Приказ о внедрении системы инфекционного контроля

1 ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Программа инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях докладчик: Дьяченко Сергей Владимирович доцент кафедры клинической фармакологии и патофизиологии. Хабаровск, 2009

2 Уровень инфекционной заболеваемости - одна из компонент, характеризующих индекс здоровья нации. Среди инфекционной заболеваемости внутрибольничные инфекции (ВБИ) занимают одно из важнейших мест.

3 Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, независимо от того, проявились симптомы заболевания в стационаре или вне его. *(Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979).

4 Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция Клинически и лабораторно подтвержденная инфекция, не существовавшая и не находившаяся в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар и развившаяся не ранее чем, через 48 часов с момента госпитализации, а также возникшая у медицинского работника в любое время.

5 Социальный и экономический ущерб от ВБИ в других странах мира США ВБИ переносят более 2 млн. пациентов; погибает от ВБИ больных; ежегодный экономический ущерб млрд. долларов

6 Социальный и экономический ущерб от ВБИ в других странах мира Великобритания По данным исследования Департамента экономики здравоохранения Великобритании (Office of Health Economics), нозокомиальные инфекции возникают у 6% госпитализированных больных, являются непосредственной причиной 5000 летальных исходов в год и способствуют возникновению еще таких же исходов. увеличивается стационарное лечение пациентов на 3,6 млн. дней; ежегодный экономический ущерб - 1 млрд. фунтов стерлингов.

7 Социальный и экономический ущерб от ВБИ в других странах мира При анализе этих данных показано, что снижение частоты нозокомиальных инфекций на 20, 32 и 50% приведет соответственно к ежегодной экономии 16, 29 и 50 млн. фунтов стерлингов (после вычета затрат на программы инфекционного контроля и содержание медицинских работников, их осуществляющих).

8 Социальный и экономический ущерб от ВБИ в других странах мира Комплексное эпидемиологическое исследование SENIC, в котором сравнивалась частота нозокомиальных инфекций в 1970 и гг., показало, что 32% нозокомиальных инфекций можно предотвратить путем внедрения хорошо организуемых программ инфекционного контроля, основанного на данных эпидемиологического мониторинга.

10 Показатели уровня заболеваемости ВБИ в других странах мира Россия 1 США 50 Чехословакия 163 Испания 100 Швеция в показателях на 1000 пациентов Семина Н.А., Ковалева Е.П. (1999)

11 Абсолютное количество случаев ВБИ, зарегистрированных в РФ и ЦФО ( гг.) РФ ЦФО годы

12 Показатели уровней заболеваемости ВБИ, регистрируемых в РФ и ЦФО ( гг.) 1,2 1,13 1,1 1,0 0,8 0,6 0,95 0,89 0,83 0,61 0,92 0,95 0,83 0,83 0,4 0,2 0, РФ ЦФО годы

13 Внутрибольничная инфекция в Российской Федерации Ежегодно по официальным данным тыс. случаев Реально - 2-2,5 млн. случаев (около 1-1,5% населения страны) Ежегодный экономический ущерб - более 5 млрд. рублей Покровский В.И., Семина Н.А., Ковалева Е.П. (2003)

14 Удельный вес различных ЛПУ в регистрации ВБИ (МЗ РФ, 2004 г.) 10,0% Родильные дома 9,4% 37,3% Хирургические стационары Прочие стационары 15,0% 28,3% Г.С.Коршунова, 2005 Амбулаторнополиклинические учреждения Детские стационары

15 Структура заболеваемости ВБИ в Российской Федерации (2004 г.) 0,5% 1,0% 1,3% 1,2% 8,7% 15,4% 14,5% 26,7% 19,2% ГСИ послеоперационные ГСИ новорожденных ГСИ родильниц ГСИ постинъекционные Острые кишечные инфекции Инфекции мочевыводящих путей Сальмонеллез Гепатит В Гепатит С Г.С.Коршунова, ,5% Другие инфекционные

16 Многолетняя динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Хабаровском крае с 1990 г

17 Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Хабаровском крае в сравнении с Российской Федерацией 1 0,8 0,92 0,95 0,75 0,71 0,6 0, ,2 0 Россия Хабаровский край

18 Факторы, способствующие росту ВБИ в современных условиях Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией. Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций. Активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в лечебных учреждениях.

19 Факторы, способствующие росту ВБИ в современных условиях Наличие постоянного большого массива источников возбудителей инфекций (пациенты, поступающие в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями; сотрудники, болеющие различными нозоформами инфекционной патологии) Широкое применение антибактериальных средств Формирование высокоустойчивых и вирулентных внутрибольничных штаммов микроорганизмов.

20 Факторы, способствующие росту ВБИ в современных условиях Широкое использование сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов обработки Увеличение видов, спектра и объема медицинской помощи, оказываемых населению муниципальными амбулаторно-поликлиническими учреждениями и частными медицинскими учреждениями Эпидемии в России вирусных гепатитов В,С, ВИЧ-инфекции, туберкулеза.

21 Факторы, способствующие росту ВБИ в современных условиях Увеличение контингентов риска пациентов, выхаживаемых и излечиваемых благодаря достижениям современной медицины Возрастание доли пациентов, находящихся на двух полюсах жизни, где состояние неспецифических защитных сил организма снижено Изменение демографической ситуации в России в последние десятилетия.

22 Структура поражаемых внутрибольничными инфекциями учреждений в 2005 г. амб.-поликл. учреждения 12% детские стационары 9% родильные дома 34% прочие стационары 18% хирург. стационары 27%

24 Звенья эпидемического процесса при нозокомиальных инфекциях Источник инфекции (больные в манифестной, латентной и бессимптомной форме заболевания, в состоянии бактериоили вирусоносительства). Пути и факторы передачи инфекции (все объекты больничной среды, руки медицинского персонала и пациентов) Восприимчивый организм (неиммунный, ослабленный основным заболеванием пациент или медицинский работник)

25 Механизмы передачи возбудителей ВБИ воздушно-капельный (аспирационный) контактно-бытовой фекально-оральный артифициальный (искусственный).

26 Артифициальный механизм передачи Забор крови для исследований Интубации Катетеризации сосудов, мочевыводящих путей Оперативные вмешательства Роды, аборты Трансплантация органов, тканей, сосудов и др. Инъекции Трансфузии крови, плазмы Артифициальный (исскуственный) механизм передачи Эндоскопические исследования Эндохирургические вмешательства Зондирование желудка, 12-перстной кишки Пункции люмбальные, стернальные, органов и др. Получение биоптата тканей, органов Мануальное обследование Использование аппаратуры для искусственного кровообращения Гемодиализ, гемосорбция, плазмафрез Стоматологическое лечение Е.П.Ковалева, 2004

27 Структура внутрибольничных инфекций в 2005 г. ГСИ родильниц 14% прочие 5% гепатиты В и С 2% постиъекцио нные инфекции 22% ГСИ новорожденных 14% послеоперационные инфекции 23% ОКИ 20%

28 Звенья эпидемического процесса при нозокомиальных инфекциях Источник инфекции (больные в манифестной, латентной и бессимптомной форме заболевания, в состоянии бактериоили вирусоносительства). Пути и факторы передачи инфекции (все объекты больничной среды, руки медицинского персонала и пациентов) Восприимчивый организм (неиммунный, ослабленный основным заболеванием пациент или медицинский работник)

29 Механизмы передачи возбудителей ВБИ воздушно-капельный (аспирационный) контактно-бытовой фекально-оральный артифициальный (искусственный).

30 Артифициальный механизм передачи Забор крови для исследований Интубации Катетеризации сосудов, мочевыводящих путей Оперативные вмешательства Роды, аборты Трансплантация органов, тканей, сосудов и др. Инъекции Трансфузии крови, плазмы Артифициальный (исскуственный) механизм передачи Эндоскопические исследования Эндохирургические вмешательства Зондирование желудка, 12-перстной кишки Пункции люмбальные, стернальные, органов и др. Получение биоптата тканей, органов Мануальное обследование Использование аппаратуры для искусственного кровообращения Гемодиализ, гемосорбция, плазмафрез Стоматологическое лечение Е.П.Ковалева, 2004

31 Количество заносов ГВ и ГС в ЛПУ г.москвы ( гг.) Гепатит В Гепатит С годы (Храпунова И.А, 2003; Игонина Е.П., 2005)

32 Количество лабораторных исследований, проводимых в крупных ЛПУ (из расчета на 1 пациента) ,9 83,8 92,6 102, годы (Акимкин В.Г., 2005)

33 Проценты проб на наличие крови на инструментарии, не отвечающих гигиеническим нормативам ЛПУ Хабаровского края 0,45 0,2 0,03 0,01 0,

34 Проценты микробиологических анализов на качество стерилизации, не отвечающих гигиеническим нормативам ЛПУ Хабаровского края 1,18 1,05 0,84 0,58 0,

35 Удельный вес неудовлетворительных проб на качество дезинфекции в родильных домах и хирургических стационарах родильные дома хирургические стационары 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,49 1,28 1,16 1,04 0,96 0,

36 Процент микробиологических анализов на качество дезинфекции, не отвечающих гигиеническим нормативам в ЛПУ Хабаровского края 2,4% 2,05% 1,83% 1,85% 2,01%

37 Дезинфекционные мероприятия являются основным неспецифическим средством в комплексе мер по профилактике нозокомиальных инфекций, направленным на второе звено эпидемического процесса.

38 Основные пути воздействия на факторы передачи инфекции Обеззараживание объектов больничной среды Антисептика рук Производственный контроль Строительно-планировочные решения Обучение медицинского персонала

39 Наиболее распространенные возбудители ВБИ Бактерии Стафилококки Стрептококки Синегнойная палочка Энтеробактерии Эшерихии Сальмонеллы Шигеллы Иерсинии Листерии Кампилобактерии Легионеллы Клостридии Неспорообразующие анаэробные бактерии Микоплазмы Хламидии Микобактерии Бордетеллы Вирусы Вирусы гепатита B, C, D ВИЧ Вирусы гриппа и других ОРВИ Вирус кори Вирус краснухи Вирус Эпидемического паротита Ротавирус Энтеровирусы Вирус герпеса ЦМВ Грибы Кандида Аспергил-лы Простейшие Пневмоцисты Токсоплазмы Криптоспоридии Гистоплазмы

40 Этиологический пейзаж условно-патогенной микрофлоры, выделенной с объектов внешней среды в хирургических стационарах цитробактер 12% стафилококки 29% клостридия перфрингенс 29% энтеробактер 6% кишечная палочка 12% клебсиелла 12%

41 Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции у хирургических больных в 2005 г. энтерококки 22% энтеробактер золотистый 17% стафилококк эпидерм. 17% стафилококк 7% синегнойная палочка 14% кишечная палочка 10% пиогенный стрептококк 3% клостридия перфрингенс 10%

42 Особенности госпитальных штаммов возбудителей ВБИ множественная лекарственная резистентность; высокая устойчивость по отношению к неблагоприятным факторам внешней среды: - высушиванию; - действию ультрафиолетовых лучей; - традиционно рекомендуемым концентрациям дезинфицирующих препаратов.

43 Программа инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях Для повышения эффективности мероприятий в области контроля нозокомиальных инфекций, по мнению одного из наиболее известных специалистов в этой области D. Goldmann, необходимо внедрение в клиническую практику следующих положений: четкое выделение целей программ инфекционного контроля и определение на этой основе приоритетных задач; официальное признание этих задач в качестве стратегических для конкретного стационара; вовлечение медицинского персонала в работу по улучшению качества оказания медицинской помощи на основе комплексного (междисциплинарного) подхода с учетом достоверных данных по конкретному стационару;

44 Программа инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях оказание методической (например, создание больничных формуляров) и технической помощи медицинскому персоналу; своевременное обеспечение "обратной связи" с практическими врачами, включая проведение анонимных опросов для оценки работы своих коллег; обеспечение общей ответственности управленческого звена руководства стационара и практических врачей за улучшение качества оказания медицинской помощи; проведение независимого анализа экономических последствий неправильного назначения антибиотиков для конкретного стационара в целом и практических врачей в частности.

45 Основные направления профилактики ВБИ 1. Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ. 2. Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ. 3. Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий. 4. Повышение эффективности стерилизационных мероприятий. 5. Разработка стратегии и тактики применения антибиотиков и химиопрепаратов. 6. Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи. 7. Рационализация основных принципов госпитальной гигиены. 8. Оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала. 9. Организация эпидемиологически безопасной системы обращения с отходами ЛПУ. * Концепция профилактики внутрибольничных инфекций, МЗ РФ, 1999г.

47 Внедрения программы инфекционного контроля на локальном уровне Программа инфекционного контроля Мониторинг общих мероприятий Мониторинг мероприятий направленных на пациента Мониторинг мероприятий направленный на мед. работников Организация сбора и регистрации данных о ВБИ Своевременного использования полученной информации для внедрения проф. мероприятий. Получения качественных клинических образцов от пациентов с инфекциями Успешного выделения возбудителя инфекции Адекватного определения чувствительности к АМП Окружающая среда пациента Пищевые продукты Изоляция при инфекционных заболеваниях Контактная изоляция Изоляция пациентов с инфекциями воздушнокапельными (частицы более 5 мкм) Изоляция пациентов с инфекциями, воздушнопылевыми (частицы менее 5 мкм) Мед. персонал в качестве источника инфекции Мытье рук медицинского персонала Стерилизация и использование стер. предметов Дезинфекция предметов мед. назначения Инфекционная опасность трупного материала Оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала. Мониторинг резистентности внутриб. флоры Безопасность окружающей среды стационара

1 Организация инфекционного контроля в стационаре 1. Инфекционный контроль-система организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения внутрибольничных инфекций. 2. Инфекции, связанные со здравоохранением (далее ИСЗ) это любое инфекционное заболевание бактериального, вирусного, паразитарного или грибкового происхождения, связанного с получением медицинских услуг пациентом в организациях здравоохранения или инфекционное заболевание сотрудника медицинской организации в следствии его работы в данном учреждении.

2 Координация деятельности по инфекционному контролю обеспечивается первым руководителем медицинской организации.

3 Задачи КИК -активное выявление и регистрацию ВБИ; -профилактику и снижение инфекционной внутрибольничной заболеваемости; -предупреждение групповой (вспышечной) заболеваемости; -определение оптимальных схем применения антибиотиков, дезинфектантов и антисептиков совместно с другими специалистами (бактериологами, клиницистами); -оценка существующих и вновь вводимых клинических процедур и медицинского оборудования с целью определения риска развития инфекции; -организацию обучения медицинского персонала по вопросам профилактике ВБИ. -Организация необходимых мероприятий по профилактике профессионального инфицирования мед. персонала.

4 Состав КИК: Состав КИК 1. Председатель КИК заместитель главного врача по лечебной работе. 2. Члены КИК: Врач эпидемиолог Врач бактериолог 5. 3.Экономист Провизор Главная медсестра Медсестра по инфекционному контролю Заведующий хирургическим отделением Заведующий терапии Заведующая КДЛ 12. По мере необходимости привлекаются заведующие других подразделений

5 1. 1. Нормативная база. Документы КИК Приказ о создании КИК; 3. 3.Положение о КИК; Стратегия работы комиссии; Программа работы комиссии; 6. 6.Функциональные обязанности членов КИК; 7. 7.Развернутые планы работы и программы; 8. 8.Протокола заседания комиссии; 9. 9.Сравнительные полугодовые и годовые отчеты деятельности комиссии; Перечень рисков внедренных в больнице; Разработки, СОПы, инструкции, алгоритмы.

8 Программа инфекционного контроля включает: 1. Мероприятия по соблюдению санитарноэпидемиологического и дезинфекционностерилизационного режимов; 2.Обучение медицинского персонала; 3. Профилактика инфекционных и проф. заболеваний; 4.Утилизация медицинских отходов; 5.Профилактика п/операционных осложнений; 6. Мероприятия по внедрению принципов рациональной антибактериальной терапии, с целью предотвращения развития госпитальных штаммов мкроорганизмов; 7. Риски инфекционного контроля.

9 Лабораторный контроль Одним из направлением работы КИК является проведение лабораторного самоконтроля в больнице, с целью контроля за санитарноэпидемиологическим состоянием больницы, четким соблюдением дезинфекционностерилизационного режима, соблюдению принципов радиационной безопасности и безопасности рабочих мест.

10 Лабораторный контроль включает следующие направления: 1. Бактериологические исследования смывов с объектов внешней среды; 2. Бактериологические исследования воздушной среды; 3.Лабораторные исследования (смывы) с эпидемиологическизначимых объектов; 4. Исследование на стерильность; 5. Лабораторный контроль дезинфекционных средств. 6. Лабораторный контроль физических факторов; 7. Исследование патологического материала от больных для выявления микрофлоры и чувствительности к антибиотикам и дезинфектантам.

11 Лабораторный контроль С целью реализации инфекционного контроля (лабораторного самоконтроля) заключены договора с: 1. баклабораторией инфекционной больницы 2. баклабораторией НЦЭ (национальный центр экспертиз) 3. лабораторией ООИ 4. химлаборатория НЦЭ НЦЭ

12 План лабораторных исследований физ. факторов. Наименование работ Количество исследований Кратность Замеры микроклимата 20 1 раз в год Замеры освещенности 20 1 раз в год Замеры шума 20 1 раз в год Замеры уровня ЭМП 20 1 раз в год Замеры рентгеновского излучения 150 замеров на 1 кабинет (6 кабинетов) 1 раз в год Замеры вентиляции 6 кабинетов 1 раз в год Бактериологический контроль эффективности работы автоклавов 5 4 раза в год Бактериологический контроль эффективности работы дезкамеры 2 4 раза в год Для проведения данных видов исследований заключены договора с областным центром санэпидэкспертиз.

13 Исследования на стерильность (смывы, материал) 1 раз в месяц Отделения С рук хирурга С опер. поля Материал на стерильн ость Инструме нты Смывы с поверхно стей Опреационное белье Оперблок Перевязочные 1 1 Реанимация 2 1 Процедурные 1 Манипуляцио нные 1 1 Стом. кабинет 1 1 ЦСЛ 3 Для проведения данных исследований заключен договор с бак. лабораторией инфекционной больницы.

14 Бактериологические исследования смывов с объектов внешней среды. Отделения БГКП Патогенный стафилококк Оперблок Перевязочные Процедурные Манипуляционны е Пищеблок и раздаточные Диагностик ЦСО Реанимация 1 раз в три месяца Условно-патогенная патогенная микрофлору 1 раз в три месяца 1 раз в три месяца Для проведения данных исследований заключен договор с бак. лабораторией инфекционной больницы. и

15 Бактериологические исследования воздушной среды. Операционный блок Реанимация ЦСЛ Манипуляционные Процедурные Перевязочные Отделения Помещения клинической лаборатории Стоматологический кабинет 1 раз в три месяца 20 чашек (общее количество посевов 60) Для проведения данных исследований заключен договор с бак. лабораторией инфекционной больницы.

16 Лабораторный контроль физических факторов Наименование услуг Шум от работающего оборудования Контроль за источниками ионизирующего излучения (3амеры рентген излучения) Хим. состав воздуха рабочих помещений (пары ртути, озон, окись азота и т.д.) Замеры микроклимата (освещенность, температура) Замеры кратности воздухообмена (работа вентиляции) Контроль за источниками электромагнитных излучений (УВЧ,СВЧ,УФ, магнитные поля)

17 Лабораторный контроль Бактериологическое исследование (стерилизующего оборудования) автоклавов, дезкамер. Контроль качества предстерилизационной очистки Исследование на стерильность (инструменты, операц. белье, растворов, перевязочного материала и т.д.) Определение концентрации активно действующих веществ в дезрастворах Обследование сотрудников на носительство пат. St

18 Одним из важных направлений работы КИК в областной больницы является установление госпитального штамма и чувствительности его к антибактериальным средствам. Цель данного вида исследования: предотвращение развития п/операционных осложнений и случаев ВБИ. Госпитальный штамм - это постоянно циркулирующие в больнице микроорганизмы, которые не чувствительны к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам.

20 1. Кровь на стерильность 2. Моча на стерильность 3. Бак. посев мокроты Исследование от больных 4. Бак. посев из п/операционной раны (определение микрофлоры и чувствительности к антибиотикам) 5. Бак. посев отделяемого из дренажа 6. Бак. посев с подключичного катетера 7. Исследование крови на токсоплазмоз 8. Исследование крови на листериоз 9. Исследование крови на группу лихорадящих инфекций.

21 Риски инфекционного контроля 1.Риск возникновения и распространения инфекционных заболеваний 2.Риск заражения парентеральными инфекциями (ВГВ,ВГС и ВИЧ-инфекцией) 3. Риск распространения кишечных инфекций 4. Риск развития п/операционных осложнений 5. Риск сокрытия п/операционных осложнений 6. Риск возникновения и распространения Гриппа и ОРВИ в эпидемический сезон

22 Риски инфекционного контроля 7. Риск развития паразитарных инфекций 8. Риск инфицирования сотрудников при обращении с медицинскими отходами 9. Риск развития ВБИ при нарушении техники обработки рук медицинского персонала. 10. Риски заражения ООИ (Эбола, КГЛ) 11. Риск развития ВБИ при нарушении дезинфекционностерилизационного режимов. 12. Риск развития полирезистентных штаммов микроорганизмов По каждому риску разработаны мероприятия по их предотвращению.

23 Бактериологическое исследование патологического материала Одним из важных направлений работы КИК в областной больнице является установление госпитального штамма и чувствительности его к антибактериальным средствам. Цель данного вида исследования: предотвращение развития п/операционных осложнений и случаев ВБИ. Госпитальный штамм - это постоянно циркулирующие в больнице микроорганизмы, которые не чувствительны к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам.

26 Регистрация случаев ВБИ и ГСИ 1. Подача экстренного извещения; 2. Предварительная оценка случая, совместно с врачом-эпидемиологом и лечащим врачом; 3. Микробиологические исследования (забор патологического материала на определение микрофлоры и чувствительности к антибиотикам); 4. Микробиологическое исследование объектов окружающей среды (в операционных, перевязочных, процедурных кабинетах); 5. В случае подтверждения диагноза ВБИ (ГСИ) регистрация в стат. картах и в историях болезней с кодировкой, согласно НКБ 10;

27 Учету и регистрации подлежат следующие случаи: - все случаи осложнений, связанные с оказанием медицинской помощи в других стационарах и поступившие не позднее 30 дней после выписки. -постинъекционный абсцесс; -послеродовой эндомитрит; -гнойные маститы; -осложнение, полученное после проведения медицинского аборта; -нагноение п/операционной раны -релапоратомия -сепсис

28 Комиссией инфекционного контроля с 2016г. разработаны и введены в действие 19 СОПов : 1.Инструкция по взятию исследуемого материала для микробиологических исследований; 2. Порядок хранение, транспортировки и использования дезинфицирующих препаратов; 3. Обработка поверхностей; 4. Сбор, транспортировка, обработка и хранение грязного и чистого белья; 5. Порядок проведения обязательных медицинских осмотров; 6. Гигиена рук; 7. Правила обучения персонала; 8. Сбор и хранение медицинских отходов; 9. Порядок расчета коэффициента ВБИ и послеоперационных осложнений; 10. Для микробиологической лаборатории и медицинского

Хрусталева Н.М., Зуева Л.П., Любимова А.В., Любименко В.А., Шулаева С.В.

Детская городская больница №1, Санкт-Петербург, Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И. Мечникова

Введение: Большие достижения в области неонатологии и реаниматологии открыли возможность выхаживания глубоконедоношенных детей и новорожденных с серьезными проблемами при рождении. Однако с этим же обстоятельством связано повышение и без того высокого риска возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ) у новорожденных. Прежде всего, это отражается на заболеваемости пациентов интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

Проблема гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных, и борьбы с нею является актуальной для всей системы здравоохранения страны и Санкт-Петербурга, в частности. Заболеваемость ГСИ обусловливается, наряду с нарушениями правил асептики и антисептики и противоэпидемического режима, наличием объективных факторов, таких как: значительное техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций, увеличение количества операций, а также их усложнение и проведение часто на фоне иммунодепрессии и в раннем неонатальном периоде. Кроме того, происходит неуклонное расширение показаний к антибиотикотерапиии, причем преимущественно препаратов резерва, активное использование большого количества дезинфектантов и антисептиков. Все эти факторы способствуют процессу формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, мультирезистентных к антибиотикам. Тем самым увеличивается риск возникновения внутрибольничного инфицирования за счет формирования коллективов ослабленных детей с различной патологией соматического и хирургического генеза, которые нуждаются в большом количестве инвазивных манипуляций, использовании различной, сложной в обработке аппаратуры, а также в обслуживании большим количеством медицинских работников.

Внутрибольничные гнойно-септические инфекции являются одной из ведущих причин смертности и летальности, затрудняют проведение лечебно-диагностического процесса, резко снижают эффективность лечения, увеличивают длительность стационарного лечения, приводя в целом к увеличению экономических затрат и нанося существенный социальный ущерб.

Высокая заболеваемость внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями является следствием целого ряда нерешенных проблем, связанных с отсутствием системного подхода к организации профилактики и борьбы с ВБИ.

Более семи лет назад мы приступили к решению данной проблемы.

Материалы и методы: Работа проводилась на базе отделения реанимации и интенсивной терапии на 30 коек (24 аппарата ИВЛ). Детская городская больница ╧1 - крупнейшая детская больница в Санкт-Петербурге и Ленинргадской области (600 коек и 30 коек отделения реанимации новорожденных). Новорожденные поступают в отделение из родильных домов и других стационаров для хирургической и терапевтической помощи.

Работа по разработке системы инфекционного контроля и ее внедрению была начата в середине 1997 года. С этого периода в помощь госпитальному эпидемиологу была введена должность сестры по инфекционному контролю.

С 1998 года организовано постоянное эпидемиологическое наблюдение, микробиологический мониторинг, результаты которых периодически докладывались медицинскому персоналу и администрации отделения, создана аптека для приготовления парентеральных лекарственных препаратов.

В 1999 году разработана система индивидуальной и когортной изоляции пациентов, введена должность сестры-педагога.

В 2000 году введена обработка рук безводным антисептиком, каждое рабочее место обеспечено безводным антисептиком, проведено обучение медицинского персонала правилам обработки рук и работа по улучшению качества.

С 2001 года и по настоящее время продолжается работа по улучшению качества медицинской помощи в части обработки рук, внедрению алгоритмов выполнения манипуляций, безопасных в эпидемиологическом отношении и др.

Результаты и их обсуждение: С 1997 года сестра по инфекционному контролю ведет учет бактериологических исследований у детей в соответствующих базах данных, проводит выборку инфекционных диагнозов из историй болезни, других источников и заносить в соответствующие базы данных. При обнаружении у 2-х и более детей одинаковой микрофлоры и выявлении факта высева микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, сообщает об этом эпидемиологу, зав. отделением. Заносит данные о характеристике лечебно-диагностического процесса в соответствующие базы данных.

В 1998 году была введена схема микробиологического обследования пациентов: посев крови, кала, смыва из трахеобронхиального дерева, желудочного содержимого, мочи на 1-е, 3-е, 7-е сутки, еженедельно после первой недели и по клиническим показаниям, все данные вводятся в программу Whonet 5.0, и отражаются на хронограмме. Введен сбор данных о случаях инфекции на основе стандартных определений случая, признаки инфекции и общие данные о пациентах регистрируются в специально разработанной карте. Данные микробиологических исследований и данные о случаях инфекции подвергаются ежемесячному анализу. Рассчитываются общая частота внутрибольничной инфекции и колонизации на 100 поступивших пациентов и на 1000 пациенто-дней, частота заносов инфекции на 100 поступивших, частота колонизации нижних дыхательных путей, связанной с ИВЛ (на 100 пациентов и 1000 ИВЛ-дней), частота бактериемий, связанных с катетеризацией сосудов (на 100 пациентов и 1000 катетеро-дней) и т.д.

В этот же период были разработаны и внедрены алгоритмы приготовления внутривенных растворов в специально оборудованном для этого помещении, оснащенном шкафом с ламинарным потоком воздуха. Выделен пост медицинских сестер, которые были обучены разработанным алгоритмам. Эти мероприятия позволили снизить частоту бактериемий у новорожденных, которая остается на стабильно низком уровне (Рисунок 1).

Частота бактериемий у пациентов реанимации новорожденных

В 1999 году были внедрены изоляционно-ограничительные мероприятия, которые стали применяться к пациентам с манифестной формой инфекции, пациентам, носителям потенциально опасных микроорганизмов, таких как P.aeruginosa, K.pneumoniae (наиболее часто вызывают вспышки ГСИ в отделениях реанимации), антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов.

Изоляционно-ограничительные мероприятия назначаются как в отношении одного пациента (индивидуальные), так и в отношении группы пациентов (когортные). Индивидуальной изоляции подвергаются пациенты, поступающие на отделение из родильных домов на 4 и более сутки жизни при наличии манифестной формы инфекции или при эпидемиологическом неблагополучии в родильном доме. Когортная изоляция назначается к группе пациентов, выделяющих один и тот же возбудитель, а также к группе пациентов, находящейся в контакте с носителем эпидемически опасных штаммов, если существует высокая вероятность заражения этих пациентов.

При изоляционно-ограничительных мероприятиях соблюдаются следующие условия: строгое закрепление среднего медицинского персонала, обслуживающего данных пациентов, оборудования для их обслуживания (фонендоскоп, электроотсос, манипуляционный стол и т.д.).

Кроме того, по отношению ко всем пациентам были введены стандартные меры предосторожности.

В 2000 году мы разработали и внедрили руководство по обработке рук медицинского персонала и использованию перчаток применительно к каждой выполняемой манипуляции, а также обобщенные требования. Новые требования отличаются от тех, которым обычно обучают, но которые фактически не выполняются (мойте руки до и после любого контакта с пациентом). В требованиях мы сделали акцент на том, что руки должны быть обработаны антисептиком после любой манипуляции. Это позволит избежать контаминации объектов окружающей среды и инфекции от пациента к пациенту.

Внедрение проводилось в несколько этапов: наблюдение за соблюдением требований обработки рук на протяжении всего периода внедрения (8 месяцев); обучение медицинского персонала правилам и технике обработки; обеспечение каждого реанимационного места дозатором с безводным антисептиком на основе этанола; обучение на рабочем месте технике мытья рук с мылом и обработки рук антисептиком; создание с рабочей группы, в которую вошли зав. отделением, эпидемиолог, сестра по инфекционному контролю, старшая сестра отделения, сестра-педагог; изучение правильности выполнения рекомендаций по обработке рук для каждой манипуляции; обсуждение с рабочей группой результатов наблюдения независимыми наблюдателями и наблюдателями из больницы, выявление и устранение рабочей группой причин, препятствующих обработке рук; подготовка сестры-педагога для обучения сотрудников и вновь поступающих правилам обработки рук и использованию перчаток, демонстрация результатов наблюдения за выполнением требований обработки рук и частоты перекрестной колонизации сотрудникам отделения, индивидуальные беседы с теми, кто игнорирует обработку рук; наконец, была составлена инстуркция по гигиене рук, которую должен был подписать каждый медсотрудник отделения. Было проведено анонимное анкетирование персонала, при котором просили ответить, считают ли они необходимым мытье рук с мылом и/или обработку рук антисептиком при перечисленных манипуляциях и всегда ли они это соблюдают.

В результате проведенной работы удалось снизить частоту внутрибольничной колонизации с 46,3 до 14,6 на 1000 пациенто-дней. Так же снизилась и частота манифестных внутрибольничных инфекций.

Проводилась оценка экономической эффективности данной работы Рисунок 2), которая показала, что несмотря на увеличение расхода антисептика и соответственно и затрат на антисептик, снижение затрат на приобретение антибиотиков, шприцы для их введения и идентификацию микроорганизмов, выделенных от пациентов и определение их антибиотикочувствительности привело к тому, что общие затраты на 1 пациента только по этим параметрам снизились в среднем на 311 рублей. Кроме того, уменьшились средние сроки пребывания пациента в отделении реанимации, что также уменьшило затраты больницы.

Средние расходы на одного пациента на антибактериальные препараты, шприцы для их введения, среды для идентификации микроорганизмов и антисептик для обработки рук

В 2001 году были снова проведены наблюдение за выполнением требований по обработке рук медицинским персоналом и измерен расход антисептика, беседа с медицинским персоналом, где были доложены результаты наблюдения и расхода антисептика в этом году по сравнению с предыдущим, еще раз обсуждены требования к обработке рук персонала применительно к каждой манипуляции. Вновь был проведен опрос медицинского персонала по той же самой анкете, которая была использована при первом анкетировании. Кроме того, были проведены мероприятия по улучшению качества соблюдения стандартных мер предосторожности. Были усовершенствованы базы данных, используемых при микробиологическом наблюдении. Нами разработаны и апробированы эпидемиологически безопасные алгоритмы медицинских манипуляций.

Результатами проведенной работы с 1997 года явились: возможность более ранней диагностики случаев инфекции и более раннего назначения терапии, увеличение знаний и настороженности в плане диагностики инфекций у врачей, возможность оперативного вмешательства в зависимости от эпидемической ситуации, не дожидаясь вспышки, значительное снижение частоты внутрибольничной колонизации (Рисунок 3). Отделение работает без закрытия в течение 5 лет, за этот период не было ни одной вспышки внутрибольничных инфекций. Уменьшилась частота выделения от пациентов антибиотикорезистентных возбудителей, что позволяет сократить использование антибиотиков резерва.

Частота внутрибольничной колонизации пациентов реанимации новорожденных

Заключение: Внедрение современных, действенных методов инфекционного контроля способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденным, а также снижает затраты на их лечение. Кроме того, результаты проведенной работы позволили продемонстрировать администрации других отделений эффективность мер инфекционного контроля и реальность их внедрения.

1 Приказ №318 от 04.12.1992 "О переходе на рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения критерии живорождения и мертворождения"