Коморбидные инфекции при ревматических заболеваниях

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Манукян Сусанна Гургеновна. Коморбидные инфекции при ревматических заболеваниях: распространенность, факторы риска, фармакологические аспекты : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.39 / Манукян Сусанна Гургеновна; [Место защиты: ГУ "Институт ревматологии РАМН"].- Москва, 2008.- 127 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность темы

Распространенность ревматических заболеваний (РЗ), склонность к хронизации и прогрессированию приводят к снижению качества жизни больных. Несмотря на то, что прогноз РЗ на фоне агрессивной терапии улучшается, негативное воздействие коморбидных состояний на заболеваемость и смертность остается весьма существенным [M.Wasko, 2004]. При этом основная роль отводится, кардиоваскулярной патологии, инфекционным осложнениям, поражению желудочно-кишечного тракта, малигнизации.

Значимость проблемы инфекционной патологии при РЗ обусловлена двумя факторами. С одной стороны, инфекционный агент может играть роль триггерного механизма, запускающего иммунопатологические процессы. С другой - наличие аутоиммунного воспаления требует применения препаратов с иммуносупрессивным действием, что способствует развитию коморбидных инфекций (КИ) разнообразной локализации, существенно затрудняя курацию таких пациентов.

По данным многих авторов, инфекционные осложнения влияют на исход системной красной волчанки (СКВ) на всех этапах болезни [M.Urowitz et al., 2000]. Выделен ряд факторов риска развития КИ при СКВ, имеющих отношение как к самому заболеванию (активность, длительность, число обострений, люпус-нефрит, анемия, лейкопения, высокий уровень СРБ), так и к его лечению [пульс-терапия глюкокортикоидами (ГК), применение цитостатических препаратов и т.д.] [D.Giadman et al., 2002; V.Noel et al., 2001].

КИ у больных ревматоидным артритом (РА) развиваются в 1,5 раза чаще, чем в популяции, и являются второй по частоте (после активности болезни) причиной смерти этих пациентов [F.Wolfe, 1994]. По результатам когортного исследования, основными предикторами развития КИ при РА являются хронические заболевания легких, лейкопения, внесуставные проявления болезни, наличие ревматоидного фактора (РФ), ускорение СОЭ, а также ГК - терапия [C.Edwards et al., 2003].

Одним из значимых КИ, осложняющих течение РЗ, являются инфекции мочевыводящих путей (ИМП). У больных РА значительная часть смертельных исходов является следствием инфекции мочеполовой и дыхательной систем [O.Mutru et al, 1985; P.Reilly et al., 1990].

Проблема РЗ является одной из наиболее значимых в мире не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте, т.к. на их лечение расходуются огромные средства, существенно превышающие стоимость лечения других хронических заболеваний [В.Коваленко и соавт., 2002]. Особое значение фармакоэкономические исследования имеют для разработки стандартов лечения серьезных, широко распространенных заболеваний, способных вызвать утрату трудоспособности, инвалидизацию, что приводит к значительному увеличению расходов на медико-социальные мероприятия и разнообразные выплаты. В этой связи становится понятной актуальность проведения фармакоэкономических исследований при лечении больных с аутоиммунными РЗ, осложненными вторичными инфекциями.

Проблема КИ у больных РЗ не имеет должного освещения в современной отечественной литературе. До настоящего времени российские ревматологи не располагают какими-либо популяционными данными о частоте и распространенности КИ при РЗ. Отсутствуют сообщения об отечественных исследованиях, посвященных факторам риска развития КИ у больных РЗ. В России имеются единичные работы по анализу экономических затрат на больных РЗ, но подобные данные при наличии у них КИ также отсутствуют.

Цель исследования

Оценка распространенности, факторов риска и фармакоэкономической значимости КИ у стационарного контингента больных воспалительными РЗ.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного и проспективного
исследований определить частоту и характер КИ у стационарных
больных воспалительными РЗ.

Выявить и оценить значимость факторов риска развития КИ при РА и СКВ.

Оценить стоимость диагностики и лечения больных РА с ИМП методом анализа прямых затрат и стоимости болезни.

Научная новизна

Впервые в России в ходе ретроспективного исследования определена частота и локализация КИ среди госпитального контингента

больных РЗ, находящихся на лечении в условиях крупного профильного стационара.

Впервые рассмотрена значимость факторов риска развития КИ у больных РА и СКВ.

Впервые выполнена фармакоэкономическая оценка роли КИ у больных РА методом анализа стоимости болезни.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о
целесообразности включения в клиническую практику ревматолога
сведений о факторах риска развития КИ при РА и СКВ, в том числе о
необходимости комплексного подхода к оценке состояния больного при
наличии факторов риска. Использование методов

фармакоэкономического анализа позволяет оценить реальные затраты на лечение больных РА с ИМП.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота коморбидных инфекций у стационарных пациентов с
воспалительными ревматическими заболеваниями составляет 9,7%.
Наиболее часто коморбидные инфекции встречаются у больных СКВ
(28,4%) и РА (13,2%).

При курации больных РА и СКВ, в том числе у больных РА с ИМП следует обращать внимание на наличие факторов риска, при которых вероятность развития коморбидных инфекций повышается.

Развитие инфекций мочевыводящих путей у больных РА ведет к увеличению стоимости стационарного лечения, и своевременная диагностика и терапия инфекции позволяет проводить адекватное патогенетическое лечение основной патологии, а также приводит к меньшим экономическим затратам.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику отделений ГУ Институт ревматологии РАМН, Основные положения диссертации используются при чтении лекции курсантам ФППО ММА им. И.М.Сеченова, а также в рамках областных семинаров для ревматологов и терапевтов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (3 статьи, 10 тезисов).

Апробация работы

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 130 источников (29 отечественных и 101 зарубежный).

Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 11 рисунками и 1 клиническим примером.

Полный текст:

Цель. Изучение спектра, частоты и факторов риска коморбидных инфекций при ревматических заболеваниях (РЗ) у стационарного контингента больных, госпитализированных в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в течение 1 года.

Материалы и методы. В исследование включено 245 больных с РЗ: 122 больных страдали ревматоидным артритом, 62 – системной красной волчанкой, 61 – системной склеродермией. Все больные были опрошены врачом-исследователем с заполнением соответствующей анкеты. При необходимости дополнительную информацию получали при анализе медицинской документации.

Результаты. В спектре инфекций у пациентов с РЗ преобладали инфекции дыхательных путей и лор-органов. Частота серьезных инфекций (СИ) на протяжении РЗ в изучаемой когорте составила 23,7–38,1%. Влияние на частоту определенных инфекций, в т. ч. и СИ, оказывают длительность и вариант течения РЗ, коморбидные заболевания, проводимая иммуносупрессивная терапия.

Выводы: полученные данные свидетельствуют о значимости инфекций в ревматологии. Высокий процент обострения РЗ на фоне инфекции, преобладание инфекций дыхательных путей, в т. ч. СИ, диктуют необходимость проведения вакцинопрофилак-тики на ранних стадиях РЗ.

2. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J., et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis.2010;69(9):1580-8.DOI: 10.1136/ard.2010.138461.

3. Petri M., Orbai A.M., Alarcón G.S., et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus Interna tional Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64(8):2677-86. doi: 10.1002/art.34473.

4. van den Hoogen F., Khanna D., Fransen J., et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum.2013;65(11):2737-47. doi: 10.1002/art.38098.

5. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017:142-143. [Russian clinical recommendations. Rheumatology. Edited by E.L. Nasonova. M.: GEOTAR-Media, 2017:142-143.] (In Russ.)

6. Насонова ВА. Системная красная волчанка. М., 1972. [Nasonova VA. Systemic lupus erythematosus. М., 1972.] (In Russ.)

7. Zink A., Manger B., Kaufmann J., et al. Evaluation of the RABBIT Risk Score for serious infections. Ann Rheum Dis. 2014 Sep;73(9):1673-6. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203341.

8. Crowson C.S., Hoganson D.D., Fitz-Gibbon P.D., Matteson E.L. Development and validation of a risk score for serious infection in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2012 Sep;64(9):2847-55. doi: 10.1002/art.34530.

9. Chen D., Xie J., Chen H., et al. Infection in Southern Chinese Patients with Systemic Lupus Erythematosus: Spectrum, Drug Resistance, Outcomes, and Risk Factors. J Rheumatol. 2016 Sep;43(9):1650-6. doi: 10.3899/jrheum.151523.

10. Feldman C.H., Hiraki L.T., Winkelmayer W.C., et al. Serious infections among adult Medicaid beneficiaries with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Arthritis Rheumatol. 2015 Jun;67(6):1577-85. doi: 10.1002/art.39070.

11. Rúa-Figueroa Í., López-Longo J., GalindoIzquierdo M., et al., Incidence, associated factors and clinical impact of severe infections in a large, multicentric cohort of patients with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2017 Aug;47(1):38-45. doi: 10.1016/j.semarthrit.2017.01.010.

12. Smitten A.L., Choi H.K., Hochberg M.C., et al. The risk of hospitalized infection in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2008;35(3):387–93.

13. Doran M.F., Crowson C.S., Pond G.R., et al. Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls: a population-based study. Arthritis Rheum. 2002 Sep;46(9):2287-93.

14. Teh C.L., Wan S.A., Ling G.R. Severe infections in systemic lupus erythematosus: disease pattern and predictors of infection-related mortality. Clin Rheumatol. 2018 Aug;37(8):2081-2086. doi: 10.1007/s10067-018-4102-6.

15. Feldman C.H., Hiraki L.T., Winkelmayer W.C., et al. Serious infections among adult Medicaid beneficiaries with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Arthritis Rheumatol. 2015 Jun;67(6):1577-85. doi: 10.1002/art.39070.

16. Luijten R.K., Cuppen B.V., Bijlsma J.W., Derksen R.H. Serious infections in systemic lupus erythematosus with a focus on pneumococcal infections. Lupus. 2014 Dec;23(14):1512-6. doi: 10.1177/0961203314543918.

20. Chakravarty E.F. Incidence and Prevention of Herpes Zoster Reactivation in Patients with Autoimmune Diseases. Rheum Dis Clin North Am. 2017 Feb;43(1):111-121. doi: 10.1016/j.rdc.2016.09.010.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Инфекции нижних дыхательных путей превалируют среди больных иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ). Наиболее реальным возбудителем пневмонии как в общей популяции, так и в популяции ИВРЗ по-прежнему считается пневмококк (Streptococcus pneumoniae).
В статье приведены частота и факторы риска развития пневмонии при разных ИВРЗ. Представлены основные клинические характеристики, подходы к терапии и профилактике патологии в рамках пневмоцистной и цитомегаловирусной инфекций. Подчеркнута значимость вакцинопрофилактики гриппа и пневмококковой инфекции у пациентов с ИВРЗ.

Инфекция нижних дыхательных путей (ИНДП) – распространенное явление как в общей популяции, так и в популяции с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ). Согласно статистике, в России с 2017 по 2018 г. заболеваемость пневмонией повысилась с 457,6 до 514,4 на 100 тыс. человек во всех возрастных группах [1]. Однако официальные цифры не отражают истинной картины. Так, согласно расчетам, встречаемость пневмонии достигает 14–15%, что составляет 1,5 млн больных в год [2]. В структуре инфекционных осложнений у больных ИВРЗ на долю пневмонии приходится от 22 до 67% [3–6]. В ходе ретроспективного когортного исследования британские ученые установили значимое возрастание риска развития инвазивной пневмококковой инфекции, включая пневмонию, среди стационарного контингента с ревматоидным артритом (РА) (отношение шансов (ОШ) 2,47 при 95%-ном доверительном интервале (ДИ) 2,41–2,52), системной красной волчанкой (ОШ 5,0 (95% ДИ 4,6–5,4)), узелковым полиартериитом (ОШ 5,0 (95% ДИ 4,0–6,0)), системной склеродермией (ОШ 4,2 (95% ДИ 3,8–4,7)), синдромом Шегрена (ОШ 3,2 (95% ДИ 2,9–3,5)), анкилозирующим спондилитом (ОШ 1,96 (95% ДИ 1,07–3,30)) [7].

У больных РА частота развития пневмонии составляет 2,4–8,3% случаев, или 5,9–17,0 на 1 тыс. пациенто-лет, летальность от таковой – 8–22% случаев, среди больных ИВРЗ – 11–22% [3, 4, 6, 8–10].

Этиология пневмонии непосредственно связана с микрофлорой, которая колонизирует слизистые оболочки верхних отделов дыхательных путей. Однако развитие воспалительной реакции способны вызвать лишь микроорганизмы с повышенной вирулентностью. В роли наиболее значимого возбудителя пневмонии в общей популяции по-прежнему выступает Streptococcus pneumoniae. Данный возбудитель наряду с Legionella spp., Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae признан этиологическим агентом внебольничной пневмонии, при которой летальность наиболее высока [11].

Примечательно, что среди пациентов со сниженным иммунитетом степень риска развития ИНДП неодинакова. Это объясняется рядом факторов, наиболее важными из которых считаются нейтропения, аспирация, тип и выраженность иммунологических расстройств, а также эпидемиологическая ситуация в регионе.

Анализ результатов наблюдения, проведенного F. Wolfe и соавт., свидетельствует, что за три года из 16 788 пациентов с РА госпитализировано по поводу пневмонии 644 [9]. Общее количество госпитализаций – 749. Частота новых случаев развития пневмонии составила 17,0 на 1 тыс. пациенто-лет, при этом 19,2 на 1 тыс. пациенто-лет среди мужчин и 17,3 на 1 тыс. пациенто-лет среди женщин. У лиц в возрасте от 75 до 84 лет частота развития пневмонии была максимальной – 21,0 на 1 тыс. пациенто-лет. В качестве прогностических факторов развития заболевания фигурировали увеличение возраста пациентов на десять лет (относительный риск (ОР) 1,3 (95% ДИ 1,3–1,4)), курение (ОР 1,3 (95% ДИ 1,1–1,5)), наличие сахарного диабета (ОР 2,0 (95% ДИ 1,6–2,5)), перенесенный инфаркт миокарда (ОР 2,1 (95% ДИ 1,7–2,6)), предшествующие заболевания легких (ОР 3,8 (95% ДИ 3,2–4,4)). Риск развития пневмонии также повышался с длительностью РА на каждые десять лет (ОР 1,1 (95% ДИ 1,0–1,2)) и при назначении нового базисного противовоспалительного препарата (БПВП) или генно-инженерного биологического препарата (ГИБП) (ОР 1,1 (95% ДИ 1,1–1,2)). Увеличение на один балл оценки здоровья по HAQ ассоциировалось с возрастанием ОР до 2,0 (95% ДИ 1,8–2,2). Ковариантный анализ показал, что назначение глюкокортикостероидов (ГКС) увеличивало риск развития пневмонии (ОР 1,7 (95% ДИ 1,5–2,1)). При этом последний во многом зависел от дозы препаратов. В частности, при суточной дозе ГКС ≤ 5 мг ОР составил 1,4 (95% ДИ 1,1–1,6), 5–10 мг – 2,1 (95% ДИ 1,7–2,7), ≥ 10 мг – 2,3 (95% ДИ 1,6–3,2). Применение лефлуномида повышало риск до 1,3 (95% ДИ 1,0–1,5), в то время как назначение сульфасалазина снижало его до 0,7 (95% ДИ 0,4–1,0). Многофакторный анализ подтвердил значимость в развитии пневмонии у больных РА таких факторов, как возраст (ОР 1,3), наличие в анамнезе заболевания легких (ОР 2,9) и сахарного диабета (ОР 1,5), применение ГКС (ОР 1,7), значение HAQ (ОР 1,5) (р 20 мг/сут (ОШ 11,9 (95% ДИ 7,3–43,3); р + Т-лимфоцитов (ОР 0,9 (95% ДИ 0,80–0,99)), высокие суточные дозы ГКС (ОР 1,6 (95% ДИ 1,1–2,3)), терапия ИНФ (ОР 3,6; р + Т-клеток рассматриваются как факторы риска развития пневмоцистной пневмонии у больных системной красной волчанкой и полимиозитом. Возникновение пневмоцистной пневмонии у больных РА ассоциируется исключительно с приемом иммуносупрессивных препаратов, включая МТ, иФНО-альфа и ТЦЗ. Описаны также случаи развития пневмоцистной пневмонии у пациентов с гранулематозом с полиангиитом, системной красной волчанкой и РА при лечении РТМ [39–41].

Для пневмоцистной пневмонии характерны острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке, нарастающее тахипноэ, сухой непродуктивный кашель при скудности данных физикального исследования. В отсутствие лечения симптоматика быстро прогрессирует вплоть до тяжелой дыхательной недостаточности и летального исхода.

При проведении рентгенологического исследования или компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки обнаруживают диффузные билатеральные прикорневые инфильтраты, распространяющиеся от корней легких к периферии. Участки повышенной пневматизации сочетаются с перибронхиальной инфильтрацией (так называемые матовые стекла, ватные легкие, легкие сквозь вуаль и т.д.). Длительное время после перенесенной пневмоцистной пневмонии на рентгенограммах определяется деформированный легочный рисунок за счет пневмофиброза. Наблюдение за динамикой процесса наряду с интерстициальным поражением подтверждает паренхиматозную природу пневмонии. Указанные рентгенологические изменения, равно как и клиническая картина, могут совпадать с таковыми у больных РА с феноменом метотрексатного пневмонита.

Диагноз верифицируют с помощью рентгенологических или КТ-признаков пневмонии в сочетании с выявлением P. jirovecii с помощью микроскопии или гистологическом исследовании материала для биопсии или полимеразной цепной реакции.

Неблагоприятными прогностическими факторами у лиц с пневмоцистной пневмонией, развившейся на фоне ИВРЗ, признаны низкие значения сывороточного альбумина и холинэстеразы, сниженный альвеолярно-артериальный градиент по кислороду при оценке газообмена в легких, интратрахеальная интубация и необходимость пребывания в блоке интенсивной терапии.

Показатели госпитальной летальности при пневмоцистной пневмонии в зависимости от фонового ИВРЗ следующие: при гранулематозе с полиангиитом – 62,5%, воспалительной миопатии – 57,7%, узелковом полиартериите – 47,6%, системной красной волчанке – 46,3%, РА – 30,8%, системной склеродермии – 16,7% [33]. Смертность от пневмоцистной пневмонии среди ВИЧ-негативных пациентов втрое превышает таковую среди больных СПИДом – 30–60 и 10–20% соответственно [42, 43].

В связи со сказанным разработка международного консенсуса по профилактике пневмоцистной пневмонии с четким определением показаний и лекарственных схем крайне актуальна [44]. Наиболее надежные данные в поддержку необходимости профилактики пневмоцистной пневмонии получены в отношении больных гранулематозом с полиангиитом.

Эксперты Европейской антиревматической лиги (Еuropean League Against Rheumatism – EULAR) поддерживают профилактику заболевания с использованием ко-тримоксазола (800/160 мг через день или 400/80 мг ежедневно) для всех пациентов с ANCA-ассоциированными васкулитами, получающих терапию ЦФ, в отсутствие противопоказаний [45].

В то же время в рекомендациях, подготовленных экспертами группы ISMIR, профилактика пневмоцистной пневмонии показана всем больным РА при содержании CD4 + -клеток 500/мкл, но + -лимфоцитов, применение ГКС, ЦФ или ММФ, сочетанное применение двух и более препаратов с иммуносупрессивным действием, тяжелая сопутствующая инфекция [53]. Основной клинический симптом цитомегаловирусной пневмонии, обнаруженный практически у 100% больных, – сильный приступообразный сухой или малопродуктивный коклюшеподобный кашель.

Одним из ранних и наиболее постоянных признаков заболевания является одышка, которая носит инспираторный или смешанный характер, вначале появляется при физической нагрузке, затем – в покое. Одышка постоянная, умеренная (в отличие от пневмоцистной пневмонии), но значительно возрастающая при минимальной нагрузке.

При цитомегаловирусной инфекции пневмония лишь одно из проявлений генерализованного заболевания. Нередко поражение легких сочетается с патологией других органов (энтероколит, эзофагит, гепатит, ретинит, полирадикулопатия). Для цитомегаловирусной пневмонии характерно длительное рецидивирующее течение с постепенным нарастанием тяжести заболевания. При несвоевременной постановке диагноза, непроведении этиотропной терапии, присоединении бактериальной инфекции возможно развитие симптомов дыхательной недостаточности, нарастающего респираторного дистресс-синдрома с высокой вероятностью летального исхода.

При проведении КТ наблюдаются изменение легочной ткани по типу матового стекла, ее уплотнение, утолщение стенок бронхиол или бронхоэктазы, интерстициальная сетчатость без эмфиземы, очаговые и мелкофокусные изменения.

Для лечения манифестной цитомегаловирусной инфекции показаны противовирусные препараты ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет и цидофовир. Их эффективность доказана в многочисленных исследованиях. Противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) малоэффективны в отношении цитомегаловируса, поэтому не должны применяться при манифестной форме заболевания.

Антиинфекционные препараты не позволяют решить все проблемы с пневмонией в частности и инфекциями в целом. Выходом из сложившейся ситуации может быть создание, совершенствование и активное использование в клинической практике вакцин.

В ходе многочисленных исследований продемонстрирована иммуногенность и безопасность вакцин против гриппа и пневмококковой инфекции при многих ИВРЗ. Так, в исследовании, выполненном в Научно-исследовательском институте ревматологии им. В.А. Насоновой, продемонстрирована абсолютная клиническая эффективность трехвалентной инактивированной сплит-вакцины против гриппа и положительная иммунная реакция на нее. В исследование было включено 126 лиц. 52 из них – пациенты с ревматоидным артритом, 34 – с анкилозирующим спондилитом. Группу контроля составили 40 человек. Среди больных доля ответивших на вакцину составила 70%, в группе контроля – 75%. Терапия иФНО-альфа и МТ не оказывала значимого влияния на поствакцинальный ответ. У большинства (77,4%) обследованных в поствакцинальный период симптомов не отмечено. Локальные реакции и общие реакции низкой степени зафиксированы в 15,0 и 7,6% случаев соответственно. Поствакцинальные реакции характеризовались как типичные, в течение суток исчезали без дополнительных корригирующих мероприятий. За весь период наблюдения случаев обострения ревматоидного артрита или анкилозирующего спондилита либо развития новых клинически значимых аутоиммунных феноменов не зафиксировано [54]. Результаты другой нашей работы свидетельствовали о достаточной иммуногенности, клинической эффективности и хорошей переносимости 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины у 110 испытуемых, включая 79 больных РА. В течение 24 месяцев наблюдения клинических и рентгенологических симптомов пневмонии не зарегистрировано. Через три месяца после вакцинации у больных РА и в группе контроля отмечено более чем двукратное повышение содержания пневмококковых антител. Несмотря на снижение их концентрации к 12-му месяцу, она сохранялась на должном уровне. К 24-му месяцу таковая значимо повысилась. Во всех случаях течение поствакцинального периода было благоприятным. У 72 (65%) лиц нежелательные реакции на вакцину отсутствовали. У 38 (35%) отмечены боль, припухлость и гиперемия кожи до 2 см в месте инъекции, субфебрилитет. Указанные реакции расценены как типичные поствакцинальные. Они не были связаны с проводимой терапией, не требовали изменения схемы лечения РА и регрессировали в течение суток без применения дополнительных мер. Эпизодов обострения РА или возникновения каких-либо новых аутоиммунных расстройств не отмечено [55].

Согласно современным рекомендациям EULAR [56], иммунизация гриппозной и пневмококковой вакцинами показана для большинства больных ИВРЗ, что объясняется высоким риском летальных исходов от инфекций дыхательных путей в данной популяции. Для достижения оптимального иммунного ответа у пациентов с ИВРЗ вакцинацию следует проводить до назначения ГИБП. При необходимости ее можно проводить во время терапии как БПВП, так и ГИБП. Больным ИВРЗ, которым показан РТМ, вакцинация должна проводиться до начала лечения, поскольку препарат ингибирует гуморальный ответ после введения указанных вакцин [57–59]. Если же таковая уже проводится, вакцинация выполняется как минимум через шесть месяцев от начала анти-В-клеточной терапии, но не менее чем за четыре недели до следующего курса.

В современных условиях проблема ИНДП у больных ИВРЗ представляется весьма актуальной. Поэтому необходимо продолжать исследование различных ее аспектов, в том числе эффективности и безопасности вакцинации, в рамках единой научной программы с дальнейшей разработкой клинических рекомендаций по курации этой категории пациентов.

Дата публикации: 22.03.2019 2019-03-22

Статья просмотрена: 213 раз

В данной статье рассматривается проблема ревматоидного артрита у детей, его внесуставные проявления. Основное содержание исследования составляет анализ внесуставных проявлений ревматоидного артрита у детей. Системный вариант ревматоидного артрита входит в число самых тяжелых соматических заболеваний детского возраста. Системные проявления оказывают значительное влияние на продолжительность жизни данной категории пациентов.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, ребенок, ревматическое заболевание, детский возраст.

По данным ряда исследователей существует множество факторов, запускающих механизм развития болезни [8,10]. Обычно причинами являются вирусная, бактериальная или смешанная инфекция, разные профилактические прививки, травмы суставов, переохлаждение, гиперинсоляция, стресс. В развитии РА предполагается значение инфекции, но она до сих пор не доказана. Выявлена связь начала РА с перенесенной ОРВИ, с проведенной профилактической прививкой против кори, паротита, краснухи, против гепатита В. Кишечные инфекции, внутриклеточная инфекция, бета-гемолитический стрептококк являются этиологическим фактором реактивных артритов, и они могут трансформироваться в РА. Наследственную предрасположенность к РА подтверждают семейная подверженность, исследования близнецов, иммуногенетические данные [2].

Механизмы становления аутоиммунного патогенеза РА достаточно сложны и до конца не выяснены. Большинство авторов признают роль в патогенезе РА генетически дисбаланс клеточного звена иммунной системы, СD4+-, Т-лимфоцитов, моноцитов секретируемых ими про- и противовоспалительных цитокинов. Развитие РА связывают с активацией синтеза антител иммуноглобулином G. Но проблема о соотношении и значения различных звеньев иммунокомплексного воспаления в патогенезе РА остается спорным [8].

Основным клиническим проявлением заболевания является артрит. У детей наиболее часто поражаются крупные и средние суставы, в частности коленные, голеностопные, локтевые, тазобедренные, лучезапястные, мелкие суставы кисти, у детей в начале заболевания поражаются коленные суставы. Типичным для РА является поражение челюстно-височных суставов и позвоночника, особенно шейного отдела. Артрит при РА проявляется болью, отёчностью, деформациями, ограничением движений, покраснением и повышением температуры кожи над поражённым суставом. Патологические изменения в суставе характеризуются развитием реакций воспаления, эти изменения могут приводить к деструкцию хрящевой и костной ткани суставов, сужению суставных щелей вплоть до формирования анкилозов [4].

Исследования Л. Ф. Богмата свидетельствуют о том, что ревматические заболевания у детей сопровождаются формированием нарушений структуры и функции кардиоваскулярной системы, почек, изменениями в липидном спектре крови. Индекс коморбидности увеличивается с увеличением длительности заболевания [3].

В работе Т. В. Попковой показано, что частота развития клинических проявлений атеросклероза у пациентов с РА значительно выше, чем у лиц группы контроля. При ревматоидном артрите с кардиоваскулярной патологией развиваются дислипидемия, нарушения системы гемостаза и микроциркуляторного кровотока, ухудшение качества жизни и высокий уровень тревожности, требующие постоянного контроля и коррекции. Этому способствуют активность заболевания и глюкокортикоидная терапия [6].

Таким образом, подводя итог литературного анализа можно отметить, что в клинической практике у больных с хроническими воспалительными заболеваниями суставов необходимо учитывать имеющуюся сопутствующих заболеваний. Потому что, сопутствующие заболевания влияют на течение РА, они снижают эффективность терапии, увеличивают частоту госпитализаций и ухудшают качества жизни. Лечение больных РА требует взаимодействия между врачами разных специальностей.

Читайте также: