Местная и комбинированная терапия онихомикозов пособие для врачей
Пособие посвящено методам наружной и комбинированной терапии грибковых инфекций ногтей. В работе дается анализ применяемых в настоящее время методик терапии онихомикозов. Приведены подробные рекомендации по назначению противогрибковых препаратов. Предложены методики, позволяющие повысить эффективность лечения. Разработаны алгоритмы совершенствования комбинированной терапии онихомикозов. Пособие предназначено для дерматологов, врачей общей практики, косметологов, фармацевтов, подологов, мастеров педикюра.
Издано в рамках программы и по рекомендации Ученого совета
Национальной академии микологии (www.mycology.ru).
Онихомикоз остается одним из наиболее распространенных заболеваний в практике современной дерматологии. В последние годы в России и за рубежом было проведено немало исследований, посвященных эпидемиологии, клиническим особенностям и факторам, имеющим значение в терапии онихомикозов. В частности, в 1997-2002 гг. были проведены международное исследование "Ахиллес" [1], многолетнее исследование эпидемиологии дерматофитии [2], проекты "Горячая линия" [3] и "Онихоиндекс" [4], вместе охватившие более 10 000 обследованных больных.
Проведенные исследования показали, что онихомикозам и микозам стоп принадлежит, по крайней мере, 3/4 всех регистрируемых форм дерматофитии. Онихомикозы, как правило, регистрируются чаще, несмотря на то, что протекают совместно с микозами стоп, гладкой кожи и кистей. Представляется несомненным, что онихомикозы - наиболее стойкий резервуар дерматофитной инфекции в силу трудностей их лечения и частых рецидивов. Онихомикозы, по современным представлениям, составляют основу так называемого синдрома хронической руброфитии, когда первичное инфицирование сменяется микозом стоп, а затем онихомикозом, который, в свою очередь, служит источником инфекции, а после лечения - и реинфекции гладкой кожи, стоп и кистей.
Распространенность онихомикозов остается высокой, поражая все слои населения. Наиболее высока она у пожилых лиц, неуклонно возрастая с 50-летнего возраста. Современный больной онихомикозом, как правило, имеет один, а зачастую несколько диагнозов сопутствующей патологии. Это заставляет принимать в расчет сопутствующие заболевания при лечении дерматомикозов и, тем более, онихомикозов, когда требуются длительные курсы назначения системных антимикотиков.
Значительная часть больных, обращающихся в медицинские центры по поводу онихомикозов, ранее проходила лечение микоза стоп или онихомикоза. Около 30% больных имеет другого больного в семье. Это указывает на нелеченных или неизлеченных больных, избегающих визита к врачу, как на основной фактор роста заболеваемости онихомикозом. Неудачное лечение и рецидивы после системной терапии подрывают уверенность пациента в возможности излечения, создают у него впечатление о напрасных усилиях и затратах на лечение, снижают актуальность онихомикоза как личной проблемы.
В современных условиях доминирования руброфитии стоп и ногтей как разновидности дерматофитии эффективное лечение онихомикоза представляется необходимым условием для победы над дерматомикозами вообще. Поэтому оптимизация терапии онихомикозов должна стать одним из основных звеньев эффективной профилактики этого заболевания и дерматофитии в целом.
Существует немало средств терапии оникс-микозов - заболеваний, в принципе признаваемых излечимыми. Однако на практике лечение их сталкивается с большим числом трудностей, обусловленных ошибками лечения или особенностями пациентов.
Цели и задачи терапии онихомикозов на современном этапе включают: достижение клинического выздоровления; микологическое излечение по результатам микроскопии; излечение сопутствующего микоза кожи стоп; отсутствие существенных побочных эффектов; исключение вероятности рецидива после лечения.
Варианты терапии онихомикозов в настоящее время сводятся к назначению системных или местных противогрибковых препаратов, иногда в сочетании с удалением ногтевых пластин или их пораженных частей. Около 10 лет назад местные и системные препараты расценивались как эффективные для монотерапии онихомикозов, причем утверждалось, что для излечения достаточно лишь 2-3 мес лечения.
Опыт лечения онихомикозов убеждает нас, что унифицированный подход к нему по минимальным схемам не представляется обоснованным и едва ли подходит для лечения большинства пациентов. Частое поражение медленно растущих ногтей стоп, длительный анамнез заболевания, выраженный гиперкератоз делают неэффективным краткосрочное лечение как местными, так и системными препаратами. Внедрение дифференциальных алгоритмов диагностики и лечения онихомикоза (индекс КИОТОС) обещает повысить эффективность лечения, как показано сравнительными исследованиями [5, 6].
Системная терапия
Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесении, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс при системной терапии гарантировано. Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в концентрациях, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации (МПК), и способны сохраняться там после окончания лечения.
Ограничением к применению системной терапии является риск побочных, иногда токсических, явлений, связанный с длительным, многомесячным приемом препаратов. Поэтому беременным и кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией системная терапия не показана. С появлением современных противогрибковых препаратов (например, Орунгал - итраконазол) и прогрессивных методик их применения риск развития побочных и токсических эффектов значительно сократился [8].
Местная терапия
Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. Такие концентрации, фунгицидные для большинства возбудителей онихомикоза, невозможно создать при системном назначении, поскольку это было бы сопряжено с токсическим действием на организм больного. При местном же нанесении препарат не всасывается в системный кровоток, поэтому такое лечение безопасно. Главное преимущество местной терапии - отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов. Второе преимущество - заведомо широкий спектр применения практически любого местного антимикотика вследствие того, что его концентрация превосходит концентрацию системных средств на 3-4 порядка.
Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя - гриба, расположенного в ногтевом ложе, и, тем более, в матриксе. Чтобы провести препарат к зараженному ногтевому ложу при явлениях гиперкератоза прибегают к вспомогательным средствам - кератолитикам, удалению ногтевой пластинки, чисткам ложа. Если затронут матрикс, лечение местными средствами заведомо неэффективно. Кроме того, местная терапия более трудоемка. При поражении многих или всех ногтей целесообразно назначение системных препаратов.
Комбинированная терапия
О комбинированной терапии мы говорим, когда местное лечение сочетают с системным. Цели применения комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение сочетают с системным, чтобы сократить дозировки и сроки назначения системного препарата, тем самым сокращая и риск побочных эффектов. Кроме того, местные препараты можно использовать для противорецидивной профилактики после лечения системным препаратом. Наконец, назначение местного препарата может расширять этиологические показания к применению системного препарата более узкого спектра действия.
1.2. Клиническая оценка онихомикозов и принципы терапии
Как показано данными мировой литературы и нашими исследованиями, при выборе и определении длительности лечения онихомикоза необходимо учитывать клиническую форму заболевания, выраженность подногтевого гиперкератоза при его дистальной форме, а также степень вовлечения ногтя, т.е. длину пораженной дистальной части ногтя от свободного края (1/3, 2/3 ногтевой пластинки и тотальное поражение). Выраженный гиперкератоз препятствует как доступу местных средств к ногтевому ложу, так и поступлению системных средств через ложе в ногтевую пластинку. Важность гиперкератоза как фактора, в значительной степени определяющего тактику лечения, неоднократно рассматривалась нами ранее. В частности, для подтверждения наличия проводника и устойчивого резервуара инфекции, т.е. полостей в кератотических массах и ногтевом ложе при выраженном гиперкератозе, нами было проведено исследование у больных онихомикозом с выраженными явлениями гиперкератоза при помощи системы видеодер-матоскопии "VideoScan". Данным методом нами были получены фотографии при достаточно большом увеличении фронтальной стороны пораженного ногтя с видимым просветом крупных полостей (рис. 1).
Рис. 1.
Видеодерматоскопическая картина гиперкератотических изменений при онихомикозе.
Таким образом, нам удалось получить наглядное свидетельство существования полостей под ногтевой пластинкой на клиническом материале без необходимости выполнять биопсию ногтя. Подобные полости под ногтевой пластинкой зачастую недоступны для действия противогрибковых средств. Это делает кератолитическую терапию - устранение подногтевого гиперкератоза - непременным условием излечения многих случаев онихомикоза.
Длина поражения указывает на его давность и возможность вовлечения в него матрикса. Эти параметры - клиническая форма, длина пораженной части и степень гиперкератоза - были использованы при разработке индекса для клинической оценки онихомикозов - КИОТОС.
Индекс представляет собой универсальную систему принятия терапевтических решений при онихомикозе. Каждой клинической форме онихомикоза, длине пораженной части ногтя и степени подногтевого гиперкератоза соответствует балл единой трехбалльной шкалы градации. Эти факторы оцениваются совместно с факторами, определяющими скорость роста ногтя: локализацией поражения и возрастом пациента. Совокупность указанных параметров составляет особую математическую формулу индекса КИОТОС, дающую диапазон значений. Терапевтический подход вырабатывается соответственно полученным значениям КИОТОС.
Для выбора метода терапии и расчета продолжительности системной терапии наиболее удобно определять индекс КИОТОС не с помощью расчетной формулы или таблицы значений, а по специально разработанной линейке (рис. 2).
Рис. 2.
Внешний вид линейки для расчета индекса КИОТОС.
Вращая круги линейки, врач сопоставляет имеющиеся клиническую форму поражения, длину вовлечения и степень гиперкератоза с локализацией поражения и возрастом больного и в прорези линейки получает значение КИО-ТОС. Схема и продолжительность лечения подбирается в зависимости от полученного значения (табл. 1).
Таблица 1.
Схемы системной противогрибковой терапии, определяемые по индексу КИОТОС [9]
Способ определения продолжительности системной терапии, а также принципы выбора и назначения тех или иных системных препаратов приведены в пособии по системной терапии и вышедших ранее монографиях [5,6,8].
1.3. Потребность в местной, системной и комбинированной терапии
Распределение показаний к терапии по классам на основе КИОТОС, т.е. на основе оценки тяжести заболевания, дало возможность оценить потребности в тех или иных подходах к терапии онихомикозов. Перспектива оценки структуры тяжести онихомикозов у населения"была реализована в специальных социально-эпидемиологических проектах с использованием КИОТОС.
Многоцентровое исследование "Онихоиндекс", проводившееся в 1999-2000 гг. в Национальной академии микологии под нашим руководством, имело целью изучение распределения тяжести онихомикозов. Клиническая оценка онихомикоза и расчет КИОТОС проводились практикующими врачами Москвы и анализировались на базе Института аллергологии и клинической иммунологии. Всего было получено 669 карт обследования пациентов, из них 633 после проверки были подвергнуты статистической обработке. Средний возраст больных составил 45,8±13,6 лет, среднее значение КИОТОС было равно 15,7±7. Распределение значений КИОТОС по классам представлено на рис. 3.
Рис. 3.
Результаты оценки тяжести онихомикоза по данным проекта "Онихоиндекс".
Дальнейшее изучение современных клинических особенностей онихомикозов во взаимосвязи с социально-эпидемиологическими факторами и качеством жизни больных было осуществлено в рамках проекта "Горячая линия" Национальной академии микологии (2001-2002 гг.). При анализе первых 1233 карт обратившихся в медицинские центры больных (средний возраст 45,6 лет), участвовавших в проекте, было установлено распределение тяжести онихомикоза по КИОТОС и его причины, т.е. конкретные клинические характеристики. В частности, было показано, что при среднем числе пораженных ногтей, равном 6, и 83-процентном вовлечении I пальцев стоп дистальная форма онихомикоза наблюдалась в 89,9% всех случаев, причем 30,5% больных этой формой имели поражения, охватывающие более 1/3 длины ногтя, а 51,5% - более 2/3. Умеренный гиперкератоз был отмечен у 38,3% больных, а выраженный - у 37,5%. Среднее значение КИОТОС составило 16,4±8,4. Процентное распределение значений КИОТОС по классам было следующим: до 3 - 6,4; 3-6 - 9,8; 6-9 -4,7; 9-12 - 7,6; 12-16 - 23; 16-20 -16,1; 20-30 - 32,4%.
Таким образом, в современной структуре тяжести онихомикозов преобладают поражения, которым соответствуют показания к системной терапии, причем к терапии продолжительной, превышающей стандартные курсы. Подобная клиническая картина в настоящее время наблюдается почти в 1/4 всех случаев онихомикоза. Это неудивительно, если учесть, что более чем у половины больных имеются распространенные поражения ногтей I пальцев стоп, а средняя продолжительность заболевания составляет около 10 лет. Вообще, локализация подавляющего большинства случаев онихомикоза -это, за редкими исключениями, медленно растущие ногти стоп, изначально требующие продолжительной терапии. Полученные данные позволили также рассчитывать примерные затраты на лечение больных на современном этапе [10].
Тем самым установлено, что только местная терапия, а также и монотерапия короткими курсами системных антимикотиков не являются самыми востребованными методами лечения онихомикозов. Они годятся скорее для ранних стадий онихомикоза и у пациентов, сразу обращающихся к врачу и хорошо ориентирующихся в терапии. Однако такие лица, по результатам проведенных нами исследований, в наше время составляют меньшинство больных.
Реалистичный подход, удовлетворяющий потребностям больных- это системная терапия достаточной продолжительности, - например, лечение Орунгалом (итраконазолом) по 4-пульсовой схеме.
Преобладание умеренного или выраженного гиперкератоза у современного больного онихомикозом объясняет его в целом тяжелое течение. Частая встречаемость гиперкератоза заставляет выбирать комбинированную терапию с добавлением кератрлитиков. Не менее 1/3 заболеваний требует частичного или полного удаления ногтевой пластинки с последующими чистками ногтевого ложа.
Таким образом, комбинированная противогрибково-кератолитическая терапия является одним из наиболее востребованных методов лечения онихо-микозов в целом.
грибковые инфекции ногтей
"ГЭОТАР МЕДИЦИНА" 1998
УДК 616.596-002.828 (035.5)
Ю.В. Сергеев - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий дерматологическим отделением Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации;
А.Ю. Сергеев - ординатор кафедры кожных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Рецензент и автор предисловия - акад. МАИ, проф. В.М. Лещенко, руководитель Московского городского микологического центра.
Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. С 32 - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - ISBN 5-88816-040-7
Книга представляет собой современное руководство по диагностике и лечению онихомикозов - грибковых инфекций ногтей. Впервые подробно изложены вопросы этиологии и патогенеза, дана современная клиническая классификация онихомикозов. В книге изложены принципы терапии онихомикозов, описаны все существующие препараты и схемы их применения. Представлены традиционные методы лечения, а также сведения о корригирующей терапии и профилактике.
Для дерматологов и врачей других специальностей, микологов, фармацевтов, студентов медицинских институтов.
Глава 1. Ноготь
1.1. Анатомия ногтя
1.3. Симптомы болезней ногтей
Глава 2. Грибковые инфекции ногтей
2.1. Этиология онихомикозов
2.2. Эпидемиология онихомикозов
2.3. Патогенез онихомикозов
Глава 3. Диагностика онихомикозов
3.1. Клинические проявления онихомикозов
3.2. Лабораторная диагностика онихомикозов
Глава 4. Лечение онихомикозов
4.1. Принципы терапии онихомикозов
4.2. Системная терапия онихомикозов
4.3. Местная терапия онихомикозов
4.4. Комбинированная терапия онихомикозов
4.5. Корригирующая терапия
Глава 5. Профилактика онихомикозов
Напечатано в Российской Федерации
Права на данное издание принадлежат издательству "ГЭОТАР МЕДИЦИНА". Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательства.
(c) Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев, 1998 (c) "ГЭОТАР МЕДИЦИНА", 1998
Онихомикозы - грибковые инфекции ногтей - в настоящее время привлекают возрастающее внимание не только дерматологов, но и врачей других специальностей, а в части создания средств их терапии - химиков и фармацевтов.
Это объясняется значительным распространением онихомикозов во всех странах мира: ими страдают от 5 до 10% населения.
Вот почему проблема борьбы с онихомикозами актуальна не только для дерматологов, но и для врачей всех других профилей. В своей практике они постоянно встречают, но не могут эффективно лечить больных онихомикозом, поскольку не располагают сведениями об этом заболевании и его терапии.
Вопросам диагностики, терапии и профилактики онихомикозов посвящена большая зарубежная и отечественная медицинская литература: монографии, главы в специальных руководствах, атласах, статьи в многочисленных журналах. Проблема онихомикозов неоднократно обсуждалась на международных дерматологических конгрессах и съездах.
Однако практическому врачу, который первым встречается с больным онихомикозом, не всегда доступны эти материалы. К тому же многие сведения уже устарели, появились новые данные об этиологии и патогенезе онихомикозов, а в терапию входят все новые и новые противогрибковые средства.
Восполнить эти пробелы и дать врачу новейшие сведения о проблеме онихомикозов - цель монографии Ю.В. Сергеева и А.Ю. Сергеева "Онихомикозы", в которой обобщены большой личный опыт авторов и обширная информация из отечественной и зарубежной литературы.
Эта оригинальная монография станет настольным справочником - пособием по диагностике и лечению онихомикозов для дерматологов, инфекционистов, эпидемиологов, врачей общего профиля, гигиенистов, персонала фармацевтических фирм.
1 Н А Ц И О Н А Л Ь Н А Я А К А Д Е М И Я М И К О Л О Г И И ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ МЕСТНАЯ И КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ МОСКВА, 2003
2 ББК УДК ISBN Местная и комбинированная терапия онихомикозов. Пособие для врачей. (Под редакцией Сергеева Ю. В.). М.: Национальная академия микологии С. Под общей редакцией заслуженного врача Российской Федерации, академика Ю. В. Сергеева Авторы: Профессор Сергеев А. Ю., академик Сергеев Ю. В., Лысенко В. И., Тарасова М. О., Савченко Н. В., Кудрявцева Е. В. Рецензент: Руководитель городского микологического центра г. Москвы, академик МАИ, профессор В. М. Лещенко Настоящее пособие посвящено методам наружной и комбинированной терапии грибковых инфекций ногтей. В работе дается анализ применяемых в настоящее время методик терапии онихомикозов. Приведены подробные рекомендации по назначению противогрибковых препаратов. Предложены методики, позволяющие повысить эффективность лечения. Разработаны алгоритмы совершенствования комбинированной терапии онихомикозов. Пособие предназначено для дерматологов, врачей общей практики, косметологов, фармацевтов, подологов, мастеров педикюра. Издано в Российской Федерации в рамках программы и по рекомендации Ученого Совета Национальной Академии Микологии ISBN Коллектив авторов, 2003 Национальная академия микологии, 2003
4 Опыт лечения онихомикозов убеждает нас, что унифицированный подход к лечению онихомикоза по минимальным схемам не представляется обоснованным и едва ли подходит для лечения большинства пациентов. Частое поражение медленно растущих ногтей стоп, длительный анамнез заболевания, выраженный гиперкератоз делают неэффективным краткосрочное лечение как местными, так и системными препаратами. Внедрение дифференциальных алгоритмов диагностики и лечения онихомикоза (индекс КИОТОС) обещает повысить эффективность лечения, как показано сравнительными исследованиями [3, 4].
7 тя локализацией поражения и возрастом пациента. Совокупность указанных параметров составляет особую математическую формулу индекса КИОТОС, дающую диапазон значений. Терапевтический подход вырабатывается соответственно полученным значениям КИОТОС. Для выбора метода терапии и расчета продолжительности системной терапии наиболее удобно определять индекс КИОТОС не с помощью расчетной формулы или таблицы значений, а по специально разработанной линейке (рис. 1.2). Рисунок 1.2 Внешний вид линейки для расчета индекса КИОТОС Вращая круги линейки, врач сопоставляет имеющиеся клиническую форму поражения, длину вовлечения и степень гиперкератоза с локализацией поражения и возрастом больного и в прорези линейки получает значение КИОТОС. Схема и продолжительность лечения подбирается в зависимости от полученного значения (табл. 1.1). Таблица 1.1. Схемы системной противогрибковой терапии, определяемые по индексу КИОТОС [14] КИОТОС Рекомендуемые подходы к лечению 1-3 Местная терапия 3-6 Показана местная терапия, однако ее успех может быть ограничен, зависит от скорости роста ногтя. Возможна системная терапия. 6-9 Cистемная терапия по схемам, принятым для лечения ногтей на руках. Пример: 2 цикла пульс-терапии итраконазолом 9-12 Cистемная терапия по схемам, принятым для лечения ногтей на стопах. Пример: 3 цикла пульс-терапии итраконазолом Показана системная терапия большей продолжительности. Пример: 4 5 циклов пульс-терапии итраконазолом Показана комбинированная терапия с назначением системного препарата и кератолитиков Рекомендуется удаление ногтевой пластинки (например, с помощью 40% мочевинного пластыря) и чисткой ложа с последующей системной терапией. Способ определения продолжительности системной терапии и принципы выбора и назначения тех или иных системных препаратов приведены в пособии по системной терапии и вышедших ранее монографиях [3 5].
18 Другие местные противогрибковые препараты Местные противогрибковые препараты, не предназначенные специально для лечения онихомикозов, выпускаются в форме растворов, мазей, кремов. Противогрибковые компоненты этих форм не проникают через ногтевую пластинку, поэтому препараты наносят на обнаженное ложе ногтя. Их втирают в ногтевое ложе 2 3 раза в день, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка. Большой выбор лекарственных форм позволяет менять их в зависимости от состояния ногтевого ложа. Удобство применения местных противогрибковых препаратов, выпускаемых в традиционных формах, заключается в том, что ими же можно пользоваться при лечении грибковых поражений кожи, например, кожи стоп, часто сочетающихся с онихомикозом. Концентрация противогрибкового средства, создаваемая на поверхности ногтевого ложа, достаточна для подавления жизнедеятельности всех грибов возбудителей. Поэтому проблема спектра действия для местных противогрибковых средств не имеет такого значения, как для системных препаратов. Практически каждый из приведенных в табл. 2.4 и 2.5 препаратов отличается высокой активностью по отношению к большинству видов возбудителей онихомикоза. Таблица 2.5. Местные противогрибковые средства, использующиеся в терапии онихомикозов Препарат Торговое название Лекарственная форма Кетоконазол Низорал 2% крем Клотримазол Антифунгол Кандид Канестен Клотримазол-акри Клотримазол 1% крем 1% крем 1% крем, 1% мазь, 1% раствор 1% мазь 1% крем Миконазол Дактарин 2% крем Эконазол Ифенек 1% крем, 1% раствор, порошок Оксиконазол Мифунгар 1% крем Нафтифин Экзодерил 1% крем, 1% раствор Тербинафин Ламизил Экзифин Натамицин Пимафуцин 2% крем Хлоронитрофенол Нитрофунгин 1% раствор 1% крем, 1% дермгель 1% крем Местные антисептики Местные антисептики, такие, как спиртовые растворы йода, красителей, органических кислот, хинозол, обычно применяются в лечении онихомикозов, если нет других средств. Главное преимущество антисептиков их дешевизна и доступность. Многие из распространенных антисептических средств входят в состав многокомпонентных препаратов, применяемых в повседневной практике отечественных дерматологов. Растворы антисептиков втирают в ногтевое ложе 2 3 раза в день. Многокомпонентные препараты Многокомпонентные препараты обычно содержат антимикотик или антисептик в сочетании с каким-нибудь другим средством, обычно противовоспалительным. Многокомпонентные препараты, которые можно использовать при онихомикозах, широко применяются в лечении инфекций кожи. Список наиболее распространенных из этих средств, которые можно использовать в местной терапии онихомикозов, приведены в таблице 2.6. Обычно многокомпонентные средства, содержащие местные кортикостероидные гормоны, применяют при воспалительных явлениях, сопровождающих онихомикоз (например, при паронихии), при выраженном гиперкератозе. Добавление антибактериального компонента может потребоваться, если присоединяется вторичная инфекция. Если нет возможности назначить многокомпонентный препарат с противогрибковым средством, используют препараты,
19 содержащие антисептик, например клиохинол. Многокомпонентные препараты наносят на обнаженное ногтевое ложе и окружающую его кожу. Длительность их применения зависит от состояния ногтевого ложа. Таблица 2.6. Готовые многокомпонентные препараты, использующиеся в терапии онихомикозов Торговое название Состав Лекарственная форма С противогрибковым и противовоспалительным действием Кандид-Б клотримазол 1% крем бетаметазон Микозолон миконазол 2% мазипредон мазь С противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным действием Пимафукорт натамицин неомицин гидрокортизон крем мазь лосьон Тридерм клотримазол гентамицин бетаметазон С противомикробным и противовоспалительным действием Дермозолон клиохинол преднизолон Лоринден С клиохинол флуметазон Синалар К клиохинол флуоцинолон-ацетонид Помимо готовых средств, выпускаемых фармацевтическими фирмами, в практике отечественных микологов широко используются многокомпонентные препараты экстемпорального приготовления. Обычно в их состав входят антисептики, иногда кератолитики или димексид (диметилсульфоксид, ДМСО), улучшающий проводимость лекарственных веществ через роговой слой. Такие препараты наносят или на обнаженное ногтевое ложе, как местные антисептики с кератолитическим или иным действием, или на обработанную ногтевую пластинку, как антисептики и одновременно кератолитические пластыри и лаки для ногтей. Лечение проводят до отрастания здоровой ногтевой пластинки. Как сами антисептики, так и содержащие их многокомпонентные препараты по эффективности уступают коммерческим противогрибковым средствам для местной терапии, но могут применяться при отсутствии последних. Ниже мы поместили рецепты наиболее распространенных многокомпонентных препаратов экстемпорального приготовления. крем мазь Мазь Мазь Мазь Таблица 2.7. Традиционные многокомпонентные препараты Rp.: Tricresoli Rp.: Acidi carbolici ana 10,0 Thymoli Dimexidi Aquae destillatae 5,0 60,0 15,0 MDS: Для смазывания ногтевого ложа. Rp.: Rp.: Yodi puri Dimexidi Spiritus aethylici 96% - MDS: Для смазывания ногтевого ложа. Solutionis Fucorcinum MDS: Для смазывания ногтевого ложа. 3,0 25,0 5,0 Rp.: Acidi salicylici Chinosoli Spiritus aethylici 96% - Collodii elastici MDS: Лак для ногтей. Смазывать ногтевое ложе 1 раз в день, в течение 5 6 дней. Yodi puri Kalii yodati Glycerini Sol. acidi acetici 60% - MDS: Йодуксун 3. Для смазывания ногтевого ложа. 3,0 5,0 5,0 ad 50,0 ana 2,0 20,0 ad 100,0
20 Условие эффективности местной терапии настойчивость врача и пациента в соблюдении регулярной схемы лечения. На протяжении всего времени, за которое отрастет здоровая ногтевая пластинка, больной должен наносить противогрибковый препарат на поверхность пластинки или ногтевого ложа. Все традиционные препараты требуют ежедневного нанесения, а современные лаки для ногтей только еженедельного. Поэтому назначение лаков для ногтей более удобно для пациента. Но и при еженедельном нанесении препаратов больному следует подробно объяснить то, что успех лечения основывается на соблюдении им предписанной схемы.
К мастеру педикюра часто обращаются клиенты с просьбой посмотреть их маму/папу/бабушку. Как правило, они присылают фотографии проблемных мест и просят подсказать, что с этим делать. Одна из моих постоянных клиенток попросила посмотреть ногти на ногах ее бабушки.
Пример из практики
 |  |
| На фотографиях мы видим явное изменение ногтевых пластин третьего, четвертого и пятого пальцев стопы: видно их уплотнение и утолщение. В проблемных зонах выражен подногтевой экзостоз. В структуре ногтя видны пятна, полосы, пустоты, цвет пластины изменяется от серо-белого до тускло-желтого. Роговые пластины различны по структуре: в одних местах они плотные, в других – рыхлые. На некоторых ногтях видно изменение ногтевого ложа, а также трофики ногтевых пластин. | |
Исходя из полученных фотографий, можно предположить, что это грибок ногтей. Поставить точный диагноз и выявить вид грибка может только врач дерматолог или миколог. Мы всегда работаем в тандеме с этими специалистами.
Кроме того, могут влиять и:
-
некорректная обработка ногтевой пластины специалистом по педикюру,
Необходимо регулярно проводить аппаратную чистку (1 раз в 2-3 недели), убирая поврежденные участки ногтевой пластины. Корректная аппаратная обработка ногтей помогает предотвратить такие проявления онихомикоза, как:
-
скручивание и врастание ногтей,
изменение толщины ногтевой пластины,
Между аппаратными чистками можно порекомендовать обрабатывать поврежденную поверхность специальными фунгицидными средствами. Не стоит забывать и об обработке обуви, в которой ходит клиент. В противном случае возможно повторное заражение грибком.
Этиотропное лечение онихомикозов бывает местным и системным.
Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. Такие концентрации, фунгицидные для большинства возбудителей онихомикоза, невозможно создать при системном назначении, поскольку это было бы сопряжено с токсическим действием на организм больного. При местном нанесении препарат не всасывается в системный кровоток, поэтому такое лечение безопасно.
Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесении, поступление препарата в ногтевое ложе и матрикс гарантировано. Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в концентрациях, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации, и способны сохраняться там после лечения.
Комбинированная терапия сочетает местное лечение с системным. Цели применения комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение сочетают с системным, чтобы сократить дозировки и сроки назначения системного препарата, тем самым сокращая и риск побочных эффектов. Кроме того, местные препараты можно использовать для противорецидивной профилактики после лечения системным препаратом. Наконец, назначение местного препарата может расширить этиологические показания к применению системного препарата более узкого спектра действия. [2]
К сожалению, подобные ситуации с ногтями и стопами у пожилых людей не редкость. Вне зависимости от того, какой метод лечения предложит врач, в кабинете аппаратного педикюра может проводиться обработка поврежденных ногтей. Специалист, обученный работе со стопами пожилых людей, знающий правила обработки и деформированных, и зараженных грибком ногтей, может выстроить свою схему работы с такими клиентами.
Аппаратная чистка ногтей и ногтевого ложа, как метод дополнительного лечения онихомикозов, стала внедряться сравнительно недавно, но уже зарекомендовала себя с наилучшей стороны, так как благодаря этому методу, уменьшаются сроки лечения и улучшается качество жизни человека в процессе самого лечения [1].
Во время аппаратного педикюра ногтевая пластина обрабатывается фрезами, которые предназначены для снятия утолщений и специальной обработки проблемных ногтей.
 |  |
| Фрезы нержавеющие стальные (Германия)(закаленная сталь) | |
