Коклюш инфекционные болезни клинические рекомендации

Кашель при коклюше отличает специфичный неконтролируемый характер. Повторные приступы могут изнурять и изматывать ребенка. Подавлять кашель можно при помощи сиропа КОДЕЛАК ® НЕО.

Узнать больше…

Благоприятный профиль безопасности препаратов КОДЕЛАК ® НЕО позволяет применять их для облегчения приступов сухого кашля у детей разного возраста. Капли КОДЕЛАК ® НЕО можно давать даже малышам с 2 месяцев (после консультации с педиатром).

Подробнее о КОДЕЛАК ® НЕО.

Современные препараты от сухого кашля, такие как КОДЕЛАК ® НЕО, не содержат в своем составе кодеин, не вызывают привыкания и не формируют зависимости. КОДЕЛАК ® НЕО не снижает своей активности даже при длительном применении, например при лечении остаточного кашля после перенесенной простуды.

Подробнее о КОДЕЛАК ® НЕО…

При коклюше приступы кашля у детей могут сопровождаться тошнотой, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием; в тяжелых случаях возможна потеря сознания, судороги и нарушение дыхания. Для облегчения состояния и подавления приступов сухого кашля при коклюше могут быть использованы противокашлевые препараты центрального действия на основе бутамирата.

Сироп КОДЕЛАК ® НЕО не содержит сахара. Ванильный аромат, сладковатый вкус и мерная ложечка в комплекте обеспечивают легкость и удобство применения препарата при сухом кашле у детей с 3 лет.

Подробнее …

Противокашлевые препараты производятся в самых разных формах выпуска, таких как капли, сиропы, таблетки, пастилки.

Подробнее…

Коклюш — инфекционное заболевание, которое может длиться несколько месяцев и опасно тяжелыми осложнениями, особенно для детей до года. Повсеместная вакцинация привела к тому, что количество тяжелых форм болезни значимо снизилось, но полностью нейтрализовать бактерию, как это произошло, например, с вирусом оспы, пока не удалось. Как же протекает коклюш, каковы симптомы болезни и чем она опасна? В чем заключаются общие принципы лечения? Ответы на эти вопросы — в нашей статье.

Что такое коклюш и в каких формах может проявиться заболевание?

Коклюш — это бактериальная инфекция, возбудитель которой называется Bordetella Pertussis. Болезнь передается только от человека к человеку и очень заразна: при контакте с заболевшим вероятность заражения у непривитого ребенка — 70–90% [1] . Еще в середине прошлого века, до того как появилась прививка от этого заболевания, смертность грудных детей при коклюше превосходила идентичные показатели дифтерии, кори, скарлатины, полиомиелита и менингита вместе взятых [2] . Массовое введение вакцинации сократило заболеваемость в 150–200 раз и резко снизило смертность. Так, во время эпидемии коклюша 2010 года в США погибло лишь 5 детей [3] .

Попав в организм, возбудитель коклюша поражает слизистую оболочку дыхательных путей. Выделяемый бациллой токсин формирует сильный спазм мелких бронхов. Это раздражает рецепторы дыхательных путей, которые передают информацию по нервной системе в кашлевой центр головного мозга. Интенсивное и продолжительное раздражение кашлевого центра формирует в нем очаг стойкого возбуждения, который является стимулирующим фактором для неконтролируемых изнурительных приступов кашля. В Древнем Китае эту болезнь так и называли — стодневный кашель.

Длительный, сухой, приступообразный кашель, на пике приступа которого возможна даже остановка дыхания — главное проявление коклюша. Степень тяжести болезни определяют в зависимости от числа серий кашлевых приступов:

легкая — 10–15 приступов в сутки;
средняя — 15–25 приступов в сутки;
тяжелая — 30–60 приступов в сутки.

У грудных детей часто не бывает классических серий приступообразного кашля, вместо него нередко возникает кратковременная остановка дыхания. У подростков и взрослых нередки атипичные формы коклюша, когда кроме упорного надсадного сухого кашля нет вообще никаких признаков инфекции. Возможно и скрытое бактерионосительство — по данным Минздрава ему подвержены до 1,5% переболевших детей с ослабленным иммунитетом.

На заметку

Чаще всего ребенок заражается от старших родственников — подростков и взрослых — с недиагностированным коклюшем.

В наше время болезнь чаще всего заканчивается выздоровлением, но за время течения она успевает измотать не только самого пациента, но и всех членов семьи.

По данным за 2014 год, в России было зарегистрировано 4705 случаев коклюша [4] . Возрастная структура заболевших следующая:

7–14 лет — 37,9%;
младше года — 25%;
3–6 лет — 18,2%;
1–2 года — 15,3%.

Как видно, чаще всего болеют дети до года и школьники 7–14 лет. Первым чаще всего не успевают сделать прививку: по календарю вакцинации в первый раз прививка от коклюша делается в 4 месяца, но медицинские отводы и переносы вакцинации — также не редкость. Дети второй возрастной группы болеют потому, что со временем поствакцинальный иммунитет ослабевает, сходя на нет в среднем за 12 лет. Коклюш у взрослых и подростков часто протекает стерто, и правильный диагноз вовремя не устанавливается. Именно от старших родственников обычно и заражаются малыши.

Есть мнение

Единственная известная профилактика коклюша — вакцинация. К сожалению, традиционная вакцина АКДС сейчас не гарантирует 100% защиту (по данным эпидемиологов, 65% заболевших детей были привиты), что, по-видимому, объясняется антигенным дрейфом, то есть мутацией, изменением структуры специфических белков бактерии — антигенов. Но даже если после вакцинации болезнь и наступает, то после прививки коклюш проходит в легкой форме. Об этом же говорят и показатели смертности — число 0,07 на 100 тысяч населения не идет ни в какое сравнение с теми чудовищными данными, о которых мы говорили в начале статьи.

Иммунитет после перенесенного коклюша пожизненный.

Инкубационный период при коклюше — время от заражения до первых проявлений болезни — может продлиться от 5 до 20 дней, но средняя продолжительность составляет 2 недели. Развиваясь, болезнь проходит 3 стадии.

Катаральный период. Начальная стадия коклюша, время активного размножения бактерии. Первые симптомы коклюша могут выглядеть как типичное ОРВИ с температурой и кашлем. Но возможно, что кашель окажется единственным симптомом болезни в это время — сухой, навязчивый и не поддающийся никаким средствам лечения.
Спазматический (пароксизмальный) период — пик болезни. Это самое тяжелое время для пациента и окружающих. Кашель при коклюше становится приступообразным, безудержным и неукротимым. В классическом варианте, описанном в учебниках, серия кашлевых толчков происходит на выдохе и заканчивается резким свистящим вдохом через спазмированную голосовую щель — репризом. Сейчас классический реприз при коклюше у детей встречается редко: больной делает глубокий вдох и начинается новая серия кашля. За время одного приступа таких серий может быть от 3 до 8. Во время приступа лицо пациента краснеет или синеет, набухают вены на шее, слезятся глаза, язык во время кашля высовывается. На пике кашля возможна остановка дыхания. Приступ заканчивается отхождением стекловидной вязкой мокроты или рвотой, после чего наступает облегчение — до следующего приступа. Такой кашель значительно ухудшает качество жизни пациентов, может привести к возникновению мышечных болей в области грудной клетки и брюшной стенки, нарушениям гемодинамики в грудной полости, кровохарканью, пневмотораксу, рвоте, недержанию мочи, способствует формированию диафрагмальной и других видов грыж.
Период разрешения — обратного развития симптомов. Мучительный кашель при коклюше может продолжаться 1–2 месяца, в течение которых частота приступов постепенно уменьшается, но кашель сохраняется. Спазматическая форма кашля меняется на обыкновенную, температура, если она была, отступает. Сыпь на лице и шее исчезает. Возвращается аппетит. Наступает долгожданная стадия выздоровления, при которой остаточный кашель может сохраняться еще до полугода.

Остановимся подробнее на симптоматике коклюша.

Спровоцировать приступ кашля может физическая активность, сильные эмоции. Кашель усиливается под вечер и не проходит ночью, не давая больному спать. В легких случаях течения коклюша между приступами общее состояние не нарушено. В тяжелых, когда приступы следуют один за другим, ребенок утомлен, лицо его отечно, из-за хронического недосыпания он становится вялым, характерны точечные кровоизлияния на лице, конъюнктиве век и склерах глазных яблок.

Облегчить приступ кашля может влажный прохладный воздух, поэтому весной и осенью ребенок должен обязательно находиться на улице как можно дольше — по несколько часов в день.

Обратите внимание, что осложнения чаще всего возникают именно во время спазматического (пароксизмального) периода, в их числе:

пневмония;
ателектаз (закупорка бронха и спадение участка легкого);
точечные кровоизлияния в кожу лица, конъюнктиву глаз;
грыжи — пупочные или паховые;
эпилептические приступы;
энцефалопатии;
переломы ребер;
недержание мочи;
остановка дыхания.

Диагностируют коклюш по совокупности клинических проявлений и эпидемиологической информации. Главный клинический критерий — кашель в течение 2 и более недель, не поддающийся лечению обычными противокашлевыми средствами. Но основной метод диагностики в наше время — лабораторные исследования на выявление возбудителя. Самый чувствительный — метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Но он, как и бактериологическое исследование, эффективен только в первые 3 недели болезни. На поздних стадиях исследуют кровь на специфические иммуноглобулины. Пробы крови при анализе на коклюш берутся с интервалом не менее 2 недель. О наличии болезни говорит четырехкратное увеличение иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Остальные параметры крови не являются специфичными именно для коклюша, среди них —увеличение числа лимфоцитов и лейкоцитов в периферической крови, а также снижение показателей СОЭ.

Поскольку болезнь протекает долго, то и лечение коклюша длительное и сложное, а само течение болезни — весьма непредсказуемо. Дети младше 4 месяцев и больные тяжелыми формами коклюша обязательно госпитализируются.

Терапия при коклюше всегда комплексная и включает в себя как режим и диету, так и лекарственные средства. Назначаемые препараты направлены на то, чтобы:

устранить инфекцию из организма;
уменьшить частоту и тяжесть приступов кашля;
облегчить последствия гипоксии для организма;
предупредить развитие осложнений, в том числе возникновение дыхательной недостаточности, неврологической патологии.

Ребенку необходим щадящий режим со сниженными физическими и психоэмоциональными нагрузками. Обязательны долгие прогулки, но без контакта с другими детьми. Оптимальная температура для прогулок — от -5 до +15°C, ниже -10°C прогулки нежелательны. Воздух в квартире или помещении, где находится ребенок, должен быть свежим и увлажненным. С этой целью могут быть использованы специальные увлажнители воздуха. Именно влажный воздух способствует облегчению приступов сухого кашля.

Справка

Ателектаз — патологическое состояние, при котором ткань легкого теряет свою воздушность и спадается (слипается), уменьшая его дыхательную поверхность. В результате такого спадания происходит ухудшение газообмена, что, в свою очередь, приводит к кислородному голоданию тканей и органов, в особенности головного мозга. Тяжесть ателектаза зависит от объема и площади участка легкого, потерявшего свою воздушность.

В условиях стационара актуальна физиотерапия: электрофорез, УВЧ и другие методы. Часто используется кислородотерапия, направленная на профилактику дыхательной недостаточности. Но конкретные назначения делает лечащий врач.

Лекарственная терапия. Для общеукрепляющих целей назначают витамины. Этиотропная (направленная на устранение возбудителя) терапия при коклюше — это антибиотики. К сожалению, прервать развитие болезни они могут только на ранних стадиях — в первые 2–3 недели от начала болезни. Позже антибиотики неэффективны и назначаются, только если появляется угроза бактериальных осложнений, таких как пневмония.

Для стабилизации психоэмоционального состояния ребенка (как уже упоминалось, эмоции могут спровоцировать приступ кашля) используют растительные успокаивающие препараты — валериану, пустырник и тому подобное. Малышам конкретное средство должен посоветовать лечащий врач.

При среднетяжелых формах частоту приступов кашля могут сократить нейролептики.

Гормональные препараты используются при среднетяжелых и тяжелых формах коклюша: они уменьшают активность воспаления, снижают отечность и проницаемость сосудов.

Но основную роль в лечении коклюша играют противокашлевые препараты, действие которых направлено на подавление кашлевого рефлекса. Они блокируют передачу нервных импульсов в кашлевой центр, как следствие, останавливается и сам кашель. Препараты, подавляющие кашель, могут быть центрального и периферического действия. Первые вызывают торможение кашлевого центра головного мозга, вторые обеспечивают снижение чувствительности кашлевых рецепторов на уровне слизистой дыхательных путей.

Среди противокашлевых препаратов центрального действия различают наркотические и ненаркотические лекарственные средства. Ранее при приступах непродуктивного кашля широко применялись противокашлевые средства, содержащие кодеин, достаточно быстро блокирующий кашлевой центр. Однако параллельно с выраженным терапевтическим эффектом при их использовании отмечался и ряд побочных действий, среди которых наиболее значимыми были угнетение дыхательного центра и формирование лекарственной зависимости. Значительным шагом вперед в лечении сухого непродуктивного кашля явилась разработка новых противокашлевых препаратов центрального действия, не уступающих по эффективности кодеину, но при этом лишенных его недостатков. Примером противокашлевых препаратов центрального действия являются непредставленные на данный момент в России L-клоперастин и декстрометорфан, а также получивший широкую популярность и распространение бутамират.

Молекула бутамирата по своему химическому составу и фармакологическим свойствам не является производным опия, а потому представляет собой ненаркотическое противокашлевое средство центрального действия. Бутамират избирательно воздействует на кашлевой центр, не вызывая угнетения дыхания, не оказывая седативного действия и не формируя лекарственной зависимости. Для бутамирата характерны чрезвычайно низкая частота развития побочных эффектов, максимально быстрое начало действия уже после первого применения и сохранение эффективности даже при длительном лечении (без снижения выраженности терапевтического действия). В сравнительных исследованиях бутамират демонстрирует эффективность, которая не уступает кодеинсодержащим лекарственным препаратам. Препараты на основе бутамирата могут быть использованы как при недавно появившемся, так и при хроническом сухом кашле, в том числе в случаях, когда другие лекарственные средства не приносят ожидаемого результата: например, при лечении коклюша, а также других заболеваний, сопровождающихся изнурительным сухим кашлем.

Итак, коклюш — тяжелое, изматывающее заболевание. Поражая, прежде всего, детей и подростков, коклюш вызывает длительный мучительный кашель, который может продолжаться несколько месяцев. Коклюш не только истощает организм больного, лишая его сна и отдыха, но и может вызывать опасные осложнения. Один из важных компонентов симптоматического лечения — противокашлевые препараты, угнетающие кашлевой центр.

«Безусловно, кашель — один из самых мучительных симптомов при коклюше. Приступы сухого кашля могут быть настолько интенсивны, что в отдельных случаях вызывают переломы ребер, а повышение внутрибрюшного давления способствует возникновению грыж. Но даже если болезнь развивается не настолько тяжело, постоянный кашель в прямом смысле лишает больного сна и отдыха. Поэтому выбор средства против кашля — один из важных моментов в лечении коклюша.

Капли предназначены для лечения сухого кашля у малышей старше 2 месяцев. Их удобно и просто дозировать благодаря специальной насадке-капельнице. Сладковатый вкус и аромат ванили позволяют дать лекарство маленькому пациенту, не вызывая негативных эмоций, которые крайне нежелательны при коклюше.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ КОКЛЮШЕМ

ФГБУ НИИДИ ФМБА России,

ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского,

ФГБУ НИИДИ ФМБА России,

ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского,

Принят и введен в действие:

Утвержден на заседании Профильной комиссии 9

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает

значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-

10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования

Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

1. Область применения

2. Нормативные ссылки

3. Термины, определения и сокращения

4. Общие положения

4.1. Определения и понятия

4.2 Этиология и патогенез

4.3 Клиническая картина и классификация

4.4 Общие подходы к диагностике

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

4.6 Эпидемиологическая диагностика

4.7 Лабораторная диагностика

4.8 Инструментальная диагностика

4.9 Специальная диагностика

4.10 Обоснование и формулировка диагноза

4.13 Диспансерное наблюдение

4.14 Общие подходы к профилактике

4.15 Организация оказания медицинской помощи больным

5. Характеристика требований

5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная

доврачебная медико-санитарная помощь)

5.1.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

5.1.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

5.1.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях

5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

5.1.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия

5.1.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях

5.1.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации

5.1.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

5.1.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

5.1.11 Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

5.1.12 Возможные исходы и их характеристика

пациента (вид медицинской помощи: первичная

5.2.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

5.2.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

5.2.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях

5.2.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

5.2.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия

5.2.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в амбулаторных условиях 5.2.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.2.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

5.2.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

5.2.11 Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

5.2.12 Возможные исходы и их характеристика

5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная специализированная медико-санитарная помощь)

5.3.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

5.3.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

5.3.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

5.3.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях

5.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

5.3.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия

5.3.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях

5.3.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации

5.3.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

5.3.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

5.3.11 Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

5.1.12 Возможные исходы и их характеристика

5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, средняя степень тяжести)

Критерии и признаки, определяющие модель пациентаТребования к диагностике в условиях стационара

5.4.2 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

5.4.4 Требования к лечению в условиях стационара

5.4.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара

5.4.6 Требования к лекарственной помощи в условиях стационара

5.4.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара

5.4.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.4.9.Требования к диетическим назначениям и ограничениям

5.4.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

5.4.11 Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

5.4.12 Возможные исходы и их характеристика

5.5 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, тяжелая степень тяжести)

Критерии и признаки, определяющие модель пациента 5.5.2Требования к диагностике в условиях стационара

5.5.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

5.5.4 Требования к лечению в условиях стационара

5.5.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара

5.5.6 Требования к лекарственной помощи в условиях стационара

5.5.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара

5.5.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.5.9.Требования к диетическим назначениям и ограничениям

5.5.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

5.5.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

5.5.12 Возможные исходы и их характеристика

6. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных

7. Мониторинг протокола ведения больных

8. Экспертиза проекта протокола ведения больных

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным коклюшем разработан:

Место работы с указанием

Адрес места работы с

Рабочий телефон с

ученой степени и звания

Зав. кафедрой детских

инфекционных болезней с

курсом ПО КрасГМУ,

Партизана Железняка 1

«ГБОУ ВПО КрасГМУ

им. проф. В.Ф.Войно-

660021, г. Красноярск,

ул. Ленина, 149 «МБУЗ

стационаром МБУЗ ГДКБ

ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н.

гл.врач, профессор, доктор

мед наук, гл.внешт.

ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н.

ФГБУ НИИДИ ФМБА

России, вед. научн. сотр.,

доктор мед. наук

1. Область применения

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным коклюшем предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

2. Нормативные ссылки

В рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:

Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный № 24867;

Коклюш (также известный как судорожный кашель) является инфекцией верхних дыхательных путей (ИВДП), которая характеризующаяся тяжелым кашлем. Bordetella pertussis является типичным этиологическим агентом.

Пациенты могут быть заразными в течение нескольких недель, если их не лечить. B. pertussis спонтанно эрадицируется из носоглотки в течение 3-4 недель от начала кашля примерно у 80% до 90% пациентов, если их не лечить; однако младенцы, которые не были вакцинированы или лечились, могут оставаться позитивными в течение более 6 недель.

B. pertussis является типичным этиологическим агентом. Другие виды Bordetella, которые редко могут вызывать коклюш или коклюш-подобные заболевания, включают B.parapertussis, B. bronchiseptica или B. holmesii; эти виды не подлежат профилактике с помощью вакцин.

Передача заболевания происходит через прямой контакт с выделениями капель из респираторных слизистых оболочек инфицированных людей.

Коклюш очень заразен, у около 80% восприимчивых семейных контактов развивается клиническое заболевание после контакта с больным. B. pertussis может проникать и выжить в фагоцитарных лейкоцитах и не фагоцитарных клетках. Неясно, как это влияет на патогенез и иммунный ответ хозяина.

Инфекция B. pertussis может вызвать первичную коклюшную пневмонию с последующей респираторной недостаточностью и смертью. Бактериемия не возникает.

Обычно у детей определяют три стадии прогрессирования заболевания. Хотя классические стадии одинаковы у младенцев, подростков и взрослых, клиническая картина часто различна.

Обычно продолжительность составляет от 1 до 2 недель. Симптомы характерны для инфекции верхних дыхательных путей и могут включать в себя ринорею, чихание, субфебрильную лихорадку и мягкий и случайный кашель.

Типичная продолжительность от 1 до 6 недель, но может сохраняться до 10 недель. Кашель постепенно становится более серьезным. Всплески кашля увеличиваются в частоте в течение первых 1-2 недель, остаются постоянными в течение следующих 2-3 недель, а затем постепенно уменьшаются по частоте. Пациенты могут иметь анамнез рвоты после кашля и инспираторного кашля. Симптомы очень характерны для болезни, и большинство диагнозов проводится на этом этапе.

Стадия восстановления. Кашель становится менее пароксизмальным и обычно исчезает в течение 2 — 3 недель. Пароксизмы могут повторяться с последующими респираторными инфекциями в течение многих месяцев после первичной инфекции.

Инспираторный кашель является характерным симптомом коклюша у детей, но может отсутствовать у младенцев, подростков и взрослых. Культура бактерии Bordetella pertussis из носовых секретов может подтвердить диагноз, особенно на ранних стадиях заболевания, но отрицательная культура не исключает диагноз. Другие диагностические тесты включают ПЦР и серологическое исследование.

К основным факторам риска относятся возраст до 6 месяцев; ребенок, рожденный от матери, который заразился на 34 неделе беременности или позднее; отсутствие или неполная иммунизация; или тесный контакт с инфицированным человеком, особенно инфицированным братом.

Некоторые профессии, такие как школьное обучение и работа в области здравоохранения, также могут увеличить вероятность передачи болезни. Хотя симптомы и тяжесть коклюша могут варьироваться, заболевание обычно характеризуется пароксизмальным кашлем с инспираторным удушьем (хотя последний может отсутствовать у младенцев, подростков и взрослых). Поскольку коклюш на ранней стадии, похож, похож на простуду, его часто не подозревают и не диагностируют до появления более тяжелых симптомов. На ранних стадиях заболевания (от 1 до 2 недель после заражения) у пациента может быть анамнез ринореи, чихания, отсутствия или субфебрильной лихорадки и кашля.

Пациенты на более поздней стадии заболевания (от 3 до 10 недель после заражения) могут сообщать о прогрессировании тяжести кашля, при этом пароксизмальный кашель сначала увеличивается по частоте, а затем остается неизменным в течение нескольких недель, а затем постепенно уменьшается. Приступы кашля могут заканчиваться рвотой.

При обследовании пациент может быть лихорадочным или афебрильным, может проявлять характерный кашель и может бить инспираторный стридор при аускультации. Некоторые младенцы могут иметь атипичное заболевание и изначально иметь периоды апноэ с минимальным кашлем или другими респираторными симптомами.

Диагноз обычно можно сделать из анамнеза болезни. Существуют различные критерии для определения клинических случаев (подозрительные и подтвержденные) и лабораторное подтверждение среди разных стран и учреждений здравоохранения. В следующей таблице приведены определения случаев для Великобритании, для США, и от Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Хотя посев является рекомендуемым тестом для подтверждения диагноза, за последнее десятилетие анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) все чаще используются для диагностики и рекомендуются в качестве дополнения к посеву. Серология также доступна, хотя она используется не часто. Следует отметить, что отрицательная культура не исключает диагноз коклюша, особенно если посев берется позднее в ходе заболевания. Рекомендации по лабораторной оценке различаются между США и Великобританией, как описано в таблице ниже.

B. pertussis является изощренным организмом, и его изоляция в культуре легко скрывается за счет роста других микроорганизмов, обитающих в носоглотке. Оптимальный отбор проб и обработка образца, в том числе использование полиэтилентерефталата или мазков из кальциевого альгината, а не ватных тампонов с хлопком или вискозой, а также медленное введение тампона через ноздрю в область задней стенки глотки, могут улучшить скорость восстановления.

В идеале, тампон следует оставить в области задней стенки глотки на 30 секунд до снятия. Мазок или аспират следует непосредственно прививать на избирательных средах, и если это невозможно, их следует разместить на транспортных носителях. Если ОАК назначается как общий тест, подсчет лейкоцитов может подтвердить лейкоцитоз и лимфоцитоз, которые являются общими при коклюше. Высокие показатели лейкоцитов / лимфоцитов являются плохими прогностическими факторами у младенцев и могут помочь в решения о проведении интенсивной терапии.

Окончательный диагностический тест со специфичностью 100%. Однако отрицательная культура не исключает коклюша. Чувствительность составляет от 30% до 60%, если культура забрана через 2 недели после начала симптомов. Чувствительность уменьшается, если культура забрана через 3 недели после начала кашля. Рекомендовано выбирать смыв с кальциевым альгинатом или полиэтилентерефталатом, а не смыв ватным или вискозным тампоном, поскольку последний содержит жирные кислоты, которые являются токсичными для B. pertussis. Тампон следует медленно вводить через ноздрю к задней стенке глотки. В идеале, тампон следует оставить в области задней стенки глотки на 30 секунд до снятия. Мазок или аспират следует непосредственно прививать на избирательных средах, и если это невозможно, их следует разместить на транспортных носителях. На получение положительного результата посева может влиять: как обрабатывается образец; этап болезни во время сбора образцов; использование антимикробной терапии до посева (лечение соответствующими антибиотиками снижает вероятность положительного результата культуры); иммунитет от прошлой инфекции или от вакцинации; и возраст пациента (у пожилых пациентов реже возникают положительные результаты, чем у маленьких детей).

Исследование	Результат
Может быть положительным при коклюше В
ПЦР-тестирование имеет повышенную чувствительность по сравнению с посевами и рекомендуется в качестве дополнения к культуре. ПЦР следует проводить на носоглоточных образцах, взятых через 0-3 недели после начала кашля. Аспираты предпочтительнее, если ПЦР необходимо проводить на образце. Чувствительность 94% и специфичность 97%. ПЦР-положительный результат у человека без кашля не является признаком заболеванием. Предпочтительным является мазок из полиэтиленового терефталата; мазок из альгината кальция не используется.	Положительный или отрицательный
Как правило, серологические тесты полезны для диагностики на более поздних стадиях заболевания, обычно в течение 2-8 недель после начала кашля. Тем не менее, серология может быть выполнена на образце, собранном до 12 недель после начала кашля. Серология также рекомендуется для лиц, которые не были иммунизированы от коклюша. В настоящее время не существует серологического теста на коклюш в США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Имеющиеся в настоящее время серологические тесты измеряют антитела, которые могут быть результатом либо инфекции, либо вакцинации. Положительный серологический ответ следует интерпретировать, поскольку человек мог подвергаться воздействию коклюша либо недавно, либо давно, а также либо был недавно вакцинирован. Поскольку вакцинация может индуцировать антитела (то есть IgM, IgA и IgG антитела), серологические анализы не могут отличить инфекцию от ответа на вакцины. Серологические результаты теста не должны влиять на подтверждение наличия инфекции коклюша.	Положительный или отрицательный
Проводится преимущественно для оценки других этиологий кашля. Повышенное количество лейкоцитов может указывать на тяжелый коклюш у младенцев. Высокие показатели лейкоцитов / лимфоцитов являются плохими прогностическими факторами у младенцев и могут помочь в решения о проведении интенсивной терапии.	Повышение числа лейкоцитов

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Инфекция верхних дыхательных путей (ИВДП)	Отсутствие судорожного кашля у детей. Симптомы могут быть похожими на симптомы коклюша у младенцев, подростков и взрослых.	Культура: отрицательная культура согласуется с ИВДП, но не исключает коклюша. Положительный результат подтверждает коклюш.
Внебольничная пневмония	Лихорадка, анамнез продуктивного кашля, анамнез респираторных заболеваний (например, астма). Признаки пневмонии при аускультации.	Культура: отрицательная культура согласуется с ИВДП, но не исключает коклюша. Положительный результат подтверждает коклюш. В культуре мокроты может проявляться бактериальный патоген. Рентген ОГП может свидетельствовать о наличии инфильтратов при первичной CAP или если у пациента развивается пневмония как осложнение коклюша. Рентген ОГП является нормальным при не осложненном коклюше.
Респираторная синцитиальная вирусная инфекция (RSV)	Крайности возраста (младенцы и пожилые люди), анамнез недоношенности у младенцев, насморк, конъюнктивит, вовлечение пазух/уха, свистящее дыхание, одышка, использование вспомогательных дыхательных мышц. Анамнез вспышки в сообществе	Культура: отрицательная культура согласуется с RSV, но не исключает коклюша. Положительный результат подтверждает коклюш. Диагностика RSV-инфекции может быть произведена путем выделения вируса, обнаружения вирусных антигенов, обнаружения вирусной РНК, демонстрации повышения сывороточных антител или комбинации этих подходов. Большинство клинических лабораторий используют анализы на антигены для диагностики инфекции.

Антибиотикотерапия коклюша и разумное использование противомикробных препаратов для постконтактной профилактики будут устранять Bordetella pertussis из носоглотки инфицированных людей (симптоматических или бессимптомных). Тем не менее, лишь немногие данные подтверждают влияние антибиотиков на течение болезни.

Антибиотики, назначаемые после пароксизма, могут не иметь клинического эффекта. Лечение первой линии для подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания представляет собой курс макролидного антибиотика (например, азитромицин, кларитромицин, эритромицин). Tриметоприм/сульфаметоксазол (TMP / SMX) используется для пациентов с аллергией на макролиды или резистентностью на них, при отсутствии противопоказаний. Рекомендации по лечению и профилактике одинаковы.

Кларитромицин или азитромицин являются предпочтительным лечением для этой возрастной группы. В США азитромицин является предпочтительным макролидом у младенцев в возрасте Лечение пациентов в возрасте ≥1 месяца

Лечение первой линии представляет собой макролидный антибиотик. Выбор макролида должен учитывать эффективность, безопасность (в том числе потенциал для неблагоприятных событий и взаимодействия с лекарственными средствами), переносимость и непринужденность соблюдения предписанного режима. Азитромицин и кларитромицин эффективны как эритромицин для лечения коклюша у людей в возрасте 6 месяцев и старше, лучше переносятся и связаны с меньшим и более мягким побочным эффектом, чем эритромицин.

Исследования показали, что лечение наиболее эффективно при введении на ранних стадиях заболевания (т. е. в течение 2 недель при пароксизмальном кашле). Если назначаеться после трех недель после начала кашля лечение может иметь ограниченную пользу. Эритромицин рекомендуется в качестве альтернативного варианта вместо азитромицина или кларитромицина и считается препаратом выбора у беременных женщин (кларитромицин и азитромицин не рекомендуются беременным женщинам). У пациентов с аллергией на макролиды TMP / SMX — это лечение первой линии. Это противопоказано для младенцев в возрасте до 6 недель (2 месяца в некоторых странах, таких как США), для пациентов с беременностью и для кормящих матерей. Этим пациентам следует обратиться к специалисту для получения рекомендаций по лечению. TMP / SMX не лицензируется для химиопрофилактики. Испытание на восприимчивость обычно не рекомендуется для изолятов коклюша-В.

Устойчивость к кларитромицину и азитромицину не сообщалась. Во время лечения следует учитывать развитие организмов, резистентных к эритромицину, если этот агент используется. В США изоляты, полученные от пациентов с неудачей терапии эритромицином, должны быть отправлены в CDC для дальнейшего тестирования. В настоящее время нет достоверных популяционных оценок показателей неудачи лечения эритромицином. TMP / SMX показан для устойчивых к эритромицину организмов при отсутствии противопоказаний.

Читайте также: