Инфицированная резаная рана стопы история болезни
Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
История болезни: Рваная рана правой голени с повреждением мышц
Анамнез жизни
Родился в 1981 г. в городе Ульяновске.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, ангина. Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе нуждается.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Пульс симметричный, частотой 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae; левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины;
верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 120\70 мм. рт. ст.
Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД – 20 в минуту.
Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.
Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 178см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.
Локальный статус
На момент курации.
Осмотр. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
Измерение длинны верхней и нижней конечностей.
Стороны измерения Относительная длинна в\к Абсолютная длинна Относительная длинна н\к Абсолютная длинна
плечо предплечье бедро голень
Правая 74 34 33 - - -
Левая 74 34 34 98 45 48
Разница 0 0 0 - - -
Измерение окружности сегментов конечностей.
Стороны измерения плечо предплечье бедро голень
в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3
Правая 33 31 28 30 27 23 - - - - - -
Левая 33 31
28
30
27
23
53 47 44 34 31 25
Разница 0 0 0 0 0 0 - - - - - -
Измерение объема движений в суставах конечностей.
Стороны измерения Плеч. сустав Локтевой
сустав Кистевой
сустав Т\бедр.
сустав Коленный
сустав Г\стоп.
сустав
сгиб. разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. Разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб.
Правая 110 45 45 180 60 40 - - - - - -
Левая 110 45 45 180 60 40 60 180 45 180 60 40
Разница 0 0 0 0 0 0 - - - - - -
Предварительный диагноз
рваная рана правой голени с повреждением мышц
Данные лабораторных исследований
Показатель Результаты исследования
Интерпретация
В норме у больного
Er муж. 4,0–5,0 х 1012
жен. 3,7–4,7 х 1012 4,44 х 1012 норма
Hb муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 139 г/л норма
ЦП 0,8 - 1,1 0,9 норма
Лейкоциты 4,9 - 9,0 х 109 8,4х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1 % норма
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 1 – 4% 4% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 68% норма
Лимфоциты 18 – 40% 14% норма
Моноциты 6 – 8% 6% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 - 12 мм/ч 5 мм/ч норма
Общий анализ крови 05.10.07г.
Заключение: норма
Общий анализ мочи 5.10.07г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Количество 60 мл норма
Удельный вес 1.010 - 1.025 1,010 норма
Цвет соломенно-желтый желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Реакция слабокислая слабокислая норма
Er 0 – 2 в п\зр отсутствуют норма
Лейкоциты 0 – 3 в п\зр 0-1 в п/з норма
Цилиндры отсутствуют отсутствуют норма
Эпителий отсутствует отсутствует норма
Белок Следы отсутствует норма
Сахар отсутствует отсутствует норма
Заключение: показатели в пределах нормы.
Лечение
1.Стол №18
2.Режим палатный
3.ПХО раны правой голени
4.Обезболивающая терапия.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
5. Физиотерапия. УВЧ на в/3правой голени, №5
Возможные осложнения
1.Повреждение сосудов и нервов голени во время операции.
2.Замедленное заживание.
2.10.07. Температура тела – 36,6.
А\д – 120\85мм. рт. ст
3.10.07
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 72уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стула был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 79уд\мин Дыхание вези-кулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
1.Перевязка с врачом.
2.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Лечение:согласно назначений.
Назначения: продолжать перевязки.
Лечение согласно назначений
5.10.07
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренную боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 84уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
Назначения: - продолжать перевязки
- контрольная рентгенография левого предплечья с захватом лучезапястного и локтевого суставов.
Лечение согласно назначений
1. ФИО:
2. Год рождения и возраст: 13. 06.1965-37 лет.
3. Образование: среднетехническое
4. Профессия: безработная
5. Дата поступления в стационар: 18.12.02
На момент курации больная жаловалась на умеренные боли в области культи левой стопы.
Считает себя больной с 8.11.02, когда в результате ДТП попала в больницу с диагнозом: открытый перелом костей правой голени со смещением, открытый перелом левой стопы с разможжением мягких тканей, некроз стопы. Травматический шок II степени. Беременность. Больная находилась в 16 отделении ОКБ. За это время ей выполнили: ПХО ран, иммобилизацию, наложены гипсовые лонгеты. Кроме того больной проводилась противошоковая, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, ГБО, противовоспалительная терапия. Состояние больной улучшилось. 25.11.02 была проведена операция – некрэктомия с формированием культи левой стопы. Кроме того больная была осмотрена различными специалистами. 18.12.02 поступила снова в 16 отделение ОКБ на плановое лечение по поводу нагноения раны культи левой стопы. За время курации состояние больной без изменения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Сумбэрэл Орхонбайгаль родилась 13.06.1965. года в Монголии в городе Дархан, росла и развивалася нормально. Образование средне-техническое, по специальности строитель. Долгое время работала мастером на стройке, с 1998 года- безработная. В настоящее время замужем имеет 2 детей.
Проживает в Монголии в городе Дархан м-он Новый д.8- 43. Больная не курит и алкогольные напитки не употребляет. У Сумбэрэл Орхонбайгаль было 5 беременностей, из них- 3 аборта.
В детстве болела ОРВИ, в 1997- болезнь Боткина. Аллергический анамнез не отягощен, наследственные заболевания отрицает,
родители живы.
Настоящее состояние больной.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, лицо спокойное. Больная правильного телосложения нормального питания, рост 177 см, температура на момент курации 36.8.
Кожные покровы обычной окраски; сыпи, расчесы, атеромы отсутствуют. Влажность и эластичность кожных покровов обычные. Слизистые розового цвета.
Подкожная клетчатка развита умеренно и равномерно. Отёки и крепитация отсутствуют. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые в форме горошин, мягкой консистенции, подвижны, безболезненны, кожа над лимфатическими узлами обычной окраски. Определить развитие и силу мышц, а также движения в суставах на правой ноге не представляется возможным из-за наличия гипсовой лонгеты. В других местах мышцы развиты хорошо, равномерно; тонус сохранен, сила хорошая, болезненность отсутствует. Суставы: активные и пассивные движения в суставах свободны и безболезненны.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное, болевых ощущений и сухости в носу нет, выделений нет, болей в грудной клетке нет, голос чистый, имеется хриплый сухой кашель.
Нормостеническая форма грудной клетки, частота дыхательных движений 18, отеки отсутствуют, грудной тип дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, ригидность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон и не изменено. При перкуссии звук ясный легочный, симметричный с обеих сторон. Верхушки легких расположены спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Поля Кренига 6 см. Нижняя граница легких по окологрудинной линии справа по VII ребру, слева по нижнему краю IV ребра; по правой и левой срединно-ключичной линиям по VII ребру, по передней подмышечной-VIII, средней-IX, задней-X, лопаточной-XI, околопозвоночной – на уровне остистого отростка XII грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по срединно-ключичной и лопаточной линиям- в среднем –1 см, по подмышечным –2 см. Аускультация: дыхание везикулярное симметричное с обеих сторон, хрипов нет, бронхофония одинакова с обеих сторон.
Система органов пищеварения.
Аппетит сохранен, непереносимости продуктов нет, сухости во рту и неприятного привкуса нет, глотание свободное; изжога, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм отсутствуют, отхождение газов свободное, стул нормальный без особенностей. Трещины губ и заеды отсутствуют, слизистая розового цвета, без нарушений целостности, зубы без особенностей, язык чистый, влажный, без налета, запах изо рта отсутствует. Живот мягкий, симметричный, безболезненный. Печень: верхняя граница по правой срединно-ключичной линии нижний край VI ребра; нижний край по левой окологрудинной – по нижнему краю реберной дуги, по передней срединной – на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка; по правой окологрудинной – на 2 см. ниже края правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову:9,8,7. Нижний край печени острый, поверхность гладкая, консистенция эластичная, болезненность отсутствует. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи и другие отрицательные.
Нервная система и органы чувств.
Больной находится в сознании, ориентирован, интеллект нормальный, настроение в пределах нормы, речь правильная, зрачковый, глоточный, сухожильные рефлексы сохранены, равномерны, патологических рефлексов нет. Чувствительность не изменена. Зрение, слух, обоняние без особенностей.
Органы мочевой и половой системы.
Диурез в норме, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого на момент курации отрицательный с обеих сторон.
Status localis.
Культя левой стопы, состоящая из пяточной, таранной и ладьевидной костей, закрыта лоскутом. По наружной поверхности имеется рана 5*8 см со скудным серозно-гнойным отделяемым. По внутренней поверхности по ходу после операционного шва рана шириной 0,5-1 см с обильным серозно-гнойным отделяемым. Правая нижняя конечность находится в циркулярной гипсовой лонгете, по передней поверхности в средней трети голени имеется окно, где просматривается рана размером 6*1см, покрытая фибрином. Движения в межфаланговых суставах пальцев правой стопы сохранены.
План обследования больной.
Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики целесообразно провести следующие параклинические исследования.
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови (билирубин, креатинин, мочевина, общий белок)
3. Общий анализ мочи
4. Реакция Вассермана, ИФА.
5. Рентгенографию правой голени и левой стопы.
6. УЗИ мочеполовой системы.
7. ФЛГ
8. ЭКГ
9. Осмотр терапевта, гинеколога.
Данные параклинических методов исследования.
УЗИ 09.12.02.
В матке один живой плод в тазовом прилежании, сердцебиения +, движения активные, бедро- 30 мм, плацента по передней стенке, толщина- 17 мм, нижний край приблизительно на 50 мм от внутреннего зева, воды в норме, ВПР не выявлены. Заключение: беременность 18-19 недель.
Осмотр гинеколога: 28.11.02
Шевеления не ощущаются. В анамнезе родов-2, абортов –2. Гинекологические заболевания отрицает.
Влагалище свободное,матка увеличена до 18 недель. Дно матки на уровне пупка. Положение плода-не ясно.
Диагноз: беременность 18 недель. Мертвый плод-?.
Диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной (жаловалась на умеренные боли в области культи левой стопы), анамнестических данных (считает себя больной с 8.11.02, когда в результате ДТП попала в больницу с диагнозом: открытый перелом костей правой голени со смещением, открытый перелом левой стопы с разможжением мягких тканей, некроз стопы. Травматический шок II степени. Беременность…), осмотра стопы и правой ноги (культя левой стопы, состоящая из пяточной, таранной и ладьевидной костей, закрыта лоскутом. По наружной поверхности имеется рана 5*8 см со скудным серозно-гнойным отделяемым. По внутренней поверхности по ходу после операционного шва рана шириной 0,5-1 см с обильным серозно-гнойным отделяемым. Правая нижняя конечность находится в циркулярной гипсовой лонгете, по передней поверхности в средней трети голени имеется окно, где просматривается рана размером 6*1см, покрытая фибрином. Движения в межфаланговых суставах пальцев правой стопы сохранены.), параклинических методов исследования (УЗИ: В матке один живой плод в тазовом прилежании, сердцебиения +, движения активные, бедро- 30 мм, плацента по передней стенке, толщина- 17 мм, нижний край приблизительно на 50 мм от внутреннего зева, воды в норме, ВПР не выявлены. Заключение: беременность 18-19 недель.) можно поставить диагноз:
Нагноившаяся рана культи левой стопы. Открытый перелом костей средней трети правой голени со смещением. Беременность.
Лечение.
В связи с наличием беременности целесообразно не проводить медикаментозную терапию, а ограничиться проведением физиопроцедур, ГБО, массажа, ЛФК.
Дневник.
19.12.02. Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области культи левой стопы. По внутренним органам без отрицательной динамики. На перевязке раны с серозно-гнойным отделяемым. Перевязаны с растворами антисептиков. Проведен курс локальной озонотерапии на область культи левой стопы.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные; пульс 72 удара в минуту, АД-120/80. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
20.12.02 Состояние больного с положительной динамикой. Жалобы на умеренные боли в области культи левой стопы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС- 76 ударов в минуту, АД-120/80. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
21.10.02. Состояние больного без существенных изменений.
Эпикриз.
1965года рождения поступила в ОКБ 18.12.02 на плановое лечение с жалобами на умеренные боли в области культи левой стопы. Из анамнеза стало известно, что больная попала в ДТП, в результате которого получила перелом костей голени со смещением и открытый переперелом стопы с разможжением мягких тканей. В дальнейшем ей была проведена некрэктомия с формированием культи левой стопы. В больнице ему было проведено дополнительное обследование (УЗИ) и был поставлен диагноз: Нагноившаяся рана культи левой стопы. Открытый перелом костей средней трети правой голени со смещением. Беременность. В настоящее время состояние больной без изменений.
Прогноз для жизни- благоприятный и работы- неблагоприятный.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКОЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА НГМА
Больной: Волков Сергей Александрович
Диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава. Сопутствующие заболевания: анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.
Заведующий кафедрой: проф. Атаманов В.В.
Руководитель: проф. Кузнецов В.Е.
Куратор: студент 4 курса 22 группы Золотухин Е.Е.
Медицина - постоянно изменяющаяся наука и не все виды терапии установлены однозначно. Новые исследования изменяют препараты, да и сами способы лечения, почти ежедневно. Автор приложил максимальные усилия, чтобы обеспечить информацию, которая является современной и точной, а также общепринята в пределах медицинских стандартов к моменту публикации. Однако, поскольку медицинская наука постоянно изменяется, и человеческая ошибка всегда возможна, автор не гарантирует, что информация в этой статье абсолютно точна и полна, при этом он не ответственен за упущения или ошибки в статье, или допущенные в результате использования этой информации. Читатель должен подтвердить информацию, приведенную в этой статье, из других источников до её использования (в частности, все дозы препаратов, симптомы, и противопоказания должны быть подтверждены у производителя лекарственного средства).
С уважением Е. Золотухин.
Волков Сергей Александрович.
Родился 03.02.1976, 28 лет.
Диагноз при поступлении: флегмона задней поверхности области правого локтевого сустава в начальной стадии, алкогольное опьянение.
Клинический диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава, анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз
Сопутствующие заболевания: анкилоз правого локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.
Жалобы при поступлении: острая боль в области правого локтевого сустава при прикосновении, невозможность осуществить движения в правом локтевом суставе, ощущение жара, общая слабость, потливость.
Начало и дальнейшее развитие болезни: считает себя больным с июня 2003 г., когда в алкогольном опьянении после падения был перелом локтевого отростка справа. Был госпитализирован в МУЗ ГКБ №1, проводилось оперативное лечение, какое — не помнит. Был выписан в июле 2003 г. в связи с выздоровлением. В ноябре 2003 г. после падения (больной находился в алкогольном опьянении) был повторный перелом правого локтевого отростка. Госпитализировался в МУЗ ГКБ №1, где была произведена операция, сути проводившегося лечения не помнит. Был выписан в январе 2004 г., точной даты не помнит. Отмечает исчезновение подвижности в правом локтевом суставе. Со слов больного, на момент выписки на задней поверхности области правого локтевого сустава имелась незажившая послеоперационная рана (края раны разошлись сразу после снятия швов). С момента выписки до последней госпитализации самостоятельно перевязывал рану подручными материалами (стандартные перевязочные средства не применял в виду низкой социальной адаптированности).
С начала марта 2004 г. отмечает появление гнойного отделяемого из раны, прогрессирующую болезненность при надавливании на область раны, ощущение жара, общую слабость. В ЛПУ не обращался.
20.04.04 отмечает субъективное ощущение жара, общей слабости. Бригадой СМП доставлен в МУЗ ГКБ № 1 с диагнозом начинающаяся флегмона правого локтевого сустава. При поступлении установлено алкогольное опьянение (отмечалось нарушение артикуляции, учащение дыхания, расширение зрачков, содружественная реакция на свет, проведено исследование крови на факт содержания алкоголя с положительным результатом).
Наследственность не отягощена.
Остро заразные, венерические, туберкулез, психические — отрицает;
Операции: в области правого локтевого сустава в июне 2003г. и в ноябре 2004г., названий и сути проводившихся операций не помнит.
Травматические повреждения: перелом правого локтевого отростка в июне 2003г. и в ноябре 2004г.
Условия труда и быта: низкие (БОМЖ).
Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем (примерно 0,5 л водки каждый день).
Status praesens communis.
Общее состояние удовлетворительное;
Температура – 36,60 С, пульс – 68 в мин., дыхание – 18 в 1 мин., артериальное давление – 120/80;
Телосложение правильное, питание недостаточное;
Кожа чистая, телесного цвета, нормальной влажности, тургор нормальный;
Видимые слизистые оболочки влажные, розового цвета;
Подкожная жировая клетчатка маловыражена, толщиной до 1,5 см.;
Периферические лимфатические узлы не пальпируются;
Периферические сосуды без особенностей, артерии пальпируются на симметричных участках конечностей;
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц не снижен;
Костно-суставной аппарат: со слов больного, отсутствуют активные и пассивные движения в правом локтевом суставе, в остальном - без особенностей;
При исследовании нервной системы патологии не выявлено;
Дыхательная система: носовое дыхание не затруднено. ЧДД 18 в минуту. Грудная клетка правильной формы. Границы и экскурсия краев легких в пределах нормы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно в легких ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Бронхофония не нарушена.
Сердечно-сосудистая система: границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы. Верхушечный толчок в 5-м межреберье, в 2-х см от левого края грудины. ЧСС=82 в минуту. АД=125/80.
Живот и органы брюшной полости: при пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень из-под края реберной дуги не выступает, размеры печени по Курлову - 10х8х7 см.
Мочеполовая система: мочеиспускание произвольное, безболезненное. Симптом поколачивания по области почек отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.
Щитовидная железа нормальной локализации, не увеличена, однородна, мягкая при пальпации.
На задней поверхности правой руки в области локтевого сустава наложена гипсовая лонгета (от середины плеча до дистальной трети предплечья) и фиксирующая бинтовая повязка, что делает недоступным осмотр и исследование движений в указанной области, пальпация локтевого сгиба через повязку болезненна.
Рентгенограмма правого локтевого сустава от 20.04.04 в 2-х проекциях. Укладка вынужденная. Заключение: застарелый неконсолидированный перелом локтевого отростка локтевой кости со смещением, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.
Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции от 21.04.04 №3189.
Заключение: сердце и легкие без патологических изменений.
Общий анализ мочи, 20.04.04
Цвет: желтый, прозрачность – слабо мутная, реакция – кислая;
Лейкоциты – единичные в поле зрения;
Эритроциты - 0-2 в поле зрения;
Эпителий – плоский, единичные эпителиоциты в поле зрения.
Заключение: протеинурия 0,12 г/л.
Общий анализ крови:
| 20.04.04г. | Л | Гемоглобин | Эритроциты | Эозинофилы | Палочкоядерные | Сегментоядерные | Лимфоциты | Моноциты |
| 6,6 | 107 | 5,6 | 3 | 4 | 56 | 35 | 7 | |
| Норма | 4,5-9х109 | 130-160 г/литр | 4,5-5х1012 | 1-4% | 1-4% | 50-65% | 25-40% | 2-8% |
СОЭ=21 мм/час (норма – 6-12). Цветовой показатель=0,64
Заключение: Гипохромная анемия. Белая кровь без патологии. Выраженное повышение СОЭ вследствие употребления алкоголя.
Инструментальные исследования, пункция, биопсия не проводились.
Для выбора наиболее эффективной антибактериальной терапии необходимо осуществить бактериальный посев на питательную среду с последующим определением чувствительности к антибиотикам.
Дифференциальная диагностика с флегмоной проводится на основании данных анамнеза: в отличие от флегмоны заболевание не имело внезапного начала, болезненность и отечность здоровых тканей в окружности раны развивались в течение 1,5 месяцев, имеется четкая граница зоны воспалительной гиперемии, повышение температуры носило постепенный длительный характер, отсутствовал симптом флюктуации, в ОАК отсутствуют лейкоцитоз и нейтрофилез.
Диагноз и его обоснование.
На основании жалоб на острую боль в области правого локтевого сустава при прикосновении, невозможность осуществить движения в правом локтевом суставе, данных объективного и рентгенологического исследований поставлен диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава, анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз.
Этиология и патогенез.
Наиболее частым (около 80%) инфекционным агентом на верхней конечности является Staphylococcus aureus, гемолитический стрептококк ответственен за инфекцию ран в 3% случаев. Другие наиболее часто встречающиеся микробы: энтерококки, Pseudomonas, Proteus и Klebsiella. У наркоманов, алкоголиков и пациентов с приобретенным иммунодефицитом возможно сочетание возбудителей.
Однако наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:
1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.
Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов Ах105 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в нормальных неповрежденных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким. Так, при наличии в ране крови, инородных тел, лигатур для развития инфекции достаточно 10 в 4ст.(10000) микробных тел, а при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишемия) - достаточно 10 в 3ст. (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.
При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так
называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции.
По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:
1 фаза - фаза воспаления;
2 фаза - фаза регенерации;
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.
1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:
А - период сосудистых изменений;
Б - период очищения раны;
В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:
1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.
В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями.
При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.
2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.
3 фаза - фаза организации рубца и его эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, эпителизация начинается с краев раны.
1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течение нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. Так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.
мазь "Левомиколь" на рану;
сухая асептическая повязка (1 перевязка в сутки, можно реже в зависимости от количества гнойного отделяемого);
внутримышечно раствор бензилпенициллина натриевой соли по 250 000 ЕД каждые 4 часа;
Rp.: Веnzylpenicillini-natrii 250 000 ЕД
D.t.d. №50 in flaconis.
S. Вводить внутримышечно струйно каждые 4 часа, содержимое флакона предварительно развести 3 мл р-ра Новокаина 0,5%.
первичная хирургическая обработка раны. Заключается в иссечении краев и дна раны и ревизии раневого канала с целью исключения проникающего в полость локтевого сустава ранения, наложение швов; проводится под местной анестезией 1% р-ром Новокаина.
по желанию пациента для лечения анкилоза правого локтевого сустава может быть проведена операция артропластики либо артродез локтевого сустава.
Показания к операции:
ПХО показана в виду наличия инфицированной раны;
показанием к проведению операции артропластики является афункциональное положение конечности;
Сущность предложенной операции и предполагаемые методы обезболивания:
первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев и дна раны и ревизии раневого канала с целью исключения проникающего в полость локтевого сустава ранения, наложение швов; проводится под местной анестезией 1% р-ром Новокаина.
Гангрена газовая субфасциальная анаэробная инфекция, сопровождающаяся некрозом мышечной ткани и выраженной интоксикацией организма. Заболевание вызывается облигатными анаэробами.
Жалобы на боли в средней трети левого бедра, усиливающиеся при попытке движения, невозможность самостоятельного передвижения. Клинический диагноз: закрытый поперечный перелом левой бедренной кости на границе верхней и средней трети со смещением отломков.
Вывихи и переломы плеча, плечевого, локтевого и кистевого (лучезапястного) суставов, костей предплечья. Переломы и эпифизеолиз дистального метаэпифиза лучевой кости. Ранение кисти с повреждением крупных сосудов, сухожилий, нервов, сдавление кожи пальца.
Бытовая травма. Закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L–образной пластиной и спонгиозным болтом. План лечения и реабилитации.
Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Осмотр пораженного сустава. План дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения и реабилитации.
Жалобы на момент поступления. Состояние основных органов и систем больной. Клинический диагноз и его обоснование. Общеклиническое обследование. Реабилитационная терапия. Хирургическое лечение: остеосинтез шейки левого бедра конюлированными винтами.
Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больной. Описание рентгенограммы. Дополнительные методы исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Дневник наблюдения. План дальнейшего лечения.
СПБПМА Кафедра детской хирургии Зав. кафедрой проф. Ульрих Э. В. .
Методика и тактика проведения занятий лечебной физкультуры. Физическая реабилитация при повреждениях локтевого сустава, переломах костей предплечья, костей кисти. Восстановление подвижности суставов и нормализация функции мышечного аппарата конечности.
Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра общей хирургии Заведующий кафедрой Кузнецов Н. А. Преподаватель Желтиков А. Н. История болезни
Раны - механическое повреждение ткани с нарушением их целостности. Состояние краев раны имеет большое значение для заживления. Различают раны раздавленные, ушибленные, рваные, резаные, рубленые, колотые, огнестрельные, укушенные.
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА: ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ЗАВ.КАФЕДРОЙ : проф.д.м.н. НАЗАРЕНКО.П.М. ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: асс. РАЗЕНЬКОВ А.Г.
Жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в области нижней трети левой голени. Клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Репозиция отломков под местной анестезией, прогноз.
САНКТ – ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.П. Павлова. КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ЗАВ.КАФЕДРОЙ : проф. Н.В. Корнилов
Введение. На современном этапе лечения гнойно-некротических процессов предполагается активная хирургическая тактика с применением широких разрезов, иссечением некротических, девитализированных тканей, дренированием раны, достаточным для быстрого очищения от некрозов и гноя. Однако такая такт.
Жалобы на момент курации. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Дополнительные методы исследования, их результаты. Клинический диагноз и его обоснование. Особенности лечения оскольчатого перелома ключицы.
Механизмы травм предплечья. Возникновение переломов диафизов костей предплечья и перелома лучевой и локтевой костей. Классификация, клиническая картина и диагностика при травмах предплечья. Лечение травм предплечья. Выбор имплантата и техника операции.
Жалобы на острую боль в правом плече, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти. Клинический диагноз: закрытый косой перелом средней трети правого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение правого лучевого нерва.
Жалобы на наличие на поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы. Анамнез заболевания: термический ожог. Дифференциальная диагностика абсцесса мягких тканей. Оперативное лечение абсцесса области грудной клетки справа.
Читайте также:
