Метронидазол отзывы при дисбактериозе влагалища

Бактериальные вагинозы — патологические состояния во влагалище, сопровождающиеся нарушениями качественного и количественного состава микрофлоры, не связанные с бактериальными инфекциями, передаваемыми половым путем, и с инфекциями, вызванными грибами или простейшими. В структуре воспалительных заболеваний женских половых органов репродуктивного возраста частота бактериальных вагинозов составляет по разным оценкам от 40 до 60%. Причиной вагинальных дисбактериозов могут быть неблагоприятные внешние факторы (стрессовые ситуации, снижение иммунного статуса, гормональные нарушения, гинекологические заболевания как инфекционной, так и неинфекционной природы) либо антибактериальная терапия, с успехом применяемая для профилактики и лечения заболеваний инфекционной этиологии.

Лактобациллы и бифидобактерии, являясь кислотопродуцентами, снижают рН и способны ингибировать рост и размножение условно-патогенной флоры. Уменьшение количества лакто- и бифидобактерий во влагалище приводит к избыточному размножению условно-патогенных микроорганизмов эндогенного происхождения, в норме встречающихся во влагалище, но не вызывающих заболевания в нормальных условиях. Это обусловливает формирование патологических синдромов у женщин. К условным патогенам обычно относят анаэробные микроорганизмы, эпидермальные стафилококки, стрептококки, энтерококки, грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (лактозонегативная кишечная палочка, клебсиелла и т. д.), грибы рода Candida.

В исследование было включено 50 пациентов женского пола репродуктивного возраста с клиническими симптомами бактериального вагиноза. Возраст включенных в исследование пациентов составил от 18 до 45 лет, средний возраст 33,05 ± 1,9 года. Среди них не встретилось ни одной с доказанной инфекцией, передающейся половым путем.

Пациенты были распределены в 2 группы: первая группа (30 человек) получала комбинированную терапию — Лактофильтрум ® 0,5 г по 2 таблетки 3 раза в день per os в течение 14 дней и метронидазол (0,25×2 раза в день per os плюс интравагинально по 1 свече на ночь) в течение первых 7 дней. Вторая группа — группа сравнения (20 человек), получала стандартную терапию бактериального вагиноза метронидазолом per os по 0,25 г×2 раза в сутки и интравагинально по 1 свече на ночь.

Оценку клинической эффективности проводили по результатам сопоставления клинических и бактериологических данных. Оценку безопасности и переносимости проводили по наличию или отсутствию нежелательных явлений в процессе исследования.

В обеих группах наблюдалось клиническое улучшение, проявляющееся в исчезновении признаков бактериального вагиноза. Однако сроки выздоровления достоверно отличались: наиболее быстро клинический эффект достигался в группе I (комбинированная терапия — Лактофильтрум ® + метронидазол), сроки исчезновения симптомов бактериального вагиноза у пациентов группы II со стандартной терапией метронидазолом были больше. Группы наблюдения изначально отличались друг от друга по показателям нарушения консистенции стула, частоты стула и вздутия живота. Но при этом в группе I (Лактофильтрум ® + метронидазол) на фоне лечения прослеживается четкая тенденция к увеличению количества больных с нормальной желудочно-кишечной симптоматикой, в группе II (метронидазол) на фоне лечения количество пациентов с нормальными показателями этих симптомов уменьшилось.

Бактериологическая эффективность оценивалась по изменению соотношения лактобацилл с условно-патогенной флорой (УПФ) во влагалище; лактобацилл, бифидобактерий с кишечной палочкой и УПФ в кале.

Выявлено, что применение метронидазола в монотерапии приводит к подавлению роста как лактобацилл, так и условно-патогенной флоры в кале, достоверному снижению условно-патогенной флоры во влагалище. Комбинация Лактофильтрума ® с метронидазолом благотворно влияет на биоценоз как в кишечнике, так и во влагалище, приводя к сохранению или увеличению количества лактобацилл во влагалище, лактобацилл и бифидобактерий в кале, а также более радикальному подавлению роста условно-патогенной флоры.

Ни в одном случае не отмечено каких-либо нежелательных явлений. Переносимость лечения во всех группах была хорошей и не потребовалось отмены или снижения доз исследуемых препаратов.

Акушерство, гинекология и репродукция. 2013; N4: c.20-24

Обзор литературы посвящен состоянию изученности проблемы бактериального вагиноза во время и вне беременности, представлены критерии диагностики и дифференциальной диагностики, стандарты терапии и возможности профилактики.

BACTERIAL VAGINOSIS: STATE OF EXPLORATION OF THE PROBLEM
Makarov I.O.1 , Gomberg M.A.2 , Borovkova E.I.1 , Arakelyan L.A.1 , Berezovskaya E.S.1
1 State Federal-Funded Educational Institution of Higher Vocational Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
2 Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation
Abstract: in the literature review presents the status of the study of the problem of bacterial vaginosis during and outside of pregnancy, provides criteria of diagnostics and differential diagnostics, standards of treatment and prevention opportunities.
Key words: bacterial vaginosis, key cells, Аmsels criteria, metronidazole, clindamycin, dysbiosis of vagina, lactobacteria, pregnancy.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, ключевые клетки, критерии Амселя, метронидазол, клиндамицин, дисбактериоз влагалища, лактобактерии, беременность.

Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из наиболее распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста и выявляется в 40-50% случаев при наличии патологических выделений из половых путей [1,7]. Согласно классическому определению под БВ понимают изменения во влагалищной микрофлоре, которые характеризуются значительным снижением концентрации лактобактерий, образующих перекись водорода и увеличением количества других микроорганизмов, особенно анаэробных грамотрицательных палочек. Специфичными для БВ бактериями, заполняющими влагалищный биотоп, являются Gardenarella vaginalis, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides, Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Mobiluncus. В целом, 35 бактериальных фитотипов выявлено у женщин с БВ по сравнению с 3,3 фитотипами (от 1 до 6) у женщин без БВ [17].

Факторы риска развития БВ. Сексуальная активность является одним из основных факторов риска развития БВ, и большинство экспертов считают, что БВ не возникает у женщин, которые никогда не имели половых контактов [14]. Среди сексуально активных женщин дополнительным фактором риска является наличие нескольких половых партнеров, проведение спринцеваний и курение, а также использование внутриматочной контрацепции, широкое использование антибактериальных препаратов и т.д.

Клиническое течение БВ. В 50-75% случаев БВ протекает бессимптомно [3]. При симптомном течении наиболее характерным признаком является неприятный запах, усиливающийся после полового контакта и во время менструации, и обильные пенящиеся выделения из половых путей. Для БВ нехарактерно развитие дизурии, диспареунии, зуда, жжения, а также признаков воспаления (гиперемия, отек). В таблице 1 представлены дифференциально-диагностические критерии БВ и вагинита [18].

Диагностика. В клинической практике диагноз БВ у женщин, как правило, основывается на наличии не менее трех критериев Амселя [3]. В научных исследованиях стандартом микроскопической диагностики БВ является использование критериев Nugent или HayIson для оценки мазков по Граму. Среди коммерческих диагностических тестов наиболее информативными признаны ДНК-зонд для определения концентрации G. vaginalis (Affirm VP III), пролинаминопептидазный тест (Pip Activity TestCard) и ОЗОМ BVBlue test [28].

Критерии Амселя. Критерии Амселя уместны в ситуации, когда есть возможность проведения микроскопического исследования. Для постановки диагноза необходимо наличие минимум трех из нижеперечисленных признаков [3]:

бели: однородные, серовато-белые, покрывающие стенки влагалища тонкой пленкой;
pH влагалища >4,5;
положительный аминный тест определяется при появлении рыбного запаха после нанесения капли 10%-го раствора гидроксида калия (KOH) к образцу влагалищных выделений;
наличие ключевых клеток в мазке (в настоящее время расценивается как единственный и достоверный критерий БВ);

Таблица 1. Клинико-лабораторная дифференциальная диагностика. Примечание. ПЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты, ЭП - эпителиальные клетки.

Параметр	Норма	Кандидоз	Бактериальный вагиноз	Трихомониаз
Симптомы	Отсутствуют	Зуд, болезненность, диспареуния	Зловонные выделения, диспареунии нет	Зловонные выделения, жжение, контактное кровотечение, диспареуния, дизурия
При осмотре	Нормальные выделения из влагалища в объеме от 1 до 4 мл (за 24 ч), представлены белыми или прозрачными, тонкими или плотными, в основном, без запаха	Гиперемия и отек слизистой влагалища, выделения густые белые, творожистые, плотно прилегающие к стенкам влагалища	Бело-серые выделения, тонкой пленкой покрывающие стенки влагалища	Желто-зеленые выделения, эритема слизистой влагалища и шейки матки
рН влагалища	4,0-4,5	4,0-4,5	>4,5	5,0-6,0
Аминный тест	Отрицательный	Отрицательный	Положительный (у 70-80% женщин)	Часто положительный
Нативная микроскопия	ПЯЛ/ЭК Таблица 2. Критерии Nugent для диагностики БВ. Примечание. 0 – присутствие только лактобактерий; 1+ – присутствуют от 1 до 2 различных морфотипов микроорганизмов помимо лактофлоры; 3+ – присутствуют от 5 до 30 морфотипов; 4+ – 30 или более морфотипов микроорганизмов;Суммарные баллы: от 7 до 10 – бактериальный вагиноз; от 4 до 6 – переходное состояние; от 0 до 3 – нормальный микробиоценоз.
Балл	Морфотипы Lactobacillus	Gardnerella и Bacteroides	Грам-вариабельные палочки
0	4+	0	0
1	3+	1+	1+ или 2+
2	2+	2+	3+ или 4+
3	1+	3+
4	0	4+

Таблица 3. Критерии бактериального вагиноза Hay/Ison. Примечание. Класс 3 – диагноз БВ.

Класс 0 – отсутствие бактерий

Класс 1 – доминируют Lactobacillus

Класс 2 – смешанная флора, присутствуют лактобактерии, gardnerella и/или mobiluncus

Класс 3 – доминируют gardnerella и/или mobiluncus. Единичные lactobacilli или полное их отсутствие

Класс 4 – доминирует грам-положительная микрофлора

Чувствительность Амсель-критериев для постановки диагноза БВ составляет более 90%, а специфичность достигает 77%.

Микроскопическое исследование по Граму является золотым стандартом для диагностики БВ [22]. Характеристики мазка по Граму оценивают согласно критериям Nugent (см. табл. 2) или Hay/Ison критериев (см. табл. 3). Чувствительность их составляет от 62 до 100%.

Культуральное исследование. В связи с тем, что БВ представляет собой полимикробный синдром, характеризующийся серьезными нарушениями в соотношении и составе микроорганизмов во влагалищном биотопе, проведение культурального исследования для постановки диагноза не считается целесообразным.

Коммерческие тесты. Коммерческие тесты для постановки диагноза БВ не распространены широко в связи с их дороговизной и высокой чувствительностью критериев Амселя.

Affirm VP III-тест. Тест представляет собой автоматизированный ДНК-зонд-анализатор для определения концентрации G. vaginalis в КОЕ/мл [11]. Постановка теста занимает меньше часа и поэтому является хорошей альтернативой критериям Амселя в ситуации, когда микроскопическое исследование не может быть выполнено или сомнительны клинические проявления БВ. В одном из исследований было показано, что использование ДНК-зонда при концентрации G. vaginalis 107 КОЕ/мл и pH влагалища >4,5 чувствительность и специфичность теста достигает 95 и 99% [11].

ОЗОМ BVBlue test – это ферментативный экспресс-тест для качественного определения патогенных бактерий Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Prevotella spp. и Mobiluncus spp. в вагинальных мазках по активности продуцируемого ими фермента сиалидазы. Этот тест может проводиться при осмотре и его результаты доступны уже через 10 минут. BVBlue-тест дает возможность четко и просто обнаруживать наличие патогенных бактерий в вагинальных мазках по повышенной активности фермента сиалидазы. Синяя окраска указывает на положительный результат теста, желтая – на отрицательный. Чувствительность теста составляет от 88 до 94%, специфичность – от 91 до 98% [10].

Экспресс-тест FemExam G. vaginalis Pip основан на определении пролин-аминопептидазной активности анаэробных бактерий, преимущественно G. vaginalis, в вагинальных выделениях. Чувствительность теста составляет от 89 до 92% [12]. Тест выполняется на месте и результат его бывает готов менее чем за две минуты. Дополнительно используют FemExam pH и аминные тест-полоски, повышающие чувствительность теста [12].

Осложнения БВ. БВ является доказанной причиной [4]:

бактериальной колонизации эндометрия;
плазмоцито-клеточного эндометрита;
послеродового эндометрита;
инфекционных послеабортных осложнений;
преждевременных родов.

Кроме того, БВ является фактором развития предраковых поражений шейки матки. В систематическом обзоре и метаанализах было доказано повышение риска развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии или плоскоклеточного интраэпителиального поражения у женщин с БВ (OR 1,15; 95% CI 1,24-1,83) [45]. Кроме того, показано, что на фоне БВ сохраняется активная репликация вируса папилломы человека [16], что также влияет на риск развития поражений шейки матки.

Таблица 4. Терапия бактериального вагиноза вне беременности. Примечание. Класс 3 – диагноз БВ. – доминирует грам-положительная микрофлора

Препарат выбора

Метронидазол 500 мг 2 раза в день 7 дней

Метронидазол гель 0,75% 5 г (один полный аппликатор) во влагалище 1 раз в день 5 дней

Клиндамицин 2% крем 5 г (один полный аппликатор) во влагалище перед сном 7 дней

Альтернативная схема

Клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день 7 дней

Клиндамицин свечи (влагалищные суппозитории) 100 мг во влагалище 1 раз в день 3 дня

Тинидазол 2 г перорально 1 раз в день 2 дня

Tинидазол 1 г перорально 1 раз в день 5 дней

Лечение. Согласно рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США проводить лечение женщин с бессимптомным течением БВ не нужно. Терапия БВ необходима для купирования клинических проявлений у женщин с симптомами инфекции и для профилактики послеоперационных осложнений у пациенток с бессимптомным течением заболевания [13].

Метронидазол и клиндамицин при назначении внутрь или при интравагинальном введении показали высокую эффективность клинического излечения (от 70 до 80 %) (см. табл. 4) [5].

Эффективность метронидазола была доказана в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях и составила, по критериям Амселя, 90% [19]. Лечение с помощью однократного приема внутрь в дозе 2 г метронидазола имеет более низкую эффективность и не рекомендуется для лечения БВ. Местная терапия с 0,75% гелем метронидазола (5 г один раз в день в течение 5 дней) является столь же эффективным, как и пероральный прием метронидазола в течение 7 дней.

Эффективность клиндамицина была доказана в метаанализе рандомизированных исследований, как сравнительных так и плацебо-контролируемых [24]. Предпочтительным является 7-дневный курс применения 2% крема вагинально (5 г крема, содержит 100 мг клиндамицина фосфат). Альтернативные схемы лечения БВ включают пероральное применение клиндамицина внутрь (300 мг два раза в день в течение семи дней) или суппозиторий с клиндамицином по 100 мг интравагинально 1 раз в день в течение 3 дней.

Использование клиндамицина интравагинально привело к увеличению распространенности клиндамицин-устойчивых анаэробных бактерий почти в 3 раза (17% бактериальных штаммов до терапии, 53% после терапии). Этот эффект сохранялся у большинства пациенток, по крайней мере, в течение 90 дней после терапии клиндамицином.

Тинидазол является вторым поколением нитроимидазолов. Он имеет более длительный период полураспада, чем метронидазол (с 12 до 14 часов по сравнению с 6 до 7 часов) и обладает меньшим спектром побочных эффектов [27]. Рекомендовано назначать 1 г тинидазола внутрь 1 раз в день в течение 5 дней. Возможна более короткая схема терапии (по 2 г в сутки внутрь, 3 дня), однако она сопряжена с развитием большего количества побочных эффектов.

Секнидазол является производным нитроимидазола. В рандомизированном двойном слепом исследовании было доказано, что однократный прием 2 г препарата внутрь также эффективен, как и 7-дневный курс метронидазола по 500 мг два раза в день [8]. Есть данные об эффективности применения 1 г секнидазола однократно.

Целесообразность применения пробиотиков (живых микроорганизмов), в качестве монотерапии или после проведения курса антибактериальной терапии БВ в системных обзорах не была подтверждена или опровергнута [13].

Рецидивирующее течение БВ. У 30% больных с первоначальным хорошим эффектом терапии БВ в течение трех последующих месяцев развивается рецидив заболевания, и более чем у 50% рецидив развивается в течение последующих 12 месяцев [25]. Такая высокая частота рецидивов не связана с неэффективностью проводимой терапии, а объясняется сложностью восстановления нормальной микрофлоры и колонизационной резистентности во влагалище, а также сложностью полной элиминации условно-патогенных микроорганизмов из образовавшихся биопленок [1,25].

При развитии рецидива заболевания с симптомным течением показано проведение повторного 7-10-дневного курса терапии метронидазола (перорально или 0,75% гель интравагинально) или клиндамицином. При развитии более трех доказанных эпизодов БВ в течение 12 месяцев показано применение длительного курса терапии метронидазолом (метронидазол гель 2 раза в неделю от 4 до 6 месяцев).

Бессимптомная инфекция. Лечение бессимптомного БВ следует избегать, так как часто происходит спонтанное улучшение в течение нескольких месяцев, а применение производных имидазола часто сопровождается развитием кандидозного кольпита. Эта рекомендация основана на результатах двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования среди 54 женщин с бессимптомным БВ, получавших метронидазол и плацебо [26].

Терапия у беременных женщин. При симптомном течении БВ показано проведение терапии, при этом использование пероральных препаратов не ассоциируется с риском развития неблагоприятных эффектов у плода и акушерских осложнений [2,9]. В настоящее время применяют следующие схемы терапии:

метронидазол, 500 мг внутрь два раза в день в течение 7 дней;
метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней;
клиндамицин 300 мг внутрь два раза в сутки в течение 7 дней.

Не следует применять метронидазол в первом триместре беременности, потому что он проникает через плаценту, и, таким образом, имеет потенциальное тератогенное действие [13]. Способ введения препарата во время беременности по своей эффективности не отличается от применения его вне беременности и пероральное и интравагинальное использование метронидазола является эффективным.

Бессимптомная инфекция. В опубликованном в 2007 г. мета-анализе представлены данные, согласно которым было доказано статистически значимое повышение риска развития преждевременных родов у женщин с БВ вне зависимости от того, протекал он в бессимптомной форме или имел клинические проявления. Общее отношение шансов составило 2,16 (95% CI 1,56-3,00) [20].

Другие осложнения БВ включают развитие послеродового эндометрита (OR 2,53; 95% CI 1,25-5,08), а также повышенный риск позднего выкидыша (OR 6,32, 95% CI 3,65-10,9). Несмотря на связь между БВ и неблагоприятными исходами беременности, целесообразность проведения скрининга и лечения бессимптомного БВ во время беременности является спорной. В соответствии с данными мета-анализа рандомизированных испытаний, установлено, что лечение бессимптомной инфекции не снижает частоту случаев преждевременных родов [9], однако в группе женщин с другими факторами риска развития преждевременных родов оно эффективно.

В 2013 г. представленный в базе данных Cochrane метаанализ 21 исследования с участием 7847 беременных женщин с БВ (симптоматическая или бессимптомная форма) продемонстрировал эффективность применения антибиотикотерапии для санации влагалища и незначительное уменьшение вероятности развития преждевременных родов до 37 недель (OR на 0,88; 95% CI 0.71-1.09) или риска преждевременного разрыва плодного пузыря (OR 0.74, 95% CI от 0,30-1.84) [9]. Лечение, проведенное до 20 недель беременности, также не снижает риск развития преждевременных родов (OR 0,85; 95% CI от 0,62-1,17).

В 2008 г. в США было проведено исследование Preventive Services Task Force (USPSTF), которое оценивало эффективность лечения бессимптомного БВ у женщин с высоким риском преждевременных родов [22]. По данным трех включенных исследований было доказано снижение риска развития преждевременных родов. В одном исследовании не было выявлено никакой пользы и было сообщено об одном случае судебного разбирательства в связи с преждевременными родами на 34-й неделе после терапии метронидазолом.

В 2011 г. был проведен мета-анализ пяти рандомизированных испытаний женщин с бессимптомным течением БВ, получавшим терапию клиндамицином или плацебо в сроки до 22 недель беременности. Доказано снижение риска развития преждевременных родов у пациенток, получавших терапию (3,7% [44/1183] по сравнению с 6,2% [72/1163]; OR 0,60; 95% CI 0,42-0,86) и позднего выкидыша (0,3% [2/639] по сравнению с 1,9 % [12/631]; RR 0,20; 95% CI 0,05-0,76) [21]. Кроме того, была доказана большая эффективность применения пероральных форм клиндамицина по сравнению с влагалищным его введением (пероральная терапия OR 0,39; 95% CI, 0,20-0,76; вагинальное введение 0,73; 95% CI 0,47-1,14).

На основании этих данных Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), USPSTF и CDC рекомендует проводить терапию БВ у пациенток с его симптомным течением или у пациенток с бессимптомным течением и риском развития преждевременных родов. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать терапию бессимптомного БВ пациенткам во время беременности в качестве рутинной практики.

Терапия БВ на фоне лактации. Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии допустимо использовать клиндамицин при грудном вскармливании [4]. Развитие побочных эффектов маловероятно при интравагинальном способе введения препарата, поскольку только 30% его всасывается из влагалища.

Вагинальная микрофлора, представляющая собой динамичную микроэкосистему, играет чрезвычайно важную роль в поддержании здоровья женщин на оптимальном уровне. Воздействие на организм хозяина различных факторов экзогенной или эндогенной природы может приводить к нарушениям нормальной микрофлоры и развитию дисбактериозов влагалища. В свою очередь, изменения в составе нормальной генитальной микрофлоры способствуют снижению колонизационной резистентности и соответственно понижению функциональной активности защитных барьеров организма хозяина по отношению к условно-патогенным микроорганизмам. Снижение уровня колонизационной резистентности влагалища связано прежде всего со значительным уменьшением количества молочнокислых бактерий (Doderlein микрофлоры) и повышением условно-патогенных, как правило, полирезистентных к антибиотикам микроорганизмов. Эти изменения лежат в основе последующих патологических сдвигов в организме женщин.

При возникновении ряда гинекологических заболеваний как инфекционной, так и неинфскционной природы нередко формируются вторичные дисбактериозы, отягощающие течение основного патологического процесса и ухудшающие прогноз основного заболевания.

Бактериальные вагинозы - наиболее широко распространенное заболевание у женщин детородного возраста. Частота данной патологии зависит от контингентов обследованных женщин репродуктивного периода. Она составляет 17-19% в группах планирования семьи и среди студенток, наблюдающихся в студенческих поликлиниках, 24-37% среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний, 15-37% - у беременных женщин и 61-87% - у пациенток с патологическими белями.

Среди пациенток, обращающихся с жалобами только на длительные и обильные выделения из влагалища, диагностируются бактериальные вагинозы примерно в 95% случаев. У женщин, проживающих на территории с повышенным радиационным фоном, они встречаются в 60-65% случаев.

К настоящему времени достаточно хорошо изучен характер нарушений микрофлоры влагалища при бактериальных вагинозах и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии этого заболевания.

Резкое снижение уровня молочнокислой микрофлоры, включающей в себя Н₂О₂-продуцирующие лактобактерии, вплоть до ее полного исчезновения служит первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов. Понижение уровня молочнокислой микрофлоры формируется на фоне колонизации влагалища бактериями вида Gardnerella vaginalis, которые выявляются более чем у 90% женщин в количествах, достигающих 10 7 -10 9 КОЕ/г исследуемого материала и становятся доминирующими над лактобактериями. Персистируя во влагалище, гарднереллы часто находятся в ассоциации со строго анаэробными бактериями, относящимися к родам Mobiluncus, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, а также с бактериями вида Mycoplasma hominis и реже Ureaplasma urealiticum. Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются, с одной стороны, гарднереллами, с другой - облигатно анаэробными бактериями.

Среди бактероидов, которые обнаруживаются у 53-97% больных с бактериальными вагинозами, чаще всего выделяют виды B.bivies, B.disiens и группу B.melaninigenicus. Другие виды бактероидов встречаются значительно реже. Среди грамположительных анаэробных кокков, которые выявляются в 29-95% случаев, чаще других выделяют Р. anaerobis, P. prevotii, P. tetradius и Р. asacharalyticus. Подвижные вибрионоподобные бактерии рода Mobiluncus, которые, как и G.vaginalis, одно время считались единственными возбудителями бактериальных вагинозов, обнаруживают у 8-35% таких больных и всегда в очень высоких количествах (10 10 КОЕ/г и более). Факультативно-анаэробные, микроаэрофильные и аэробные микроорганизмы (E.coli, E. faecalis и др.) выделяются в 23,4% случаев. Уровень облигатных анаэробов (Mobiluncus, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium и других) при бактериальных вагинозах повышается в 1000 раз. При этом общее количество микроорганизмов во влагалище достигает 10 10 -10 11 КОЕ/г исследуемого материала, а удельный вес лактобактерий снижается до 30% от общего числа микроорганизмов. Увеличивается также количество микроаэрофилов (G.vaginalis, M. hominis, U. urealiticum) и факультативно-анаэробных микроорганизмов (S. agalactiae, S. epidermidis, E. faecalis).

Анаэробные бактерии ответственны за выработку первичных аминов (кадаверин, путресцин и другие), придающих влагалищным выделениям неприятный запах, который может усиливаться во время полового контакта, при попадании во влагалище спермы, имеющей, как известно, высокую рН. Этот запах сравнивается с запахом "гнилой рыбы" и усиливается при добавлении к выделениям 10% КОН. С выработкой аминов анаэробными бактериями связывают также и увеличение рН влагалищного отделяемого, в норме не превышающее 4,5. Повышение значений рН обусловлено и выраженным снижением уровней молочнокислых бактерий, которые в норме, вырабатывая молочную кислоту, поддерживают кислую среду во влагалище.

Таким образом, бактериальные вагинозы относятся к заболеваниям с полимикробной этиологией.

К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию бактериального вагиноза, можно отнести следующие: применение антибиотиков, длительное использование внутриматочных контрацептивов, перенесенные ранее или сопутствующие воспалительные заболевания половых органов, нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи, изменение состояния местного иммунитета, воздействие малых доз ионизирующего облучения, стрессовые воздействия на организм.

У 60% женщин, страдающих бактериальным вагинозом, выявляется дисбактериоз кишечника, что позволяет предполагать наличие дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе. Глубокие нарушения вагинальной микрофлоры при бактериальных вагинозах являются фактором риска в плане последующего развития эндометрита, сальпингита, хорионамнионита, восходящего уретрита, сальпингоофорита, преждевременных и осложненных родов и абортов.

Отмечается наличие взаимосвязи между бактериальными вагинозами и различными гинекологическими осложнениями: инфекциями амниотической жидкости, преждевременными родоразрешениями или родоразрешениями с низкой массой (менее 2500 г) новорожденного.

Микроорганизмы, вызывающие бактериальный вагиноз, могут вторгаться в мочевой тракт. G. vaginalis могут также обнаруживаться в мочевом пузыре при обследовании по поводу кровоизлияния.

Стойкий эмфизематозный вагинит у женщин с бактериальными вагинозами возникает, в основном, при расстройстве иммунной системы, вызванном операцией по поводу пересадки почки, алкогольном циррозе печени, интенсивном лечении кортикостероидами, проникающем ранении в области живота, осложненном и послеоперационными абсцессами.

Диагностика бактериального вагиноза складывается из совокупности ряда клинических признаков и результатов лабораторных тестов.

Предварительный диагноз может быть поставлен уже во время гинекологического обследования, при котором осуществляют также забор материала для бактериологического исследования, необходимого для подтверждения диагноза.

Пациентки с бактериальным вагинозом, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. Эти симптомы могут существовать годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, но в среднем составляет около 20 мл в сутки.

Жалобы на зуд и дизурические расстройства встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Эти симптомы обнаруживаются у 16-23% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища.

Характерным признаком бактериального вагиноза является отсутствие воспалительного процесса стенок влагалища. Нередко женщины с бактериальными вагинозами жалуются на обильное менструальное кровотечение, боли в низу живота. В то же время, в ряде случаев у женщин могут вообще отсутствовать какие-либо субъективные жалобы.

Раздражение вульвы и влагалища наблюдается редко, что отличает бактериальные вагинозы от кандидоза и трихомониаза, которые обычно сопровождаются сильным зудом.

Предварительный диагноз может быть поставлен в случае обнаружения следующих клинических признаков:

обильные выделения с неприятным запахом, прилипающие к стенкам влагалища;
появление запаха "гнилой рыбы" при проведении аминного теста с вагинальными выделениями;
повышение значений рН вагинального секрета выше 4,5.

Важны и результаты микроскопирования отделяемого из заднего свода влагалища в нативном препарате, приготовленном по типу "раздавленная капля", и в мазке, окрашенном по методу Грама. В нативном препарате при бактериальном вагинозе могут выявляться подвижные вибрионы (движение Mobiluncus spp. сравнивают со "штопорообразным" или с "полетом мухи"). Для мазков, взятых от больных, страдающих бактериальными вагинозами и окрашенных по Граму, характерны следующие закономерности:

наличие большого количества вагинальных эпите-лиоцитов;
наличие "ключевых клеток" - вагинальных эпителиоцитов с адгезированными на них грамвариабельными палочками и/или коккобациллами (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., грамотрицательными облигатно анаэробными бактериями);
резкое снижение или полное отсутствие лактобактерий;
наличие большого количества грамвариабельных и/ или грамнегативных палочек и/или коккобацилл (G. vaginalis, Bacteroides spp), Fusobacterium spp, а также изогнутых (вибрионоподобных) грамвариабельных палочек (Mobiluncus spp);
отсутствие или редкое присутствие полинуклеарных нейтрофилов.

Подтверждением правильности предварительного диагноза является оценка количественного и качественного состава микрофлоры вагинального тракта пациентки, полученная в результате бактериологического обследования выделений из влагалища. Микробиологическое исследование является наиболее достоверным этапом в диагностике бактериальных вагинозов. Кроме того, этот метод наиболее приемлем для дальнейшего изучения этиопатогенетических механизмов, для оценки клинического значения скрининговых методов диагностики бактериальных вагинозов и эффективности этиотропной терапии.

Успех лечения пациенток с бактериальными вагинозами зависит от своевременной и правильной постановки диагноза на основании анамнеза, клинических данных и результатов лабораторных методов исследований.

Целью лечения являются восстановление нормальной микрофлоры влагалища и элиминация условно-патогенных микроорганизмов, не характерных для данного экотопа.

С момента появления антибиотиков их начали активно применять у женщин, страдающих бактериальными вагинозами. Многие клиницисты используют для лечения антибактериальные средства с различными механизмами действия. Однако применение таких антибактериальных средств, как ампициллин, тетрациклин, эритромицин, офлоксацин при лечении пациенток с бактериальными вагинозами эффективно лишь в 30-50% случаев. Более успешное решение проблемы стало возможным после выявления эффективности метронидазола. Пероральное применение метронидазола в дозах от 800 до 1200 мг в день в течение 5-7 дней ведет к излечению заболевания у 90% пациенток. Назначение 2 г метронидазола однократно так же высокоэффективно, как и 5-7-дневные курсы, в 80-90% случаев, однако столь большую дозу метронидазола можно применять лишь у ограниченного контингента женщин, не отягощенных сопутствующей патологией. Следует отметить, что у 30-40% женщин, получающих метронидазол однократно или в течение 5-7 дней, рецидив заболевания наблюдается через 1-3 месяца. Пероральное применение препарата нередко вызывает такие побочные явления, как металлический вкус во рту, головокружение, головную боль у 32% больных, диспептические расстройства у 25%, а также аллергические реакции. Кроме того, при длительном его применении может развиться нейропатичсский синдром. Некоторые авторы считают, что метронидазол обладает канцерогенными свойствами.

Основным альтернативным метронидазолу препаратом при лечении вагинального дисбактериоза является клиндамицин. Перорально препарат назначают по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Исследования эффективности клиндамицина показали, что у 91% пациенток с вагинальным дисбактериозом наблюдалось клиническое выздоровление. Однако Пероральное применение клиндамицина может осложняться развитием нсевдомембранозного колита, диареи.

Учитывая то, что наряду с высокой эффективностью при пероралыюм применении данных терапевтических средств наблюдается большое число нежелательных побочных реакций, многие клиницисты отдают предпочтение при лечении бактериального вагиноза местному интравагиналыюму пути введения препаратов, который не уступает по эффективности оральной терапии. Он является более предпочтительным, так как при местной аппликации препарат вносится непосредственно в нишу, колонизированную возбудителями заболевания, чем достигается высокая эффективность использования малых доз антимикробного препарата, с одной стороны, а с другой - исключается системное воздействие его на здоровые ткани и снижается возможность развития системных побочных реакций. Эти преимущества позволяют при менять клиндамицин местно у беременных и лактирующих женщин.

Для лечения женщин с бактериальными вагинозами в клиниках используют бета-лактамные антибиотики: уназин, аугментин.

Аугментин представляет собой комплекс амоксициллина и клавулоновой кислоты, где последняя играет роль ингибитора бета-лактамаз, продуцируемых резистентными штаммами бактерий, например Bacteroides fragilis. Препарат назначается по 2 г в день в течение 7 дней. Схема лечения предусматривает совмещение введения препарата путем приема per os и внутримышечного введения. Суточная доза препарата при приеме внутрь не должна превышать 1,5 г (3 приема в день перед едой). При внутримышечном введении доза рассчитывается таким образом, чтобы количество клавулоновой кислоты не превышало 200 мг на инъекцию и 1200 мг в сутки.

Среди частых осложнений, вызываемых применением вышеназванных препаратов, следует отметить кандидозный вульвовагинит (6-16%). Для его профилактики необходимо назначать антифунгальные препараты - нистатин по 2000 мг в сутки или дифлюкан по 1 таблетке (150 мг) внутрь одновременно с началом лечения. Эффективность лечения при комбинированном применении этих препаратов составляет 97 %.

Вместе с тем, при всех вышеперечисленных методах отмечается большое количество рецидивов, возникающих в различные сроки после лечения. Возвратные бактериальные вагинозы возникают примерно в 30% случаев в течение 3 месяцев после завершения лечения. В пределах 9 месяцев после лечения возвратные вагинозы возникают у 80% пациенток. Предрасполагающим фактором является дефицит лактобактерий и бифидобактерий, усугубляющийся после завершения курса антибиотикотерапии.

Выявлено также, что после применения антибиотиков антианаэробного спектра действия, с одной стороны, резко возрастают количества таких вагинальных условно-патогенных микроорганизмов, как E.coli, Enterococcus spp. и других, а с другой - сохраняется, а в ряде случаев и усугубляется дефицит индигенной лакто- и бифидофлоры.

Особенно важно учитывать это во время беременности, когда условно-патогенные микроорганизмы повышают риск преждевременных родов, а недостаток или отсутствие лакто- и бифидобактерий резко снижает колонизационную резистентность влагалища.

Таким образом, применение антибиотиков не решило до конца проблему лечения бактериальных вагинозов. В связи с этим важной составной частью в комплексе лечебных мероприятий при бактериальных вагинозах несомненно является использование биотерапевтических препаратов (БТП).

В настоящее время для лечения бактериальных вагинозов в акушерстве и гинекологии применяют такие биотерапевтические препараты, как ацилакт, лактобактерин, бифидумбактсрин, бифидин. Они представляют собой биомассу лакто- или бифидобактерий в активном или лиофилизированном состоянии, выделенных из кишечника здоровых людей. БТП применяют в течение 10-14 дней интравагинально в виде свечей или на тампонах, предварительно разведя сухой порошок в 5 мл кипяченой воды.

Биотерапевтические препараты используют чаще на втором этапе лечения, после местного применения антибиотиков. Эффективность комплексного двухэтапного метода лечения вагинального дисбактериоза, по данным различных авторов, составила от 85,8% до 92,6%, частота рецидивов заболевания спустя 1-3 месяца после окончания лечения составляет от 4,4% (при использовании ацилакта) до 13,2% (при применении других БТП). Терапевтический эффект препаратов, содержащих лактобактерии и бифидобактерии, связан со снижением рН вагинальной среды в процессе жизнедеятельности этих микроорганизмов, а также с антагонистической активностью их по отношению к условно-патогенным микроорганизмам. На фоне применения БТП может отмечаться также стимуляция роста индигенной лактофлоры.

Терапевтический эффект препаратов, содержащих лиофилизированные штаммы лактобактерии, основан и на их иммуномодулирующей активности. Стимуляция иммуноглобулинпродуцирующих лимфоцитов, находящихся в стенке влагалища, под действием лактобактерии приводит к усилению выработки секреторных lg А, защитное действие которых состоит в ингибиции адгезии неиндигенных микроорганизмов, нейтрализации вирусов. Установлена активация перитонеальных макрофагов при пероральном введении лактобактерии. Препараты на основе лактобактерии у пациентов с хроническими заболеваниями повышают лизосомальный индекс лейкоцитов, количество Fc-y(+) нейтрофилов, уровни секреторных Ig А и другие параметры локального иммунитета. Действие лактобактерии на иммунную систему связывают, в первую очередь, с наличием в составе их клеточной стенки компонентов пептидогликана и тейхоевых кислот.

Недостатком биотерапевтических препаратов, использующихся в настоящее время в акушерстве и гинекологии для коррекции микрофлоры влагалища, является то, что они содержат штаммы бифидобактерий или лактобактерии, выделенные из кишечника людей. Поэтому при попадании в нехарактерную для их обитания нишу (влагалище) эти микроорганизмы, обладающие слабой адгезивной активностью по отношению к вагинальным эпителиоцитам, не в состоянии прижиться там на достаточно продолжительное время.

Читайте также: