Какая инфекция может вызвать преждевременные роды

Что провоцирует преждевременные роды

Преждевременными считаются роды до 37 недели беременности. Обычно появление ребенка на свет раньше положенного времени – результат сбоя в организме женщины. Что может вызвать подобный сбой:

инфекция половых органов, острая или хроническая;
общая инфекция организма, воспалительный процесс;
нарушение работы кровеносной системы;
сбой в гормональной системе;
травмы или ослабление матки;
слишком юный или пожилой возраст матери;
искусственное оплодотворение (ЭКО);
наследственность;
тяжелая физическая работа, стресс;
другие причины.

Что провоцирует роды

Довольно часто случается, что предполагаемая дата уже наступила, а роды не начинаются. Женщина начинает тревожиться и искать способ ускорить процесс. Врачи зачастую идут навстречу и стимулируют родовую деятельность уколами гормонов. Это не всегда хорошо, поскольку чревато разрывами и трещинами влагалища и половых губ.

Что делать будущей маме, если срок родов уже подошел, а малыш не торопится появиться на свет? Можно попробовать помочь ему одним из народных методов.

Секс. Половой акт в удобной позе, при которой не придавливается живот, может спровоцировать схватки. Желательно, чтобы женщина испытала оргазм. При этом убирается лишнее напряжение, к половым органам приливает кровь. А если в организм попала сперма, вместе с ней женщина получает гормон простагладин, который смягчает шейку матки. Это самый эффективный способ стимуляции, и именно поэтому в последнем триместре секс беременным не рекомендуется.
Прогулки. Улучшение кровоснабжение и циркуляции кислородом, плюс давление плода на низ матки при ходьбе, тоже помогут поторопить события. Более интенсивная физичческая нагрузка рекомендуется только тренированным спортсменкам: в конце беременности прегруженный организм женщины очень легко случайно травмировать.
Теплая ванна. Не горячая, а теплая вода комфортной температуры, плюс облегчение тяжести живота в воде, помогут расслабиться матке и стимулируют кровоток.
Слабительное (касторовое масло). Прохождение масло по кишечнику и процесс опорожнения – еще один способ стимулировать внутренние органы.
Массаж активных точек, ароматерапия, травяные чаи, медитации – все эти процедуры тоже могут поспособствовать, помогут расслабиться и улучшить кровообращение.

Будьте осторожны и внимательны к себе. Большинство немедикаментозных способов стимуляции родов улучшают кровоснабжение органов малого таза. Кроме схваток, они могут вызвать и кровотечение. Не занимайтесь стимуляцией, не посоветовавшись с врачом. И если начались какие-то нежданные последствия, срочно езжайте в больницу.

Какая еда провоцирует роды

Спровоцировать сокращения матки едой довольно сложно, все-таки это разные системы организма. Но небольшой шанс есть, и связан с тем, что кишечник и матка в брюшной полости находятся рядом. Небольшой стимулирующий эффект могут оказать:

грубая пища – богатые клетчаткой овощи, отрубной хлеб, и так далее. Проходя по кишечнику, такая пища симулирует его активную работу, что сказывается и на матке.
специи со жгучим вкусом – корица, имбирь, куркума, карри, острый перец… Вещества, которые содержатся в этих продуктах, улучшают кровообращение в кишечнике и соседних органах малого таза.

Если организм уже готов к родам и достаточно лишь небольшого толчка, такая пища может стимулировать начало родового процесса. Но вероятность этого не очень велика.

Провоцирует ли шампанское роды

Шампанское, как и любой другой алкоголь, на процесс родов не влияет. Женщины, которые описывают романтический вечер с шампанским перед самыми родами, очевидно, занимались сексом, что и послужило стимуляцией. Алкоголь не рекомендуется употреблять в любой фазе беременности, поскольку он может негативно повлиять на плод. Но перед самыми родами алкоголь опасен по другой причине. Если роженице потребуется анестезия, рассчитать дозу обезболивающего препарата будет сложнее. Алкоголь мешает полноценному действию анестетиков, и их эффект может оказаться слишком слабым, анестезия не подействует. Так что провоцировать роды шампанским категорически не рекомендуется.

Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154- 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г

Частота преждевременных родов (ПР) составляет 5-18% от всех родов, и не имеет тенденции к снижению. На долю ПР с 22 по 28 нед. приходится 5-7% (от всех ПР); с 29 до 34 нед. – 33-42%; с 35 до 37 нед. – 50-60%.

В структуре перинатальной смертности недоношенные дети составляют 70-75%. Перинатальная смертность при ПР зависит от срока беременности. Самая высокая смертность недоношенных новорожденных имеет место в 22-24 нед. – до 80% (в последующем практически все дети погибают на 2 этапе выхаживания), в 25-26 нед беременности смертность недоношенных сокращается до 40%, в 27-28 нед. – до 20%, в 29-32 нед. – до 10%, в 33-34 нед. – до 2%. Основные причины гибели детей: внутричерепные кровоизлияния III-IV ст., внутриутробная инфекция, сердечно-легочная недостаточность.

У выживших детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, развиваются такие осложнений как: ДЦП, ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия, – что обуславливает инвалидизацию, особенно при рождении в 22-24 нед.

В зависимости от срока беременности преждевременные роды подразделяются на:

1. нарушение полового здоровья девочек и подростков;

2. ранние половые связи;

3. низкое социально-экономическое положение женщины;

4. наркомания и курение (A-1a), стрессы;

6. возраст менее 18 или больше 34 лет;

7. осложнения предшествующей беременности: плацентарная недостаточность, преэклампсия (гестозы), ЗРП;

8. преждевременные роды в анамнезе;

9. экстрагенитальные заболевания: АГ, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия, тромбофилии;

10. перенесенная вирусная инфекция, инфекции мочеполовой системы, ИППП до и во время беременности, наличие условно патогенной и патогенной флоры в половых путях;

11. пороки развития матки;

12. хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы;

13. перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, макросомия при СД;

14. беременность после ЭКО;

15. угроза прерывания во время беременности.

Причины преждевременных родов

Причины преждевременных родов многогранны и до конца не определены.

Самопроизвольные преждевременные роды могут быть обусловлены:

повышением сократительной активности матки, с появлением схваток;
изменениями плодных оболочек (в т.ч. децидуальной), в основном воспалительного генеза с последующим преждевременным их разрывом;
несостоятельностью шейки матки с развитием истмико-цервикальной недостаточности.

К указанным состояниям могут приводить:

иммунологические и генетические особенности взаимоотношения материнского и плодового организмов.
Повышение количества и активация окситоциновых рецепторов в миометрии.
Инфекции полового тракта с повышенным выбросом цитокинов.
Коагулопатии с последующим микротромбозом.
Гормональные нарушения (недостаточность прогестерона).

Угрожающие преждевременные роды проявляются болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяется повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева.

Начавшиеся преждевременные роды – регулярными схваткообразными болями внизу живота. Шейка матки может быть укорочена или сглажена, открыта до 2-3 см. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.

Преждевременные роды могут сопровождаться:

внутриутробным инфицированием, хориоамнионитом, особенно при длительном безводном промежутке;
аномалиями родовой деятельности (одинаково часто наблюдается как слабая, так и чрезмерно сильная родовая деятельность);
монотонностью частоты и интенсивности схваток;
повышенной скоростью раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов.

Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнен с помощью трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки или определения фибронектина плода в шеечно-влагалищном секрете. В целях определения риска преждевременных родов используют доступные в нашей стране экспресс-тест-системы для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете. Указанные методы повышают диагностическую точность и снижают риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике преждевременных родов.

Для диагностики активных преждевременных родов важны два показателя: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание).

В настоящее время перед акушерами стоят две основные задачи: детекция угрожающих преждевременных родов во избежание ненадлежащих вмешательств и подготовка плода к преждевременному рождению с помощью адекватных и одновременно безопасных медикаментозных средств. Врачебная тактика при преждевременных родах зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся (активные) преждевременные роды), целости плодного пузыря и должна придерживаться следующих основных направлений:

1. Прогнозирование наступления преждевременных родов.

2. Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода).

3. Пролонгирование беременности для перевода матери в учреждение соответствующей группы, проведения профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка.

4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.

В нашем Научном Центре Акушерства, гинекологии и перинатологии им.ак. В.И. Кулакова накоплен большой опыт по пролонгированию беременности при угрожающих ПР с помощью эффективных и безопасных медикаментозных средств. Одним из значимых факторов риска ПР является истмико-цервикальная недостаточность - ИЦН (преждевременное созревание шейки матки, ее размягчение, сглаживание и раскрытие). Мы проводим хирургическую коррекцию ИЦН, даже в случаях пролабирования плодного пузыря. Изучение полиморфизма цитокинов позволяет нам подобрать индивидуальную терапию.

Стоит отметить, что именно сотрудниками нашего Центра был разработан национальный протокол ведения пациенток с угрожающими преждевременными родами. Профессор З.С. Ходжаева является членом международной рабочей группы по изучению причин ПР.

Основные факты

По оценкам, 15 миллионов детей ежегодно рождаются преждевременно (до полных 37 недель беременности), и это число возрастает.
Осложнения в результате преждевременных родов являются основной причиной смерти детей в возрасте до пяти лет. Так, в 2015 году они привели приблизительно к одному миллиону случаев смерти.
Три четверти этих смертей можно было бы предотвратить с помощью имеющихся эффективных по стоимости мер вмешательства, даже при отсутствии отделений интенсивной терапии.
В 184 странах показатели преждевременных родов варьируются от 5% до 18% от числа рожденных детей.

Обзор

Преждевременно рожденными считаются дети, рожденные живыми на сроке до 37 полных недель беременности. Преждевременно рожденные дети подразделяются на категории в зависимости от срока беременности:

дети, рожденные крайне преждевременно (менее 28 недель);
дети, рожденные значительно преждевременно (от 28 до 32 недель);
дети, рожденные умеренно и незначительно преждевременно (от 32 до 37 недель).

При отсутствии медицинских показаний вызывать роды или проводить кесарево сечения не следует на сроке до 39 полных недель беременности.

Проблема

По оценкам, 15 миллионов детей ежегодно рождаются слишком рано. Это более чем каждый десятый ребенок. Приблизительно один миллион детей ежегодно умирают из-за осложнений, связанных с преждевременными родами. 1 Многие выжившие дети страдают от пожизненной инвалидности, включая трудности в обучении, а также проблемы со зрением и слухом.

Во всем мире преждевременные роды являются основной причиной смерти детей в возрасте до пяти лет. Почти во всех странах с надежными данными показатели преждевременных родов возрастают.

В мире наблюдаются огромные неравенства в показателях выживаемости. В странах с низким уровнем дохода половина детей, рождаемых на сроке до 32 недель беременности (на два месяца раньше), умирает из-за отсутствия практически осуществимых, эффективных по стоимости мер вмешательства, таких как обеспечение тепла, поддержка грудного вскармливания и основные виды медицинской помощи в случае инфекций и трудностей с дыханием. В странах с высоким уровнем дохода почти все такие дети выживают. Субоптимальное использование технологий в условиях со средним доходом приводит к увеличению бремени инвалидности среди преждевременно рожденнных детей, переживших неонатальный период.

Решение

Так, например, непрерывность акушерского наблюдения в условиях, где есть эффективные акушерские службы, позволяет снизить показатели преждевременных родов примерно на 24%.

Предотвращение смерти и осложнений в результате преждевременных родов начинается со здоровой беременности. Качественная медицинская помощь до и во время беременности, а также в период между беременностями обеспечивает позитивный опыт беременности для всех женщин. Руководящие принципы ВОЗ по дородовому наблюдению включают ключевые мероприятия, позволяющие предотвратить преждевременные роды, такие как консультирование по вопросам здорового рациона и оптимального питания и в отношении употребления табака и наркотиков; измерение плода, в том числе с помощью ультразвука, для определения срока беременности и выявления многоплодной беременности; и, как минимум, 8 контактов со специалистами здравоохранения в течение беременности для выявления и ведения других факторов риска, таких как инфекции. Улучшение доступа к противозачаточным средствам и расширение прав и возможностей может также привести к снижению преждевременных родов

Почему происходят преждевременные роды?

Преждевременные роды происходят по разным причинам. В большинстве случаев преждевременные роды происходят спонтанно, но некоторые в результате раннего стимулирования родовой деятельности или проведения кесарева сечения как по медицинским показаниям, так и по немедицинским причинам.

Общие причины преждевременных родов включают многоплодную беременность, инфекции и такие хронические состояния, как диабет и высокое кровяное давление; однако часто причина остается не выявленной. Оказывают воздействие также и генетические факторы. Лучшее понимание причин и механизмов будет способствовать разработке способов предотвращения преждевременных родов.

Где и когда происходят преждевременные роды?

Более 60% случаев преждевременных родов происходит в Африке и Азии, но преждевременные роды являются поистине глобальной проблемой. В странах с низким уровнем дохода, в среднем, 12% детей рождается слишком рано по сравнению с 9% в странах с более высоким уровнем дохода. Внутри стран более высокому риску подвергаются более бедные семьи.

10 стран с наибольшим числом преждевременных родов 2 :

Индия: 3 519 100
Китай: 1 172 300
Нигерия: 773 600
Пакистан: 748 100
Индонезия: 675 700
Соединенные Штаты Америки: 517 400
Бангладеш: 424 100
Филиппины: 348 900
Демократическая Республика Конго: 341 400
Бразилия: 279 300

10 стран с самыми высокими показателями преждевременных родов на 100 случаев рождения живых детей:

Малави: 18,1 на 100
Коморские острова: 16,7
Конго: 16,7
Зимбабве: 16,6
Экваториальная Гвинея: 16,5
Мозамбик: 16,4
Габон: 16,3
Пакистан: 15,8
Индонезия: 15,5
Мавритания: 15,4

Из 65 стран с надежными данными о тенденциях во всех, кроме трех, на протяжении последних 20 лет наблюдался рост показателей преждевременных родов. Возможные причины этого включают лучшее измерение, повышение материнского возраста и проблемы со здоровьем матерей, такие как диабет и высокое кровяное давление, более широкое проведение лечения от бесплодия, которое приводит к повышенным показателям многоплодной беременности, и изменение акушерской практики в сторону увеличения числа случаев проведения преждевременного кесарева сечения.

Имеется огромное различие в выживаемости преждевременно рожденных детей в зависимости от того, где рождаются эти дети. Так, например, более 90% детей, рожденных крайне преждевременно (

Деятельность ВОЗ

Для уменьшения проблем со здоровьем и числа потерянных жизней в результате преждевременных родов ВОЗ проводит следующие конкретные действия:

Руководящие принципы для улучшения результатов преждевременных родов

ВОЗ разработала новые руководящие принципы с рекомендациями для улучшения результатов преждевременных родов. Этот набор ключевых мероприятий может улучшить шансы для выживания и показатели здоровья преждевременно рожденных детей. Руководящие принципы включают мероприятия для матери, такие как стероидные инъекции перед родами, предоставление антибиотиков после отхода вод до начала схваток и сульфата магния для профилактики неврологических нарушений у ребенка) и мероприятия для новорожденного ребенка, такие как термальный уход (по методу кенгуру), поддержка кормления, безопасное использование кислорода и другие виды лечения, облегчающие дыхание ребенка.

В рамках этих испытаний будут оценены безопасность и эффективность использования стероидных инъекций для женщин и недоношенных новорожденных в странах с низким и средним уровнем дохода.

1 Liu L, Oza S, Hogan D, Chu Y, Perin J, Zhu J, et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. Lancet. 2016;388(10063):3027-35.

2 Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M, Chou D, Moller AB, Narwal R, Adler A, Garcia CV, Rohde S, Say L, Lawn JE. National, regional and worldwide estimates of preterm birth. The Lancet, June 2012. 9;379(9832):2162-72.

Можно выделить основные социальные и медицинские причины возникновения преждевременных родов:

постоянные стрессы;
сложности в личной жизни (отсутствие мужа, развод, семейные ссоры);
плохие условия проживания;
невысокий социальный уровень;
тяжелая физическая работа;
плохое питание, нехватка витаминов и полезных веществ;
возраст беременной до 18 лет либо после 40 лет.

шейка матки самостоятельно открывается, провоцируя либо выкидыш, либо преждевременное появление ребенка на свет. Может возникнуть в результате механического расширения шейки — в ходе медицинского аборта, чистки полости матки после выкидыша или оплодотворения ЭКО.

Инфекция у женщин, особенно инфекция мочевых путей, может спровоцировать преждевременные роды. Зачастую такие инфекции протекают бессимптомно, и женщина не знает, что она больна. Возможно, определенные типы бактерий выделяют химические вещества, увеличивающие выработку простагландина в матке. Простагландины вещества липидной природы, их можно обнаружить в различных частях организма. Они действуют на непроизвольную мускулатуру и вызывают сокращение или расслабление. Другими словами, они могут вызвать сокращение мускулатуры матки и спровоцировать начало преждевременных родов. Простагландины имеют и другие функции, в частности принимают участие в развитии кровообращения плода;

слабость шейки матки становится причиной преждевременных родов примерно в 20% случаев. При наличии такого диагноза можно укрепить окружающие ткани тонкой нитью (циркляж). Это предотвращает преждевременное раскрытие шейки.

при беременности тремя или четырьмя плодами вероятность преждевременных родов также увеличивается. Частота многоплодной беременности возрастает при применении некоторых методов лечения бесплодия. Для плодов места в матке становится слишком мало, что может привести к более раннему началу родов по сравнению с нормальным.

При беременности тремя или четырьмя плодами роды, как правило, происходят при помощи кесарева сечения за 6 или более недель до срока в зависимости от состояния плодов. В этой ситуации весь персонал должен быть хорошо подготовлен, все необходимое оборудование готово для создания новорожденным оптимальных условий.

Известно, что три или четыре плода в последние недели беременности набирают вес не так интенсивно, и рождение до срока может благоприятно повлиять на таких детей. Сегодня специалисты стараются имплантировать только одно или два плодных яйца во время экстракорпорального оплодотворения, что позволяет снизить риск многоплодной беременности;

Крайне важно еще до беременности задуматься над тем, как избежать преждевременных родов. И здесь необходима профилактика и своевременная подготовка. Прежде всего, перед зачатием следует провести обследование организма, а при выявлении каких-либо нарушений, пойти полный курс лечения.

2. Обратиться к гинекологу в женскую консультацию на самых ранних стадиях беременности, для постановки на учет и наблюдения, особенно, если в анамнезе имеются преждевременные роды, аборты или самопроизвольные выкидыши. Регулярные посещения врача создают гораздо больше возможностей для будущей мамы проходить медицинский осмотр, консультироваться по вопросам диеты и быть осведомленной обо всем процессе, что она должна пройти.

Низкие концентрации витаминов, минералов, белков и энергии в организме влекут за собой риск уменьшения кровообращения и повышенной материнской инфекции, которые оба могут потенциально увеличить риск преждевременных родов.

5. Соблюдение режима отдыха и питья. Адекватный режим отдыха и достаточное количество жидкости способствуют хорошей циркуляции крови, кислорода, витаминов и питательных веществ для растущего плода.

6. Необходимо избегать эмоциональные потрясения, умственное и социальное напряжение. Депрессия, семейные неприятности и стрессовые обстоятельства, такие, как тяжелые материальные трудности, также были связаны с началом преждевременных родов.

7. Своевременная сдача анализов, выявление и лечение инфекций во время беременности.

8. Профилактика, выявление и лечение возникших во время беременности осложнений.

9. Регулярный УЗИ-контроль за развитием плода.

10. Если имеется риск преждевременных родов, то во время критических сроков (2-3, 4-12 и 18-22 недели) рекомендуется обязательная госпитализация в роддом. В стационаре проводится профилактическая терапия, направленная на сохранение беременности.

11. Знать симптомы преждевременных родов. Они включают: сокращение матки, схваткообразные боли в низу живота, боли в спине, и выделения из влагалища.

Важно помнить, что преждевременные роды начинаются неожиданно, чаще всего рядом не оказывается медицинских работников, способных сразу же оказать необходимую помощь. Таким образом, самый лучший способ уберечься от преждевременных родов — соблюдать вышеперечисленные рекомендации.

Когда будущая мать здорова, а беременность протекает без патологий, то маловероятно, что у нее начнутся преждевременные роды.

Тетруашвили Нана Картлосовна,

д.м.н., зав 2 акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «НМИЦ акушерства,

В чем суть проблемы?

Преждевременные роды, или роды до 37 недель беременности, являются основной причиной смерти новорожденных и также могут привести к долгосрочной инвалидности у выживших младенцев. Существует много способов, с помощью которых медицинские работники пытаются предотвратить преждевременные роды у женщин. Беременным женщинам может быть предложено принимать витамины, ограничить курение, принимать лекарства для лечения инфекций или посещать регулярные осмотры у специалистов. В нашем обзоре рассматриваются разные способы (или вмешательства) для предотвращения преждевременных родов. Мы провели поиск соответствующих документов в Кокрейновской библиотеке 2 ноября 2017 года.

Почему это важно?

Преждевременные роды имеют катастрофические и дорогостоящие последствия для женщин, семей и систем здравоохранения. Мы хотели обобщить соответствующую информацию для беременных женщин, медицинских работников и исследователей.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы включили 83 систематических обзора с доказательствами того, удалось ли с помощью определенных вмешательств снизить вероятность преждевременных родов или смерти детей. В семидесяти обзорах содержалась информация о преждевременных родах. Мы классифицировали обнаруженные нами доказательства следующим образом: явная польза или вред; отсутствие эффекта; возможная польза или вред; неизвестный эффект.

Исход: преждевременные роды

Мы были уверены, что следующие вмешательства помогли конкретным группам беременных женщин избежать ранних родов: модели непрерывного акушерского контроля в сравнении с другими моделями помощи для всех женщин; скрининг инфекций нижних половых путей; добавки цинка для беременных женщин без системных заболеваний. Наложение швов на шейку матки (серкляж) был полезен лишь женщинам с высоким риском преждевременных родов и одноплодной беременностью.

Мы не нашли вмешательств, повышавших вероятность преждевременных родов у женщин.

Следующие вмешательства, возможно, помогли некоторым группам беременных женщин избежать преждевременных родов, но мы меньше уверены в этих результатах: групповой антенатальный уход для всех беременных женщин; антибиотики для беременных с бессимптомной бактериурией; фармакологические вмешательства для прекращения курения; добавки витамина D для женщин без проблем со здоровьем.

Мы нашли два вмешательства, которые могли ухудшить состояние некоторых беременных женщин: внутримышечный прогестерон для женщин с высоким риском преждевременных родов и многоплодной беременностью; прием добавок витамина D, кальция и других минералов беременными женщинами без проблем со здоровьем.

Исход: перинатальная смерть

Мы были уверены в доказательствах касательно модели непрерывного акушерского контроля для всех беременных и доплеровского исследования плода и пуповины для беременных женщин с высоким риском; эти вмешательства, судя по всему, снижают вероятность смерти ребенка у женщины.

Мы не нашли вмешательств, повышавших риск смерти ребенка у женщины.

Мы обнаружили возможную пользу от наложения швов на шейку матки (серкляж) для женщин с одноплодной беременностью и высоким риском преждевременных родов.

В одном обзоре сообщалось о возможном вреде, связанном с меньшим числом антенатальных визитов, даже для беременных женщин с низким риском проблем с беременностью. Беременные женщины в этом обзоре уже получали ограниченную антенатальную помощь.

Исход: преждевременные роды и перинатальная смерть

Неизвестные польза или вред

Неизвестно, был ли полезным или вредным домашний мониторинг активности матки для беременных женщин с высоким риском преждевременных родов по любой причине, включая многоплодную беременность. Не установлены польза или вред для беременных женщин с высоким риском и многоплодной беременностью следующих вмешательств: постельного режима, профилактических пероральных бета-миметиков, вагинального прогестерона и цервикального серкляжа.

В Кокрейновской библиотеке содержится ценная информация для женщин, врачей, акушерок и исследователей, заинтересованных в предотвращении ранних родов. Мы обобщили результаты систематических обзоров, чтобы описать, насколько хорошо работают разные стратегии предотвращения ранних родов и смерти детей. Мы организовали найденную нами информацию в ясном графическом виде, чтобы показать степень нашей уверенности в результатах и указать читателям на перспективные вмешательства для определенных групп беременных женщин.

При подготовке обзора мы не нашли в Кокрейновской библиотеке актуальной информации о таких важных средствах, как цервикальный пессарий, вагинальный прогестерон или оценка шейки матки с помощью ультразвука. Мы не нашли доказательств высокого качества касательно женщин с высоким риском преждевременных родов вследствие многоплодной беременности. Важно, чтобы беременные женщины и медицинские работники тщательно рассматривали вопрос о том, будут ли те или иные стратегии предотвращения преждевременных родов полезными для отдельных женщин или конкретных групп.

Инфекционные заболевания влагалища нижнего отдела репродуктивного тракта, в том числе связанные с активацией условно-патогенной флоры, могут привести к развитию хориоамнионита, преждевременному излитию околоплодных вод, преждевременным родам. Рассмотрены

The infectious diseases of the sheath of the lower division of reproductive tract, including those connected with the activation of conditionally pathogenic flora, can lead to the development of chorio-amnion ITA, premature leak of pericarpic waters, premature births. Approaches to forecasting of this pathology are examined.

Преждевременные роды (ПР) являются одной из важнейших проблем акушерства и неонатологии, что обусловлено высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности [1–4]. Ежегодно во всем мире на решение данной проблемы тратятся огромные суммы, связанные как с прямыми, так и с косвенными расходами. Вследствие чего данная тематика имеет не только медицинское, но и большое социальное значение [5–7].

ПР — это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недель, начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, с массой плода выше 500 г [5, 7].

По данным общемировой статистики частота ПР составляет 5–10%, что сопоставимо с частотой ПР в различных регионах РФ [5, 9]. Этот процент остается постоянным и не имеет тенденции к снижению, что большинство авторов связывает с развитием вспомогательных репродуктивных технологий и увеличением количества многоплодных беременностей [1, 5].

По данным многочисленных исследований 30–40% ПР, также как и преждевременный разрыв плодных оболочек, обусловлены наличием инфекции [6, 8, 10].

Структура инфекционных заболеваний в последние десятилетия существенно изменилась, что связано с вовлечением в патологические процессы условно-патогенных микроорганизмов, а также увеличением доли — а в некоторых группах и преобладанием — дисбиотических процессов над воспалительными [11–13].

С современных позиций бактерии, составляющие нормальную микрофлору влагалища, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализма, конкуренции, мутуализма, комменсализма, синергизма, паразитизма и др.) [14]. Изменение численности того или иного вида микроорганизмов или появление несвойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в биоценозе влагалища [14–16].

Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела слизистая влагалища утолщается, увеличивается эластичность клеток промежуточного слоя, в них возрастает синтез гликогена, создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий. По мере прогрессирования беременности снижается численность транзиторных микроорганизмов и увеличивается количество лактобацилл. Таким образом, к моменту родов у здоровых беременных женщин снижается уровень микробного обсеменения родовых путей при максимальном доминировании ацидофильной флоры [3, 17].

Однако при беременности, на фоне физиологического иммунодефицита и гормональных изменений, часто происходит активация хронических инфекций [3].

Подавляющее большинство инфекционных заболеваний влагалища являются вариантами нарушения микроценоза и связаны с условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта. Так, бактериальный вагиноз, генитальный кандидоз и неспецифический вагинит составляют большую часть всех вагинальных инфекций [3, 18].

Анализ литературы показал, что бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз в 2–6 раз увеличивают риск развития таких осложнений беременности, как хориоамнионит, ПР, внутриутробное инфицирование плода, многоводие, несвоевременное излитие околоплодных вод [3, 4, 12, 19].

Патогенетически это объясняется восходящим путем инфицирования и особенностями иммунной реактивности макроорганизма.

Особое анатомо-гистологическое строение шейки матки, цервикальная слизь, адекватные механизмы иммунного ответа и интактные плодные оболочки создают эффективный барьер против бактериальной инвазии [12].

Однако антибактериальные свойства шейки матки могут значительно ослабевать при инфекционных (цервициты) и дисгормональных заболеваниях (эндоцервикоз, эндометриоз), а также при наличии органической патологии (истмико-цервикальная недостаточность, рубцовая деформация), играя значительную роль в инфицировании плодного яйца и развитии ПР [11].

Спонтанные или идиопатические ПР, в зависимости от клинического течения, подразделяются на две группы: ПР, начинающиеся с развития регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре, и ПР, пусковым механизмом которых является преждевременное излитие околоплодных вод при отсутствии регулярных схваток [5].

Восходящее инфицирование половых путей провоцирует воспаление плодных оболочек, при возникновении которого риск развития ПР возрастает в несколько раз.

Прогрессирование восходящей инфекции в ходе беременности, как правило, выражается поэтапным развитием воспалительного процесса по следующей схеме: кольпит — цервицит — децидуит — хориоамнионит — плацентит — фуникулит — внутриутробное инфицирование плода [11, 20].

В настоящее время считается, что в развитии воспалительного процесса фетоплацентарной системы ведущая роль принадлежит не моно-, а сочетанной урогенитальной инфекции [12].

Под хориоамнионитом понимают клинические проявления инфекции и гистологические изменения в плаценте. Несмотря на выраженные патоморфологические изменения, развивающиеся при данной патологии, симптоматически этот процесс, как правило, не имеет специфических проявлений, вследствие чего гистологически хориоамнионит верифицируется чаще, чем клинически [20]. Такое состояние, как нераспознанный хориоамнионит, может являться причиной преждевременных родов неустановленной этиологии в 30% случаев [21].

Другим важным патогенетическим механизмом ПР является преждевременное излитие околоплодных вод.

В настоящее время выделяют несколько причин преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), одной из которых является наличие влагалищной или цервикальной инфекции [1, 22].

Некоторые авторы как фактор риска преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ) отдельно выделяют бактериальный вагиноз, при котором частота данной патологии повышается в 2–3 раза. Это обусловлено тем, что многие микроорганизмы при бактериальном вагинозе вырабатывают различные протеазы, которые разрушают коллаген, составляющий основу соединительной ткани и определяющий эластичность плодных оболочек [23].

Кроме того, в исследованиях О. В. Зайдиевой (1999 г.) установлено, что повышение рН среды влагалища более чем 4,5, которое отмечается при бактериальном вагинозе, само по себе может привести к ПИОВ [23].

Амниотическая жидкость в норме стерильна, поэтому обнаружение любых микроорганизмов является доказательством микробной инвазии [11, 19]. При изучении околоплодных вод у пациенток с бактериальным вагинозом чаще всего выявляется Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Candida albicans, E. coli и др. [12, 20, 24].

Особое внимание обращает на себя роль восходящей инфекции в инициации преждевременных родов при целых плодных оболочках и отсутствии клинических признаков хориоамнионита, также характерное, в частности, для бактериального вагиноза [10].

Механизм взаимодействия инфекционного антигена с иммунными клетками до конца не ясен. Как показали исследования последних лет, при проникновении через цервикальный канал, структуры клеточной стенки бактерий приводят к активации Toll-подобных рецепторов (TLR) — молекул, входящих в состав клеточной мембраны лейкоцитов и играющих фундаментальную роль в ранней активации врожденного иммунитета [6, 25].

Установлено, что TLR-2 распознают протеины грамположительных микроорганизмов, TLR-3 — вирусов, TLR-4 — грамотрицательных бактерий, TLR-5 — E. coli и грибы [26, 27].

В результате происходит активация всех основных клеточных функций, связанных с развитием фагоцитоза, синтезом низкомолекулярных медиаторов воспаления и группы провоспалительных цитокинов, к которым относятся интерлейкины (ИЛ) — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-18, фактор некроза опухолей альфа (ФНО-альфа), интерфероны I типа, хемокины [28].

Происходит выброс матриксных металлопротеиназ (ММП), способных оказывать литический эффект как на микроорганизмы, так и на соединительнотканные волокна. Все ММП продуцируются в неактивной форме и активируются после отщепления пропептида. Активаторами ММП являются вырабатываемые нейтрофилами энзимы — катепсин-9 и хемотрипсиноподобные ферменты [23, 25].

Результатом данных процессов на органном уровне может быть как размягчение и укорочение шейки матки, так и ПРПО.

Кроме того, продуцируемые бактериями фосфолипазы действуют на липиды поверхностных мембран инфицированных клеток. Фосфолипаза А2 высвобождает из липидов клеточных мембран арахидоновую кислоту, которая под действием циклооксигеназ преобразуется последовательно в простациклин (ПГ I2), тромбоксан А2, простагландины (F2a, Е2, D2 и др.) [3, 29].

Участие TLR в инициации преждевременных родов было подтверждено в многочисленных исследованиях. Так, в работе K. M. Adams, Waldorf и соавт. (2008 г.) описано исследование применения антагониста TLR-4 в предотвращении преждевременных родов. На макаках резус было показано, что внутриматочное введение бактериальных липополисахаридов приводит к повышению уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО- альфа) и простагландинов (ПГЕ2, ПГF2-альфа) в амниотической жидкости и появлению маточных сокращений. Однако если за 1 час до введения липополисахаридов вводили антагонист TLR-4, то выраженность данных процессов была значительно ниже [25].

О. В. Макаровым и соавт. было показано, что экспрессия генов TLR-2 и TLR-4 при преждевременных родах возрастает непосредственно перед родами как в слизистой оболочке цервикального канала, так и в плаценте [30].

Учитывая важную роль TLR в реализации врожденного иммунного ответа, было выявлено, что дефекты на уровне самих рецепторов и различных их компонентов, участвующих в передаче сигнала, могут приводить к развитию инфекционных и воспалительных заболеваний. Согласно данным исследований, причины нарушений функции TLR могут быть следующими:

мутации в генах TLR;
полиморфизм генов, кодирующих TLR;
мутации факторов системы передачи сигнала с TLR.

К настоящему времени у человека описаны две мутации гена TLR-4, с которыми связывают отсутствие адекватного иммунного ответа на бактериальные липополисахариды in vivo и in vitro. У носителей этих мутаций возрастает чувствительность к грамотрицательным инфекциям [31].

Полиморфизм TLR может приводить к нарушению распознавания инфекционных агентов и дисбалансу функционирования системы врожденного иммунитета, что в конечном итоге будет проявляться как повышение чувствительности к инфекциям и развитие хронических воспалительных заболеваний [26, 32]. Так, например, Nicole M. Jones, Claudia Holzman и соавт. выявили статистически значимое сочетанное влияние полиморфизма гена ФНО-альфа-238 и бактериального вагиноза: риск преждевременных родов был повышен у женщин, которые имели рецессивный аллель ФНО-альфа-238 и оценку по Nugent ≥ 4, но не у женщин, которые имели только один из данных критериев [33].

Значимость цитокинов в патогенезе ПР также была эмпирически подтверждена многими учеными.

Широко исследованы уровни различных цитокинов в крови, околоплодных водах и цервикальной слизи женщин с преждевременными родами [34].

R. Romero и соавт. показали, что увеличение уровня цитокинов ФНО-альфа, ИЛ-1-бета, ИЛ-6, ИЛ-8 в амниотической жидкости прямо пропорционально риску развития преждевременных родов инфекционного генеза [35].

R. Silver и соавт. установили, что цитокины продуцируются не только макрофагами, а также в хорионе, амнионе, децидуальной оболочке [35].

Признаком системного иммунного ответа является изменение соотношения цитокинов в периферической крови.

A. P. Murtha и соавт. показали, что беременные с клиническими проявлениями угрозы преждевременных родов и при повышении уровня ИЛ-6 в плазме крови до 8 пг/мл и выше рожали гораздо раньше пациенток с такими же жалобами, но меньшим уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови [36].

С точки зрения прогнозирования ПР более ценным биоматериалом является цервикальная слизь, так как изменение концентрации цитокинов в ней может свидетельствовать о локальной инвазии патогена без системной реакции. Кроме того, исследователями были получены данные о том, что повышение уровней провоспалительных цитокинов в содержимом цервикального канала свидетельствует о скором развитии ПР [28].

Так, например, J. Dowd и соавт. было показано значительное повышение концентрации ИЛ-8 в цервикальной слизи в сроке 28 ± 2,5 нед у пациенток, впоследствии родивших преждевременно по сравнению с женщинами, доносившими беременность [37].

K. Dijkstra и соавт. попытались оценить возможную прогностическую ценность металлопротеиназ в риске развития преждевременных родов. Было показано, что уровень металлопротеиназы-9 в цервикальной слизи увеличивался за неделю до срочных родов. Однако при ПР такой зависимости выявить не удалось. Секреция металлопротеиназы-9 увеличивалась во время ПР, но не до них [38].

Таким образом, исследования последних лет показали, что инфекционные заболевания влагалища нижнего отдела репродуктивного тракта, в том числе и связанные с активацией условно-патогенной флоры, могут привести к развитию хориоамнионита, ПИОВ, ПР, что связано с общими патогенетическими механизмами данных осложнений беременности.

Однако до сих пор остается неясным, почему все-таки в одном случае развивается хориоамнит, в другом — ПРПО, а в третьем — процесс начинается со спонтанного развития регулярной родовой деятельности.

По этой причине, принимая во внимание преобладание условно-патогенных микроорганизмов в этиологии влагалищных инфекций и их определенную роль в развитии ПР, продолжение изучения патофизиологии данного заболевания является весьма актуальным, что в дальнейшем позволит значительно улучшить методы прогнозирования, а следственно, профилактики и лечения данной патологии.

Литература

В. Н. Кузьмин 1 , доктор медицинских наук, профессор
Г. А. Мурриева

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Читайте также: