Легочные инфекции пневмония и бронхит

К острым инфекциям нижних дыхательных путей относятся пневмония (воспаление легочных альвеол), а также острый бронхит, капиллярный бронхит (бронхиолит), грипп и коклюш. Эти заболевания — одна из основных причин заболеваемости и смертности детей и взрослых во всем мире. Опасность инфекций нижних дыхательных путей, возможно, недооценивается.

Заболевания легких

Наиболее распространенными из них являются следующие инфекции:

Острый бронхит — это быстро протекающая инфекция дыхательных путей, поражающая ежегодно 30 — 50 человек на 1000.

Бронхиолит — это инфекция нижних дыхательных путей у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет. Это самая распространенная причина госпитализации детей в возрасте до 1 года.

Грипп проявляется в виде ежегодных эпидемий, а иногда и пандемий, когда вспышка гриппа охватывает большую географическую область. Наиболее серьезные формы этой инфекции наблюдаются у людей старше 65 лет, у детей в возрасте до 2 лет, а также у людей любого возраста с определенными медицинскими показаниями (заболеваниями). Вот несколько фоновых заболеваний, повышающих риск госпитализации при гриппе. Это, в частности, диабет и некоторые сердечный, легочные и неврологические заболевания, в том числе астма.

Пневмония, или воспаление легких, это наиболее частая причина смерти от инфекционных заболеваний в Европе и в США. Симптомы пневмонии проявляются в течение 3 — 4 недель, и чаще она встречается у очень маленьких детей и пожилых людей. Существует три типа пневмонии:

• внебольничная, или домашняя, пневмония, причиной которой является контакт с инфекцией в повседневной жизни;
• внутрибольничная пневмония, возникающая через некоторое время после помещения пациента в больницу;
• ИВЛ-ассоциированная, пневмония, возникающая после процедуры искусственной вентиляции легких, когда для облегчения дыхания пациенту вставляется трубка в трахею.

Симптомы

Основным симптомом острого бронхита является кашель, который нельзя объяснить наличием длительного заболевания легких.

Бронхиолит проявляется у младенцев и грудных детей в виде кашля и хрипов, которые могут длиться несколько недель или даже месяцев после первого появления этих симптомов.

Симптомы обычной формы гриппа — это лихорадка (жар), мышечные боли, головная боль, кашель, боли в горле и заложенный нос. В более тяжелой форме эта инфекция может привести к пневмонии.

Больные пневмонией страдают прежде всего от кашля (наряду с другими симптомами, такими как лихорадка и одышка без видимой причины).

Причины

Эти инфекции вызываются мельчайшими организмами — бактериями или вирусами. Вокруг нас существуют миллионы живых организмов.

Вирусы перемещаются в крошечных капельках и передаются от человека к человеку, когда носитель вируса кашляет или чихает. Организм человека, пораженного такой инфекцией, вырабатывает антитела для борьбы с вирусом. Если он справился с данным штаммом, он сможет снова справиться с ним при повторном заражении. Однако со временем вирус может трансформироваться и принимать другие формы, и может оказаться, что теперь организм уже не имеет нужных антител для борьбы с этим вирусом.

Почти 90% случаев острого бронхита связано с вирусами, такими как вирус гриппа и риновирус. С бактериями связано менее 10% случаев.

Бронхиолит у грудных младенцев и маленьких детей чаще всего вызывается респираторно-синцитиальным вирусом (PCB).

Существует три вируса гриппа: А, В и С. Наиболее вредоносен вирус А, при заражении вирусом B болезнь протекает не столь тяжело, а вирус С вообще не вызывает никаких заболеваний у человека.

У взрослых пневмония чаще всего вызывается бактерией Streptococcus pneumonia. Пневмонию могут вызывать и вирусы; у маленьких детей это чаще всего респираторно-синцитиальный вирус (RSV), а иногда вирус гриппа. Внутрибольничная пневмония вызываются микробами, обитающими в больнице, а внебольничная пневмония вызывается другими микробами, обитающими в данном сообществе.

Профилактика

Лучший способ профилактики инфекций — вакцинация. Вакцинация против пневмонии и гриппа обычно проводится в целевых группах, в частности, среди пожилых и очень молодых людей, которые подвергаются наибольшему риску, и защищает их от заболеваний. Вакцины для защиты от респираторно-синцитиального вируса (PCB) пока нет, но ведутся исследования, имеющие целью создание такой вакцины.

Диагноз и лечение

Один из методов лечения инфекции — это использование лекарств, называемых антибиотиками. Антибиотики можно назначать лишь тогда, когда это действительно необходимо, иначе у микроорганизмов развивается устойчивость к антибиотикам (езистентность).

Устойчивость к антибиотикам у бактерий развивается тогда, когда бактерии в течение длительного времени регулярно подвергаются воздействию одного и того же препарата и в конечном итоге мутируют, и у них вырабатывается устойчивость к этим лекарствам. Использование антибиотиков без необходимости для лечения не очень серьезных заболеваний ускоряет формирование устойчивости к антибиотикам по сравнению с использованием того же препарата только в тяжелых случаях.

Многие люди думают, что наличие у них бронхита не является основанием для посещения врача для диагностики, если у них отсутствуют серьезные или постоянные симптомы. Как правило, никаких препаратов для лечения острого бронхита не требуется, и его симптомы можно устранить дома, отдыхая и принимая побольше жидкости. Антибиотики не действуют на вирусы, поэтому для лечения острых бронхитов их не назначают.

Бронхиолит диагностируется по симптомам и оценке/анализу показателей дыхания ребенка. При инфицировании младенцев респираторно-синцитиальным вирусом (PCB) обычно требуется лишь поддерживающая, но не медикаментозная терапия. Лишь в очень тяжелых случаях им назначаются антивирусные препараты.

Крепким, здоровым людям не обязательно ходить к врачу для диагностики гриппа. Как правило, от симптомов гриппа можно избавиться в домашних условиях, просто отдыхая и потребляя много воды. Противовирусные препараты используются также при лечении гриппа у пациентов, у которых существует опасность развития осложнений. Если пациент относится к группе риска, врач диагностирует грипп на основании симптомов и истории болезни.

При обнаружении инфекции для проверки наличия пневмонии и возможных затемнений на легких можно использовать рентген. Для лечения пневмонии используются антибиотики, и в зависимости от степени риска и тяжести заболевания следует использовать различные подходы.

Потери

• Бронхиолит – наиболее частая причина госпитализации детей в первые 12 месяцев жизни.
• Вирусы гриппа ежегодно поражают до 20% населения нашей планеты.
• Более 90% случаев смертей от гриппа приходится на долю пациентов из старшей возрастной группы.
• В Европе ежегодно регистрируется примерно 16 500 000 случаев острого бронхита.
• У детей почти 50% обращений к врачу и случаев госпитализации приходится на острые респираторные заболевания.
• Ежегодный прогноз заболеваемости пневмонией в Европейском союзе (ЕС) составляет порядка 3 370 000 случаев.
• Число случаев госпитализации по поводу внебольничной пневмонии в ЕС составляет примерно 1 млн в год.

Рисунок 2 — Суммарный процент случаев гриппоподобного заболевания для 25 стран-участниц в ЕС, за период, начиная с 40-й недели 2008 г. до 34-й недели 2010 г. Данные для каждой страны представлены в виде процента от общих случаев за полный 100-недельный период на основании еженедельных отчетов.

Текущие и будущие потребности

• В целях сокращения числа случаев инфицирования людей микроорганизмами, устойчивыми к антибиотикам (резистентными), совершенно необходимо ограничить использование антибиотиков лишь ситуациями, в которых без них нельзя обойтись.
• Существует потребность в разработке новых, более эффективных вакцин против легочных инфекций и вирусов.
• Необходимо также разработать новые терапевтические стратегии борьбы с бактериями, устойчивыми к лекарственным препаратам.

Проекты:

Европейский пульмонологический фонд (European Lung Foundation — ELF) основан в 2000 г. Европейским респираторным обществом (European Respiratory Society — ERS) как площадка для совместной деятельности пациентов, общественности и специалистов в области легочных заболеваний с целью оказания положительного влияния на респираторную медицину. ELF- это некоммерческая организация, зарегистрированная как Британская компания ( НДС № GB 115 0027 74) и благотворительная деятельность (№ 1118930).

Кашель — частный спутник многих простудных заболеваний. Одной из причин кашля является воспаление в бронхах, вызванное вирусами. Глицирризиновая кислота в составе препаратов КОДЕЛАК ® БРОНХО обладает противовирусной и противовоспалительной активностью.

Узнать больше…

Достоинством препаратов КОДЕЛАК ® БРОНХО при лечении кашля является их комплексное действие — борются не только с мокротой, но и с воспалением в бронхах, являющимся одной из главных причин влажного кашля.

Узнать больше о КОДЕЛАК ® БРОНХО…

Эликсир КОДЕЛАК ® БРОНХО С ЧАБРЕЦОМ имеет запатентованный состав и не имеет прямых аналогов по составу.

Узнать подробнее о КОДЕЛАК ® БРОНХО…

Причины заболевания

Бронхит редко развивается сам по себе, изолированно (такой бронхит называют первичным), хотя это и возможно. Чаще он является осложнением ряда инфекционных заболеваний (вторичный бронхит). Воспаление бронхов зачастую является результатом ОРЗ и вызывается активностью вирусов. Как правило, это вирусы парагриппа и аденовирусы, несколько реже — вирус гриппа, риновирусы, энтеровирусы. Еще реже встречаются острые бронхиты бактериального и смешанного бактериально-вирусного происхождения.

ОРЗ не всегда сопровождаются бронхитом или приводят к его развитию. Существует целый ряд предрасполагающих факторов, способствующих развитию инфекционного процесса в бронхах. Основные из них — раздражение и/или повреждение слизистой бронхов, облегчающие проникновение вирусов. Раздражение и повреждение слизистой может быть вызвано вдыханием пыли, смога, смол, содержащихся в табачном дыме, а также ингаляцией каких-либо агрессивных токсических или едких паров.

В отдельных случаях причина предрасположенности к бронхитам кроется в особенности анатомического строения бронхов. Например, люди, у которых бронхиальное дерево длинное, а просвет бронхов сужен, по статистике, страдают бронхитами чаще. Из-за особенностей анатомического строения бронхов даже незначительное воспаление или отек их слизистой существенно затрудняют отхождение мокроты. Соответственно, застойная мокрота в бронхах является идеальной средой для микробных агентов.

Развитию бронхита также способствуют ослабленный иммунитет и сниженная реактивность иммунной системы. Среди факторов, оказывающих негативное влияние на состояние иммунной системы можно назвать любые острые или хронические инфекционные заболевания, переутомление и стрессы, неправильный образ жизни, переохлаждение, вредные привычки, прием целого ряда лекарственных препаратов и многие другие. Сбой и нарушения в работе защитной системы организма не позволяют ему эффективно противостоять возбудителям болезни.

Первый и самый явный признак бронхита — кашель. В начале заболевания (первые 2–3 дня) он преимущественно сухой и мучительный, а уже через несколько дней кашель становится влажным, или продуктивным, с периодическим отделением мокроты.

Обычно мокрота прозрачная или беловато-серого цвета. Ее желтоватый или зеленоватый оттенок говорит о том, что к вирусной инфекции присоединилась и бактериальная. Кашель может продолжаться очень долго, до 2 недель и более.

Температура при бронхите обычно невысокая. Исключение составляют случаи, когда бронхит является осложнением гриппа — тогда столбик термометра может подниматься до 40 градусов.

Как и любая инфекция, бронхит сопровождается признаками общей интоксикации организма — слабостью, сонливостью, снижением аппетита, иногда — тошнотой.

Без адекватного лечения острый бронхит может приобрести затяжное течение и перейти в хроническую форму. Хронический бронхит характеризуется продолжительным влажным кашлем, который может мучить человека на протяжении нескольких месяцев. При этом мокроты выделяется немного. Кашель сильнее всего утром, нередко он также усиливается в сырую холодную погоду. Температура при хроническом бронхите обычно не повышается, но больные иногда жалуются на слабость и повышенную утомляемость. В течении хронического бронхита выделяют как обострения, так и периоды ремиссии. Основная проблема бронхита в хронической форме — практически постоянное поддержание воспаления в бронхах и определенный уровень микробной обсемененности слизистой. Как только количество микробов достигает критического уровня (в том числе на фоне ослабляющих организм факторов), так сразу формируется очередное обострение.

Бронхит — заболевание далеко не безобидное. Как было сказано выше, многократно перенесенный, недолеченный или тот, который лечили неверно, острый бронхит может привести к развитию хронического бронхита. Однако это не единственное возможное осложнение рассматриваемой болезни.

Довольно серьезным осложнением острого бронхита является пневмония. При распространении инфекции из бронхов ниже в альвеолы и ткань легких, формируется воспаление легких.

Отдаленным последствием хронического бронхита является хроническая обструктивная болезнь легких, при которой изменением подвергается все бронхиальное дерево. Ткань стенок бронхов становится менее эластичной, подвергается склеротическим изменениям, что приводит к ухудшению вентиляции воздуха в легочной ткани.

Частые бронхиты также могут способствовать развитию бронхиальной астмы.

Лечение бронхита у взрослых направлено на достижение нескольких целей. Необходимо побороть инфекцию, вызвавшую болезнь, уменьшить воспаление стенок бронхов и очистить просвет бронхов от скопившейся в них вязкой мокроты. Помимо этого, лечение также должно быть направлено на облегчение общих симптомов интоксикации организма.

Лечение бронхита у взрослых должно быть комплексным. Для борьбы с болезнью используются как медикаментозное лечение, так и физиотерапевтические процедуры и методы. При этом наилучший эффект, как правило, достигается за счет их сочетания.

Из физиотерапевтических процедур при бронхите нередко назначают массаж, УВЧ, магнитотерапию, электрофорез, грязевые и парафиновые аппликации. Все эти методы улучшают кровообращение органов и тканей грудной клетки, помогают снять воспаление и отек, укрепляют иммунитет и помогают организму бороться с инфекцией [2] .

Несмотря на то, что физиотерапия способна ускорить выздоровление, основу лечения бронхита все же составляют медикаментозные методы.

Антибактериальные или противовирусные средства

Основная причина развития бронхита — вирусная или бактериальная инфекция, поэтому лечение бронхита у взрослых необходимо начинать именно с устранения его первопричины. В подавляющем большинстве случаев развитие бронхита обусловлено респираторными вирусами, которые в процессе своей жизнедеятельности повреждают поверхность слизистой и способствуют развитию воспалительного процесса. И только позже, в отдельных случаях возможно присоединение бактерий. При развитии вторичной бактериальной инфекции, как правило, происходит значимое увеличение объема мокроты, а ее цвет обретает зеленоватый оттенок. Именно поэтому бактериальный бронхит часто называют также гнойным.

Следует отметить, что вирусные и бактериальные инфекции лечатся совершенно разными препаратами — противовирусные средства не помогут справиться с бактериями, а антибиотики будут бесполезны при вирусном поражении.

Чтобы выяснить, какова природа инфекции и какие препараты необходимо назначить, следует пройти ряд исследований. Так, посев мокроты позволит определить бактериального возбудителя, а серологический анализ крови на антитела — вирус.

В ситуациях развития вторичных бактериальных осложнений, в подавляющем большинстве случаев назначают антибиотики пенициллинового ряда, макролиды или респираторные фторхинолоны.

Лечение обычного простого острого бронхита рационально все же начинать с приема противовирусных препаратов. Все многообразие этих средство условно можно разделить на 3 группы:

Прием любых лекарственных препаратов должен происходить строго по назначению врача.

Лекарства с противовоспалительной активностью

Для того чтобы остановить воспалительный процесс в бронхах, предотвратить дальнейшее распространение инфекции и предупредить формирование мокроты, применяют противовоспалительные препараты. Широко используются нестероидные противовоспалительные средства, которые не только снимают воспаление, но оказывают также легкий обезболивающий и жаропонижающий эффект. Для устранения воспаления в бронхах применяют препараты на основе фенспирида или глицирризиновой кислоты (глициррат).

Муколитические препараты

Отхаркивающие препараты

Их действие, как бы странно это ни звучало, направлено на стимуляцию и усиление кашля. Именно за счет усиления кашлевого рефлекса происходит активное отхождение мокроты из бронхов и, соответственно, очищение дыхательных путей. Большинство отхаркивающих средств имеет растительное происхождение. В их основе — чабрец (он же тимьян), алтей, подорожник, термописис, а также экстракты других лекарственных трав. Среди средств промышленного лабораторного происхождения в качестве примеров можно отметить натрия гидрокарбонат и гвайфенезин. Наличие отхаркивающего действия подтверждено также и для муколитиков на основе амброксола.

Комбинированные средства

Фитопрепараты

Отдельно следует упомянуть и фитотерапию. Многие растительные препараты также способны значительно облегчить течение бронхита, уменьшить его симптомы и ускорить выздоровление. Например, чабрец оказывает антимикробное, мукокинетические и репаративное действие; солодка — противовирусное и противовоспалительное; термопсис — отхаркивающее; пихтовое масло снимает воспаление. Многие производители медикаментов включают растительные компоненты в состав комплексных средств от бронхита.

При лечении бронхита предпочтительны комбинированные лекарственные средства. И не только потому, что они помогают сэкономить за счет покупки одной упаковки лекарства вместо нескольких разных видов средств. При приеме комплексных средств лекарственная нагрузка на печень и почки снижается. Все компоненты комплексных средств от бронхита идеально сочетаются друг с другом. И, наконец, комплексные средства облегчают соблюдение предписанных рекомендаций врача по кратности приема разных лекарственных средств в течение дня.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) широко распространены впедиатрической практике, серьезно нарушают состояние ребенка имогут иметь проблемный прогноз, что обусловливает сохраняющуюся актуальность данной проблемы. Согласно современной классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний удетей (2009), кИНДП относят пневмонию () иразличные формы острых бронхитов: острый бронхиолит (J.21), острый простой иобструктивный бронхит (J20) [1]. Безусловно, наибольшей проблемой являются пневмонии.

По инициативе Международного форума респираторных обществ (FIRS) 12 ноября 2014 г. прошел очередной Всемирный день борьбы с пневмонией [2], проводимый с целью повышения осведомленности об этой болезни и для содействия ее профилактике. Пневмония является управляемой причиной смертности. Благодаря целенаправленным усилиям по совершенствованию лечения пневмонии количество смертей от нее детей в возрасте до 5 лет за последние 10 лет уменьшилось с 1,7 до 1,3 млн/год. Тем не менее до сих пор каждый пятый ребенок в мире умирает от этого заболевания. В связи с этим борьба с пневмонией провозглашена одной из приоритетных задач национальных респираторных обществ. По данным Минздрава Российской Федерации, болезни органов дыхания у детей в возрасте 0–17 лет занимают третье место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития [3, 4].

По данным Госкомстата РФ, за период заболеваемость пневмонией среди детей и подростков составила 7,95–8,86, а умирает от этого заболевания около 1 тыс. детей в год [3, 5]. Причем почти в четверти случаев (24%) пневмония выступает не основной, а конкурирующей причиной смерти больных [3]. Наиболее значимые факторы риска летального исхода от пневмонии у детей перечислены в таблице 1.

Для пневмонии характерна комбинация таких клинических признаков, как острое начало с лихорадкой от 38,0оС и выше, сохраняющейся в течение более 3 сут, озноб, потеря аппетита, кашель, одышка при отсутствии крупа и бронхообструктивного синдрома (БОС) (свыше 60/1 мин — у детей до 3 мес.; свыше 50 — у детей до 1 года; свыше 40 — у детей старше 1 года), физикальные изменения в легких. Однако каждый клинический симптом, взятый в отдельности (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония и локальные мелкопузырчатые хрипы и др.), не может служить доказательством наличия или отсутствия у данного пациента пневмонии. Сочетание клинических симптомов оказывается более полезным в плане постановки диагноза. Наибольшей предсказательной ценностью в диагностике пневмонии обладают тахипное, температура тела более 38оC, укорочение перкуторного звука, наличие бронхофонии, лейкоцитоз более 11,0×109/л.

У части пациентов клинические признаки пневмонии бывают выражены очень незначительно, и неспецифичность начальных проявлений заболевания, превалирование общих симптомов интоксикации затрудняют диагностику заболевания. Вероятно, это является одной из причин ее поздней диагностики (спустя 3–5 дней) у 30–35% больных. Поэтому основным методом для своевременной постановки диагноза пневмонии, безусловно, является обзорная рентгенограмма грудной клетки, которая позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений (рис. 1) [6].

Диагноз пневмонии всегда требует своего рентгенологического подтверждения. В противном случае речь может идти о бронхите, но не о пневмонии. В то же время в условиях амбулаторной педиатрической практики у врача не всегда бывает возможность оперативного осуществления рентгенографического исследования. В этих случаях дифференциация пневмонии и бронхитов может оказаться затруднительной.

Бронхиты у детей в своем начале — также обычно проявление вирусной ИНДП [7]. Разнообразие клинической картины бронхита определяется этиологическим фактором. Основные симптомы острого бронхита: кашель (обычно сухой, навязчивый в начале заболевания, затем влажный, продуктивный); рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы; отсутствие перкуторных изменений. Рентгенологическая картина характеризуется отсутствием инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани, усилением легочного рисунка, расширением и неструктурностью корней легкого [6].

При остром простом бронхите в легких выслушиваются рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Рентгенологически при остром простом бронхите отмечаются усиление бронхососудистого рисунка, чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах, расширение и неструктурность корней легкого.

Прогноз бронхиолитов, как правило, благоприятный, за исключением редких случаев формирования стойких изменений в виде облитерирующего бронхиолита (чаще при микоплазменной, легионеллезной или аденовирусной инфекциях), ведущих к хронической обструктивной болезни легких [8].

Острый обструктивный бронхит, так же как и бронхиолит, является проявлением острой респираторной вирусной ИНДП, но в отличие от него характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра. БОС, определяющий тяжесть состояния, обычно развивается на день острой респираторной инфекции и может, постепенно уменьшаясь, сохраняться 1 нед. и более. Рентгенологически при остром обструктивном бронхите определяются признаки вздутия легочной ткани (повышенная прозрачность, горизонтальное положение ребер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы), усиление сосудистого рисунка (рис. 2).

Впоследствии на фоне ОРВИ у значительного числа детей раннего возраста (более чем у 50%) возможны повторные эпизоды обструктивного бронхита, не сопровождающиеся, однако, развитием бронхиальной астмы. Частота их убывает с возрастом. Рецидивы обструктивного бронхита, очевидно, обусловлены гиперреактивностью бронхов, всегда связаны с ОРВИ и обычно прекращаются в возрасте до 5 лет.

В то же время следует заметить, что диагностика пневмонии или бронхита ничего не меняет в терапевтической тактике у большинства пациентов, а потому не имеет принципиального значения с точки зрения помощи больному на начальных этапах болезни. И в том и в другом случае центральное место в лечении ИНДП занимают антибактериальная и муколитическая терапия.

Принципиально важным рентгенологическое исследование становится при массивных и осложненных пневмониях, а также при отсутствии эффекта проводимого лечения.

Поскольку все методы этиологической диагностики, как правило, носят ретроспективный характер, алгоритм выбора антибактериальной терапии (АБТ) строится эмпирически с учетом эпидемиологической ситуации, данных о вероятных возбудителях и их лекарственной чувствительности. Как свидетельствуют ранее выполненные и текущие исследования ( ПеГАС ), у детей в возрасте от 3–6 мес. до 5 лет на территории России, стран СНГ среди возбудителей ИНДП лидируют пневмококк и гемофильная палочка. У школьников, особенно у подростков, существенно возрастает роль атипичных возбудителей: микоплазм и хламидий (до 30%). А в возрасте до 6 мес. велика роль грамотрицательной флоры [5, 11–13]. Важной современной особенностью является также все возрастающее число случаев смешанной этиологии ИНДП (1/3), что обусловливает их своеобразие и сложность терапии.

В случае аллергии на β-лактамные антибиотики либо недавно предшествовавшую терапию этими препаратами лечение следует сразу начинать с макролидов. Также препаратами первого выбора макролиды должны быть у детей старшего школьного возраста, подростков, при атипичной клинической картине заболевания. Важно также то, что макролиды не разрушаются β-лактамазами.

Безусловно, на сегодня среди группы антибиотиков макролидного ряда наиболее популярным и действенным является азитромицин [17]. Недаром его создателям была присуждена премия Американского химического общества. Он максимально эффективен в отношении микоплазм и хламидий, достаточно хорошо воздействует на пневмококки (более 90%) и единственный из макролидов характеризуется наиболее высокой и клинически значимой активностью в отношении гемофильной палочки [18]. Азитромицин обладает уникальными фармакокинетическими характеристиками. Он высокотропен к легочной ткани, в которой накапливается в концентрациях, много превышающих (в 10–100 раз) таковые в сыворотке крови [19], что обусловливает его наибольшую эффективность против внутриклеточных возбудителей. Создание высоких концентраций в тканях и длительный период полувыведения обусловлены невысоким связыванием азитромицина с белками плазмы крови (от 37 до 50%), а также его способностью проникать в клетки и концентрироваться в среде с низким рН, характерным для воспалительного очага инфекции. В отличие от многих других антибиотиков азитромицин проникает в фагоцитирующие клетки и транспортируется с ними непосредственно в очаг воспаления, где длительно сохраняет терапевтическую концентрацию за счет медленного высвобождения. В последнее время установлено, что азитромицин также обладает иммуностимулирующими свойствами [20–24]. Он повышает фагоцитарную активность и дегрануляцию фагоцитов, стимулирует фагоцитоз и хемотаксис макрофагов, активность , что оказывает дополнительный эффект при лечении инфекций дыхательных путей. Низкая токсичность азитромицина позволяет использовать его в педиатрии для лечения детей всех возрастных групп. Для малышей препарат выпускается в виде порошка для приготовления суспензий.

Фармакокинетические особенности, обусловливающие постантибиотический эффект, позволяют ограничить длительность лечения ИНДП коротким курсом (5–6 дней) и принимать препарат 1 р./сут (в дозе 10 мг/кг), что очень удобно, обеспечивает высокую комплаентность и минимальное количество побочных эффектов [25]. К тому же азитромицин обладает самым низким аллергенным потенциалом среди наиболее часто используемых АБП в амбулаторной практике, а число резистентных к нему штаммов невелико (4–6%) и не обнаруживает резкого роста в динамике многолетних наблюдений [26]. Поскольку после приема внутрь основное всасывание азитромицина происходит в тонком кишечнике, то рекомендуется его прием за 1 ч до или через 2–3 ч после еды, что существенно повышает его биодоступность [19]. Применение препарата возможно в виде капсул (для детей старше 12 лет с массой тела не менее 45 кг). Особенностью оригинального препарата азитромицина является наличие таблетированной формы 125 мг № 6, которая подходит для детей старше 3 лет. Следует иметь в виду, что на фармацевтическом рынке представлен не только оригинальный препарат Сумамед®, но и множество дженериков различного качества, что требует внимания при выборе конкретного лекарственного препарата.

Помимо антибиотиков при лечении ИНДП, безусловно, требуются адекватная регидратация, щадящий режим, применение муколитических препаратов и средств симптоматической терапии.

Так, при клинически выраженном БОС используют ингаляции бронхолитиков (фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол) через небулайзер, в зависимости от степени тяжести состояния добавляют ингаляции суспензии будесонида или преднизолон (, ) [7].

ИНДП, как правило, сопровождаются нарушением образования, изменением состава и вязкости бронхиальной слизи. Количество разнообразных муколитических и отхаркивающих средств, призванных улучшить реологические свойства секрета и активировать механизмы эвакуации мокроты, велико и продолжает быстро нарастать [27, 28]. Удобная в практическом отношении патогенетическая классификация этих средств представлена в таблице 2.

Муколитики (мукоактивные препараты прямого действия, воздействующие на секрет) — тиолики. Разжижают мокроту за счет деполимеризации макромолекул секрета вследствие разрыва дисульфидных связей. Оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое, противокашлевое и антиоксидантное действие, стимулируют выработку сурфактанта. Широко известный препарат этой группы — ацетилцистеин.

Секретолитики (мукоактивные препараты непрямого действия) — бромгексин и амброксол — производные алкалоида вазицина. Снижают адгезию секрета, деполимеризуют мукопротеиновые и мукополисахаридовые волокна секрета. Оказывают секретолитический, секретомоторный и противокашлевой эффекты. Разжижают мокроту без увеличения ее объема. Будучи активным метаболитом бромгексина, амброксол, безусловно, более эффективен.

Мукорегуляторы (мукоактивные препараты непрямого действия, воздействуют на клетку, продуцирующую секрет) — карбоцистеин, производные карбоцистеина. Регулируют выработку секрета железистыми клетками. Нормализуют реологические параметры секрета, ускоряют мукоцилиарный транспорт, оказывают противовоспалительное действие, стимулируют местный иммунитет.

Безусловно, наиболее современными и перспективными являются мукоактивные препараты именно непрямого действия.

Традиционные отхаркивающие средства рефлекторного действия не потеряли своей актуальности, они активируют мукокинетический рефлекс и тем самым усиливают перистальтику бронхиальной мускулатуры, работу мерцательного эпителия, секрецию бронхиальных желез. В эту группу входят многочисленные отхаркивающие препараты растительного происхождения.

Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия внутрь необходимо сопровождать обильным питьем. При острых воспалительных процессах в дыхательных путях это наиболее эффективно. Весьма популярны и действенны традиционные отхаркивающие средства на основе глицеринового эфира гвиакола (гвайфенезин), они повышают эффективность кашлевого рефлекса и одновременно улучшают колебания ресничек мерцательного эпителия, в связи с чем ускоряют мукоцилиарный транспорт и оказывают разжижающий эффект.

В раннем и дошкольном возрасте высокодейственным является препарат экстракта плюща — проспан, содержащий в высокой концентрации α-гедерин, а потому оказывающий не только секретолитическое, но и бронхолитическое и противокашлевое действие [29].

Другие традиционные отхаркивающие средства (резорбтивного действия, мукогидратанты, бронхороики) стимулируют бронхиальные железы и/или гидратируют секрет, чем и разжижают мокроту.

Комбинированные препараты в последнее время довольно популярны и могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства. Однако следует иметь в виду, что их назначение требует индивидуального подхода, а сочетания препаратов в них не всегда рациональны.

Принципы назначения отхаркивающих и мукоактивных средств:

Выбор того или иного мукоактивного средства или их сочетаний должен определяться индивидуальными особенностями больного, характером заболевания, выраженностью кашля, экссудации, характером мокроты и опираться на знания механизмов действия и фармакокинетики лекарственных препаратов.

В периоде выздоровления рекомендуются адаптогены и витамины. С большой осторожностью по строгим показаниям в отдельных случаях применяют иммуностимуляторы [10].

Унификация подходов к терапии ИНДП поможет решить эту актуальную для педиатрической практики проблему.

Только для зарегистрированных пользователей