Можно ли рожать ребенка если у тебя красная волчанка

Характерная черта современной медицины — большой объем специфической информации и глубина понимания проблемы врачами различных специальностей. Это делает необходимым условием успешной медицинской практики взаимодействие специалистов различного профиля при лечении многих пациентов. Как пример — совместный интерес акушеров-гинекологов и ревматологов к системной красной волчанке (СКВ), обусловленный тем, что этим заболеванием страдают преимущественно женщины детородного возраста, которые хотели бы иметь детей и при этом предпринимают попытки беременеть. Но наличие серьезного хронического заболевания и необходимость постоянного приема лекарств будущей матерью повышают риск неблагоприятного течения заболевания в период беременности и развития ее осложнений.

Клинический случай. Пациентка И., 32 года, в настоящее время наблюдается врачом-ревматологом с диагнозом СКВ. До достижения возраста 28 лет считала себя абсолютно здоровой. В 2015 г. течение первой беременности осложнилось симтомами преэклампсии с прогрессирующей тромбоцитопений (снижения количества тромбоцитов), что потребовало досрочного родоразрешения.

Через несколько месяцев при обследовании по поводу возможной мочевой инфекции был диагностирован тромбоз нижней полой вены, по поводу чего пациентка велась совместно сосудистыми хирургами НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и консультативной гемостазиологической бригады 52-й городской больницы. Как причина данного осложнения была заподозрена и, в дальнейшем, подтверждена генетическая тромбофилия.

Наследственная тромбофилия — генетически обусловленная предрасположенность к повышенному тромбообразованию. Беременность сопровождается физиологической гиперкоагуляцией, которая представляет собой защитный механизм, препятствующий развитию кровотечений в родах или при угрозе прерывания/прерывании беременности. При наложении этих двух факторов риск тромбозов многократно увеличивается, что может стать причиной множества акушерских осложнений.

Подобранная терапия эффективно купировала тромботическое состояние, но сохранялась тромбоцитопения, никак не укладывающаяся ни в имеющийся диагноз, ни в наблюдаемую клиническую картину.

Пристальное внимание врачей не было напрасным, через некоторое время появились новые симптомы: боли в суставах кистей и стоп, сыпь под воздействием солнечных лучей, продолжало снижаться зрение. После непростого диагностического поиска ревматологами ГКБ № 52 был установлен диагноз СКВ и начато патогенетическое лечение.

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое аутоиммунное заболевание с поражением соединительной ткани и сосудов, при котором организм начинает реагировать на собственные клетки как на чужеродные образованием иммунных комплексов. Запускается воспалительный процесс, затрагивающий многие органы и системы: почки, легкие, сердце, кожу, суставы, глаза, клетки крови.

В октябре 2018г. дополнительные задачи поставила наступившая вторая беременность. Появление дополнительных симптомов потребовало диагностических вмешательств и участия других специалистов, в частности, гематологов и офтальмологов. В результате к родам пациентка пришла с диагнозом: системная красная волчанка хронического течения, низкой степени активности с поражением суставов, кожи, системы крови, глаз, АНФ (-),Ат к ДНК (-). АФС-тромбоз нижней полой вены, ВА (+), Наследственная тромбофилия.

Принимая во внимание высокий риск отслойки сетчатки во время естественных родов и наличие рубца на матке, решено родоразрешить пациентку путем планового кесарева сечения. И 14 июля 2019 года в результате плановой операции кесарево сечение родилась живая доношенная девочка 3200г/51см с оценкой по Апгар 7-8 баллов.

Совместное ведение родов и раннего послеродового периода акушерами и ревматологами с привлечением специалистов по проблемам системы свертывания увенчалось успехом. Послеродовой период протекал без осложнений. На 5-е сутки мама и ребенок выписаны домой. Женщина продолжает наблюдаться у ревматолога амбулаторно.

Пациентку наблюдали:
Врач ревматолог, заведующая отделением ревматологии Загребнева А. И.
Врач ревматолог, заведующая КДО ГКБ № 52 Ткаченко С. Н.
Руководитель гематологической службы ГКБ № 52 Мисюрина Е. Н.
Руководитель выездной реанимационной гематологической бригады ГКБ № 52, главный внештатный специалист трансфузиолог Буланов А. Ю.
Зам.главного врача по акушерству и гинекологии Грабовский В. М.
Заведующая родильным домом ГКБ № 52 Кокая. И. Ю.
Врачи акушеры-гинекологи: Осокин И. П., Ефремов А. Н.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Халфина Т. Н., Максудова А. Н., Фахрутдинова О. Ю., Исламова Г. М.

Системная красная волчанка (СКВ) является аутоиммунным заболеванием, возникающим преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Течение беременности при СКВ связано с определенными сложностями, как для пациентки, так и для врача. За последние десятилетия неоднократно были показаны благоприятные исходы беременности и рождение здоровых детей у пациенток с СКВ. В связи с этим очень важно знать возможные риски для пациентки в течение беременности и после родоразрешения.

Pregnancy of patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis

Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease that is predominant for women of reproductive age. Pregnancy in the time of SLE is connected with certain complications both for patient and its physician. Over the past few decades have repeatedly been shown favorable outcomes of pregnancy and the birth of healthy children in patients with SLE. In this regard, it is important to know possible risks to the patient during pregnancy and after delivery.

Беременность у пациенток с системной красной волчанкой и люпус-нефритом

т.н. халфина, а.н. максудова, О.Ю. фахрутдинова, Г.м. исламова

Казанский государственный медицинский университет, Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Системная красная волчанка (СКВ) является аутоиммунным заболеванием, возникающим преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Течение беременности при СКВ связано с определенными сложностями как для пациентки, так и для врача. В последние десятилетия неоднократно были показаны благоприятные исходы беременности и рождение здоровых детей у пациенток с СКВ. В связи с этим очень важно знать возможные риски для пациентки в течение беременности и после родоразрешения.

Ключевые слова; системная красная волчанка, люпус-нефрит, беременность.

Pregnancy of patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis

T.N. KHALPHINA, A.N. MAKSUDOVA, O.YU. PHAKHRUTDINOVA, G.M. ISLAMOVA

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical University

Key words; systemic lupus erythematosus, lupus nephritis, pregnancy.

Халфина тамила Ииловна

ассистент кафедры госпитальной терапии

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел 8-919-685-32-95

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое аутоиммунное заболевание с мультивариабельными проявлениями, течением и прогнозом, характеризующееся развитием обострений и ремиссий. Большую часть пациентов составляют женщины детородного возраста [1]. В связи с этим особую актуальность представляет решение вопроса о беременности у данных пациенток.

Среди различных проявлений системной красной волчанки особое место занимает развитие люпус-нефрита, так как женщины со вторичным нефритом, планирующие беременность, нуждаются в более тщательном контроле. В целом, у данной категории пациенток отмечается некоторое снижение фертильности, что объясняется активностью воспалительного процесса, длительным приемом цитостатиков (прежде всего, циклофосфамида) или снижением функции почек, зачастую сочетанием вышеуказанных факторов. В то же время, развитие гонадной недостаточности отмечается не всегда и определяется возрастом пациентки на момент начала приема циклофосфамида и кумулятивной дозой препарата 2.

Среди пациенток, имеющих волчаночный нефрит, исход беременности, риск невынашивания в значительной степени зависит от активности заболевания на момент планирования беременности. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при наличии активности заболевания. Среди наиболее тяжелых осложнений, связанных с обострением люпус-нефрита во время беременности, выделяют развитие острой почечной недостаточности, внутриутробную гибель плода и материнскую смертность [3, 5, 6].

У женщин с активным нефритом во время беременности гибель плода развивается в 36-52%, при неактивной волчанке (минимальная протеинурия и нормальной уровень креатинина) риск гибели плода снижается до 11-13%. Преждевременные роды развиваются в 16-35%. У больных СКВ и люпус-нефритом вне обострения, как и у беременных с другими заболеваниями почек, неонатальные исходы определяются наличием почечной недостаточности [3, 5].

Наиболее благоприятный прогноз, как для матери, так и для плода наблюдается при наличии ремиссии в течение 6 месяцев до момента зачатия, более благоприятным является ремиссия люпус-нефрита 12-18 месяцев [3, 7].

Клинические и морфологические признаки неблагоприятного материнского и фетального прогноза у пациенток с люпус-нефритом [5, 8]:

— люпус-нефрит Ш-М морфологического класса;

— протеинурия более 3,0 г/сут.;

— снижение уровня комплемента до и во время беременности;

— нарушенная функция почек (сывороточный креатинин более 130 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин.);

— артериальная гипертензия (АГ).

Наиболее высокому риску прерывания беременности до 24 недели гестации и неблагоприятных неонатальных исходов подвергаются женщины с низким уровнем комплемента и выраженной протеинурией. Пациентки с СКВ и люпус-нефритом имеют более высокий риск развития гестоза (пре- и эклампсии) во время беременности [4, 9].

Достаточно сложной проблемой является дифференциальная диагностика между впервые возникшим обострением волчаночного нефрита и преэклампсией. Как в первом, так и во втором случае в клинической картине могут наблюдаться артериальная гипертензия, отеки и про-теинурия, в то же время лечение данных состояний имеет принципиальное различие.

Об обострении люпус-нефрита может свидетельствовать активный мочевой синдром (сочетание протеинурии с эритроцитурией, лейкоцитурией), нарастание титра антител к двуспиральной ДНК. В дифференциальной диагностике определенное значение придается исследованию динамики уровня общего комплемента (СН50), его третьей и четвертой фракций (С3 и С4) и продуктов распада (С3а, С4d) в течение гестации. Было установлено, что снижение С3, С4 или СН50, сопровождающееся повышением уровня продуктов распада, отличает обострение СКВ от осложнений беременности. В то же время в ряде случаев определение уровня комплемента может быть неинформативным. Одновременно увеличение уровня трансами-наз и мочевой кислоты может указывать на преэклампсию 5.

Введение беременности и лечение беременных пациенток с СКВ

Особо тщательного наблюдения во время беременности требуют пациентки, имевшие в анамнезе высокую активность СКВ и следующие клинические проявления:

— интерстициальные заболевания легких;

— терапия высокими дозами глюкокортикостероидов;

— антитела к го/1а [б, 8, 10].

Все беременные с СКВ должны быть осмотрены ревматологом, при наличии люпус-нефрита нефрологом, не менее одного раза в каждом триместре, при появлении активности заболевания визиты должны быть чаще [6].

Для оценки активности заболевания, мониторинга дальнейшей динамики и прогнозирования возможных осложнений беременным с СКВ во время первого визита следует рекомендовать проведения следующих лабораторных исследований:

— ОАК (включая подсчет лейкоформулы и тромбоцитов);

— оценка почечной функции (ОАМ, определение СКФ, при необходимости определение суточной протеинурии или отношения белок/креатинин мочи);

— определение уровня антител к двуспиральной ДНК (количественным методом) анти-АНА;

— оценка комплемента (СН 50, С3, С4);

— определение наличия антифосфолипидных антител;

— антитела к Ro/SSA и La/SSB, для прогнозирования вероятности развития неонатальной волчанки;

— уровень мочевой кислоты [6, 8, 10].

Приводим результаты двух клинических наблюдений.

Заболела 6 лет назад, СКВ дебютировала гломерулонефритом по типу тяжелого нефротического синдрома, что послужило причиной направления в нефрологическое отделение с диагнозом острый гломерулонефрит. При поступлении выявлены полисерозит (асцит, плеврит), миокардит, артериальная гипертензия, явления почечной недостаточности (СКФ 55 мл/мин). Учитывая системность проявлений, возраст и пол больного, проведена ревизия диагноза, повторный опрос выявил артралгии, больная отметила появление летом мелкоточечной сыпи на коже лица и в области декольте.

Учитывая наличие критериев, диагностирована СКВ, подострое течение, начата терапия преднизолоном 1 мг/ кг массы тела внутрь с последующим снижением дозы, проводилась пульс-терапия преднизолоном и циклофос-фаном в течение года, достигнута нормализация функции почек и давления в течение 5 месяцев, полная клиниколабораторная ремиссия в течение 9 месяцев. Была рекомендована дальнейшая поддерживающая терапия низкими дозами глюкокортикостероидов (10 мг/сут), больная выполняла рекомендации в течение года, позже самостоятельно отменила терапию в связи с отсутствием клинических проявлений заболевания.

Во время беременности признаков обострения СКВ не наблюдалось. При поступлении у пациентки отмечалась артериальная гипертензия с максимальным повышением артериального давления до 170/100 мм рт. ст., выявлялась небольшая протеинурия, что было расценено как проявления позднего токсикоза. На сроке 35-36 недель пациентке проведено плановое родоразрешение, после чего в течение недели артериальное давление нормализовалась, протеинурия не выявлялась.

Во время второй беременности и родов через 3 года больная чувствовала себя хорошо, наблюдалась в ЦРБ. Следующий рецидив СКВ развился только через 18 лет, в клинике преимущественно преобладали признаки поражения сердца при сохранной функции почек.

Пациентка И., 29 лет. На сроке 15-16 недель после постановки на учет по беременности выявлен мочевой синдром. После обследования, выставлен диагноз: Острый гломерулонефрит с мочевым синдромом. Анемия тяжелой степени. Прогрессирующая тромбоцитопения. Лимфаде-нопатия. Хронический пиелонефрит, обострение. Беременность 18-19 недель. Проводилась терапия: метипре-дом, переливание тромбоцитарной, эритроцитарной массы. В связи с наличием тяжелой анемии, тромбоцитопе-нии и лимфаденопатии пациентка была консультирована

гематологом: гематологической патологии не выявлено. В связи с нарастанием протеинурии, гипоальбуминемии, пациентка госпитализирована в нефрологическое отделение РКБ.

Учитывая клиническую картину, дополнительные методы исследования (высокий титр антител к двуспиральной ДНК) выставлен диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, активность 3 с поражением почек. Вторичный гломерулонефрит с тяжелым нефротическим синдромом выявленный. Анемия средней степени.

Проводилась терапия преднизолоном внутрь и в виде пульс-терапии, антикоагулянтами, переливание альбумина, свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы. С учетом тяжести состояния, высокой активности системной красной волчанки, отсутствия полного ответа на терапию, что требует усиления терапии цитостатиками и селективными иммуносупрессантами, плохим прогнозом, больной неоднократно предлагалось прерывание беременности на разных сроках, от которого она отказалась. Учитывая нарастание симптоматики, несмотря на проводимую терапию, было проведено преждевременное родоразрешение путем кесарева сечения на сроке 32-33 недели. Рожден живой, недоношенный плод.

После родоразрешения продолжена терапия преднизолоном в виде пульс-терапии и приема внутрь, наблюдался положительный ответ: снижение протеинурии и купирование отеков. Пациентка выписана с рекомендациями продолжить терапию преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут. В связи с хорошим самочувствием пациентка самостоятельно прекратила прием преднизолона, анализы не контролировала. Через 5 месяцев на фоне возникшей вирусной инфекции в связи с ухудшением состояния пациентка была госпитализирована с обострением по типу быстропрогрессирующего нефрита (скорость клубочковой фильтрации 34 мл/мин./1,73 м2).

Обсуждая данные случаи, хотелось бы отметить, прежде всего, возможность не только наступления беременности, но и ее нормального протекания и благоприятного исхода у женщин как в целом с системной красной волчанкой, но

1. Bertsias G., loannidis J., Boletis J. et al. Рекомендации EULAR по лечению системной красной волчанки // Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 1. — С. 93-98.

2. Buyon. J. P. Management of SLE During Pregnancy: A Decision Tree. — Rheumatologia. — 2004. — Vol. 20. — P. 197-201.

3. Kong N. C. T. Pregnancy of a lupus patient — a challenge to the nephrologist. — Nephrol Dial Transplant. — 2006. — Vol. 21. — P. 268-272.

4. Handa R., Kumar U., Wali J. P. Systemic Lupus Erythematosus and Pregnancy // Suppliment to JAPI. — 2006 — Vol. 54 — P. 19-21.

5. Clowse M. E. B. Lupus Activity in Pregnancy. — Rheum Dis Clin N Am. —

и с люпус-нефритом, что до сих пор вызывает сомнение даже у некоторых врачей. Данные литературы и длительный опыт клиники (а первому из описанных наблюдений более 20 лет) подтверждают возможность благоприятных исходов, но при соблюдении определенных ограничений и правил.

Несмотря на то, что в обоих случаях наблюдалась далеко не идеальная приверженность лечению, наиболее важным является то, что первая пациентка с тяжелым дебютом СКВ в 16-летнем возрасте получила достаточно длительный курс иммуносупрессивной терапии (с включением цитостатиков, что крайне важно для успешной терапии нефрита), что привело не только к ремиссии собственно аутоиммунного заболевания (5 лет), но и восстановление функции органов (нормальной функции почек, отсутствию гипертензии, сердечной и дыхательной недостаточности), что так же крайне важно для благоприятного прогноза и вынашивания плода. Беременности, таким образом, наступили на фоне ремиссии заболевания.

Наоборот, во втором случае мы наблюдаем взаимо-отягощение факторов плохого прогноза: дебют острого течения СКВ во время беременности; недостаточный эффект глюкокортикостероидов (что в целом нормально для многих гистологических форм гломерулонефрита, но предполагает добавление других иммуносупрессантов, некоторые из них запрещены при беременности); многомесячный период гипопротеинемии, который сыграл роль в развитии заболевания у матери и недоношенности плода. Дальнейшее течение заболевания также осложнилось низким комплаенсом пациентки, что привело к быстрому обострению на фоне незавершенного лечения с развитием быстропрогрессирующего нефрита и неудовлетворительного прогноза по хронической болезни почек.

Таким образом, при ведении пациенток с люпус-нефритом необходимо планировать беременность. Для снижения риска неблагоприятных исходом период ремиссии со стороны клинических и лабораторных показателей должен составлять 12-18 месяцев, должен проводиться лабораторный и клинический мониторинг [3].

2007. — Vol. 33. — P. 237-252.

6. Lewis E.J., Schwartz M.M., Korbert S.M. et al. Lupus Nephritis. Second edition // Oxford University Press. — 2011. — 325 p.

7. Doria A., Tincani A., Lockshin M. Challenges of lupus pregnancies // Rheumatology. — 2008. — Vol. 47. — P. 1119-1112.

8. Schur P.H., Bermas B.L. Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus // UpToDate. — 2012.

9. Singh A.K. Lupus nephritis and the anti-phospholipid antibody syndrome in pregnancy// Kidney International. — 2000. — Vol. 58. — P. 2240-2254.

10. Ruiz-lrastorza G., Khamashta M. A. Lupus and pregnancy: ten questions and some answers // Lupus. — 2008. — V. 17. — P. 416-420.

Давний интерес к проблеме беременности при системной красной волчанке (СКВ) определил тот факт, что заболевание поражает преимущественно женщин детородного возраста. Несколько десятков лет назад существовало неоспоримое мнение, что больные волчанкой не могут иметь детей и при возникновении беременности необходим аборт. Сегодня, к счастью, это не так.

Взгляд в историю

СКВ – хроническое аутоиммунное заболевание соединительных тканей и сосудов, при котором механизм защиты в организме начинает реагировать на собственные клетки как на чужеродные. Это становится причиной запуска воспалительного процесса, влияющего на многие органы: почки, кожу, суставы, сердце, клетки крови и легкие. Тяжелое воспаление может привести к хроническим болям, повреждению тканей и внутренних
органов. СКВ проявляется периодически, но очень редко исчезает полностью. Большинство пациентов испытывают слабые симптомы болезни, которые время от времени сменяются обострениями с резко повышающейся усталостью, лихорадкой, сыпью, болью в суставах, отеками, выпадением волос, повышенной чувствительностью к свету и резкой потерей массы тела. После очередного обострения заболевание переходит в стадию ремиссии. 90% заболевших СКВ составляют молодые женщины. Объясняется это гормональными особенностями женского организма, повышенной склонностью к продукции глобулинов, а также теми процессами, которые происходят в матке во время менструации, – например, это возможное образование аутоантител к отторгающимся клеткам эндометрия.

Актуальные задачи

А вопросов немало. Вот основные из них: взаимовлияние СКВ и беременности; влияние заболевания матери на развитие плода и здоровье будущего ребенка; возможность и безопасность применения лекарственных препаратов при беременности; особенности ведения родов у пациенток с СКВ; возможность грудного вскармливания ребенка при СКВ; безопасная контрацепция. Все это врачу и пациентке необходимо обсуждать еще на этапе планирования беременности.

Важный момент заключается в том, что фертильность – способность к зачатию и вынашиванию плода – у больных СКВ, как правило, не страдает. Некоторое снижение фертильности может наблюдаться лишь у пациенток с высокой активностью заболевания (но в этот период наступление беременности и не рекомендуется) или при вынужденной длительной терапии высокими дозами цитотоксических препаратов, например циклофосфана.

Моменты риска

Конечно, наличие серьезного хронического заболевания и необходимость постоянного приема лекарств будущей матерью повышают риск неблагоприятного течения заболевания в период беременности и осложнений последней. В первую очередь рискуют те, кто забеременел в то время, когда болезнь находилась в активной стадии. Риски следующие:
• преэклампсия – высокое артериальное давление и белок в моче характерны для примерно 13% беременных с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов – от 3 до 8%), к группе риска относятся женщины с волчаночным нефритом;
• выкидыш – им заканчивается около 25% беременностей с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов – 10–20%);
• преждевременные роды – у матерей с СКВ недоношенными рождаются около 25% детей, причем причиной преждевременного родоразрешения является не только заболевание, но и лекарственная терапия;
• нарушения роста плода – дети матерей с СКВ подвержены более высокому риску внутриутробной задержки роста, примерно в 15% беременностей с СКВ. При преэклампсии, а также при терапии стероидными или иммуносупрессивными препаратами во время беременности риск возрастает;
• образование тромбов в плаценте – у некоторых беременных с СКВ образуются антитела, приводящие к появлению в плаценте кровяных сгустков. Они препятствуют нормальному росту и функционированию плаценты и в итоге замедляют рост ребенка.

Однако все эти риски можно снизить до минимума, если запланировать наступление беременности на фоне отсутствия или снижения активности СКВ: при таком условии обострение наблюдается в 13–18% случаев и проявляется преимущественно кожными изменениями и болями в суставах. Оно не ухудшает исход беременности, которая, как правило, завершается родами в срок и рождением доношенного здорового ребенка. Напротив, если беременность не планируется и наступает при высокой активности болезни, протекающей с поражением почек, сердца, легких, центральной нервной системы, тогда частота обострений повышается до 60–70% и состояние может завершиться либо потерей плода, либо летальным исходом для самой пациентки. К тому же в этих случаях больная вынуждена принимать максимальные дозы глюкокортикоидов и других препаратов, увеличивающих риск лекарственных осложнений, неблагоприятных реакций, преждевременных родов. У таких пациенток поздний токсикоз развивается в 2,8 раза чаще, чем у здоровых беременных, артериальная гипертензия встречается у 37–56% больных, преждевременные роды отмечаются в 19–54% случаев, а частота кесарева сечения достигает 34%.

Опасные антитела

Среди факторов, способных негативно влиять на исход беременности при СКВ, особое значение придается позитивности по Ro/SSA- и/или La/SSB-антителам, которые обнаруживаются у 35% пациенток. Необходимо, планируя беременность, обладать четкой информацией на эту тему. Дело в том, что Ro/La-антитела способны передаваться от матери к плоду через плаценту, начиная с 14-й недели (процесс активизируется с 16–17-й недели), и могут вызывать развитие неонатальной волчанки (НВ). НВ – это редкое, пассивно приобретенное аутоиммунное заболевание, развивающееся у плода и у новорожденного, мать которого позитивна по Ro/La-антителам. Оно может проявляться двумя основными синдромами: поражением кожи и/или сердца (наиболее тяжелое его проявление – полная поперечная блокада сердца), иногда – с другими системными проявлениями. При этом поражение кожи отмечается у 7–16% новорожденных, а сердца – у 2% плодов и новорожденных. Если поражение кожи, нередко провоцируемое проведением ультрафиолетового облучения ребенка по поводу, например, желтухи новорожденного, может проходить самостоятельно, то развитие атриовентрикулярной блокады сердца может стать причиной гибели плода и показанием к досрочным родам
с последующей установкой искусственного водителя ритма у младенца.

Но не все так страшно. Своевременная диагностика этого состояния и необходимая коррекция проводимой терапии способны повлиять на течение и исход беременности. А переданные младенцу материнские антитела исчезают в течение первых 6 месяцев его жизни.

Другим неблагоприятным фактором является присутствие в организме матери антифосфолипидных антител (аФЛ), которые могут приводить к ранней или поздней потере беременности, развитию тяжелого позднего токсикоза беременности (преэклампсии и эклампсии) – состояния, опасного для жизни беременной. Поэтому среди беременных с СКВ в группу повышенного риска осложненного течения заболевания входят не только пациентки с поражением почек и центральной нервной системы, но также больные с сопутствующим антифосфолипидным синдромом (АФС), который диагностируется на основании наличия у пациентки в прошлом артериальных и/или венозных тромбозов, повторных случаев потери беременности и высоко/умеренно позитивных аФЛ.

Все выше сказанное определяет важность планирования беременности при СКВ. Незапланированная беременность, наступившая в период обострения СКВ, может негативно сказаться как на здоровье женщины, отягощая симптомы заболевания, так и на исходе беременности.

Планируем правильно

Итак, планирование беременности рекомендуется в период отсутствия или низкой активности СКВ, длящийся не менее полугода, считая от последнего обострения заболевания, а также на фоне приема низких доз основных лекарств, контролирующих активность болезни.

При соблюдении перечисленных условий большинство беременностей при СКВ в настоящее время завершается благополучно. Многие женщины могут родить ребенка сами, если были тщательно обследованы и на момент родов не имеют симптомов СКВ. Правда, врачи нередко рекомендуют беременным с СКВ кесарево сечение. Основными показаниями для кесарева сечения могут быть сопутствующий АФС с поражением центральной нервной системы и поражение тазобедренных суставов с нарушением их функции.

Лекарственная терапия

Прием лекарств беременными с СКВ должен проходить с соблюдением двух основных принципов. Во-первых, спектр применяемых препаратов и их дозировки должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного протекания беременности, родов и послеродового периода; во-вторых, препараты должны минимально воздействовать на плод и его развитие.

Препаратами выбора для лечения беременных с СКВ являются преднизолон и метилпреднизолон (предпочтительно в дозах, не превышающих 15 мг/сут). Беременные не должны прекращать прием глюкокортикоидного
препарата (преднизолона или метипреда), и только врач-ревматолог может решить вопрос о дозе этих препаратов, согласно клинико-лабораторным показателям. Необоснованные отмена или изменение дозы чреваты обострениями СКВ или присоединением осложнений – высокого кровяного давления, диабета беременных, рецидивами хронических инфекций.

Исследования последних лет доказали большое значение приема аминохинолиновых препаратов (гидроксихлорохина) в предупреждении обострения СКВ в период беременности и после родов. Прием препарата рекомендуется в течение всей беременности.

Циклофосфан, метотрексат, микофенолата мофетил должны быть отменены до зачатия.

Лекарства с малоизученным действием на развитие беременности, плода и новорожденного (например, белимумаб, ритуксимаб) полностью отменяются.

Отдельного интереса заслуживает вопрос о возможности кормления ребенка грудью. Решается это индивидуально, и, как показывает опыт, при отсутствии активности СКВ и приеме низких доз глюкокортикоидов грудное вскармливание вполне возможно. Важно кормить малыша непосредственно перед приемом препаратов, чтобы он меньше получал их от мамы вместе с молоком.

А вот вопрос контрацепции у больных СКВ изучен недостаточно. Основной используемый метод – барьерный (презерватив, колпачки). Гормональная контрацепция может быть рекомендована лишь при неактивной СКВ и в отсутствие некоторых факторов: обострений СКВ в течение нескольких лет, антифосфолипидных антител в организме, а также высоких доз глюкокортикоидов в лекарственной терапии.

В завершение еще раз хочу подчеркнуть, что планирование беременности при СКВ, динамическое наблюдение у ревматолога и акушера-гинеколога с необходимой коррекцией терапии способствуют улучшению течения болезни в период беременности, успешным родам и последующему грудному вскармливанию. ■

Н.М. Кошелева,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

ПРОФИЛАКТИКА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Правильное отношение к своему образу жизни во время беременности может помочь предотвратить вспышки заболевания и серьезно увеличить шансы родить здорового ребенка.

• Необходимо чаще и больше отдыхать. Все беременные нуждаются в продолжительном сне, а женщины с СКВ – еще больше.
• Нельзя долго находиться на солнце, особенно в весенне-летний сезон. Ультрафиолетовое излучение может вызвать обострение СКВ. Используйте также солнцезащитную одежду и крем от загара.
• Выполняйте рекомендации врача, не пренебрегайте никакими дополнительными обследованиями, даже если вам они кажутся лишними, так как вы себя чувствуете превосходно. Необходимо постоянно следить за появлением симптомов заболевания.
• Правильно питайтесь. Ешьте фрукты, овощи и цельные зерна – это обязательная часть здоровой диеты. Если у вас повышенное артериальное давление, снижайте количество употребляемой соли. Лучше всего обратиться к диетологу, который составит подробное меню с учетом вашего заболевания. Старайтесь придерживаться его.
• Никогда ничего не меняйте самостоятельно в своей лекарственной терапии.

Читайте также:

Можно ли рожать ребенка если у тебя красная волчанка

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Халфина Т. Н., Максудова А. Н., Фахрутдинова О. Ю., Исламова Г. М.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Халфина Т. Н., Максудова А. Н., Фахрутдинова О. Ю., Исламова Г. М.

Pregnancy of patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis