Кишечная инфекция перед родами

С.И. Жук, С.Н. Косьяненко, Е.А. Ночвина г. Винница

Внутриутробное инфицирование плода является одной из наиболее важных проблем современного акушерства. Частота его колеблется от 6 до 53%. В структуре перинатальной смертности внутриутробная инфекция составляет 65,5%. В последнее время отмечена тенденция к росту инфекционных заболеваний, связанных с условно-патогенной микрофлорой. В связи с этим изменилась и структура инфекционной патологии беременной, плода и новорожденного. В качестве основного источника гравидарного воспалительного процесса все чаще выступают очаги инфекции, расположенные во влагалище и шейке матки. Вагинальной микрофлоре как фактору риска долгое время не уделяли должного внимания, однако на сегодняшний день не вызывает сомнения, что среди микробов, проникающих в полость матки из нижерасположенных отделов репродуктивного тракта, явно превалируют условно-патогенные бактерии, а дисбаланс среды влагалища рассматривается как основная причина осложненного течения беременности и внутриутробного инфицирования плода. Спектр возбудителей включает многочисленные патогены от таких как стрептококки группы А до условно-патогенных анаэробов, достаточно часто выявляемых во влагалище. Наиболее распространенным нарушением вагинальной микрофлоры, частота которого у беременных женщин составляет 10-20%, является дисбиоз, характеризующийся резким снижением представителей нормальной микрофлоры и заменой ее на смешанную флору, состоящую из анаэробных условно-патогенных бактерий. Изменяется качественный и количественный состав микрофлоры влагалища и шейки матки как за счет увеличения интенсивности колонизации микроорганизмов, так и за счет повышения частоты их выделения. Однако рассматривать дисбиотические изменения как фактор внутриутробного инфицирования только на уровне влагалища невозможно, так как необходимо учитывать тесную взаимосвязь влагалищного и кишечного биоценозов. Именно симбиоз микрофлоры всех открытых биологических систем организма, благодаря выработке специфических адаптационных механизмов, обеспечивает не только метаболическую, регуляторную и генетическую функцию, но и создает мощную защиту от вторжения чужеродных микроорганизмов из внешней среды. В последние годы с развитием медицинской микробной экологии симбионтную микрофлору можно рассматривать не только как инфекционный агент в развитии внутриутробного инфицирования плода, но и как причину возникновения других осложнений течения беременности. Микрофлора выполняет множество жизненно важных функций, в частности непосредственно участвует в метаболизме женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона, андрогенов), вызывая их деконъюгацию, ароматизацию, эпимеризацию, восстановление кето- и гидроксигрупп. В условиях дисбиоза процессы метаболизма и инактивации нарушаются, что приводит к гормональному дисбалансу и как следствие – возникновение осложнений течения беременности. За счет непосредственного участия в синтезе факторов иммунологической резистентности микрофлора обеспечивает иммунный гомеостаз, что так же немало важно для нормального течения беременности. Нарушение микробиоценоза сопровождается дисбалансом в местном иммунном статусе, выражающемся в снижении уровня Ig G и увеличением количества Ig А. Иммунологическая недостаточность ослабляет компенсаторно-защитные механизмы организма в целом. Таким образом, создается порочный круг: активация условно-патогенной флоры и длительное воздействие инфекционного агента способствуют развитию иммунных нарушений, которые, в свою очередь, еще больше усугубляют дисбиотическое состояние, поддерживая тем самым воспалительный процесс и значительно повышая риск внутриутробного инфицирования.

В последнее время все большее внимание в акушерской практике отводится грибковой инфекции. Candida spp представляет собой компонент симбионтной для человека микрофлоры. В норме основным местом обитания Candida в организме является кишечник, но доля грибов в нем очень мала. Рост колоний дрожжевых грибов контролируется различными факторами, в частности нормальным составом кишечного биотопа, функционированием эндокринной системы, работой различных звеньев иммунной системы. При беременности происходят значительные изменения гормонального баланса, накопление гликогена в эпителиальных клетках из-за иммуносупрессорного действия высокого уровня прогестерона и присутствия в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами. В результате создаются условия для избыточного роста и реализации патогенных свойств условно-патогенного компонента микрофлоры кишечника – грибов рода Candida, возникает так называемый кандидозный дисбиоз. Первично кандидоз локализуется в желудочно-кишечном тракте, а вторично в других областях, в частности на слизистой оболочке гениталий.

Кандидозная инфекция имеет важное значение в акушерской практике, так как часто сочетается с другими нарушениями микроценоза влагалища и может быть причиной угрозы прерывания беременности, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, хорионамнионита, несвоевременного излития околоплодных вод, рождения детей с малой массой тела, хронической гипоксии и внутриутробного инфицирования.

Таким образом, принимая во внимание роль условно-патогенной микрофлоры в развитии внутриутробного инфицирования целью нашего исследования является изучение микробиологического состава кишечного и вагинального биоценозов у беременных групп риска, а также определение корреляционной зависимости между микробными показателями, состоянием фетоплацентарного комплекса, течением беременности и родов у данной группы женщин.

Для оценки качественного и количественного составов вагинального и кишечного биотопов использовались следующие методы: микроскопия мазков содержимого влагалища в нативных и окрашенных по Грамму препаратах, посев влагалищных выделений и кала на различные питательные среды (среда Сабуро, кровяной агар, среда Эндо).

С целью изучения функционального состояния фетоплацентарного комплекса проводилось ультразвуковое исследование с определением биофизического профиля плода, плацентометрия, доплерометрия маточных артерий, артерий пуповины, средней мозговой артерии, кардиотокография.

Результаты исследования и обсуждение. В наше исследование вошли беременные женщины, составляющие группу риска в отношении внутриутробного инфицирования плода на основании данных анамнеза и особенностей течения беременности. Среди них беременные с наличием постоянных очагов инфекции – хронический пиелонефрит встречался у 16,7% обследуемых нами женщин, кариес и перидонтит у 27,4%, заболевания ЖКТ (гастрит, холецистопанкреатит, колит) у 35,1%, патология органов дыхания (бронхит, пневмония) у 13,6%, воспалительные заболевания органов малого таза, кольпиты, цервициты, эрозии имели место у 61,9% женщин. Также к группе риска внутриутробного инфицирования мы отнесли беременных с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом: самопроизвольные выкидыши в анамнезе встречались у 17% женщин, искусственные аборты у 37,2%, преждевременные роды у 11,9%, замершие беременности у 9,3%, нарушения оварио — менструального цикла у 38%, 16,7% обследуемых беременных указывали на наличие в анамнезе послеродовых и послебортных осложнений. Особое внимание уделялось течению данной беременности: 17% обследуемых беременных перенесли ОРВИ и грипп на различных сроках, у 9% наблюдался острый или обострение хронического пиелонефрита, 90% имели кольпит.

При бактериальном исследовании влагалищных выделений у 85% обследуемых нами беременных женщин определялся вагинальный кандидоз, характеризующийся высокими титрами грибов рода Candida – 10 5 КОЕ/мл у 28,6%, 10 6 КОЕ/мл у 52,3%, более 10 7 КОЕ/мл у 19% беременных. При этом отмечалось резкое снижение уровня лактобацил менее 10 6 КОЕ/мл во всей группе обследуемых женщин – 100%. В составе микробных ассоциаций в невысоких титрах (10 – 10 2 КОЕ/мл) высевались: эпидермальный стафилокок (9,5%), кишечная палочка (11,9%), Str. Pyogenes (4,76%), Str. Viridans (4,76%), Klebsiela рneumoniae (2,4%), Proteus mirabilis (7,14%), Gardnerella vaginalis (11,9%), Enterobacter aeroginoza (4,76%), при абсолютном доминировании грибов рода Candida (100%).

При культуральном исследовании биоценоза кишечника у беременных с вагинальным кандидозом выявлены дисбиотические изменения: дефицит нормобиоты (Bifidumbacterium, Lactobacillus менее 100 млн. КОЕ/г), уменьшение общего количества кишечной палочки (47,6%), увеличение количества E.сoli со слабо выраженными патогенними свойствами (4,8%), в 4,8% случаях виявлена гемолизирующая кишечная палочка, в 21,4 % золотистый стафилококк, увеличение количества грибов рода Candida (100%). Из условно-патогенной флоры высевались: enterobacter aerogenos. (9,6%), klebsiela (7,1%), proteus mirabilis (11,9%).

При анализе качественного и количественного составов кишечного и вагинального биотопов у беременных групп риска внутриутробного инфицирования обнаружено преобладание высоких титров грибов рода Candida (у 85% беременных в составе влагалищного микроценоза в титрах более 10 5 КОЕ/мл и увеличение количества колоний дрожжеподобных грибов при исследовании кала в 100% случаев). Анализ взаимосвязи дисбиотических состояний кишечника и влагалища выявил кореллятивную зависимость между нарушением кишечного и вагинального биоценозов. Выраженные лабораторные изменения характеризовались незначительной клинической симптоматикой инвазивного диффузного кандидоза кишечника и рецидивирующего вагинального кандидоза. Так, синдром кишечной диспепсии (общая слабость, метеоризм, абдоминальный дискомфорт) был только у 7,1% беременных, обильные творожистые выделения из половых путей беспокоили 12,4%, зуд, жжение, раздражение в области влагалища и наружных половых органов – 5,2%, усиление зуда во время сна или водных процедур – 3,2%.

Во время беременности кандидоз часто характеризуется бессимптомным течением и частыми рецидивами, что обусловлено изменениями гормонального баланса, иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона, присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами.

При анализе течения данной беременности у обследуемых нами женщин на фоне инвазивного диффузного кандидоза кишечника и рецидивирующего вагинального кандидоза увеличивался процент угрозы прерывания беременности до 90%, плацентарной недостаточности – 78%, внутриутробной гипоксии плода – 64%. При ультразвуковом исследовании имели место признаки внутриутробного инфицирования, а именно: маловодие в 25% случаев, многоводие – 10%, гиперплазия плаценты – 35%, расширение межворсинчатого пространства – 50%, кистозные и гиперэхогенные включения в плаценте – 28%, наличие в водах гиперэхогенной суспензии – 20%, пиелоэктазии, гиперэхогенные и расширенные петли кишечника у плода в 19% случаев.

Всем обследуемым женщинам проводилось доплерометрическое картирование с оценкой маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока, изучались кривые скорости кровотока с определением их индексов в левой и правой маточной артериях, в пуповинной артерии и средней мозговой артерии плода. В 62,4% случаев наблюдалось снижение плодово-плацентарного кровообращения в комплексе с патологией плаценты, многоводием.

При проведении кардиотокографии установлена прямая зависимость между степенью инфицированности кишечника и родовых путей грибами рода Candida и кардиотокографическими изменениями состояния плода. Если у женщин с невысокими титрами грибкового обсеменения родовых путей (до 10 5 КОЕ/мл) изменения в кардиотокограмме встречаются в 11,9% наблюдений, то при значительном инфицировании (10 6 – 10 8 КОЕ/мл) в четыре раза чаще.

Анализ проведенного микробиологического исследования кишечного и влагалищного биотопов у беременных групп риска внутриутробного инфицирования показал значительное преобладание кандидозной инфекции в указанных микроценозах. Кандидоз осложняет течение беременности, значительно влияет на состояние фетоплацентарного комплекса, что доказывает проведенное нами исследование. Беременные и роженицы с инвазивным диффузным кандидозом кишечника и рецидивирующим вагинальным кандидозом могут становиться источником как внутриутробного так и постнатального инфицирования. По научным данным, при отсутствии противокандидозного лечения 10% детей, рожденных с малой массой тела, страдают кандидемией в результате интестинальной персорбции грибов. Возбудитель может поражать различные органы и системы плода, но чаще ограничивается пуповиной, кожными покровами, слизистой рта, кишечника и бронхолегочной системы. За последнее время частота кандидоза среди новорожденных выросла с 1,9% до 15,6% (увеличилась в 8 раз).

Эффективность проведенного лечения оценивалась микроскопическими и микробиологическими исследованиями. В мазках и бактериологическом посеве вагинальных выделений у 88,4% обследуемых беременных нити мицелия и дрожжевые клетки не обнаруживались, отмечалось достоверное увеличение количества лактобацил (более 10 6 КОЕ/мл), уменьшение уровня условно-патогенной флоры. При исследовании кишечного биотопа у 91% беременных нарушений микробиоценоза не выявлено, отмечался достаточный уровень бифидо- и лактобактерий, грибы рода Candida обнаруживались в допустимих минимальных концентрациях. Клинически отмечалось улучшение общего состояние, исчезновение симптомов кишечной диспепсии, уменьшение или полная ликвидация влагалищных выделений, гиперемии или отечности влагалища, жжения и зуда.

При изучении состояния фетоплацентарного комплекса после проведеного лечения отмечалось улучшение показателей кардиотокоргамм и биофизического профиля плода.

У всех обследуемых женщин беременность завершилась срочными родами, осложнений течения родов и ухудшения состояния плода не наблюдалось, по шкале Апгар все дети оценивались удовлетворительно 8-9 баллов. Дополнительно проводилось исследования микрофлоры кишечника у новорожденных детей обследуемых родильниц. У 85% новорожденных после проведенной комплексной противогрибковой терапии с целью профилактики внутриутробного инфицирования не было обнаружено нарушений кишечного биоценоза.

1. Основными факторами риска внутриутробного инфицирования плода являются урогенитальные инфекции у матери, хронические очаги инфекции в организме женщины, их обострение во время беременности, инфекционные заболевания в период гестации. Следует обращать внимание на наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (хронические воспалительные заболевания, эндоцервицит, кольпит, невынашивание и недонашивание беременности, бесплодие, нарушения оварио-менструального цикла).

2. Учитывая наличие достоверной связи между осложненным течением беременности, возможностью внутриутробного инфицирования плода и дисбиотическими нарушениями кишечного и влагалищного биоценозов, необходимо проводить микробиологическое исследование вагинальной микрофлоры для своевременного лечения и профилактики внутриутробного инфицирования.

3. Candida spp как компонент условно-патогенной микрофлоры кишечника является наиболее часто выявляемым инфекционным агентом у беременных групп риска развития внутриутробного инфицирования плода.

1. И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко, А.А. Сидоров. Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода.//Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2006. — №3. – С.18-20.

2. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Дисс… канд. мед. наук. — М. — 1998. — 141 с.

3. Антонов В.Б., Мирзабалаева А.К., Шевяков М.А. Диагностика сочетанных микотических поражений органов пищеварения и гениталий у женщин // Вестник дерматологии и венерологии. -1999. — № 2. — С. 18-19.

4. Мирзабалаева А.К. Основные принципы лечения хронического кандидоза гениталий у женщины // Вестник дерматологии и венерологии. — 1994. — № 2. — С. 20-22.

5. Тютюнник В.Л., Орджоникидзе Н.В. Вагинальный кандидоз и беременность // Русский медицинский журнал. — 2001. — Т. 9. — № 19. — С. 833-835.

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Last full review/revision March 2017 by Lara A. Friel, MD, PhD

Большинство инфекционных заболеваний у матери (например, ИЗСМ, заболевания кожи и дыхательных путей), как правило, не осложняют течения беременности, хотя некоторые инфекции половых путей (бактериальный вагиноз и генитальный герпес) влияют на выбор метода родоразрешения. Таким образом, основной задачей является применение и безопасность антибактериальных препаратов.

Однако некоторые материнские инфекции могут навредить плоду, что может произойти в следующих случаях:

ВИЧ-инфекция может передаваться от матери к ребенку трансплацентарно или перинатально. Без лечения матери риск передачи при рождении составляет около 25-35%.

Листериоз наиболее часто возникает при беременности. Листериоз увеличивает риск

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Анализы на эти инфекции выполняют в ходе рутинного пренатального обследования или при развитии симптомов.

Генитальный герпес может быть передан новорожденному в процессе родов. Риск достаточно высок, чтобы обосновать кесарево сечение в следующих ситуациях:

При наличии видимых герпетических высыпаний

Если у женщины с герпесом в анамнезе возникают симптомы продрома перед родами

Если герпес впервые появился на поздних сроках 3 триместра (когда предполагается распространение вируса изцервикального канала при родах)

При отсутствии видимых высыпаний и продрома, даже при наличии рецидивирующего течения заболевания, риск невысок и возможны роды через естественные родовые пути. При бессимптомном течении даже серийные вирусологические исследования культур не помогают определить риск трансмиссии. Если у женщины герпес рецидивировал на протяжении беременности, но нет других факторов риска трансмиссии, возможна индукция родов, чтобы родоразрешение состоялось между рецидивами. При естественном родоразрешении проводят цервикальное и неонатальное исследование на вирус герпеса. Прием ацикловира (перорально и местно) во время беременности не представляет опасности.

Антибиотики

Важно избегать применения антибактериальных средств для беременных при отсутствии убедительных доказательств наличия бактериальной инфекции. Применение любого антибиотика во время беременности должно быть основано на сопоставлении преимуществ и рисков, чье соотношение варьирует в зависимости от триместра (см. Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти при беременности специфических нежелательных явления). Степень тяжести инфекционного заболевания и другие возможные варианты лечения также следует принимать во внимание.

Аминогликозиды можно применять при беременности для лечения пиелонефрита и хориоамнионита, но лечение следует тщательно контролировать во избежание нанесения вреда матери или плоду.

Цефалоспориныобычно считаются безопасными.

Хлорамфеникол даже в больших дозах безвреден для плода; однако новорожденные не могут адекватно метаболизировать хлорамфеникол, и высокие уровни его в крови могут вызвать циркуляторный коллапс (синдром серого младенца). Хлорамфеникол редко применяют в США.

Фторхинолоны не применяют во время беременности; они обладают высокой афинностью к костной и хрящевой ткани и, следовательно, могут вызывать побочные костно-мышечные эффекты.

Макролид обычно считаются безопасными.

Использование метронидазола в течение 1-го триместра обычно считали неоднозначным; тем не менее, в нескольких исследованиях не было выявлено его тератогенного или мутагенного эффекта.

Нитрофурантоин не известен как препарат, вызывающий врожденные пороки развития. Его прием на ранних сроках противопоказан, поскольку он может вызывать гемолитическую анемию у новорожденных.

пенициллин обычно считаются безопасными.

Сульфонамиды, как правило, безопасны при беременности. Однако сульфонамиды длительного действия проникают через плаценту и могут вытеснять билирубин из мест его связывания. Эти препараты нередко не назначают после 34 нед. беременности в связи с риском развития ядерной желтухи у новорожденных.

Тетрациклины проникают через плаценту и накапливаются в костях и зубах плода, где они связываются с кальцием и нарушают их развитие ( Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти при беременности); их не применяют с середины и до конца беременности.

Основные положения

Большинство инфекционных заболеваний у матери (например, ИЗСМ, заболевания кожи и дыхательных путей), как правило, не осложняют течения беременности.

Инфекционные заболевания матери, которые могут нанести вред плоду, включают цитомегаловирусную инфекцию, герпес, краснуху, токсоплазмоз, гепатит В и сифилис.

Назначайте антибактериальные препараты беременным пациенткам только при наличии убедительных доказательств бактериальной инфекции и только если преимущества лечения перевешивают риск, который в изменяется на протяжении триместра.

Человек на бактериях. Как получить силу и энергию из своего кишечника

— Начало жизни — это также начало взаимодействия с бактериями, которые заселяют наш кишечник всю жизнь. Этот старт имеет ключевое значение, но, собственно говоря, почему?

— Должен иметь, если, согласно научным данным, средний организм человека в возрасте 20–30 лет весом 70 кг и ростом 170 см состоит из приблизительно 30 миллиардов клеток, а также… 39 миллиардов бактерий, масса которых 2-3 кг.

Кишечные микроорганизмы играют существенную роль в здоровье человека. Это одни из первых антигенов (то есть чужеродных белков), с которыми связана иммунная система. Следовательно, они имеют ключевое значение для развития нашего иммунитета.

На самом деле рождение — это вовсе не начало нашей связи с бактериями. Они пребывают с нами уже на стадии плода.

Будущее нашего кишечного микробиома предопределяет состояние матери во время беременности. В частности, доказано, что факторами, влияющими на микробиоту ребенка, являются: прием женщиной антибиотиков во время беременности, ее масса тела, уровень стресса, бактериологическое состояние ротовой полости и гестационный диабет. Интересно, что молоко матерей с лишним весом или матерей, которые во время беременности набрали больше килограммов, чем рекомендуется, характеризуется меньшим разнообразием бактерий.

А как показывают исследования, нарушенная бактериальная флора кишечника младенца повышает риск бронхиальной астмы, заболеваний дыхательных путей, ожирения или астмы в будущем.

— Почему так происходит?

— Потому что иммунная система новорожденного неразвита, при этом мы имеем дело с доминированием лимфоцитов Th2, в связи с чем при отсутствии физиологического механизма представления телу очередных антигенов так, чтобы оно научилось их распознавать, мы нарушаем ее дальнейшее формирование.

Хотелось бы здесь также вспомнить о гипотезе гигиены. За последние 50 лет резко изменилась частота возникновения инфекционных заболеваний. Мы проводим скрининговые тесты, вакцинации,

у нас теперь нет смертей из-за туберкулеза, свинки, краснухи, гепатита А, но зато растет частота возникновения цивилизационных болезней.

А все потому, что мы изменили на первых днях, неделях жизни этот аспект презентации антигенов.

— Трудно поверить, что первые месяцы жизни так важны. Перед нами множество выборов, как сформировать эту жизнь. А вы говорите, что в некотором смысле наше здоровье формируется в самом начале.

Известно, что детям, у которых на первых месяцах жизни выявлено меньше бактерий родов Lactobacillus и Bifidobacterium, в пятилетнем возрасте ставят диагноз аллергия.

В 2015 году доктором Мари-Клэр Арриетой из Университета Британской Колумбии в Ванкувере было проведено уникальное исследование, заслуживающее внимания. Ее команда отметила, что в первые три месяца жизни ребенка снижение количества четырех родов бактерий Faecalibacterium, Lachnospira, Veillonella и Rothia повышает риск проявления симптомов астмы до трехлетнего возраста. Но если тот же дефицит бактерий встречается у годовалых детей, то это не имеет уже никакого значения — риск возникновения аллергии в старшем возрасте не увеличивается. Следовательно, мы имеем дело с уже упомянутым модульным окном. Ненормальная микрофлора кишечника стимулирует иммунную систему так, что изменение колонизации на раннем этапе грозит последствиями в будущем.

Ключевыми являются также естественные роды. Доказано, что вагинальные роды способствуют заселению кишечника ребенка бактериями Lactobacillius, Prevotella, Senthia spp. В свою очередь, роды через кесарево сечение благоприятствуют колонизации кожными бактериями Staphylococcus, Corynebacterium или Propionibacterium spp.

Исследования с участием канадских детей показывают, что микрофлора кишечника новорожденных, которые появились на свет через незапланированное кесарево сечение, то есть уже после начатого процесса родов, характеризуется бо́льшим разнообразием и богатством бактерий, а также в большей степени напоминает микробиом детей, рожденных вагинальным путем, в отличие от тех, которые родились с помощью заранее запланированной операции! Данное исследование несколько ограниченно. В нем не учитываются продолжительность и течение родов, антибиотикотерапия, естественный разрыв или прокол плодного пузыря, а также прочие вмешательства, которые могут воздействовать на микробиом. Но, несмотря на это, оно весьма показательно.

— Вы утверждаете, что состав кишечной микробиоты у детей со временем изменяется. Как именно?

— Сначала в кишечнике новорожденного появляются бактерии, относящиеся к разряду факультативных анаэробов, то есть таких, которые переносят кислород в определенном количестве. Далее наступает черед облигатных анаэробов, в основном Bifidobacterium. Интересно, что эти факультативные анаэробы нам крайне необходимы в самом начале, поскольку они подготавливают среду кишечника для полезных бактерий рода Bifidobacterium, которые особенно важны в период новорожденности, а также в будущем для прочих анаэробных организмов.

Источник: Luis M Molina / istockphoto.com

Постепенно также растет разнообразие кишечной микробиоты приблизительно до момента введения твердой пищи в рацион ребенка, позднее — примерно в возрасте двух лет — эта кривая достигает пика; микробиота уже так значительно не меняется, а становится похожа на микробиоту взрослого человека.

Во время презентации я показываю так называемые профили микробиоты 30 детей грудного возраста. Стрелками там отмечены места, где невооруженным глазом видно, что наступило большое изменение в профиле бактерий. Такой скачок происходит между 118-м и 370-м днями жизни. Как вы думаете, что послужило тому причиной?

— Отлучение от груди?

— Нет, для этого еще рано, и дело не в этом. В данный период мы вводим дополнительное питание! А что происходит на 80-м дне жизни ребенка? Здесь тоже скачок. Почему?

— Это третий месяц. Не знаю. Родители завели собаку?

— Собака — это хорошо, поскольку она увеличивает микробиотическое многообразие в кишечнике ребенка. То же самое, если есть братья и/или сестры. Но и здесь дело не в этом, а в том, что ребенок просто начинает класть ручки в рот. А что на этих ручках? Все.

— Собака — это хорошо, а что еще?

— Форма кормления ребенка в постнатальный период. Лучше всего, конечно, кормить грудью, поскольку тогда заселение кишечника малыша Bifidobacterium и Lactobacillus достигает 90 процентов. Если молоко модифицировано, то, к сожалению, в таком случае у детей больше бактерий родов Bacteroides, Staphylococcus, Escherichia и Clostridium.

Кроме того, человеческое молоко обладает богатым микробиомом, который содержит 700 видов живых бактерий. Так, например, в молозиве обнаружены: Weissella, Leuconostoc, Staphylococcus, Streptococcus и Lactococcus. Позже, в период с первого по шестой месяц вскармливания, типичными бактериями в молоке являются: Veillonella, Prevotella и Leptotrichia.

Грудное молоко не только питает организм ребенка, это также синбиотик. Причем очень индивидуальный. Синбиотиком называется комбинация пробиотика (бактерий) и пребиотика (пищи для бактерий), оказывающая синергическое действие, при котором нормализуется микрофлора кишечника. Данный термин прежде всего относится к продуктам, в которых пребиотический компонент выборочно способствует развитию пробиотического компонента, например, пребиотик олигофруктоза побуждает размножение бактерий Bifidobacterium в тракте (ЖКТ).

Молоко также изменяется со временем.

И дело не только в питательной ценности, но и в ценности пребиотической и пробиотической.

В 2016 году в журнале The Lancet был опубликован обширный метаанализ исследований, который показал, что грудное кормление снижает риск инфекций нижних дыхательных путей в течение первых двух лет жизни, а также возникновения жидкого стула и воспаления ЖКТ. Вопрос — почему? Знаете ли вы, какой элемент молока за это отвечает?

— Знаю, об этом много говорят. Это олигосахариды.

— Именно так. Олигосахариды, которые практически отсутствуют в коровьем молоке. Их содержание на 1 литр молока матери достигает 10–15 г, а в молозиве — целых 30 г на 1 литр! Исследования, проведенные в 2017 году, показали, что на позднейших неделях вскармливания количество олигосахаридов в молоке уменьшается. Они должны иметь какое-то значение. Но какое, раз они не обладают никакой питательной ценностью?

В молоке матери содержатся свободные олигосахариды, гликопротеины — в том числе секреторные IgA (sIgA), такие как лактоферрин, гликолипиды и гликозаминогликаны. Все эти вещества не обладают особой питательной ценностью. Только в последние годы мы начали понимать, как они работают, а история этих веществ длинная и очень занимательная.

В XIX веке смертность новорожденных в Европе составляла 30%, то есть каждый третий ребенок умирал в течение первого года жизни. Причиной тому были инфекции, однако не те, которые связаны с неправильной гигиеной. Дети умирали в основном потому, что из-за проблем с лактацией каждого третьего не вскармливали грудью.

Были кормилицы, но их могли позволить себе только богатые люди. Среднестатистическим европейцам приходилось прибегать к использованию смеси воды, муки и коровьего молока, вследствие чего у детей понижался иммунитет, поскольку в этих веществах не было упомянутых олигосахаридов.

Производители заменителей молока осознали, какую важную роль играет их продукт, поэтому сегодня в большинстве таких препаратов содержатся фруктоолигосахариды (ФОС) или галактоолигосахариды (ГОС). Это тоже олигосахариды, только растительного происхождения. Если их применять в правильном соотношении, то есть ГОС/ФОС 9:1, то они дадут определенный противовоспалительный и пребиотический эффект. Согласно обширным клиническим исследованиям, комбинация олигосахаридов ГОС/ФОС снижает риск инфекций верхних дыхательных путей.

Источник: Luis M Molina / istockphoto.com

— Как именно действуют олигосахариды?

— Они способны блокировать так называемые лектиновые рецепторы, которые присутствуют на патогенных бактериях, из-за чего те не могут присоединиться к эпителию кишечника, а также способствуют колонизации полезных симбиотических бактерий. Кроме того, их благоприятное воздействие заключается в том, что они почти негидролизированы и представляют собой питательную среду для кишечных бактерий. И наконец, третий механизм — это иммуномодуляция. Часть этих олигосахаридов (около 10%) может подвергнуться гидролизу и пройти через стенку кишечника, стимулируя при этом выработку противовоспалительных цитокинов.

Доказано, что благодаря так называемым фуколизированным олигосахаридам увеличивается рост количества Bifidobacterium и одновременно приостанавливается рост таких микробов, как Streptococcus, Escherichia и Enertobacterie. На стерильных, так называемых гнотобиотических мышах доказано, что при введении в рацион этих олигосахаридов у животных отмечается высокое содержание Bifidobacterium, а при прекращении их количество резко уменьшается.

— Насколько ценно для ребенка молоко от другой матери?

— Материнское молоко — индивидуальный синбиотик. Сося грудь, каждый ребенок колонизирует молочную железу матери своими бактериями из ротовой полости. Однако молоко от другой матери несомненно лучше для человеческого детеныша, чем коровье.

Что сделать для того, чтобы в донорском молоке тоже была какая-нибудь микробиота? Ведь после пастеризации этих бактерий в нем уже нет. В связи с этим возникла идея фаунификации, то есть инокуляции, донорского молока или искусственного питания бактериями, извлеченными из груди кормящих женщин.

Над этим работают уже несколько групп ученых в мире.

Известно, что физиологические изменения во время беременности и после родов облегчают проникновение бактерий в молочные железы. Гормональные изменения, происходящие в этот период, могут оказывать влияние на кишечную проницаемость, что, в свою очередь, способствует захвату бактерий из кишечника матери и переходу их в ее молоко. Обширные многоцентровые исследования показали, что бактерии Lactobacillus fermentum, добавляемые в молочный препарат, наполовину снижают частоту возникновения кишечных инфекций и на 30% — инфекций верхних дыхательных путей!

— Иногда нет выхода, и приходится кормить ребенка смесью или же рожать через кесарево сечение. Можно ли как-то спасти положение?

В рамках исследований при кесаревом сечении мы переносим микробиоту влагалища на ребенка, но, как оказалось, необходимо также переносить мазок из ануса, поскольку кишечная палочка, вероятно, играет еще более важную роль, чем сам влагалищный микробиом! Но в таком случае биоэтический комитет точно не выразит согласия на исследования.

— Откуда взялась идея с мазком из ануса?

— Во время физиологических родов ребенок сталкивается не только с репродуктивным трактом матери, но также с микробиомом ее ануса. Все это соединено между собой и, согласно исследованиям, имеет значение, что вполне очевидно, так как эволюция редко делает что-то бессмысленно.

Естественные роды и вскармливание грудью — самая лучшая профилактика инфекционных заболеваний в детском возрасте.

— Можно ли давать ребенку пробиотики? Насколько это эффективно?

— Проведено много исследований, доказывающих эффективность пробиотиков уже в период беременности. Чаще всего их давали во 2-й и 3-й триместры; пробиотики вызывали уменьшение случаев возникновения атопического дерматита у детей до четырехлетнего возраста, а также благодаря им реже отмечалось раздражение дыхательных путей.

Однако до сих пор не хватает однозначных показаний к применению пробиотиков среди недоношенных детей. Мы их применяем, но не стандартно, а в отдельных случаях, когда сочтем это необходимостью. Все потому, что были ситуации, когда пробиотики стали причиной гибели таких малышей. Это было связано с переносом пробиотических штаммов через барьер кишечник–кровь, что вызывало общее воспаление. Впрочем, такой механизм функционирует в этиопатогенезе некротического энтероколита (НЭК).

— Изменится ли это когда-нибудь? Сможем ли мы каким-либо образом искусственно воспроизводить здоровую микробиоту кишечника?

— Не исключено, что в будущем станет возможной индивидуальная целевая модуляция кишечной микробиоты. Ведутся также дальнейшие исследования взаимодействия кишечных бактерий с иммунной системой; возможно, придет время, когда трансплантация материнской микробиоты во время родов через кесарево сечение станет стандартной формой терапии.

Заменит ли это естественную, здоровую микробиоту кишечника — трудно сказать. Нам еще многое о ней неизвестно, а факторов, которые оказывают на нее воздействие, немало. К ним относятся стресс, никотин, лишний вес, антибиотикотерапия, вид родов, питание, продолжительность беременности и госпитализация.