Как написать историю болезни по инфекции
Основной: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести
Куратор: студентка 504 группы
ВОЗРАСТ: 23.10.1996г, 21 год
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Владивосток
Дата поступления в стационар: 07.01.2018 год.
Дата курации: 09.01.2018 год.
История настоящего заболевания
Родился в 1996 году в г. Владивостоке. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесённые в детстве заболевания: простудные (раза 2 в год).
Условия жизни пациента удовлетворительные. Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает. Наследственные заболевания отсутствуют. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
За последние 6 месяцев из города не выезжал, контактов с инфекционными больными не имел.
Эпидемиологический анамнез
Живет в г. Владивостоке, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. Живёт с 3мя соседями по квартире. Со слов пациента, у всех проживающих сходные симптомы заболевание, контакты с инфекционными больными отрицает. Питается полноценное. Воду пьёт кипяченную. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизованное. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает. Своё заболевание связывает с переохлаждением (накануне провёл весь день на улице по работе).
Семейное положение: не женат
Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.
Привычные интоксикации: вредных привычек не имеет, прием наркотиков отрицает.
Контакт с туберкулезными больными отрицает.
Аллергический анамнез
Аллергологический анамнез: не отягощён
Настоящее состояние
Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное.
Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 175см, вес 68 кг.
Температура тела: 37,0° С.
Кожные покровы: бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолевых образований нет.
Отёки: не выявлены.
Лимфатическая система: Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система. Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф выражен хорошо. Костно-суставная система: Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормастеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют. Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный. Органы дыхания: Дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка безболезненна при пальпации. ЧД=18 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия грудной клетки: сравнительная - звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; при топографической – границы легких не изменены. Аускультация легких : выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют. Сердечно-сосудистая система: Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 75 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не увеличены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Система органов желудочно-кишечного тракта: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, не обложен . Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации живот безболезненный. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Система органов мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Нервная система и органы чувств: Зрачки D=S, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) нет, фотореакция сохранена. Лицо симметрично, язык по срединной линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не замечено. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовая проба в N. Обаяние и вкус не нарушены. Функция слухового аппарата не изменена.
1.Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст. Год рождения.
3. Место работы, должность.
4. Место жительства.
5. Дата и время поступления в клинику.
6. Предварительный диагноз.
7. Клинический диагноз.
8. Сопутствующие заболевания.
9. Осложнения в течение заболевания.
10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).
11. Послеоперационный диагноз.
12. Послеоперационные осложнения.
14. Патологоанатомическое заключение.
( в первый день курации)
Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.
1. Краткие биографические данные.
2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.
3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).
4. Вредные привычки.
1. Общее состояние, сознание. Положение больного.
2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.
3. Кожа, слизистые.
4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.
5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.
6. Нервная система (состояние психики).
7. Органы кровообращения:
а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;
б) тон и шумы сердца;
в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;
г) АД; Ps и его характеристика;
д) функциональные пробы сердца.
8. Органы дыхания:
а) состояние верхних дыхательных путей;
б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;
в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;
г) результаты аускультации легких.
9. Органы пищеварения, живот:
а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);
б) живот: - осмотр (перистальтика кишечника, ассиметрии),
- пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,
зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),
- перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),
- аускультация ( усиленные перистальтические шумы).
Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;
в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.
10. Мочевыделительная система:
пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.
11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;
у женщин - наружные половые органы, вагинальное исследование матки и придатков
(данные осмотра гинеколога).
1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
2. Специальные исследования, особые данные (если есть).
YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.
YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.
Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.
1.Общие принципы лечения данной патологии.
2. Лечение, применительно к данному больному.
Результаты ежедневного наблюдения за больным
и его исследования с назначением лечения.
1. Время и дата написания дневника.
2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения
План операции – метод анестезии.
3. Название идата операции, описание операции.
Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.
4. Описание удаленного препарата.
5. Назначение после операции.
6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).
7. Под каждым дневником – роспись.
XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.
Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;
- частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);
- особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в
1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.
2. Прогноз: - для жизни;
- для восстановления трудоспособности.
XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
28 Февраля 2018
Ситуация непримиримая. Многие медики считают, что на них разворачивается травля, и предупреждают: если врачу (например, хирургу) "связать руки" угрозой суровой ответственности, он перестанет рисковать ради спасения пациента. И если "разогревать" в обществе градус агрессии по отношению к людям в белых халатах - нас в итоге просто некому будет лечить. Другая сторона возражает: самоотверженные и профессиональные врачи у нас, конечно, есть. Но есть и другие: пациенты реально сталкиваются с халатностью, некомпетентностью, вымогательством денег. И с этим надо что-то делать.
Конечно же, любой доктор должен отвечать за результаты своей работы. С другой стороны, мы видим, что порой врачей наказывают и даже лишают свободы в очень спорных случаях: делали все, что могли, пациента спасти не удалось, а в результате доктор становится обвиняемым в суде. Почему так происходит?
"Система контроля над врачебной деятельностью прописана очень четко, - считает доктор медицинских наук, член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) Михаил Бяхов. - Первый уровень - в самом медучреждении. Завотделением проводит обход больных совместно с врачами, определяется тактика обследования и лечения, все это отражено в истории болезни. Перед выпиской больного завотделением проверяет и оценивает историю болезни по нескольким критериям. Далее ее проверяет зам главного врача по экспертизе. Последний уровень проверки - страховые компании".
В идеале все предусмотрено: в операционной медсестра обязана учитывать инструменты и перевязочные материалы, сверять их количество до и после операции. Тактику лечения тяжелых больных определяют коллегиально, на консилиуме. Молодых врачей курируют старшие товарищи. Каждый летальный исход разбирается на специальной комиссии, и если выявляются ошибки - проходит разбор на клинико-анатомической конференции. В обоих случаях привлекаются сторонние рецензенты.
Казалось бы, каждый шаг врача проходит под постоянным контролем, при такой системе вероятность ошибиться сводится к минимуму.
И все-таки эта система то и дело дает сбои.
Конечно, большинство пациентов выздоравливает и вспоминает своих докторов с благодарностью. Тем не менее общая картина оценки тревожна: недавний опрос ВЦИОМ показал: лишь 9 процентов оценивают состояние здравоохранения на "хорошо" и "скорее хорошо". "Тройку" поставили 37 процентов. А более половины (52 процента) настроены критически.
"Конечно, бывают "проколы" из-за отсутствия материальной базы - скажем, больному нужно срочно сделать компьютерную томографию, а аппарат вышел из строя. Или в клинике недостаток препарата, и врач вынужденно сокращает больному курс лечения или уменьшает дозировку. В таких случаях ни о какой личной ответственности врача, конечно же, речи не идет, - говорит руководитель рабочей группы по qорганизации ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников. - И все-таки две трети дефектов, выявляемых страховыми медицинскими компаниями при проверках, - это элементарные "забыл, не назначил, перепутал". То есть пресловутый человеческий фактор".
Не случайно же есть расхожая фраза: история болезни пишется для прокурора. А в результате ошибки скрывают, на них не учатся
Эксперт рассказал о вопиющих случаях таких ошибок. Проверяли один из перинатальных центров, и выяснили: необходимые лекарства назначались недоношенным новорожденным без учета сниженной массы тела. В результате - у нескольких младенцев двукратная передозировка привела к тяжелой почечной и печеночной недостаточности. Больной должны были оперировать бедренную вену, но ошибочно убрали бедренную артерию. Массированное кровотечение. Ногу пришлось ампутировать. Родившую женщину из-за простуды, чтобы не заражала других, выписали домой. Состояние внезапно ухудшилось, лихорадка, послеродовой эндометрит. Спасти пациентку не удалось…Больной острым панкреатитом молодой мужчина помещен в хирургический стационар. Лечащий врач не обращает внимания на растущий лейкоцитоз, не проводит необходимых инструментальных исследований и выписывает пациента из стационара. А у того развивается панкреонекроз, сепсис, который привел к смерти.
Конечно, перечисленные ситуации - за гранью. Но таким трагедиям предшествуют другие, не столь вопиющие нарушения, не повлекшие за собой фатальных последствий. Отвечать за подобное, когда медики ошиблись, недоглядели, хотя для пациента все обошлось, - все равно нужно, безнаказанности не должно быть.
"При лечении больного врач просто обязан иметь в виду и собственную безопасность, тогда его ошибки будут сводиться к минимуму, - считает доктор Бяхов. - Для этого необходимо постоянно учиться, не стесняться привлекать более грамотных коллег в решении клинических задач. Не говорить, к примеру, что ты умеешь выполнять, например, гастрэктомию по поводу рака желудка, если ты самостоятельно выполнил меньше 30 таких операций. Это - недостаточный опыт, есть определенная кривая обучения, и так далее. Ошибка, как правило, совершается или по халатности, или от нехватки профессиональных навыков, то есть переоценки собственных возможностей".
Мы, пациенты, часто не можем объективно судить о качестве лечения, то есть работы врача. Мы скорее оцениваем "обертку": внимательный, выслушивает, отвечает на вопросы - значит, хороший доктор. Стало легче - тем более считаем, что повезло попасть в профессиональные руки. Но если исход лечения плохой, тут, даже если доктор сто раз прав и сделал все, что от него зависело, пациент зачастую недоволен. Отсюда и жалобы, и проявления агрессии в отношении врачей.
Между тем у пациентов есть законный способ защитить себя.
"Собственно, система контроля за деятельностью медучреждений выстраивается в интересах и пациента, и врача, - говорит сопредседатель Всероссийского Союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев. - Пациент имеет право сомневаться в результатах лечения и требовать проверить, правильно ли его лечили. Он вправе обратиться в свою страховую компанию, и она обязана отреагировать на жалобу. Еще одна контролирующая инстанция - Росздравнадзор. При этом, если проверка проводится непредвзято, если медицинская экспертиза выполняется компетентными экспертами (а врач все делал правильно), - ему нечего опасаться. Кстати, если "хронический" пациент столкнулся с нарушением своих прав, он может также обратиться и в пациентскую организацию".
В непредвзятости выводов при проведении медэкспертизы во время проверок, возможно, ключ решения проблемы. Глава Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль уже несколько лет продвигает идею создания независимой медэкспертизы - три первых таких экспертных центра в качестве "пилота" должны открыться в Подмосковье, Смоленской и Липецкой областях. По мнению Рошаля, независимый статус таких центров поможет объективно "разруливать" конфликтные ситуации между врачом и пациентом, не доводя дело до суда. Правда, для создания таких центров нужны вложения, и не малые. Остается открытым и вопрос, насколько экспертиза, созданная под эгидой медицинского сообщества, может быть действительно независимой.
Сейчас медицинскую экспертизу, если в результате жалобы пациента выясняется ее необходимость, проводит страховая организация, выполняются проверки и в системе Фонда ОМС. Кстати, расхожее пациентское мнение: доказать врачебную ошибку, даже если она очевидна, невозможно, поскольку эксперты, сами медики, всегда работают в пользу коллег. В союзе страховщиков уверяют, что это не так, экспертиза проводится независимо. Во-первых, к работе привлекают экспертов из других регионов, чтобы исключить круговую поруку, во-вторых, работают они по обезличенным документам.
"Созданная система контроля, включающая при необходимости и проведение медицинской экспертизы, вполне объективна, - настаивает Алексей Березников. - Проверки в системе ОМС проходят по двум направлениям: страховые компании работают по жалобам пациентов и, кроме того, выполняют плановые и целевые экспертизы в медучреждениях. Во втором случае это сотни тысяч проверенных историй болезни и амбулаторных карт на один миллион застрахованных. Если же говорить об обращениях граждан - речь идет примерно о 3500 жалоб в год. В 88% случаев выводы сделаны в пользу пациента, в 12% - действия медиков признаны обоснованными".
Михаил Бяхов тоже признает, что в большинстве случаев экспертизы проводятся объективно. И все-таки однозначно установить истину, по его мнению, возможно не всегда. "Сложность заключается в том, что медицина - это смесь ремесла и искусства. Это означает, что в сложных ситуациях однозначно толковать цепь событий, приведших к трагедии, не представляется возможным, - говорит эксперт. - Поэтому надо признать: спорные случаи были и будут, и выигрывает тот, у кого более грамотный адвокат".
Чтобы спорных случаев было меньше, необходимы четкие критерии, по которым можно было бы судить: грамотно действовал врач или нет. В системе контроля, которую уже несколько лет выстраивает минздрав, ключевую роль играют клинические протоколы. По сути, эти документы описывают всю цепочку действий в отношении больного по всем основным видам заболеваний. Глава министерства Вероника Скворцова не раз подчеркивала: выполнение клинических протоколов, в написании которых принимали участие лучшие профильные специалисты страны, - это гарантия того, что пациент получит качественную помощь. Кроме того, для врача база данных таких рекомендаций (ее минздрав обещает сделать доступной на каждом рабочем месте) - подспорье в работе, помощь в выборе тактики лечения. Что касается возражений, что протоколы связывают врачу руки, не позволяют проявлять инициативу и принимать нестандартные решения, в минздраве утверждают, что это не так. Если ситуация с конкретным пациентом, особенности течения его заболевания не "вписываются" в прописанные алгоритмы, врач вправе применить индивидуальный подход в соответствии со своим опытом и клиническим мышлением.
Чтобы спорных случаев было меньше, необходимы четкие критерии, по которым видно: грамотно действовал врач или нет
Пока же, по словам министра, медиков будут "приучать" действовать в рамках правил: если доктор не раз игнорировал клинические рекомендации, это может говорить о его некомпетентности, а потому, если подобное обнаружится, его будут отправлять на переквалификацию.
В Росздравнадзоре тоже есть идеи, как улучшить качество медицины. Глава федеральной службы Михаил Мурашко предложил медицинским и фармацевтическим организациям активнее внедрять внутренний аудит. Для этого в Росздравнадзоре разработали и утвердили специальные чек-листы - алгоритмы таких проверок.
"Чек-листы, по сути, охватывают основные направления деятельности медучреждения, безопасности и прав граждан. Каждая организация имеет возможность для самотестирования в рамках внутреннего аудита на соответствие требованиям законодательства", - пояснил Михаил Мурашко.
Понятно, что если в клинике будет налажен бескомпромиссный внутренний контроль, дефектов в работе врачей будет меньше.
Впрочем, все эти рассуждения о "критериях" и "протоколах" рядовому пациенту малоинтересны. Для больного все просто: если врач лечит хорошо, ему надо сказать спасибо и платить такому доктору достойную зарплату. А если имела место халатность или некомпетентность - врач должен нести ответственность.
За рубежом за неумышленные ошибки врачей не сажают. Интересы и пациента, и доктора защищены страхованием врачебной ответственности. Если доказано, что пациент пострадал из-за неправильного лечения, он получает денежную компенсацию. При этом, если доктор уличен в том, что именно его действия нанесли пациенту вред, тюрьма ему не грозит. Но грозит фактически профессиональная смерть: его действия бескомпромиссно разбирают в профессиональной ассоциации, и если некомпетентность подтверждается, лишают права заниматься практикой.
Возможность ввести обязательное страхование ответственности врача (в первую очередь в высокорисковых областях медицины - хирургии, онкологии) обсуждалась и в нашей стране. Но модель эта дорогая, а потому до реальных шагов к ее исполнению дело не дошло.
Действующая сейчас внутриотраслевая система контроля (в ее основе - "треугольник": Росздравнадзор, ФФОМС, страховые медицинские компании) ответственность за нарушения и ошибки возлагает на медучреждение, персонально врача тут тоже не наказывают. Тем не менее едва ли не любой доктор работает под дамокловым мечом возможной уголовной ответственности - если расследованием смерти или нанесения тяжкого вреда здоровью пациента начинают заниматься правоохранительные органы.
И тут мнения даже в профессиональном сообществе расходятся. Одни считают, что в наших условиях уголовная ответственность медиков должна сохраняться, но распространяться не только на врачей, но и руководителей медучреждений. Ведь именно главный врач несет ответственность за создание условий работы своих подчиненных и за их профессиональный уровень. Разве возможно оставить безнаказанной, например, ситуацию, когда роженицу, пришедшую в роддом "самотеком" и без документов, оставляют на улице, и она умирает? Или когда из-за недогляда медперсонала в перинатальном отделении в неисправном кювезе от перегрева погибает младенец? (Все это - реальные случаи, увы).
Если в тяжелой ситуации врач боролся, но болезнь оказалась сильнее, было бы странно обвинять врача в том, что он не Бог
Впрочем, по-своему убедительна и противоположная точка зрения: боязнь уголовной ответственности (не за бездеятельность, а за "неправильно" якобы проведенное высокорисковое лечение) толкает медиков на искажение истинной картины заболевания. Не случайно же есть такая расхожая фраза: история болезни пишется для прокурора. А в результате ошибки скрывают, а значит, не анализируют. На них не учатся. Вот почему нужно восстановить понятие презумпции невиновности врача.
Нам всем надо понять: можно и нужно стремиться свести врачебные ошибки к нулю, но совсем их избежать невозможно. В США, например, официально признано: количество летальных исходов из-за неправильных действий медиков занимает третье место в перечне основных причин после сердечно-сосудистых заболеваний и рака - более 250 тысяч таких смертей зафиксировано в 2017 году.
Истина, наверно, где-то посредине. Очевидно, нужно стремиться к четкому разграничению самого понятия "ошибка". Можно и нужно наказывать, если врач оставил пациента без помощи, или если не оказал ему ту помощь, которая была необходима. Но если в тяжелой ситуации врач боролся, но болезнь оказалась сильнее - здесь ставить клеймо "ошибка" нельзя. Было бы странно обвинять врача в том, что он не Бог.
На днях Федеральный фонд обязательного медицинского страхования впервые обнародовал сводную статистику по летальным исходам при оказании медицинской помощи. По данным за 9 месяцев 2017 года эксперты рассмотрели 417,5 тыс. историй болезни. Нарушения были выявлены в 48,5 тысячах случаев. При этом дефекты, которые привели к летальному исходу (в том числе нарушения при выполнении необходимых лечебно-диагностических мероприятий, несоблюдение клинических протоколов), имели место в 3 177 случаях. Доля страховых случаев, содержащих нарушения, за последние годы снизилась, но незначительно: с 22,6% в 2013 году до 21,7% в 2017 году. За это же время доля проведения тематических экспертиз качества медицинской помощи в объеме всех плановых проверок выросла в четыре раза.
Учебная клиническая история болезни выполняется студентами в весеннем семестре в цикле инфекционных болезней.
Курация проводится по общепринятой схеме обследования больного, изученной в курсе пропедевтики внутренних болезней. Пациентов для курации выбирает преподаватель с ориентировкой на типичное течение заболевания по нозологическим формам, входящим в программу обучения на 5-м курсе, получив предварительное согласие больных. Особенности курации в клинике инфекционных болезней: сбор и анализ эпиданамнеза заболевания, выявление характерных симптомов и синдромов начала и цикличного течения заболевания с учетом сроков его развития, выделение наиболее значимых клинических и лабораторных признаков болезни.
В процессе курации студент должен правильно ответить на вопросы преподавателя, связанные с анамнезом жизни пациента, особенностями развития заболевания; доложить результаты физикального обследования больного, назвать выявленные симптомы и синдромы и оценить их диагностическую значимость, обосновать целесообразность дальнейших лабораторных и инструментальных исследований.
После этого в присутствии преподавателя студент может ознакомиться с результатами проведенного лабораторного и инструментального обследования больного.
При обосновании предварительного и клинического диагнозов в учебной истории болезни должна быть представлена значимая информация, полученная на различных этапах обследования больного.
Пример формулировки предварительного диагноза:
Острое начало заболевания с признаками поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, частый жидкий водянистый стул тёмно-зеленого цвета со зловонным запахом), одновременное развитие признаков интоксикации (озноб, головная боль, выраженная слабость, ломота в суставах), групповой характер заболевания (одновременно в семье заболело 2 человека), предположительная связь заболевания с употреблением недоброкачественной пищи (мясные котлеты, оставленные при комнатной температуре на сутки) дают основание предположить пищевую токсикоинфекцию, гастроэнтеритический вариант.
Пример обоснования плана обследования:
Этиологическое подтверждение диагноза может быть получено с помощью бактериологического метода, для чего необходим посев кала на кишечную группу патогенных бактерий ( Salmonellae , Shigellae , Escherichiae spp . ). Учитывая отсутствие стула при поступлении больного, забор материала для исследования необходимо произвести из прямой кишки. Отсутствие выраженных признаков обезвоживания исключает необходимость исследования показателей КЩС и электролитов.
Пример формулировки клинического диагноза:
Учитывая острое начало и развитие заболевания, его групповой характер, связь с употреблением недоброкачественной пищи, одновременное развитие интоксикационного и гастроэнтеритического синдромов при отсутствии признаков декомпенсированного обезвоживания, а также выделение из испражнений больного S. typhimurium следует диагностировать сальмонеллёз, (гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант) среднетяжёлого течения, обусловленный S. typhimurium группы В (анализ кала от 12.10.2004г. №325).
Пример обоснования лечения:
Учитывая локализованную форму сальмонеллёза и его среднетяжелое течение у больного с неотягощённым преморбидным фоном и не принадлежащего к декретированной группе населения, назначение антимикробной терапии не целесообразно.
Показана патогенетическая терапия с проведением регидратации оральными солевыми растворами.
В случае неудовлетворительной оценки учебной истории болезни (неполно собранный анамнез, поверхностно проведенное физикальное обследование, отсутствие обоснования предварительного и клинического диагнозов, методов лабораторного обследования и лечения), преподаватель назначает проведение повторной курации с написанием истории болезни другого больного.
По окончании цикла инфекционных болезней история болезни с соответствующими оценками за курацию и итоговый тестовый контроль хранится в учебной части и во время проведения курсового экзамена предоставляется экзаменатору. Экзаменатор в целях объективизации оценки знаний студента имеет право задать вопросы студенту по выполненной им истории болезни, связанные как с особенностями течения заболевания, так и этапами диагностического поиска, отражёнными в истории болезни.
Титульный лист учебной истории болезни оформляется согласно прилагаемому ниже образцу.
ВНИМАНИЕ . В целях сохранения врачебной тайны совершенно не допустимо при написании учебной истории болезни указывать паспортные данные пациента, его фамилию, имя и отчество, а также любые другие данные, которые могут нарушать права пациента на сохранение конфиденциальности. В тех же целях также категорически недопустимо размещение электронных вариантов учебных историй болезни в сети интернета.
Допускается написание истории болезни от руки.
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии
для самостоятельной работы студентов по теме: " КУРАЦИЯ И НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ".
ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава РФ
Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Зав.кафедрой доцент С.В.Корулин
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(фамилия, имя, отчество, возраст больного)
Клинический диагноз:
Осложнения:
Сопутствующий диагноз:
Операция (название, дата, обезболивание):
Осложнения операции:
Куратор:
студент. курса. группы
. факультета
(фамилия, имя, отчество студента)
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Пол . Возраст. Национальность .
Профессия . Место работы.
Дата поступления в клинику .
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Основные жалобы. Излагаются жалобы больного на момент курации, обусловленные основным заболеванием. Описывается характеристика болей, других проявлений болезни; их выраженность, связь с приемами пищи, физической нагрузкой, длительной ходьбой, неудобным положением в постели, движением, глубоким дыханием, кашлем, стулом, мочеиспусканием, действием холода, тепла и т.д.
Сопутствующие жалобы. Описываются все другие жалобы, которые может предъявить больной, но не относящиеся к основному заболеванию. Например, нарушение сна, головные боли, сердцебиение, потливость и т.п. Их следует описать в соответствующих разделах истории болезни (система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и др. )
III.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Из беседы с больным необходимо выяснить начальные проявления заболевания, подробно изложить последовательность его развития, т.е. динамику клиники. При остром начале заболевания указать точное время его возникновения. При выявлении характера болей установить время их появления, стойкость, интенсивность (постоян-
ные, схваткообразные, опоясывающие, постепенно нарастающие, повторяемость, периодичность, иррадиация, связь с травмой, приемом пищи, стулом, рвотой, мочеиспусканием, головокружением и т.д.). Указать где, когда, чем и долго ли продолжал лечение? Выявить время первого обращения за медицинской помощью и первый диагноз
врача. Проводилось ли самолечение, какими средствами, его результат. При длительном нахождении в стационаре на лечении (до дня курации студентом, указать ход течения болезни вплоть до дня курации.
Описание развития симптомов заболевания производится в хронологическом порядке. Указываются периоды обострения и появления новых признаков болезни.
При наличии данных различных методов исследования, проведенных в других лечебных учреждениях, таких как рентгенологическое исследование, лабораторные анализы, они вносятся в этот раздел истории болезни.
При прохождении санаторно-курортного лечения указывается его время, место и результат (улучшение, ухудшение и др.); при прохождении амбулаторного лечения - вид применяемых лекарств и их эффективность.
IY. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.
В хронологическом порядке приводятся краткие биографические данные: место рождения, каким ребенком по счету родился, как разви-
вался, здоровье родителей. Учеба в школе, техникуме, вузе. Перенесенные заболевания: нервные и психические, острозаразные, туберкулез, сифилис, малярия, желтуха, операции, травмы, участие в войнах.
Краткая характеристика условий жизни и труда. Состояние жилища (санитарные условия), профессиональные вредности, продолжительность рабочего дня, условия отдыха, питание, его регулярность. Соблюдение гигиенического режима.
Для женщин: время появления менструаций, их продолжительность,
регулярность, болезненность; замужество, беременность, роды, аборты,
Признаки аллергии: непереносимость лекарств, пищевых продук-тов, запахов, сывороток и др., переносимость антибиотиков.
Гематологический анамнез: знает ли больной свою группу крови, проводилось ли ранее гемотрансфузии, как они переносились. Для жен-
щин дополнительно выявить: были ли выкидыши, мертворождения, рождение детей с гемолитической желтухой.
Наследственность: наличие у родителей и близких родственников заболеваний гемофилией, болезней обмена веществ, злокачественных опухолей, психических заболеваний.
Вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания, злоупотребление чаем, кофе.
Y. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,
Положение: активное, пассивное, вынужденное.
Выражение лица: осмысленное, безразличное, выражение страдания, боли.
Поведение: обычное, возбужденное, заторможенное.
Питание: ожирение, повышенное, нормальное, сниженное. Телосложение: гиперстеник, нормостеник, астеник.
Рост, вес, температура тела.
Окраска кожи, влажность кожи, тургор тканей. Цвет кожных покровов, окраска розовой каймы губ и видимых слизистых оболочек ротовой полости.
Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, их величина, консистенция, болезненность.
Мышцы: развитие мышечной системы хорошее, умеренное, слабое; тонус снижен, нормальный, повышенный; при пальпации болезненность, безболезненные.
Суставы: конфигурация, припухлость, объем движений, контрактуры.
Наличие послеоперационных рубцов и их характеристика: гипертрофированы, тонкие линейные, неправильной формы, спаяны или нет с подлежащими тканями, звездчатые, втянутые, изъязвленные, пигментированные и т.д., их локализация.
Щитовидная железа: увеличена, нормальных размеров, наличие уз-
лов в доле и перешейке, смещение при глотании, спаянность с кожей
передней поверхности шеи, болезненность при ощупывании, консистенция, поверхность.
а) Система органов дыхания.
Жалобы (отмечаются если есть, по указанной схеме). Дыхание через нос и рот свободное, затрудненное, его глубина, ритмичность. астота дыханий в одну минуту. Форма грудной клетки, участие ее в акте дыхания. Тип дыхания. Подвижность нижнего легочного края. Проба Штанге (с задержкой дыхания на вдохе), проба Генче (на вдохе). Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание. Перкуссия сравнительная и топографическая: верхние границы, поля Кренига, нижние границы по стандартным линиям. Перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком, тупой.
Аускультация: тип дыхательных шумов, наличие хрипов ( су-
хих, влажных), шум трения плевры, крепитация.
б) Система органов кровообращения.
Жалобы (при их наличии): сердцебиения, перебои, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, отеки.
Осмотр: пульсация и набухание шейных вен. Пуль на лучевых арте-
риях :частота, ритмичность, наполнение, напряжение, эластичность артериальной стенки. Артериальное давление. Наличие варикозного расширения вен конечностей.
Аускультация: громкость тонов сердца (ясные, приглушенные, глухие). Сердечные шумы (чистота тонов сердца и перикардические).
Ритм (нарушение ритма – маятникообразный, ритм галопа, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, брадикардия, тахикардия и др ).
Перкуссия: границы сердца - определение относительной и абсолютной тупости сердца. Поперечник сосудистой тупости во 2-м межреберье.
в) Система органов пищеварения.
При наличии жалоб указать на них (потеря и извращение аппетита, слюнотечение, отвращение к мясной пище, чувство быстрого насыщения, полноты в желудке, отрыжка, изжога, рвота, вздутие живота, затрудненное отхождение газов, боли в животе и др.).
Осмотр ротовой полости: язык (влажный, налеты, трещины, атрофия сосочков, лаковый и др.); зубы (кариес, протезирование), десны, миндалины; глотание (свободное, дисфагия).
Осмотр живота: форма, ассиметрия, участие в акте дыхания, выраженность подкожно-жировой клетчатки, наличие послеоперационных рубцов, их локализация, размеры, пальпация.
Перкуссия живота: наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости.
Пальпация живота: напряжение брюшной стенки (мышечная защита), определение болезненности, опухолевидных образова-ний. Пальпация желудка, печени, селезенки, слепой и сигмовидной кишок.
Аускультация живота: определяется характер перистальтических шумов (слабые, вялые, обычные, усиленные, отсутствуют).
Размеры печени определяются по Курлову по стандартным линиям.
Характер стула: ежедневный, запоры, поносы, чувство неполного опорожнения кишечника, боли, примеси крови, гноя; прием слабительных; смена запоров поносами и др.
г) Мочевыделительная система
Жалобы. Характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, бо-
лезненное, учащенное). Частота мочеиспускания днем и ночью. Примерный суточный диурез. Боли в поясничной области.
Осмотр поясничной области, пальпация почек, проверка симптома Пастернацкого.
д) Нервная система и органы чувств
Жалобы больного. Сознание (ясное, заторможенное, коматозное), память (хорошая, ослабленная), сон (прерывистый, тревожный, бессонница), настроение (ровное, тревожное, спокойное).
Обоняние, осязание, слух, зрачковые рефлексы, дермографизм.
е) Эндокринная система
Потоотделение, дрожание конечностей, состояние волосяного покрова, пигментация кожи, соответствие общего развития возрасту, рост и величина отдельных частей тела, количество потребляемой жидкости.
Симптомы Грефе, Мебиуса. Пальпация щитовидной железы.
YI. МЕСТНЫЙ СТАТУС.
1. Локализация патологического процесса.
2. Величина и форма дефекта, припухлости, новообразования и его отношение к окружающим тканям (подвижность, неподвижность, ограничение подвижности, спаяние, втяжение кожи).
3. Консистенция образования: мягкая, эластичная, плотная, напряженная.
4. Состояние регионарных лимфатических узлов (форма, величина, конcистенция, подвижность, болезненность, изменение кожи и др.).
5. При наличии раны, язвы дается их описание:
а) края дефекта тканей ровные, неровные, подрытые, бледные, красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозолелые;
б) дно: углубленное или приподнятое, покрыто некротическими тканями, грануляциями, фибрином.
в) отделяемое серозное, кровянистое, гнойное, его количество.
г) характер грануляций: красные, бледные, имеют вид цветной капусты, возвышаются над окружающими тканями, легко кровоточат, выстилают дно и края дефекта).
6. Состояние кожных покровов: бледность, цианоз, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие, местная кожная температура, состояние волосяного покрова конечности. Ногтевые пластинки обычные, гипертрофированные, деформированные, крошащиеся и др.
7. Состояние магистральных артериальных и венозных стволов: наличие ,отсутствие или ослабление пульсации на бедренной, подколенной и артериях стопы (дорзальной и задней берцовой); варикозное расширение вен (тип строения),уплотнения по ходу расширенных вен, их консистенция, болезненность, окраска кожи. Определяются характерные симптомы, проводятся функциональные пробы. Отечность конечности (измерить размеры окружности больной и здоровой конечности на симметричных участках).
8. При наличии свищей указать их локализацию, размеры, стенки, отделяемое, данные рентгенологического исследования.
YII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ
Анализ крови, анализ мочи, данные ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, результаты инструментальных и эндоскопических, бактериологических и функциональных методов исследования (из истории болезни больного).
Вначале формируется диагноз основного заболевания, а затем осложнения его и сопутствующие заболевания.
IX. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ (за один день).
Состоит из трех частей:
1. Объективные данные в день осмотра больного, температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания.
2. а) отражение динамики состояния больного по органам и системам,
б) отражение динамики местного статуса при визуальном осмотре, при перевязке,
г) тактика хирурга на конкретный день.
3. Конкретное лечение: назначенные анализы, стол, режим, лекарственные средства, манипуляции.
Включает в себя:
1. Предоперационную подготовку конкретного больного.
2. Предоперационный эпикриз.
3. Протокол операции (из истории болезни больного).
4. Ведение в послеоперационном периоде. Назначаемые медикаменты пишутся по латыни с указанием дозы, концентрации, пути введения. Поясняется цель назначения (механизм действия).
Дается описание всех видов проводимого лечения.
Указывается прогноз по отношению к жизни, восстановлению здоровья, трудоспособности. Рекомендации по режиму труда и быта.
Краткая характеристика течения болезни, данные обследований, установленный диагноз. Характер и результаты проводимого лечения, вид оперативного пособия, течение послеоперационного периода.
Дать рекомендации амбулаторному хирургу по дальнейшему ведению и лечению больного, дата явки на прием. Экспертиза временной нетрудоспособности.
Читайте также:
