздушно-капельный, однако не исключено инфицирование и через контаминированные предметы личного обихода. Из-за широкой циркуляции разнообразных серотипов вирусов и формирования кратковременного иммунитета продолжительность эпидемии может варьировать от нескольких месяцев до нескольких лет (редко встречающиеся разновидности).
Коронавирусы. Распространены повсеместно среди всех групп населения. Коронавирусная инфекция характеризуется сезонными подъемами заболеваемости и эпидемическими вспышками с интервалом в 2–3 года. В основном коронавирус участвует в инфекционных процессах, вызванных другими вирусами. Чаще всего он ассоциируется в патологических процессах, вызванных вирусами гриппа А, парагриппа, риновирусами, РСВ и аденовирусами [5].
Смешанные формы инфекции достигают 70–85% общего объема заболеваемости. Смешанные формы инфекции с участием коронавирусов отличаются тяжелым течением [3].
Метапневмовирусная инфекция. Метапневмовирус человека (МПВЧ) — первый человеческий представитель рода Metapneumovirus подсемейства Pneumovirinae в семействе Paramyxoviridae. Выделяют два генотипа МПВЧ — А и В, которые могут циркулировать параллельно во время эпидемии, но чаще один из них доминирует.
МПВЧ распространен по всему миру и имеет сезонную циркуляцию, сравнимую с таковой у вирусов гриппа и РСВ. У взрослых и детей инфекция может протекать бессимптомно, но в иных случаях вызывает клинические проявления от легких форм инфекций верхних дыхательных путей до тяжелой пневмонии [3].
Только для зарегистрированных пользователей
Поиск
Острые респираторные инфекции у детей
В лекции представлены общие признаки вирусных респираторных заболеваний, роль патологической склонности к инфекциям, значение иммунодефицита, даны особенности наиболее часто встречающихся респираторных вирусных инфекций.
Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей — обычно вирусные. Вирусные инфекции в силу своей массовости, возможных осложнений, малого числа этиотропных препаратов привлекают особое внимание прежде всего врачей поликлинического звена [1].
Диагностика вирусных заболеваний, как никаких других, строится по-синдромно. Существует очень немного вирусных заболеваний, диагноз которых устанавливается клинически и эпидемиологически. Это корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, инфекционная эритема = пятая болезнь = инфекция парвовирусом B19, инфекционный мононуклеоз и некоторые другие. Практически все они относятся к так называемым детским инфекциям. В целом этиологическая и нозологическая диагностика вирусных инфекций затруднена и требует полимеразных, серологических, культуральных, патогистологических и других исследований.
Рис.1. Герпетиформная ангина. Типичные необильные язвенно-фолликулярные высыпания на мягком небе
Общими признаками вирусных заболеваний являются:
1. Отсутствие гнойного воспаления. Это проявляется нередкой лейкопенией, нормальным или нечасто повышенным числом лейкоцитов без левого сдвига и без токсической зернистости нейтрофилов.
2. Многим вирусным заболеваниям присуща лимфоцитарная реакция, наиболее отчетливая при инфекционном мононуклеозе. Выраженный лимфоцитоз обнаруживается также при вирусных гепатитах, эпидемическом паротите, краснухе, кори, цитомегалии.
3. В клинической картине преобладают неспецифические изменения в виде разбитости, вялости, тошноты, артралгий. Эти изменения могут появляться до манифестации основных симптомов.
4. Преимущественное поражение определенных органов при некоторых вирусных инфекциях. Так, лихорадочная реакция типична для вирусов гриппа А-С, кори, Эбштейн-Барр, желтой лихорадки, энцефалита, Марбург-Эбола, ВИЧ1-2, герпеса типа 6, парвовируса В19. Экзантема — характерное проявление вирусов кори, простого герпеса 1-2, герпеса типа 6, опоясывающего лишая, ветряной оспы и вакцинии, парвовируса В19, Эбола. Диареями проявляется вирусная инфекция норволк, рота-вирус. Менингоэнцефалит типичен для полиовируса, кардиовируса, вируса энцефалита, парвовируса В19. Лимфаденопатия — типичный симптом вирусной инфекции Эбштейн-Барра. Плевриты и кардиты наблюдаются преимущественно при коксаки-В инфекции (табл. 1).
Условные обозначения: *LCM = лимфоцитарный менингит; А = прежде всего при Коксаки А; В = прежде всего при Коксаки В;
5. Определяющее значение в диагностике имеет серологическое исследование. Выделение вирусов очень трудоемкая процедура, которая в практических целях применяется достаточно редко.
Среди вирусных заболеваний основное место по распространенности принадлежит, безусловно, инфекциям верхних дыхательных путей, или так называемой простуде, насморку, катару. Это острая, обычно вирусная инфекция респираторного тракта с воспалением какого-то участка или всех воздухоносных путей, включая полость носа, придаточных пазух, глотки, гортани, иногда трахеи и бронхов. Дети переносят за год от 2 до 10 эпизодов инфекций верхних дыхательных путей [2]. В 90% случаев это вирусные инфекции (пикорнавирусы, прежде всего риновирусы, эховирусы и коксакивирусы). Только 10% приходится на микоплазмы и хламидии; 40-55% всех случаев инфекций верхних дыхательных путей вызываются одним из более чем 100 серотипов риновирусов. В относительно замкнутом коллективе (например, школа) за взрыв заболеваемости ответственен один вирус. Риновирусная инфекция редко встречается в зимние месяцы, когда преобладают грипп и респираторный синцитиальный вирус. Пребывание на холоде само по себе, состояние верхних дыхательных путей (аденоиды, гиперплазия миндалин) не приводят к заболеванию вирусными инфекциями верхних дыхательных путей. Заболевание тяжелее переносят ожиревшие, люди в состоянии стресса, с аллергическими назофарингитами, в середине менструального цикла. Значительно более важными являются специфические нейтрализующие антитела в сыворотке и в секретах. Их наличие свидетельствует о предшествующем контакте с данным или близким вирусом и относительной защите от инфекции [3].
Действительно, как результат возрастной динамики наших функций, перенесенных заболеваний, медикаментозных вмешательств или по другим причинам могут развиться приобретенные нарушения иммунитета. В общем и целом вторичные иммунодефициты свойственны недоношенным, маловесным при рождении, здоровым новорожденным, старикам, пациентам с хромосомными аномалиями, наследственным и обменным заболеваниям, иммуносупрессивным агентам, опухолям, многим инфекционным заболеваниям, тяжелым травмам, распространенным ожогам, побочному действию лекарственных препаратов.
ДД признаки физиологической и патологической склонности к инфекции суммированы в таблице 2.
Признаки физиологической и патологической склонности к инфекции
Прежде чем говорить об иммунодефицитах, врач должен вспомнить, что есть масса состояний, которые имеют внешние проявления иммунодефицитов. Необходимо обратить внимание на возраст и пол пациента, его имущественный и культурный статус, характер питания, условия жизни и работы, алкоголизм, наркоманию, хронические инфекции, социальные инфекции (туберкулез, инфекции, передающиеся половым путем).
Необычное течение инфекций типично для следующих синдромов:
· нарушение кровообращения, в том числе на уровне микроциркуляции, врожденные и приобретенные пороки сердца и магистральных сосудов; тяжелые хронические анемии; сахарный диабет;
· обструкции полых органов, стенозы мочеточника или уретры; бронхиальная астма; бронхоэктазы; муковисцидоз; синдром нарушенного мерцания ресничек; нарушение проходимости евстахиевой трубы (анатомические вариации, бурные аденоидные вегетации);
· дефекты питания и состояния с потерей белка, стрессы, мальнутриция любого генеза; нефротический синдром; белковотеряющая энтеропатия; экзема; ожоги; переломы больших костей;
· инородные тела, шунты вентрикулярные при гидроцефалии; внутрисосудистые стенты; искусственные клапаны сердца; водители ритма; катетеры в мочевом пузыре; аспирированные или забытые при операциях инородные тела;
· необычная манифестация собственно микробного фактора, рост необычной флоры после ятрогенной элиминации привычных возбудителей; хроническая инфекция устойчивыми микроорганизмами; постоянная реинфекция (употребление зараженных продуктов или воды, пребывание в зараженной атмосфере птичников, зооферм, лабораторий и т.п.; постоянный контакт с человеком или животным, носителями инфекции; контаминированные кондиционеры, ингаляторы и медицинский инструментарий).
Группа экспертов из Европейского общества по изучению врожденных иммунодефицитов разработала 10 настораживающих признаков первичных иммунодефицитных состояний:
1) наличие у родственников больного первичных иммунодефицитов, ранних смертей от тяжелых инфекций или одного из ниже перечисленных состояний;
2) отставание грудного ребенка в весе и росте;
3) персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года;
4) частые заболевания отитом (не менее 6-8 раз в течение года);
5) несколько подтвержденных серьезных синуситов (не менее 4-6 раз в течение года);
6) более двух подтвержденных пневмоний;
7) повторные глубокие абсцессы кожи и внутренних органов;
8) потребность в длительной терапии антибиотиками для купирования инфекции (до 2 месяцев или дольше);
9) потребность во внутривенной антибиотикотерапии для купировании инфекции;
10) не менее таких двух глубоких инфекций, как менингит, остеомиелит, целлюлит, сепсис.
Если у пациента обнаружено 2 и более только что перечисленных признаков, то диагноз иммунодефицита вероятен.
Безусловно, наиболее важными отправными пунктами для диагностики и ДД первичных иммунодефицитов являются рецидивирующие инфекции, их высокая частота, краткие или вообще отсутствующие бессимптомные промежутки, резистентность инфекции к терапии, необычное течение болезни или необычная инфекция, трудно объяснимые или тяжелые осложнения.
Грипп — острое респираторное заболевание с частым последующим наслоением бактериальной инфекции (стрепто-, стафиллококков, пневмококков и др.) вызывается вирусом гриппа (миксовирусом), передающимся воздушно-капельным путем. Типичные пандемии гриппа вызываются вирусом гриппа А, эпидемии — типом А и В, эндемичные вспышки — вирусами В и С. Для вируса гриппа типично внедрение в эпителиальные клетки слизистой с их некрозом и геморрагическим синдромом. Тяжело протекающее заболевание начинается через 1-2 дня инкубационного периода с высокой упорной температуры, озноба, интоксикации, головных и заглазничных болей, гиперестезии кожи, миалгий, артралгий. Кашель сухой, болезненный, со скудной вязкой слегка кровянистой мокротой. Больных беспокоят загрудинные боли. Наиболее частые осложнения — бронхиолиты, пневмония, менее частые — отиты, мастоидиты, редко встречающиеся — миокардит, перикардит, менингоэнцефалит.
Первая встреча с вирусами парагриппа типов 1 и 3 происходит в детстве и в раннем детстве в яслях, детских садах и школах. Особенно контагиозен вирус типа 3, поражающий детей 1-го года жизни. Тип 2 вызывает эпидемические вспышки в любых возрастных группах. Тип 4 имеет перекрестные антигены с вирусом эпидемического паротита, инфекция этим типом вируса парагриппа протекает достаточно мягко.
У детей парагрипп протекает как острое лихорадочное респираторное заболевание. Клинически оно неразличимо от гриппа или других респираторных заболеваний этой же возрастной группы. Инкубационный период в какой-то степени зависит от типа вируса: 24-28 часов для вирусов парагриппа 3 и 4-5 дней для вируса парагриппа 1. Заболевание начинается с лихорадки и умеренного насморка. Общие симптомы зависят от выраженности лихорадки. В большинстве случаев температура не превышает 38°С, но может достигать и 40°С. Гипертермия длится 2-3 дня, при поражении нижних дыхательных путей — неделю и больше. Бронхит или вирусная пневмония с летучими инфильтратами развиваются во время или тут же после первого острого эпизода вирусного заболевания чаще у детей, реже — у взрослых, инфицированных вирусом 3-го типа.
Респираторная вирусная синцитиальная инфекция = острое вирусное заболевание нижних дыхательных путей (в том числе бронхиолиты и пневмонии) у детей грудного и дошкольного возраста).
Вирус содержит РНК, классифицируется как пневмовирус. Серологически выделяют подгруппы А и В. Напоминают вирусы гриппа и парагриппа. Респираторные синцитиальные вирусы — важнейшая причина заболевания нижних дыхательных путей с возможным летальным исходом. Многие случаи так называемого синдрома внезапной смерти у детей младшего возраста связывают именно с этим вирусом. У подростков и взрослых синцитиальная инфекция протекает благоприятно, хотя и способна вызвать бронхопневмонии. Для стариков и у лиц с хроническими бронхолегочными заболеваниями не менее опасна, чем для младенцев.
В 5 лет 70% детей уже имеют антитела синцитиального вируса, но инфекция может повторяться в любом возрасте. Низкий защитный эффект антител подтверждается тем, что у детей до 6-месячного возраста, несмотря на их наличие в крови за счет трансплацентарной передачи, инфекция протекает очень тяжело, прежде всего при бронхолегочной дисплазии.
Клиническая картина зависит от возраста, особенностей вируса, преморбидного фона. У детей первого года жизни может появиться апноэ, опережая иные симптомы. Достаточно специфичными признаками вирусной синцитиальной инфекции является резкая одышка, кашель, обструктивный синдром. Бронхиолиты и бронхопневмонии могут быть подтверждены рентгенологически. Число лейкоцитов обычно не меняется. Вирусная синцитиальная инфекция вызывает блокаду рецепторов к кортикостероидам в бронхах, гиперплазию мышечного слоя и является важнейшим фактором формирования бронхиальной астмы у детей младшего возраста. Применение у этих пациентов рибовина (рибовирина) существенно снижает вероятность развития бронхиальной астмы.
У детей старшего возраста и взрослых заболевание может протекать без повышения температуры по типу вирусных инфекций верхних дыхательных путей, но и у них вирус может симулировать грипп и служить причиной 14-18% всех госпитализаций по поводу обострений хронического бронхита.
Аденовирусная инфекция, вызывающая 4-6% респираторных заболеваний, протекает значительно мягче гриппозной как банальное простудное заболевание. В настоящее время известно более 40 типов аденовирусов, вызывающих повышение температуры, конъюнктивит, выраженный ринит, бронхиты, сопровождающиеся влажным кашлем. Достаточно часто встречается болезненный местный лимфаденит. Одновременно с фарингоконъюнктивитом нередко появляются рвота, поносы и увеличение размеров печени. В 10-13% случаев выявляются легочные инфильтраты.
Только некоторые из этих 40 типов вирусов изучены настолько, что можно говорить об их клиническом значении.
Коксаки-вирусы вместе с полио-, ЕСНО-вирусами и вирусом гепатита А принадлежат к энтеровирусам (см. полиомиелит). Подъем заболеваемости приходится на весну и осень.
Герпетиформная ангина (Коксаки А2, А4-6, А8, А10) развивается преимущественно у детей в летний период. Заболевание начинается остро с высокой температуры до 410 С, общего плохого самочувствия, интенсивных болей в горле. Типично наличие 10-20 папуловезикулярных высыпаний и изъязвлений диаметром 1-2 мм с узким венчиком гиперемии в основании мягкого неба, на язычке и передних дужках (рис. 1). ДД проводится с ангиной Симановского-Венсана, афтозным или язвенным стоматитом [4].
Оро-пальмарно-плантарная эритема (Коксаки А6, А10, А16) — благоприятно протекающее лихорадочное заболевание преимущественно детского возраста. На слизистой ротоглотки, ладонях и подошвах появляются везикулы, трансформирующиеся в язвочки, отличающиеся от герпетиформной ангины большими размерами и локализацией, кроме слизистой рта, на ладонях и подошвах.
Болезнь острова Борнхольм = эпидемическая плевродиния (Коксаки В3, В4) — эпидемический миозит или полидения — начинается остро с повышения температуры до фебрильных цифр, головных болей, интенсивных болей в мышцах, особенно в нижне-боковых отделах грудной клетки и эпигастрии, реже — в мышцах проксимальных отделов конечностей. Боль усиливается при дыхании и движениях, приступообразная. В перерывах между болевыми атаками состояние улучшается. Из осложнений наблюдаются серозный менингит, серозиты, миокардит, орхоэпидидимит.
Лечение пациентов, страдающих респираторными вирусными инфекциями, как правило, симптоматическое. Эффект аспирина, нестероидных противовоспалительных антигистаминных, препаратов, витамина С оспаривается. Плацебо эффективно в 40%.
В.М. Делягин
Российский государственный медицинский университет
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии
Делягин Василий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической педиатрии
1. Румянцев А.Г., Тимакова М.В., Чечельницкая С.М. Наблюдение за развитием и состоянием здоровья детей (руководство для врачей). М. :Медпрактика-М, 2004. 388 с.
2. Rieger C., von der Hardt H., Sehnhauser F., Wahn U., Zach M. (Hrsg.) Pädiatrische pneumologie. Berlin, Springer-Verlag, 1999. 1157.
3. Beers M., Berkow R. (Eds.) The Merck Manual of diagnosis and treatment. West Point, 1999. 2833 pp.
4. Muntau A. Intensivkurs Pädiatrie. Urban & Fischer, München, 2004. 482 р.
Читайте также:
