Инфузионная терапия при лихорадке
Инфузионная (инфузионно-трансфузионная) терапия — метод лечения, заключающийся в парентеральном введении в организм различных веществ, фармацевтических препаратов, распределенных в водной фазе, а также прега-ратов крови. Инфузионная терапия направлена на поддержание основных функций и биохимических процессов организма. С помощью инфузионной терапии достигаются устранение нарушений или поддержание в необходимых пределах волемического статуса, т.е. объемов жидкостей, гидроионного баланса, КОС, улучшение свойств крови, дезинтоксикация организма, пассивная иммунизация, обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами, а также парентерального введения медикаментов со строго определенной скоростью. Инфузионная терапия неспецифична, ориентируется на состояние гомеостаза.
Перед проведением инфузионной терапии необходимо ответить на 7 вопросов:
Кому нужна инфузия?
Какой стартовый раствор?
С какой скоростью?
Под каким контролем?
Кому нужна инфузия? Инфузия нужна пациенту, у которого желудоч но-кишечный тракт (ЖКТ) в полном объеме не обеспечивает метаболические потребности организма в послеоперационном периоде по воде, электролитам, витаминам, энергетическим и пластическим субстратам, у которого имеются признаки абсолютной или относительной кровопотери, экзогенной или эндо генной интоксикации.
Сколько? Пациент должен получить в ПОП за сутки не менее жидкости поддержания (ЖП). Если пациент поступает в состоянии дегидратации с при знаками невосполненной кровопотери, то тогда прибавляется жидкость воспол нения объема (ЖВО).
Учитываются также текущие патологические потери (рвота, диарея, парез кишечника, отделяемое по зонду, дренажом, потери воды при лихорадке, та-хипноэ, усиленном диурезе, продолжающимся кровотечении) — рассчитывается жидкость текущих патологических потерь (ЖТПП) через каждые 6 часов.
Общий объем инфузионной терапии за сутки рассчитывается по формуле: V = ЖП + ЖВО + ЖТПП,
ЖП — физиологическая потребность в жидкости за сутки — зависит от возраста, основного обмена, образа жизни и рассчитывается по формулам:
у детей до 1 года: (100 - масса тела в кг) в мл/кг;
у детей старше 1 года: 95 - (3. возраст в годах) в мл/кг;
дети до! года 100-150 мл/кг в сутки;
дети 1-8 лет 80-125 мл/кг в сутки;
дети 9-15 лет 50-100 мл/кг в сутки;
у лиц старше 15 лет 40-90 мл/кг в сутки.
ЖВО при абсолютной гиповолемии возмещается в течение 1-2 часов, при гипотонической и изотонической дегидратации возмещается в течении 12 часов.
ЖТПП рассчитывается и корректируется через каждые 6 часов:
при повышении t° тела свыше 37° - — 10 мл/кг на каждый 1°;
при одышке свыше возрастной нормы числа дыхательных движений — 10 мл/кг на каждые 20 выше числа дыхательных движений;
при парезе кишечника — 40 мл/кг;
при поносах: до 5 раз — 10 мл/кг; 5-10 раз — 20 мл/кг; свыше 10 раз — 30 мл/кг;
контролируется потеря жидкости по дренажам, зонду и добавляется 1 мл инфу-;ии на каждый 1 мл потери жидкостей.
При пневмонии, нейротоксикозе, гипотрофии, сердечной недостаточности вводится за сутки до 50% от рассчитанного первоначального объема инфу-зионной терапии.
При острой почечной недостаточности объем инфузионной терапии за сутки рассчитывается: V = фактический диурез в мл + перспирация (25-30 мл/кг в сутки) + ЖТПП.
Куда? Если пациент ест, пьет и получает 75-100% от жидкости под держания и нет текущих патологических потерь, то ему парентеральная инфу- зия не нужна. Если пациент усваивает 50-75% от жидкости поддержания, то недостающее количество объема ему можно дать в периферическую вену. Если пациент усваивает менее 50% от жидкости поддержания, имеются признаки аб солютной или относительной гиповолемии, сопутствующей патологии и пред полагается проводить инфузионную терапию с элементами парентерального питания в течении 3-х и более суток, то инфузионную терапию необходимо проводить в центральную вену.
Что? В зависимости от того, какая имеется у пациента патология и с какой целью проводится инфузионно-трансфузионная терапия.
Изотоническая дегидратация — физиологический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы.
Гипертоническая дегидратация — 5% раствор глюкозы.
Гипотоническая дегидратация — гипертонический и изотонический раствор хлорида натрия.
Гиповолемия — кристаллоиды, коллоиды.
Анемия — эр. масса, свежезамороженная плазма.
Для парентерального питания — раствор глюкозы, аминокислоты, белковые препараты, жировые эмульсии в зависимости от потребностей организма в энергии, глюкозе, азоте, электролитах, витаминах, микроэлементах.
Потребность в глюкозе:
дети до 1 года 12-25 г/кг в сутки;
дети 1-8 лет 10-20 г/кг в сутки;
дети 9-15 лет 8-15 г/кг в сутки;
лица старше 15 лет 2-10 г/кг в сутки.
Потребность в калориях:
дети до 1 года 110-90 ккал/кг в сутки;
дети 1-8 лет 80-60 ккал/кг в сутки;
дети 9-15 лет 60-40 ккал/кг в сутки;
лица старше 15 лет 30-20 ккал/кг в сутки.
Любая агрессия, травма, операция, голод увеличивают потребность в жергии на 100-300%.
0,3-0,5 г/кг в сутки; 0,2-0,45 г/кг в сутки; 0,15-0,7 г/кг в сутки; 0,1-0,3 г/кг в сутки.
Потребность в азоте: дети до 1 года дети 1 -8 лет дети 9-15 лет лица старше 15 лет
Каждый 1 г азота, введенный в организм, необходимо обеспечить 250 ккал энергии.
Для парентерального питания белковые гидролизаты и аминокислотные смеси вводятся в организм вместе в смеси с глюкозой (одновременно!), с обязательным введением витаминов группы В.
Если растет мочевина в крови при нормальном креатинине, то это свидетельствует о том, что потребности в энергии очень высоки, надо больного обеспечить энергетическими субстратами и мочевина нормализуется. 1 г азота = 6,25 г белка = 25 г клеточной массы.
Потребности в жирах:
дети до 1 года 1-6 г/кг в сутки;
дети 1-8 лет 2-5 г/кг в сутки;
дети 9-15 лет 3-4 г/кг в сутки;
лица старше 15 лет 2-3 г/кг в сутки.
Потребности в электролитах.
У лиц всех возрастных групп в сутки в зависимости от агрессивных факторов:
калий 2-5 ммоль/кг;
натрий 2-5 ммоль/кг;
кальций 0,8-1,2 ммоль/кг;
магний 0,3-0,8 ммоль/кг.
Для обеспечения потребности в электролитах переливаются соответствующие растворы электролитов.
Для обеспечения потребности в микроэлементах переливается свежезамороженная плазма 5 мл/кг массы в сутки.
Витамины -- неотъемлемый компонент парентерального питания, так как, с одной стороны, используемые для этого препараты их не содержат, а с другой — синтез витаминов в организме подавляется параллельно проводимой активной антибактериальной терапией. Потребность в витаминах зависит от возраста, пола, характера и тяжести патологического процесса. При расчете необходимых доз витаминов исходят из средних норм, увеличивая их при тяжелой патологии в 2-3 раза. Это особенно касается аскорбиновой кислоты и некоторых витаминов группы В (В1, В5, В6, В12) расходуемых в окислительно-восстановительных процессах обмена веществ.
Суточная потребность в витаминах: Витамин В1 0,02-0,05 мг/кг;
Витамин В2 0,08-0,12 мг/кг;
Витамин В5 1-2 мг/кг;
Витамин В6 0,03-1 мг/кг;
Витамин В12 0,03-0,2 мг/кг;
Витамин С 2-8 мг/кг.
Зависит от патологического процесса и цели инфузионной терапии. Ги-поволемия — кристаллоид + коллоид.
Изотоническая дегидратация — изотонический раствор хлорида натрия.
Гипертоническая дегидратация — 5% раствор глюкозы.
Гипотоническая дегидратация — гипертонический раствор хлорида натрия.
6. С какой скоростью? 0,05-0,1 мл/кг массы тела в минуту — физиологи ческая безопасная скорость поступления жидкости в кровяное русло при нор- моволемии.
Скорость введения инфузионных растворов зависит от тяжести и характера патологического процесса.
При травматическом шоке инфузионная терапия проводится в 3 этапа:
I этап — необходимо АД поднять до 100 мм рт. ст:
у лиц старше 15 лет — 50-100 мл в минуту; у лиц младше 15 лет — 20 мл/кг массы. .
II этап — необходимо поднять ЦВД до 2-4 см вод. ст:
у лиц старше 15 лет — 25-50 мл в минуту; у лиц младше 15 лет — 10-15 мг/кг массы.
III этап — необходимо получить адекватный диурез 1 мл/кг массы час:
у лиц старше 15 лет — скорость до 25 мл в минуту; у лиц младше 15 лет — скорость до 10-15 мл/кг.
Коллоиды должны вводиться с адекватной гемодинамической скоростью, но не более 0,015 мл/кг в минуту.
0,3-0,5 мл/кг в минуту при гиповолемии; 1,5-2,0 мл/кг в минуту при артериальной кровопотере. При проведении парентерального питания скорости вводимых веществ должны соответствовать скорости их утилизации: глюкоза — 0,05-1 г/кг в час; аминокислоты — 0,015-0,03 г/кг в час; жиры — 0,01-0,02 г/кг в час; этиловый спирт — 0,1 г/кг в час.
7. Под каким контролем? Вся инфузионная терапия должна проводиться под динамическим наблюдением и контролем — ЦВД, АД, пульса, цвета и t° кожных покровов конечностей, симптома белого пятна, диуреза, уровня созна ния, рефлексов, Ht, НЬ, ег, общего белка, уровня мочевины в крови.
В раннем ПОП проводится также симптоматическая терапия и коррекция дыхательной, сердечно-сосудистой, почечно-печеночной недостаточности, аритмий сердца, метаболических нарушений.
1. Кристаллоиды — водные растворы минеральных солей (источник неорганических ионов) и солей слабых органических кислот, а также низкомолекулярных углеводов →табл. 24.22-1. Это растворы выбора для (внутривенной) инфузионной терапии.
Классификация на основании эффективной осмолярности (тоничности):
1) изотонические (тоничность равна плазме) — 0,9 % NaCl, некоторые полиэлектролитные растворы. Используются для пополнения дефицита внеклеточной жидкости. У здоровых людей только 1/4–1/3, введенного в/в объема изотонического кристаллоида, остается в сосудистом русле, тогда как большая часть переходит во внеклеточное экстраваскулярное пространство. В состоянии шока и значительной гиповолемии значительное вводимого внутривенно изотонического кристаллоида может оставаться внутри сосудов более длительно.
2) гипотонические (тоничность ниже, чем плазмы) — наиболее популярными являются растворы глюкозы (обычно 5 %) и их смеси с 0,9 % NaCl (в обоих случаях их тоничность намного ниже, чем плазмы). Вода, являющаяся их растворителем, переходит внутрь клеток. Поскольку очень небольшая часть введенного в/в объема 5 % раствора глюкозы и других растворов со значительно меньшей от плазмы тоничностью, остается внутри сосудов, не используйте их при гиповолемии, даже при сопутствующей гипернатриемии.
3) гипертонические (тоничность выше, чем плазмы) — например, 3 % NaCl. Ведут к проникновению воды из внесосудистого пространства в сосудистое русло и с внутриклеточного пространства во внеклеточное.
Классификация кристаллоидов на основании сходства электролитного состава с плазмой:
1) сбалансированные — состав электролитов аналогичен таковому плазмы, хотя и не идентичный. Обычно вместо бикарбоната они содержат анион другой слабой кислоты (напр. лактат, ацетат, глюконат, малат), который играет роль буфера и прекурсора бикарбонатов. Концентрация хлорид-ионов близка к физиологической (обычно несбалансированные — с более простым составом, без буфера, с высшей концентрацией хлорид-ионов (обычно ≥128 ммоль/л). Наиболее часто используются 0,9 % NaCl и немодифицированный раствор Рингера (без добавления лактата, ацетата или другой слабой кислоты).
При необходимости инфузии больших объемов жидкости (напр >2000 мл), лучше использовать сбалансированные кристаллоиды (→разд. 2.2), так как применение только 0,9 % NaCl в больших объемах может вызвать дилюционный гиперхлоремический ацидоз и гипернатриемию, а чрезмерное введение хлорид-ионов может увеличить риск повреждения почек →Побочные эффекты и осложнения.
2. Коллоиды — содержат макромолекулы, диспергированные в несбалансированных (обычно 0,9 % NaCl) или сбалансированных кристаллоидных растворах (→выше).
Классификация в зависимости от происхождения коллоидных молекул:
1) искусственные (полисинтетические) — растворы желатина, крахмала, декстрана. Молекулы, которые являются диспергированной фазой этих растворов, могут проникать за пределы сосудов (напр, гидроксиэтилированный крахмал [гидроксиэтилкрахмал — ГЭК] в паренхиму почек), где они оказывают нежелательные эффекты →ниже. Это приводит к ограничению их использования.
2) натуральные — растворы альбумина → ниже и разд. 24.23.
Классификация в соответствии с постинфузионными свойствами:
1) плазмозаменители — растворы желатина, 4 % или 5 % раствор альбумина; практически полностью остаются в сосудистом русле;
2) увеличивающие плазменный объем — большая часть растворов ГЭК, 20 % раствор альбумина, растворы декстрана; вызывают переход воды из внесосудистого пространства внутрь сосудов. Для коррекции гиповолемии требуется меньший объем коллоида, чем кристаллоида, но при угрожающем жизни состоянии, не доказано, что коллоидные растворы уменьшают смертность по сравнению с кристаллоидами.
Основные клинические применения отдельных коллоидов:
1) растворы желатина (3 % в сбалансированном растворе и 4 % в сбалансированных и несбалансированных растворах) — лечение лечение и профилактика гиповолемии и шока, а также для компенсации или предотвращения гипотонии, в связи с анестезией. Вызывают меньше побочных эффектов, чем растворы ГЭК.
2) растворы декстранов (полимеры глюкозы) — применяют редко. 6 % и 10 % растворы могут быть использованы в начале лечения шока или состояний, угрожающих шоком при кровоизлиянии, ожогах, хирургических операциях или иных травмах в чрезвычайных ситуациях, когда компоненты крови или цельная кровь недоступны. Некоторые типы декстранов с более высокой молекулярной массой могут вызывать агрегацию эритроцитов и осложнять определение групп крови. Не рекомендованы к рутинному применению, в частности — в периоперационном периоде.
3) 5 % раствор альбумина — предпочтителен у пациентов с сепсисом. Используется также при других формах шока с уменьшением эффективной волемии в случае неэффективности кристаллоидов или при необходимости их введения в больших объемах. 20 % раствор альбумина в основном используется для компенсации значительной гипоальбуминемии.
Инфузионную терапию используйте только при наличии показаний и только до тех пор, пока это необходимо. Во время каждого осмотра (обхода в отделении) оценивайте потребность пациентов в жидкости и электролитах, и принимайте, исходящие из этой оценки терапевтические решения. Планируйте лечение, принимая во внимание дозы жидкости и электролитов на следующие 24 ч, а также оценку и мониторинг состояния пациента. В назначении точно указывайте тип раствора, дозу (объем) и время (время суток и скорость) введения. Учитывайте всё внутривенное и энтеральное введение жидкости, в том числе жидкость и электролиты, принятые с лекарствами, экстра- и энтеральным кормлением, а также компоненты и препараты крови. Примите во внимание сопутствующие заболевания, так как они могут существенно повлиять на тип используемых растворов, их дозу и метод инфузии →табл. 24.22-2. Объясните больным и их опекунам необходимость инфузионной терапии и обратите их внимание на симптомы гиперволемии и обезвоживания. Вначале ≥1раза/сутки оценивайте состояние гидратации и баланс жидкости, и уровень креатинина (и мочевины), электролитов (натрия и калия, реже магния и фосфатов; определение хлоридов →ниже) в сыворотке; также помогает взвешивание пациента (напр., 2 × в нед.). Более частая оценка необходима во время инфузионной терапии в реанимации (даже каждый час) и может потребоваться пациентам, получающим жидкость, для компенсации чрезмерных потерь и коррекции патологического распределения жидкости в организме. Реже применяйте дополнительные исследования у пациентов на длительной инфузионной терапии и только после стабилизации клинического состояния. При инфузии растворов, содержащих хлорид-ион, в концентрации, значительно отличающейся от концентрации в плазме (напр >120 ммоль/л, как и в 0,9 % растворе NaCl), ежедневно проверяйте концентрацию хлорида в сыворотке крови. При возникновении гиперхлоремии или ацидоза, пересмотрите назначения растворов и оцените кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови.
Мониторинг инфузионной терапии в реанимации →ниже и разд. 2.2.
Показания и правила проведения
1. Неотложная инфузионная терапия — главная цель — восстановление адекватного внутрисосудистого объема жидлкости. На необходимость применения неотложной инфузионной терапии могут указывать: систолическое артериальное давление 90/мин, время капиллярного наполнения >2 с, холодная и мраморная кожа (обычно конечностей или других периферических частей тела), частота дыхания >20/мин, результат теста с пассивным подъемом ног до 45° (напр, в течение ≥4 мин), прогнозирующий реакцию на нагрузку жидкостью (критерии →разд. 2.2) или другие показатели наполнения сосудистого русла динамического (напр, изменчивость объема выброса, изменение пульсового давления, западение или расширение нижней полой вены, если их надежность не ограничена) или статического характера (напр, определенно низкое центральное венозное давление — 2 O]; предпочтение отдают скорее динамическим показателям →разд. 2.2). Такие нарушения возникают, напр, при следующих состояниях: шок, сепсис, анафилаксия, острые осложнения сахарного диабета и другие состояния тяжелого обезвоживания →разд. 19.1.1.
Выбор типа и дозировка жидкости зависят от клинической ситуации; растворами первого выбора являются кристаллоиды. Во время неотложной инфузионной терапии оцените состояние пациента в соответствии со шкалой ABCDE: дыхательные пути ( Airway ), дыхание ( Breathing ), кровообращение ( Circulation ), нарушение сознания ( Disabilities ), внешние факторы и результаты осмотра пациента ( Exposure ). Контролируйте частоту дыхания, пульс, артериальное давление, наполнение вен шеи и симптомы периферической перфузии — внешний вид и температура кожи, капиллярное наполнение, состояние сознания и диурез. Контролируйте концентрацию лактата в крови, рН и избыток оснований.
2. Покрытие физиологической потребности в жидкости и электролитах
Инфузионную терапию применяйте с этой целью при невозможности использовать пероральный (энтеральный) путь введения, чаще всего в связи с проведением операции. Начальная физиологическая потребность (на 24 ч) это:
1) вода — 25–30 мл/кг;
2) калий, натрий и хлориды — по ≈1 ммоль/кг;
3) глюкоза — 50–100 г (чтобы ограничить развитие кетоза из-за голодания).
У людей с ожирением дозу рассчитывают на надлежащий вес (редко требуется инфузия >3 л/сут). Применение меньшего объема (напр, 20–25 мл/кг/24 ч) возможно:
1) в старшем возрасте или у истощенных пациентов;
2) при почечной или сердечной недостаточности;
3) при недоедании и угрозе развития синдрома возобновления питания.
Для покрытия физиологической потребности часто используются отдельно изотонические (чаще всего 0,9% NaCl) и гипотоническая (5 % глюкоза) растворы с добавлением KCl, если готовые растворы калия недоступны. В РФ зарегистрированы различные готовые глюкозо-калиевые растворы, обогащенные электролитами.
Введение значительных объемов (напр. 2,5 л/24 ч) гипотонического раствора увеличивает риск гипонатриемии. В/в введение жидкости в течение дня помогает обеспечить хороший сон и комфорт пациента. Повторно оценивая состояние пациента, убедитесь, что нет чрезмерной потери воды и электролитов → ниже и при необходимости измените тактику. Прекратите в/в введение жидкости, как только в этом исчезнет необходимость. Оценивайте необходимость продолжения в/в инфузионной терапии ежедневно!
3. Пополнение дефицита (покрытие чрезмерных потерь) жидкости и электролитов
Учитывайте причину (путь) и размер их потери →табл. 24.22-3, а также физиологическую потребность →выше. Внимательно контролируйте баланс жидкости (с учетом всех источников их пополнения и потерь) и регулярно проводите клиническую → выше и лабораторную оценку — проверяйте концентрацию электролитов сыворотки, гематокрит, параметры функции почек, а в состояниях, угрожающих нарушением кислотно-щелочного баланса определяйте КЩС и газовый состав крови. Не существует однозначных критериев выбора типа (состава) и объема используемых растворов, кроме общего принципа коррекции возникших нарушений. Используются изо- и гипотонические растворы (редко гипертонические), часто с дополнительным содержанием электролитов (особенно ионов калия и хлоридов, а также, в зависимости от потребности, магния, кальция и фосфатов). При возможности одновременно проводите этиотропную терапию.
4. Перераспределение жидкости в организме
5. Особые ситуации
1) сепсис и септический шок →разд. 18.8;
2) острые осложнения сахарного диабета — тактика как при кетоацидотической диабетической коме и гипергликемическом гиперосмолярном синдроме →разд. 13.3;
3) повреждения мозга — в связи с угрозой развития отека мозга и повышением внутричерепного давления не применяйте гипотонических растворов (даже с немного меньшей тоничностью, чем плазма, которые ложно считаются изотоническими — раствор Рингера лактата и Рингера ацетата, раствор Хартмана, некоторые полиэлектролитные растворы и коллоиды) при лечении черепно-мозговых травм, нейроинфекции и инсультов. В такой ситуации вводите 0,9 % раствор NaCl (или другие растворы с тоничностью равной плазме). При травмах головы не используйте коллоиды. Тем не менее, инфузионная терапия часто необходима при шоке, гипотонии и гиповолемии, которые сопровождают повреждения мозга (целевое артериальное давление→разд. 2.2.1). Для лечения отека мозга (повышенного внутричерепного давления) кроме маннитола (в 20 % концентрации, обычно первая доза 1 г/кг, затем 0,25–0,5 г/кг каждые 4–8 ч) могут быть использованы растворы NaCl (в концентрации ≥3 % [обычно ≈7,5 %]; целевая натриемия до 155 ммоль/л).
4) периоперационная инфузионная терапия — в настоящее время делают упор на предотвращение гиперволемии и чрезмерного введения натрия. Согласно протоколу ERAS ( enhanced recovery after surgery — облегчение восстановления здоровья после операции) принципами рациональной периоперационной инфузионной терапии являются: предпочтительное введение растворов перорально, нормоволемия до операции и введение ≤2500 мл растворов, а также ограничение введения натрия в периоперационном периоде (в день операции) до 70 ммоль (если это возможно).
Побочные явления и осложнения
1) гипергидратация (→разд. 19.1.2) — гиперволемия, периферические отеки, накопление жидкости в полостях организма, отек лёгких, обострение сердечной недостаточности, анемия вследствие разжижения крови, повышение внутричерепного и внутрибрюшного давления; нарушение заживления ран (в т. ч. послеоперационных и хирургических анастомозов — вследствие отеков), усиление симптомов компартмент-синдрома после травм и нарушение перистальтики кишечника (в крайних случаях кишечная непроходимость) после абдоминальных операций.
2) патологическое распределение жидкости в организме →выше;
3) электролитные нарушения и нарушения кислотно-щелочного баланса:
а) гипонатриемия после переливания большого (напр., >2,5 л/24 ч) объема гипотонических растворов (не содержат натрия либо концентрация натрия в них существенно ниже, чем в плазме);
б) гипернатриемия, гиперхлоремия и дилюционный гиперхлоремический ацидоз после переливания большого объема 0,9 % NaCl или других несбалансированных растворов с концентрацией натрия и хлоридов существенно выше, чем в плазме;
4) анафилаксия — после применения коллоидных растворов;
5) острое повреждение почек — после применения ГЭК и декстранов, возможно также вследствие чрезмерного введения хлоридов из-за применения несбалансированных растворов (в основном 0,9 % NaCl →выше);
6) отек мозга — в результате введения гипотонических растворов больным с черепно-мозговыми травмами, инфекциями ЦНС или инсультом;
7) понижение температуры тела — после в/в введения большого объема неподогретых растворов;
8) коагулопатия — после применения коллоидов (риск не большой и поочередно уменьшается: декстраны, ГЭК, желатин, альбумин) или после массивной инфузионной терапии (разжижение крови со снижением концентрации факторов свёртывания и тромбоцитопения), может привести к гипокальциемии (после переливания растворов, не содержащих кальций или если его концентрация меньше, чем в плазме) и гипонатриемии (если растворы не подогреты), нарушая свертывание крови;
9) осложнения в связи с сосудистым доступом (венозным катетером) — инфицирование, связанное с сосудистым катетером →разд. 24.5, венозный тромбоз, внесосудистое введение растворов.
Е. И. Верещагин 1 , А. Н. Шмаков 1 , О. В. Кольцов 2 , И. В. Бондаренко 2
Число заболеваемости сахарным диабетом 1 типа (СД 1) у детей значительно увеличилось во всем мире. В последние 10 лет и в России (по данным 2000 г.) этот показатель составлял 13,4 случая на 100 тыс. детского населения. Причиной смерти у большинства детей явился диабетический кетоацидоз (ДКА). Несмотря на большое количество исследований и публикаций, посвященных ДКА, на данный момент официально не существует сколько-либо детализированного современного протокола его лечения, в особенности в отношении инфузионной терапии. Авторами проведена оценка эффективности стандартной схемы инфузионной терапии ДКА согласно Clinical Practice Consensus 2006–2007. Описана разработанная схема лечения пациентов в МУЗ ДГКБ № 1. Применение описанной схемы инфузионной терапии диабетического кетоацидоза показало наличие важных преимуществ перед Clinical Practice Consensus 2006–2007, что делает возможным ее дальнейшее применение (с дальнейшей доработкой) при лечении ДКА в педиатрической практике. К недостатку описанной выше программы можно отнести ее более высокую стоимость по сравнению со схемой Consensus 2006–2007. Это связано, в первую очередь, с необходимостью использования более дорогих сбалансированных инфузионных сред вместо физиологического раствора.
Ключевые слова: диабетический кетоацидоз, гиповолемический шок, нутритивная поддержка, инфузионная терапия
Актуальность проблемы. Эпидемиологические исследования в разных странах свидетельствуют об увеличении заболеваемости сахарным диабетом 1 типа (СД 1) у детей. Это показано для Норвегии, США, Финляндии, Дании. В ряде стран получена стандартизированная по полу и возрасту информация о заболеваемости детей СД 1 типа как минимум за 10 лет. По этим данным уровень заболеваемости за последние 10–20 лет увеличился в большинстве стран (более чем в два раза в Финляндии, Швеции, Австрии, Польше, Норвегии, Дании), а в последние 10 лет и в России (по данным 2000 г . этот показатель составлял 13,4 случая на 100 тыс. детского населения). Национальное исследование по изучению причин смерти при СД 1 типа, проведенное в Англии, показало, что у больных диабетом детей смертность в 2–9 раз выше, чем в популяции с его отсутствием. Наибольший риск имеют пациенты в возрасте 1–4 лет. Причиной смерти у большинства детей явился диабетический кетоацидоз (ДКА) [4, 8, 12, 13].
В отделение реанимации и интенсивной терапии МУЗ ДГКБ № 1 ежегодно госпитализируется более 40 детей с сахарным диабетом 1 типа. Около трети из этих пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа. При этом подавляющее большинство из них поступает в стадии декомпенсации с развитием ДКА.
Несмотря на большое количество исследований и публикаций, посвященных ДКА, на данный момент официально не существует сколько-либо детализированного современного протокола его лечения, в особенности в отношении инфузионной терапии. Clinical Practice Consensus 2006–2007, принятый (в подавляющем большинстве) врачами-эндокринологами [14], содержит в себе существенные недоработки и ошибки, в частности, в вопросах проведения регидратационной терапии и терапии растворами глюкозы (т. е., по сути, парентерального питания). Несомненно, что Consensus, едва увидев свет, уже требует пересмотра в соответствие с современным уровнем развития анестезиологии и реаниматологии.
Цель исследования: разработать современный протокол инфузионной терапии диабетического кетоацидоза у детей согласно современным представлениям в анестезиологии и реаниматологии.
Задачи исследования:
- Оценить эффективность стандартной схемы инфузионной терапии ДКА согласно Clinical Practice Consensus 2006–2007.
- Разработать детализированный протокол инфузионной терапии различной тяжести ДКА согласно современным представлениям в анестезиологии и реаниматологии.
- Провести сравнение в динамике основных клинических и лабораторных показателей при применении стандартной схемы инфузионной терапии ДКА и при применении разработанной схемы.
Объект исследования: дети от 2 до 15 лет с различной тяжестью диабетического кетоацидоза: 2 группы (сравниваемые дети из одного возрастного диапазона) по 15 наблюдений в каждой (по 6 пациентов со средним ДКА; по 6 пациентов с умеренным ДКА; по 3 пациента — с тяжелым ДКА):
- получавшие инфузионную терапию согласно Clinical Practice Consensus 2006–2007 (контрольная группа — 15 пациентов);
- пациенты, которым проводилась инфузионная терапия согласно разработанному протоколу (опытная группа — 15 пациентов).
Методы исследования. План обследования пациентов включал в себя:
- Клинический осмотр ребенка, неинвазивный (АД, пульс, диурез) и инвазивный мониторинг (измерение центрального венозного давления у пациентов с умеренным и тяжелым ДКА при наличии магистральной вены) с оценкой тяжести и заполнением индивидуальной карты наблюдения.
- Функциональное обследование: ЭКГ (у пациентов с тяжелым ДКА в режиме online ), рентгенография (при тяжелом ДКА, подозрении на интеркуррентную патологию, а также у больных на ИВЛ (по одному пациенту в каждой группе).
- Лабораторные (общеклинические и биохимические) исследования: общий анализ крови, мочи; гликемический профиль (капиллярная гликемия); кетоз крови (бета-оксибутират (β-ОНВ), мочи; К + , Na + , Ca 2+ , мочевина, креатинин, трансаминазы, липиды, холестерин.
- Бактериологическое обследование (проводилось при среднем и умеренном ДКА только при клинико-лабораторных признаках инфекции, при тяжелом ДКА — у всех пациентов): посевы из зева носа на микрофлору + грибы; посев на гемокультуру + грибы; посев мочи на стерильность + грибы; посев кала на стерильность + грибы; посев из трахео-бронхиального дерева + грибы (только у больных на ИВЛ).
Основные подходы к регидратации и нутритивной поддержке при ДКА
Таким образом, инфузионную терапию при ДКА можно условно разделить на две основные составляющие:
- регидратация (полиионные растворы);
- нутритивная поддержка или частичное парентеральное питание (в первые сутки — растворы глюкозы).
Естественно, что различная тяжесть ДКА требует различных друг от друга подходов к жидкостной терапии. Чем более выражена тяжесть декомпенсации, тем меньше возможности у пациента для полноценной оральной регидратации.
В МУЗ ДГКБ № 1 применяются следующие подходы к регидратационной терапии.
Объем вводимой жидкости при ДКА (как и при проведении инфузионной терапии при другой патологии) определяется суммацией трех основных компонентов [3, 6, 7]:
- физиологическая потребность пациента (ФП);
- патологические потери (ПП) (в данном случае — степень эксикоза);
- объем текущих патологических потерь (ОТПП) (в данном случае — рвота, полиурия, тахипноэ, лихорадка).
Руководствуясь указанными данными, составляется протокол регидратационной терапии. Необходим тщательный динамический мониторинг с целью своевременной коррекции инфузионной терапии. Чем тяжелее ДКА, тем чаще необходимо пересматривать составленный протокол (коррекция ОТПП).
1. ФП пациента в жидкости достаточно точно определять при помощи вычисления площади поверхности тела (формула Дюбуа) [6]:
ФП = 1800 мл × S (м 2 )
Практически при любой тяжести ДКА полноценно обеспечить ФП возможно только сочетанием энтерального и парентерального путей введения жидкости.
2. ПП ориентировочно определяются при помощи определения степени эксикоза либо определением дефицита жидкости по уровню венозного гематокрита (формулы Рачева, Randall ) [6, 7]:
Формула Рачева: V (объем дефицита) = Ht б – Ht N /100 – Ht N × 0,2 × масса тела (кг)
Формула Randall : V (объем дефицита) = (1–40 : Ht ) × 0,2 × масса тела (кг)
При среднем ДКА возможно частичное энтеральное восполнение ПП, однако полноценно регидратацию возможно провести только при помощи инфузионной терапии.
А. При умеренно выраженной рвоте, если нельзя измерить объемы жидкости, эти потери составляют около 20 мл/кг в сутки. При выраженной рвоте показана установка желудочного зонда с точным подсчетом потерь через ЖКТ и внесения поправок в протокол инфузионной терапии.
Б. У больных на спонтанном дыхании перспирационные потери составляют около 1 мл/кг в час на каждые 10 дополнительных дыхательных циклов. Усиленную перспирацию в данном случае лучше корригировать с помощью адекватного согревания и увлажнения дыхательной смеси.
В. При лихорадке более 37,5 °С на каждый 1 °С дополнительно вводится 1 мл/кг в час жидкости.
Глюкоза в современной инфузионной терапии — практически исключительно компонент парентерального питания [2, 6]. Концентрация ее в растворе в 5 % не окажет какого-либо значимого эффекта на купирование кетоза. Основной объем должны составлять полиионные сбалансированные солевые растворы.
Больные с умеренным (в большинстве) и, тем более, тяжелым течением ДКА нуждаются в быстром восполнении части патологических потерь, т. е. в проведении экстренной регидратации (ЭР) . При отсутствии выраженных проявлений гиповолемического шока ЭР проводится только полиионными солевыми растворами из расчета 20–40 мл/кг в час (либо 500–600 мл/м 2 ) до повышения центрального венозного давления (отсюда — необходимость в катетеризации магистральной вены) до 5 см в. ст. [3, 4, 6, 9, 10, 11, 12].
При явлениях гиповолемического шока ЭР проводится комбинацией кристаллоидов и коллоидов (среднемолекулярные ГЭК (волювен, HES 6 %); гелофузин 4 %) со скоростью до 40 мл/кг в час до ЦВД = 5 см в. ст. [6, 8, 10]. Необоснованно применение препаратов и компонентов крови (плазма и альбумин) с целью волемической поддержки. На данный момент донорская плазма применяется исключительно с целью дотации факторов свертывания, альбумин — при гипоальбуминемии менее 25 г/л (у детей — менее 30 г/л) [2, 6, 7].
Не следует придерживаться жестких временных промежутков при проведении ЭР (например, прекращение ее ровно через 1 час от начала). Целевые показатели: ЦВД, неинвазивные параметры гемодинамики, диурез [3, 6, 7, 14]. Проявления острой церебральной недостаточности не являются противопоказанием к ЭР, как и вообще к ограничению объемов регидратации [6].
Темп регидратации зависит от тяжести ДКА:
- при среднем ДКА рассчитанный объем вводится равномерно в течение суток, проведение ЭР не требуется;
- при умеренном ДКА при необходимости проводится ЭР, остальной объем вводится по ориентировочной схеме: первые 6 часов — 50 %; 7–12 час — 25 %; 13–24 часы — 25 %;
- при тяжелом ДКА после завершения ЭР схема выглядит следующим образом: 1–6 час — 40 %; 7–24 час — 30 %; 2-е сутки — оставшиеся 30 %. Не следует стремиться восполнить весь объем в течение суток. Основная задача первых суток регидратации при тяжелом ДКА — вывести больного из гиповолемического шока.
Растворы глюкозы вводятся параллельно с солевыми растворами через отдельную систему для инфузий с постоянной скоростью, расчет будет представлен позже. Их объем вычитается из общего объема рассчитанной инфузионной терапии.
Нутритивная поддержка. Как и при других состояниях при ДКА, при отсутствии явлений энтеральной недостаточности, диспепсии возможно проведение адекватной нутритивной поддержки через рот. Это осуществимо в полной мере только при среднем ДКА. Используются специальные лечебные столы, а также адаптированные смеси (диазон, нутрикомп-диабет и пр.). При прогрессировании явлений энтеральной недостаточности, гиперкатаболизма возможности энтерального кормления ограничены [1, 3, 4, 5, 8, 10, 11]. Единственной альтернативой в данном случае является парентеральное питание, проводимое, как правило, в редуцированном варианте (в первые сутки — только растворами глюкозы).
Диабетический кетоацидоз — энергодефицит при избытке нутриентов, возникший в результате абсолютного дефицита анаболического гормона (инсулина). Поэтому применение растворов аминокислот в первые 2-е суток развития ДКА неоправданно (использование жировых эмульсий при ДКА вообще противопоказано) [3, 6]. Эта необходимость возникает на 3-и сутки течения тяжелых форм ДКА с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями либо осложнениями. При разной тяжести пациентов с ДКА суточная энергетическая потребность будет существенно отличаться. Истинную потребность в нутриентах и выраженность процессов катаболизма можно определить только опытным путем (подсчет клиренса азота мочевины) Эта проблема требует дальнейшего изучения. Потребность в 1500 ккал/м 2 площади поверхности тела очень ориентировочна.
Естественным энергетическим субстратом является глюкоза [3, 4, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 14].
Достаточно распространенным является мнение, что для купирования кетоза при ДКА единственно необходимым является применение лишь инсулина, а глюкоза нужна лишь для предотвращения гипогликемии [8]. Против данного утверждения можно привести следующие аргументы:
При грамотно проводимой регидратации к началу нутритивной поддержки тяжелая гиповолемия должна быть купирована. Только энергия, освобождаемая при окислении глюкозы, используется и для утилизации аминокислот. При полном окислении 1 г глюкозы освобождается 3,75 ккал. Использование глюкозы под¬чиняется жестким правилам [6], тем более не являющимися исключениями при ДКА:
При равномерном введении глюкозы в центральную вену с соблюдением безопасной скорости концентрация ее в растворе не имеет значения [6]. Это в полной мере справедливо и для терапии ДКА. Нецелесообразно применение раствора 5 % глюкозы (кетоз можно купировать только глюкозой в более высокой концентрации, эксикоз — полноценными солевыми растворами).
Результаты. Применение изложенной выше схемы инфузионной терапии у 15 пациентов с ДКА в сравнении со схемой Clinical Practice Consensus 2006–2007 позволило:
Летальных случаев и осложнений при осуществлении описанной выше схемы инфузионной терапии не было. К недостатку описанной выше программы можно отнести ее более высокую стоимость по сравнению со схемой Consensus 2006–2007. Это связано, в первую очередь, с необходимостью использования более дорогих сбалансированных инфузионных сред вместо физиологического раствора.
Вывод. Применение описанной схемы инфузионной терапии диабетического кетоацидоза показало наличие важных преимуществ перед Clinical Practice Consensus 2006–2007, что делает возможным ее дальнейшее применение (с дальнейшей доработкой) при лечении ДКА в педиатрической практике.
Список литературы
- Адо, А. Д. Патологическая физиология : учеб. для вузов / А. Д. Адо, В. В. Новицкий. — Томск : Изд-во Том. ун-та, 1994. — С. 203–205, 219, 223, 241–243.
- Барышев, Б. А. Кровезаменители. Компоненты крови : справ. для врачей / Б. А. Барышев. — СПб. : Человек, 2005. — С. 55, 66–67, 74.
- Гордеев, В. И. Избранные лекции по педиатрической анестезиологии-реаниматологии / В. И. Гордеев, Ю. С. Александрович. — СПб. : СПб. мед. изд-во, 2004. — С. 67–72, 79, 87, 90, 107–109, 124, 217–224, 228, 232–240, 270–275, 288.
- Дедов, И. И. Сахарный диабет у детей и подростков / И. И. Дедов, Т. Л. Кураева. — М., 2002. — С. 15 – 17, 201 – 216.
- Зайко, Н. Н. Патологическая физиология: учеб. для вузов / Н. Н. Зайко, Ю. В. Быця. — М. : МЕДпресс-информ, 2002. — С. 269 – 270, 293 – 299, 303, 312 – 313.
- Кохно, В.Н. Основы анестезиологии и реаниматологии: учеб. пособие / В. Н. Кохно, А. К. Ровина. — Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2007. — С. 230–231, 247, 286, 373, 376, 379, 385–386.
- Полушин, Ю.С. Анестезиология и реаниматология / Ю. С. Полушин, А. А. Андреенко, Б. Н. Богомолов. — СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. 638–641.
- Старостина, Е. Г. Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярное состояние при сахарном диабете. Основные подходы к терапии / Е. Г. Старостина // В мире лекарств. — 1999. — № 3. — С. 24–28.
- Торшхоева, Х. М. Острые осложнения сахарного диабета в практике врача СМП / Х. М. Торшхоева, А. Л. Верткин // Лечащий врач. — 2003. — № 10. — С. 23–26.
- Эндокринология : пер. с англ. / Под ред. Н. Лавина. — М. : Практика, 1999. — Гл. 40. — С. 426–432.
- Goulin, G. D. Diabetic Ketoacidosis / G. D. Goulin // Pediatric Review. — 1995. — N 16. — Р . 304–305.
- Rosenbloom, A. L. Diabetic Ketoacidosis (DKA) :Treatment Guidelines / A. L. Rosenbloom // Clinical Pediatrics. — 1996. — N 35. — Р . 261–266.
- Stuart, J. Diabetic Ketoacidosis: Prevention, Treatment and Complications in Children and Adolescents / J. Stuart, M. D. Brink // Year Book Medical Publishers. — 2005. — N 2. — Р . 5 – 8.
- Wolfsdorf, J. i SPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006 – 2007. Diabetic Ketoacidosis / J. Wolfsdorf, M. E. Craig, D. Daneman // Pediatric Diabetes. — 2007. — N 8. — P. 28 – 43.
Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно
Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года
Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru
Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.
 |
|
08.02.2016 11.01.2016 28.12.2015 Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|